下载文档原格式
水塘堡乡卫生院姓名：杨英住院号：20124802012年08月12日14:00首次病程记录患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。
因“转移性右下腹疼痛7小时”，于2012年08月12日13:50入院。
一、病例特点:1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。
末次月经2012年07月11日。
2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。
3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。
4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。
神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。
腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。
结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。
5、辅助检查资料:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.302、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。
3、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。
4、尿HCG阴性二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。
依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。
三、鉴别诊断宫外孕破裂出血。
育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B 超常可见盆腔大量积液或血。
四、诊疗计划:1、立即完善术前检查及术前准备，2急诊(阑尾切除)手术，3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。
Mod Diagn Treat现代诊断与治疗2021Feb32(3)1资料与方法1.1一般资料选择2018年11月~2019年11月收治的急性阑尾炎患者60例,按手术单、双日随机分为观察组和对照组各30例。
两组性别、年龄、体质量指数(BMI)、就诊时间、术后病理类型、基础疾病等基线资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
见表1。
1.2方法对照组患者取平卧位,给予气管插管并经脐单孔与三孔腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎的疗效对比分析肖康明(南方医院增城分院,广东增城511340)摘要:目的探讨经脐单孔与三孔腹腔镜阑尾切除术治疗急性阑尾炎的疗效差异。
方法选取我院收治的急性阑尾炎患者60例,按随机数字表法分为对照组和观察组各30例。
对照组给予三孔腹腔镜阑尾切除术治疗,观察组给予经脐单孔腹腔镜阑尾切除术治疗,比较两组手术指标、生化指标、生活质量。
结果两组手术时间比较,差异无统计学意义(P>0.05);观察组肛门排气、住院时间、术中出血量、住院费用及术后进食时间均短(少)于对照组(P<0.05);两组术后7天IL-6、CRP、CO、Cor及EP水平均高于手术前(P<0.05);观察组术后7天IL-6、CRP、CO、Cor及EP水平均低于对照组(P<0.05);两组手术后7天QOL评分均高于手术前(P<0.05);观察组手术后7天PH、RP、BP、GH、VT、SF、RE 及MH评分均高于对照组(P<0.05)。
结论经脐单孔腹腔镜阑尾切除术用于急性阑尾炎患者中手术创伤较小,降低炎症因子水平,有助于患者生活质量的提高,值得推广应用。
关键词:经脐单孔腹腔镜阑尾切除术;三孔腹腔镜阑尾切除术;急性阑尾炎中图分类号:R574.61文献标识码:B文章编号:1011￣8174(2021)03￣0414￣02表1两组一般资料比较(x±s)n男/女(n)年龄(岁)病理类型(n)就诊时间(n)体质量指数(kg/m2)阑尾病史有/无(n)单纯型化脓型坏疽型<48h48~72h>72h对照组观察组303011/1910/2040.2±8.238.5±11.156141311111819755625.6±3.534.4±3.913/1715/15行全身麻醉。
入院记录姓名：张明亮出生地：河北省蔚县下宫村乡下宫村村性别：男现住址：河北省蔚县下宫村乡下宫村村年龄：28岁入院时间：2017-03-17 08:30婚姻：已婚记录时间：2017-03-17 08:30民族：汉族病史叙述者：病人及家属职业：农民可靠程度可靠主诉：因“转移性右下腹痛3天”入院。
