家庭病床病历书写制度

病历书写制度三篇篇一：家庭病床病历书写制度家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。

1、家庭病床病历封面的主要内容：家庭病床号、患者姓名、性别、年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。

医保病人在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上方填写医保中心号。

2、家庭病床巡诊日期记录单内容：患者姓名、性别、年龄、家床号、地址、电话、及巡诊日期。

3、家庭病床病历首页采用表格式，包括：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录日期、联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史、月经及家庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。

其书写要求及再次或多次建立家床记录、各专科建床记录书写的重点书写内容及要求参考《XX省病历书写规范》。

4、病程记录：病程记录是指继家庭病床病历首页之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者病情变化及情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师巡视意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改以及理由，向患者及其近亲告知的重要事项等。

病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师巡视记录、阶段性小结、抢救记录、撤床小结等，具体书写要求参考《XX省病历书写规范》。

5、病例讨论记录：病例讨论记录是指科室主任或者具有主治医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对疑难、死亡病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

6、会诊记录、转诊记录：会诊记录（含会诊意见）是指患者在建床期间需要他科（院）医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

家庭病床护理文书的作用 临床护理文书管理基本原则及制度 《家庭病床首次护理评估单》、《家庭病床护理记录单 （社区通用格式）》、《家庭病床撤床护理记录单》、 《长期医嘱单》、《临时医嘱单》、《家庭病床化验报告粘 贴单》、《家庭病床护理会诊申请单》、《家庭病床慢性伤 口评估单》、《家庭病床慢性伤口护理单》具体书写要求。
相关重要文件（市级）
2012年深圳市《家庭病床病历书写规范》

(1)家庭病床首次护理评估单应在责任护士访视后24h内完成。收集、 评估资料完整，客观，真实，评估结果与患者病情实际相符。 (2)根据我省《临床护理文书规范》，正确选择专科护理单和高危评估 单，患者情况与评估结果一致。 (3)家庭病床护理记录单是在建床过程中通过家庭访视完成，记录内容 包括：入户及出户时间、患者生命体征、重点记录患者病情发展变化、 护理措施和效果等。
相关重要文件（市级）
2012年深圳市卫计委112号文件《深圳市社区卫生服务机 构家庭病床管理办法（试行）》的通知。启用跟护理相关 的内容如下： 《家庭病床病历首页》
《家庭病床服务前风险评估单》 《家庭病床首次护理评估单》、《家庭病床护理记录单（社区通用 格式）》、《撤床护理记录单》、《检验报告粘贴单》 《家庭病床长期医嘱单》《家庭病床临时医嘱单》 《家庭病床服务协议书》、《家庭静脉输液治疗知情同意书》、 《家庭病床导尿治疗协议书》、《家庭病床插胃管治疗协议书》、 《家庭病床肌肉注射治疗协议书》
“说了不记等于没说”
“做了不记等于没做”
“笔误在法庭上是得不到承认的”
“ 涂改病历、虚假填写病历要承担法律责任”
家庭病床护理记录单书写基本要求
1 、应由具有独立执业能力的注册护士书写且签
全名，无执业能力护士、实习期、试用期、进修 护士可以书写护理记录，但必须由有执业资格的 护士审核签名。 2、表格式护理记录单楣栏填写齐全、页码按先 后排列要求，无缺页。护理文书一律使用阿拉伯 数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间 采用24小时制，具体到分钟。 丨 3、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通 用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、 疾病名称等可以使用外文。

家庭病床病历书写制度根据《中医病历书写基本规范》，结合家庭病床管理实际情况，特制定本制度。

一、家庭病床病历内容包括：病历首页（同住院病历首页）、撤床记录（死亡记录）、建床记录、巡床记录、会诊记录（同住院病历）授权委托书、病情告知书、辅助检查报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、家庭病床护理评估单、疼痛评估单、家庭病床护理记录单、撤床护理记录单、家庭病床服务协议书、家庭病床建床告知书、家庭病床输液治疗协议书、其他协议书、住院证（同住院病历）。

二、责任医师应在建床24小时内完成病历书写。

建床时间超过1个月者要有阶段小结。

撤床记录应在撤床24小时内完成病历书写。

三、建床记录内容包括：患者一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、实验室检查及特殊检查、建床诊断、诊疗计划等。

四、巡床记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性纪录，包括病情变化情况、重要的辅助检查结果、医师分析讨论、上级医师查床记录、会诊意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项、健康教育等。

