山西省三级综合医院评审评价标准资料文档

卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。

三级综合医院评审标准条款评价要素与方法说明............. 第一章坚持医院公益性 ......................................................一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求...................................................................................................................................1.（p17）三级医院设置标准2.（p19）三级甲等医院技术标准二、积极探索科学规范的公立医院内部管理机制.......................................................1.（P20）《临床住院医师规范化培训试行办法》临床路径管理和单病种质量控制2.（p21）《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务...............................1.（p24）《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》2.（p25）国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度《统计法》四、应急管理...................................................................................................................五、临床医学教育...........................................................................................................1.（p31）教育部对三级医院的教学要求2.（p32）“万名医师支援农村卫生工程”、“中西部地区城市社区和农村卫生人员培训项目”六、科研及其成果推广...................................................................................................1.（p34）药物临床试验管理规范（GCP）第二章医院服务 ..................................................................一、预约诊疗服务...........................................................................................................二、门诊流程管理...........................................................................................................三、急诊绿色通道管理...................................................................................................1.（p39）《急诊科建设与管理指南（试行）》2.(p40) 急诊医师、护士技术和技能要求（见管理指南附件2）3.(p41)《医院感染管理办法》4.(p45)质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标四、住院、转诊、转科服务流程管理...........................................................................五、医疗保险服务...........................................................................................................六、维护患者的合法权益...............................................................................................1.(p50)患者的合法权益七、加强投诉管理...........................................................................................................1.(p52)《医院投诉管理办法（试行）》八、就诊环境管理1.(p55)《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》“平安医院”九点要求第三章患者安全目标 ........................................................一、确立查对制度，识别患者身份...............................................................................1.(p59) 附件3-1：二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤...................................三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误...............1.(p66)《手术安全核查表》附件3-2（p68）四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.......................................1. (p70)手卫生规范五、规范特殊药物的管理，提高用药安全...................................................................1.(p71) 麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度全院统一的麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法六、建立临床“危急值”报告制度...............................................................................七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.......................................................八、防范与减少患者压疮发生.......................................................................................九、妥善处理医疗安全（不良）事件...........................................................................1.(p76) 不良事件无责报告制度十、鼓励患者参与医疗安全管理................................................................................... 第四章医疗质量管理与持续改进.....................................一、医疗质量管理组织...................................................................................................二、医疗质量管理与持续改进.......................................................................................1.(p86)《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》三、医疗技术管理...........................................................................................................1.(p95)《医疗技术临床应用管理办法》四、临床路径与单病种质量管理与持续改进...............................................................五、住院诊疗管理与持续改进.......................................................................................1.(p108)《抗菌药物临床应用指南》2.(p109) GMP规范3.(p110)激素类药物与血液制剂的使用指南与规范4.(p113)《医师外出会诊管理暂行规定》5.(p116)《病历书写基本规范》6.(p118)《新生儿病室建设与管理指南（试行）》六、手术治疗管理与持续改进.......................................................................................1.(p119)手术医师资格准入制和手术分级授权管理制度（见《手术安全管理》）2.(p126)手术安全核查与手术风险评估制度手术不良事件无责上报制度（见3.9.1）七、麻醉管理与持续改进...............................................................................................1.(p135)全身麻醉患者Steward 评分（见麻醉科各种评分）2.(p138)麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标3.(p139) 麻醉不良事件无责上报制度（见3.9.1）八、重症医学科管理与持续改进...................................................................................1.(p141)《重症医学科建设与管理指南（试行）》2.(p142)危重程度评分：APACHEⅡ评分或其他适用的方法3.(p143)重症医学科医护人员基本技能要求（见4.8.1附录1）4.(p144)“重症医学科基本设备”（见4.8.2附录2）5.(p149)诊疗安全（不良）事件无责上报制度（见3.9.1）九、感染性疾病管理与持续改进...................................................................................1.(p150) 《传染病防治法》2.(p152) 《医疗废物管理条例》3.(p153)《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》、《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》十、中医诊疗管理与持续改进.......................................................................................1.(p155) 《综合医院中医临床科室基本标准》2.(p156)中医的诊疗规范、临床路径、医疗文件书写规范中医护理常规、操作规程《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》3.(p157)中医诊疗理念、诊疗质量与安全监控指标中医医疗质量管理制度和中医药技术标准规范十一、康复治疗管理与持续改进...................................................................................十二、疼痛治疗管理与持续改进...................................................................................1.(p164) 疼痛强度量化评估WHO三阶梯止痛原则2.(p167) 核心制度: （见2.3.4）首诊负责制。