现病史：患者自述缘于本月3天前下午5时许，无明显诱因出现上腹部闷胀不适,继之出现疼痛,呈阵发性加剧伴恶心，但无呕吐,无畏寒、发热，无腹泻。
在家予以口服“西药”（欠详）效果欠佳，于次日上午7时，腹痛转移至右下腹，而来我院就诊。
门诊拟“急性阑尾炎”收入住院。
自发病以来情况：患者自发病以来，精神差，进食差，无大小便失禁，体重无明显减轻。
目前未愈疾病：无。
既往史：患者既往体健。
否认高血压及糖尿病，否认有肝炎等传染病病史，否认职业病史、地方病史，否认药物过敏史，否认中毒史，否认手术、外伤、输血史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，久居本地，未到过疫区及牧区，无烟酒及其他不良嗜好。
无性病冶游史。
家族史：家族中无遗传病、传染病史。
无肿瘤、高血压、糖尿病及出血性疾病等家族病史。
体格检查T：36.1℃P：69次/分R：20次/分BP：120/86mmHg发育正常，营养中等，神志清晰，言语流利，智力正常，自主体位，痛苦面容，体检合作，对答切题。
全身皮肤及黏膜无黄染及出血点，皮肤温暖，弹性正常，无水肿，无皮疹，无瘀点，无紫癜，无皮下结节，无肿块，无蜘蛛痣。
全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻无异常，口唇无紫绀，伸舌居中。
咽充血，扁桃体不大。
颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。
胸廓对称，呼吸动度一致，无增强或减弱，触觉语颤均等，无增强及减弱。
两肺叩清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。
普外科电子病历模板——急性阑尾炎普外科电子病历模板——急性阑尾炎病历号：姓名：性别：年龄：主诉：腹痛几天，加重现病史：患者主诉于X天前出现腹痛，疼痛位于右下腹，初时不明显，逐渐加重。
伴有食欲不振，恶心呕吐，无发热，无腹泻，无便血。
近日疼痛加重，无缓解趋势，伴有右下腹压痛，跳痛，反跳痛阳性。
既往史：无特殊疾病史，无手术史，过敏史不详。
家族史：无特殊家族史。
个人史：无特殊个人史。
体格检查：一般情况可，面色正常，神志清楚，步行自如。
腹部膨隆，腹部皮肤无明显红、肿、热，有右下腹明显压痛，反跳痛阳性，无腹肌紧张，无肠鸣音亢进。
辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数（WBC）X10^9/L，中性粒细胞（N）%，淋巴细胞（L）%，血红蛋白（Hb）g/L，血小板（Plt）X10^9/L。
- C-反应蛋白（CRP）mg/L。
2. 影像学检查：- 腹部CT检查结果：显示阑尾周围炎症，有阑尾扩张，阑尾周围脂肪积液增多。
初步诊断：急性阑尾炎治疗方案：1. 液体支持治疗：静脉输液保持水、电解质平衡。
2. 抗生素治疗：根据药敏结果选择抗生素，如头孢噻肟+甲硝唑。
3. 手术治疗：建议行腹腔镜辅助阑尾切除术。
讨论及建议：1. 患者符合急性阑尾炎临床表现和实验室、影像学检查结果。
2. 通过液体支持治疗和抗生素治疗，对患者症状进行控制，但由于炎症严重度较高，建议行手术治疗。
3. 手术治疗可以选择腹腔镜辅助阑尾切除术，术后注意观察患者恢复情况，提供必要的术后护理。
此为典型的急性阑尾炎病历模板，不同病例可能有所不同，请医生根据实际情况进行调整。
阑尾炎病程及手术记录文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。
该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T ：37℃ P ：66次/分 R：20次/分 Bp ：120/80mmHg发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规：白细胞×109/L，中性粒细胞%。
初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。
麻醉成功后，取平卧位，碘伏纱布块常规消毒术区，铺无菌手术单，于右下腹麦氏点处作一切口，长约7cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌及腹横肌，，止血护皮。
打开腹膜进入腹腔，术中见阑尾长约7cm,直径约0.8cm.，充血、肿胀、表面覆有脓苔，腔内充满脓液。
术中诊断急性化脓性阑尾炎。
4号丝线双重结扎阑尾系膜，顺行切除阑尾，残端结扎，碘伏拭擦残端并予以荷包缝合包埋。
查无出血，清点器械辅料无误，缝合腹膜，依次缝合切口各层。
术顺利，出血少，麻醉效果满意，术后安返病房。
有创诊疗操作记录内容