五、各项检查、化验报告单要及时粘贴。

六、会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

七、撤床记录包括诊断、治疗过程、转归及撤床医嘱。

建床患者经治疗病情稳定，责任医师开具家庭病床撤床医嘱，办理撤床手续。

责任医师、护士应书写撤床记录并向患者或家属交待注意事项、进行健康指导。

建床患者及家属要求提前撤床，经患者或家属签字后办理撤床手续，并记录在撤床记录中，撤床后的家庭病床病历按照医院病历归档有关规定由病案室统一保存、管理。

家庭病床协议书3家庭病床病历规范家庭病床协议书3家庭病床病历规范现如今，协议起到的作用越来越大，协议对双方的事务履行起到积极作用。

写协议需要注意哪些问题呢？以下是小编为大家收集的家庭病床协议书3家庭病床病历规范，希望能够帮助到大家。

家庭病床协议书3家庭病床病历规范11、由于家庭病床由患者家属自行提供护理，医护人员不能随时观察病情，存在一定的`医疗风险性，除非特殊需要，医疗机构一般不提倡家庭病床输液，请患者及其家属理解。

2、如患者及其家属确有特殊情况需要，医疗机构提供家庭病床输液，请患者家属严格掌握护理措施，如因护理不当所致患者意外，后果应有患者及家属自行负责，医疗机构不负责。

3、由于家庭病床所处家庭环境不具备医疗机构的医护条件，所以在处理患者病情时可能受条件所限，不能及时有效的处理好病情，可能会导致非技术性延误病情改善，由此所致医疗后果，医疗机构不负责。

4、医院每天选派优秀护士到患者家里给予处置，并将病情汇报给管床医生，如有需要，管床医生可以到患者家中查房，由于家庭病床的特殊性，如在实施家庭病床输液过程中发生意外，医疗机构不负责。

如患者及其家属如确实表示理解并同意，请在协议书签名。

患者及其家属同意签字：家属与患者关系：年月日家庭病床协议书3家庭病床病历规范2患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心提供家庭病床服务。

患者（家属代）已了解责任医师讲解的疾病情况。

患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。

患者（家属代）已了解因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在的潜在风险。

患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。

患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。

1.家庭病床建床告知书；(注：当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)患者签名：（或）家属签名：与患者关系：本协议一式二份。

社区卫生服务中心_年_月_日。

(二)慢性疾病需长期治疗的病人： (1)长期卧床病人：晚期肿瘤、植物状态、偏瘫 患者合并褥疮感染、尿潴留、吞咽困难（需定期换 药、定期更换尿管、胃管）； (2)临终关怀：晚期肿瘤、植物状态、老年期痴 呆症等。
四、家庭病床建床类型
（一）治疗型：诊断明确，需要在家庭进行治疗、 护理的患者。 （二）康复型：出院后恢复期仍需继续康复的患 者。 （三）舒缓照顾型：
病例讨论记录
（二）基本格式 1.时间 2.地点 3.参加人 4.主持人 5.发言：详细记录每个人的发言 6.结论 7.记录者和主持人签名。
阶段小结
由经治医护人员每月所作病情及诊疗情况总结。 阶段小结的内容包括建床院日期、小结日期，建床 诊断、建床情况评估、阶段诊疗经过、阶段治疗评 估、护理干预、目前情况、目前诊断、下一步诊疗 计划、医护签名等。
撤床记录
（二）基本格式
五、家庭病床病历医嘱
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令， 分为长期医嘱和临时医嘱。
（一）建床常规检查 1. 血常规：除入院的常规检查外，以后应按病情需要确 定复查项目、时间及次数，如急性发热者，每l ～3d 1 次； 长期发热者，每周至少 1次；应用对造血系统有影响的药物， 或行放射治疗的患者，每周至少检查2次。
4.认真书写家庭病床病历和护理病历。
八、家庭病床管理标准
因目前仍在探索发展阶段，具体的操作规范及相 应政策还未达成一定的标准。
二、如何书写家庭病床病历
一、家庭病床病历基本要求
1.《病历书写基本规范》（卫医政 发〔2010〕11号）
2.《医疗机构病历管理规定》、 （〔2013〕31号）
3.《关于印发医疗质量安全核心制 度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）

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家庭病床管理制度一、家庭病床指的是将病床设在家庭的一种住院形式，乡镇卫生院对适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的某些病人，在其家庭就地建立的病床，并为其提供系统的健康教育、预防、保健、治疗和康复等卫生服务。