三级医院评审标准(2022年版)三级医院评审标准（2022年版）说明《三级综合医院评审标准（2020年版）》公布实施两年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。

为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委对《三级医院评审标准（2020年版）》及其实施细则进行了“更新式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。

本标准共3个部分107节，设置364条标准和监测指标。

适用于三级医院，二级医院可参照使用。

第一部分为前置要求部分。

共设3节25条评审前置条款。

医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。

延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。

第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。

共设80节154条监测指标。

内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。

本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。

指导各地深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式。

引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。

各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。

对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。

其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。

第三部分为现场检查部分。

三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了《三级综合医院评审标准（2011 年版）》（卫医管发〔2011〕33号）为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。

一、本细则适用范围《三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）》适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。

第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“★”为“核心条款”，共48 项。

第七章共 6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

二、细则的项目分类（一）基本标准适用于所有三级综合医院。

（二）核心条款为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。

三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。

Ａ-优秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。

判定原则是要达到“Ｂ-良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。

三级医院评审标准（2020年版）三级医院评审标准（2020年版）说明《三级综合医院评审标准（2011年版）》公布实施9年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。

为落实国务院行政审批制度改革要求，进一步充分发挥医院评审工作在推动医院落实深化医药卫生体制改革、健全现代医院管理制度、提高管理水平的导向和激励作用，助力分级诊疗体系建设，提高医院分级管理的科学化、规范化和标准化水平，努力实现“三个转变、三个提高”，在总结前期工作经验的基础上，按照“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，制定本标准。

本标准共3个部分101节，设置448条标准和监测指标。

适用于三级医院，二级医院可参照使用。

第一部分为前置要求部分。

共设3节25条评审前置条款。

医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。

延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。

第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。

共设74节240条监测指标。

内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。

本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。

指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式向以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式转变。

引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。

各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。

对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。

其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。

为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，制定本标准。

本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。

同时，针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射带动作用等。

促使医疗机构改进思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以病人为中心”，走以内涵建设为主、内涵与外延相结合的发展道路。

本标准共7章72节，设置391条标准与监测指标。

第一章至第六章共66节354条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。

第七章共6节37条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。

本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。

特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。

在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2008版（刘爱民主编译）。

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。

（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

《医院分级管理办法》（1989年11月29日） 一、医院分级管理的依据、原则 对医院分级管理的依据是医院的功能、任务、设施条件、技术建设、医疗服务质量和科学管理的综合水平。

医院分级管理的实质是按照现代医院管理的原理，遵照医疗卫生服务工作的科学规律与特点所实行的医院标准化管理和目标管理。

医院的设置与分级，应在保证城乡医疗卫生网的合理结构和整体功能的原则下，由卫生行政部门按地方政府的区域卫生规划来统一规划确定。

二、医院分级与分等 医院按其功能、任务不同划分为一、二、三级。

一级医院：（病床数在100张以内，包括100张。

[作者注]下同）是直接向一定人口的社区提供预防，医疗、保健、康复服务的基层医院、卫生院。

二级医院：（病床数在101张--500张之间）是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定教学、科研任务的地区性医院。

三级医院：（病床数在501`张以上）是向几个地区提供高水平专科性医疗卫生服务和执行高等教育、科研任务的区域性以上的医院。

企事业单位及集体、个体举办的医院的级别，可比照划定。

各级医院经过评审，按照《医院分级管理标准》确定为甲，乙、丙三等，其中三级医院增设特等，因此医院共分三级十等。

（注：实际执行中，一级医院不分甲、乙、丙三等。

等的划分是按医院的技术力量、管理水平、设备条件、科研能力等按1000分计分而划分出来的。

）。

各级医院之间应建立与完善双向转诊制度和逐级技术指导关系。

三级甲等医院 医院建设成绩显著，科室设置、人员配备、管理水平、技术水平、工作质量和技术设施等，按分等标准综合考核检查达900分及以上。

三级乙等医院 医院建设成绩尚好，其科室设置、人员配备、技术水平、工作质量、技术设施等，按分等标准综合考核检查达750-899分。

三级丙等医院 医院建设有一定成绩，基本标准考核合格，但与本标准要求尚有较大差距。

按分等标准综合考核检查在749分及以下。

三级丙等医院应有切实可行的改进措施。