有创诊疗操作记录。
患者信息：
姓名，李华性别，男年龄，45岁住院号，1234567。
诊断，急性阑尾炎。
手术日期，2022年5月10日。
手术医生，王医生助理医生，张医生。
手术记录：
1. 术前准备，患者于上午8点进行了术前准备。
患者空腹，术前进行了全面的
身体检查，确认患者适合手术。
患者签署了手术同意书，术前禁食禁水。
2. 麻醉，术中采用全麻，麻醉医生对患者进行了全面评估，确认患者适合全麻。
麻醉医生精心监测患者的生命体征，确保手术过程中患者的安全。
3. 手术部位，右下腹部。
手术前患者进行了皮肤消毒，铺设了无菌巾，确保手
术部位的无菌状态。
4. 手术过程，王医生和张医生在无菌条件下进行了手术。
首先进行了腹腔镜检查，确认了阑尾炎的诊断。
随后进行了阑尾切除术，手术过程中注意保护周围组织，尽量减少组织损伤。
手术顺利进行，术中出血量少，手术时间约为1小时。
5. 术后处理，手术结束后，患者转入恢复室。
恢复室医生密切观察患者的生命
体征，确保患者的恢复情况良好。
术后患者给予抗感染治疗，疼痛管理等支持治疗。
6. 术后随访，患者手术后恢复良好，无发热、腹痛等不适症状。
术后第二天进
行了腹部彩超检查，未见明显异常。
患者于术后第五天顺利出院。
结论，本次手术过程顺利，患者术后恢复良好，未见并发症。
术后随访情况良好。
以上为本次手术的有创诊疗操作记录。
（以上内容为虚构，仅供参考）。
住院病历病史主诉:右下腹痛4天，加重1天。
现病史:4前无明显诱因出现右下腹痛，为右下腹持续性疼痛，较轻，未作治疗。
1天来右下腹疼痛较前严重，且出现恶心、呕吐3次，呕吐为所进食物，为求治疗，今来我院就诊，急诊以“急性阑尾炎”予静脉输液治疗（具体不详），无明显缓解，收住我科。
发病来，无发热，无腹胀、腹泻，饮食较差，睡眠差，大、小便正常。
既往史:平素健康状况一般，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。
无输血史、无外伤、无中毒史。
2009-4曾行人流术。
个人史:出生在当地，个体，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。
婚育史:已婚，育一女，配偶体健。
妊娠2 次顺产1胎流产1胎早产0胎死产0胎。
难产及病情：月经史:初潮12岁，1～4/28天，末次月经日期：2009-12-10，经量一般，无痛经，经期规则。
家族史:父母健在，否认类似家族遗传病史。
体格检查生命征：体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压/ mmHg一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。
皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。
毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。
眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。
鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。
口唇红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常,牙列齐，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。
颈部：无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，无震颤，无血管杂音。
以下是阑尾手术病历范文合集：
患者基本信息：患者男性，35岁，因右下腹疼痛就诊，经检查确诊为急性阑尾炎，拟行急诊阑尾切除手术。
手术记录：患者入院后完善相关检查，排除手术禁忌症。
手术采用右下腹切口，逐层切开腹壁，暴露阑尾。
阑尾长约7cm，直径约2cm，呈充血水肿状态，周围有少量脓性渗出物。
术中诊断为急性化脓性阑尾炎。
行阑尾切除手术，将阑尾标本送病理检查。
手术过程顺利，出血量少，未损伤周围组织脏器。
术后护理记录：术后患者转入病房，给予抗炎、补液、对症、支持治疗。
严密监测生命体征，观察切口情况及引流情况。
患者术后第1天排气排便，进食流质食物。
术后第3天切口拆线，愈合良好，无感染、出血等并发症发生。
病理报告：阑尾标本病理检查结果显示为急性化脓性阑尾炎，未见癌细胞。
出院小结：患者术后恢复良好，无并发症发生。
经医生评估后出院，出院时患者情况稳定，医嘱继续抗炎治疗3天，定期回院复查。
需要注意的是，病历的书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则，并应由主治医生签名确认。
在书写病历时，应注意保护患者的隐私和个人信息，同时避免出现医学术语错误或遗漏。