二、收住办法：门诊医生根据就诊者的病情确定需要建床者，或住院医生对出院病人需要继续治疗者，可联系负责家庭病床管理的医生对病人进行体格检查，办理家庭病床建床手续。

三、病历书写、保管制度（一）建立家庭病床后，主管医生必须在24小时内完成病史采集，按“家庭病床病历书写规范”的要求书写病历，（二）每次查床或进行治疗后应及时进行病程记录。

上级医师查床、会诊、病例讨论都要做好记录。

各项检查结果应粘贴在病历附页上。

（三）病历书写应做到字迹清晰、术语准确、规范、语句通畅，应使用钢笔或签字笔书写病历。

（四）病人出床后，主管医生必须在24小时内完成病历，并交乡镇卫生院指定专人进行集中存档保管。

四、查床制度（一）主管医生必须在24小时内向上级医师报告新建家庭病床病人的具体情况，二级查床应于72小时内完成。

（二）主管医生必须每两周进行一次病情小结，必要时应提出会诊、转诊要求。

（三）三级查床应每两周进行一次，主管医生应及时记录上级医师的指导意见并具体执行。

（四）乡镇卫生院应制定家庭病床质量管理制度，并定期进行家庭病床管理质量检查。

五、医疗事故、死亡登记报告制度（一）建立登记本，医护人员在家庭病床医疗工作中发生差错、医疗纠纷，或病人死亡，应及时进行登记，并及时向中心报告。

（二）发生严重差错事故，应立即向中心报告，积极组织抢救，并按照医疗事故处理的有关规定逐级上报，不得延误或不报。

六、医保、社保病人建立家庭病床，在诊疗过程中应严格遵守医疗保险机构关于家庭病床的有关规定。

家庭病床处方制度范本一、总则第一条为了规范家庭病床处方行为，保障患者用药安全，提高家庭病床医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《药品管理法》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于开展家庭病床服务的医疗机构及其医务人员。

第三条家庭病床处方应遵循科学、合理、安全、经济的原则。

第四条家庭病床处方的开具、审核、执行、监督等环节应严格遵守本制度。

二、家庭病床处方开具第五条家庭病床处方由负责患者诊疗的医务人员开具。

第六条开具家庭病床处方前，医务人员应详细了解患者病情、病史、用药情况等，并进行必要的检查。

第七条家庭病床处方应遵循下列要求：（一）开具处方时，应准确填写患者姓名、性别、年龄、病床号、诊断等基本信息；（二）根据患者病情，合理选择药品种类、剂量、用法和用量；（三）家庭病床处方一般不超过7日用量，特殊情况不超过14日用量；（四）处方书写应清晰、工整，字迹易于辨认；（五）处方须经开具处方的医务人员签名或者盖章确认。

三、家庭病床处方审核第八条家庭病床处方开具后，应由医疗机构指定的药师或者具有药师以上专业技术职务的医务人员进行审核。

第九条审核家庭病床处方时，应重点关注以下内容：（一）处方是否符合相关法律法规和诊疗规范；（二）处方药品是否适宜患者病情，是否存在配伍禁忌或者不良反应；（三）处方用药是否符合经济合理原则；（四）其他需要审核的内容。

第十条审核合格的处方，药师或者具有药师以上专业技术职务的医务人员应在处方上签字或者盖章，并注明审核日期。

四、家庭病床处方执行第十一条家庭病床处方经审核合格后，由负责患者诊疗的医务人员指导患者或者患者家属按照处方要求进行用药。

第十二条执行家庭病床处方时，应严格遵守下列要求：（一）按照处方剂量、用法和用量给药，不得擅自更改；（二）密切观察患者用药反应，发现异常情况及时处理；（三）定期评估患者用药效果，根据需要调整处方；（四）做好用药记录，以便追溯和管理。

五、家庭病床处方监督第十三条医疗机构应当建立健全家庭病床处方监督制度，对家庭病床处方的开具、审核、执行等环节进行监督。

家庭病床病历管理制度第一条为加强医院病历的管理，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，依据《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医院家庭病床住院患者的病历（案）管理。

第三条家庭病床住院患者的病历（案）管理（一）患者在家庭病床住院期间，其家庭病床住院病历由责任护士负责，责任医师配合，统一保管。

（二）责任医师应及时将住院患者检验、检查报告单粘贴归入病历，外院及对本次住院治疗有指导意义的特殊检验或检查结果亦应归入病历。

（三）家庭病床住院病历因医疗活动需要带离家庭病床管理科时，应当由责任医师或责任护士负责携带和保管；因复印或复制需要带离科室时，应由本科室医师或护士负责携带，至本院病案室复印。

（四）家庭病床管理科应当加强对病历资料的管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

（五）除涉及对家庭病床住院患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历资料。

（六）患者家庭病床撤床后，责任护士应按照出院病历排列顺序整理并准时送病案室。

（七）病案室工作人员按时收取病历，与科室人员进行交接签字。

（八）病案室工作人员应及时检查病历的完整性，缺张少页者，病案室工作人员有权拒绝签收，并要求科室完善病历。

签收后的病历不可再带回家庭病床管理科。

（九）病案室工作人员应做好疾病（ICD-10）与手术名称（ICD-9-CM-3）的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

（十）家庭病床住院患者病历保存30年。

第四条本院病历使用权属于本院的院级领导、医务部、质控办和负责临床医疗工作、教学和科研工作的本院医务人员，任何人无权泄露患者隐私。

借阅病历要办理借阅手续，按期归还。

医务人员应妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。

公、检、法、保险、卫生行政单位须持介绍信，经医务部核准、备案后，可以查看或复印病历。

家庭病床病历书写规范1 基本要求：参照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第一章。

2 家庭病床病历内容包括建床录、医嘱单、病程记录、撤床记录、辅助检查报告单和家庭病床服务协议书。

3 建床录内容：3.1 主观资料: 包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史；3.2 客观资料: 包括体格检查和辅助检查结果；3.3 诊断：指建床诊断；如提供中医药服务内容，则应明确中医病证诊断。

3.4治疗计划：包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育等。

4病程记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性记录，包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查床意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项和健康教育等。

5责任医师应在建床、查床后24小时内完成病历书写，无需首次病程录。

6二级查房应由上级医师在3天内上门完成，并完成二级查房病历书写。

7各项检查、化验报告单要及时粘贴。

8撤床记录包括诊断、治疗过程、转归和撤床医嘱。

附件6“家庭病床病历”部分格式（一）建床录（即家庭病床病历首页）患者姓名性别年龄婚姻职业民族籍贯工作单位家庭地址电话建床日期供史者（与病人关系）联系人姓名：与患者关系：联系电话：主诉：现病史：既往史、个人史、家族史：体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况、皮肤淋巴结、头颈部、胸部、腹部、四肢脊柱、神经系统等；既往辅助检查：建床诊断：治疗计划：责任医师签名：年月日（二）家庭病床撤床记录姓名性别年龄建床日期撤床日期：建床诊断：建床天数撤床诊断：查床次数小结：（发病情况、治疗经过、撤床时情况、撤床医嘱、带回药物等）转归：治愈□好转□稳定□转院□病家要求撤床□死亡□责任医师签名：年月日。

家庭病床病历书写范文一、患者基本信息。

1. 姓名：李大爷。

2. 性别：男。

3. 年龄：72岁。

4. 家庭住址：XX小区X栋X单元X室。

二、患病历史。

李大爷啊，那可是个有故事的人呢。

他以前身体还算硬朗，可这上了年纪啊，各种毛病就找上来了。

就说这高血压吧，都有十多年的病史了。

以前啊，他老是觉得头晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。

去医院一查，血压高得吓人。

医生当时就嘱咐他要吃降压药，还得注意饮食啥的。

这大爷呢，刚开始还听话，药按时吃着。

可这日子一长啊，他就有点不当回事儿了。

觉得自己感觉还不错，就偷偷地少吃药。

结果呢，血压就像调皮的小孩，一下子又蹿上去了。

还有啊，他的腰也不好。

年轻的时候干太多重活了，现在就落下了病根。

这腰啊，时不时就疼得他龇牙咧嘴的，就像有个小恶魔在他腰上又掐又拧似的。

特别是一变天，那疼痛就像准时报到的闹钟，准得很。

三、本次发病情况。

这不，前几天，李大爷又出状况了。

那天早上起来，他就觉得胸口闷闷的，像有块大石头压在上面。

而且啊，喘气都有点费劲，就像刚跑完一场马拉松似的。

他当时就觉得不太对劲，坐在椅子上休息了好一会儿，也不见好转。

家里人一看这情况，可吓坏了。

赶紧把他扶到床上躺着，然后就给我这个家庭医生打电话。

我到他家的时候，看到李大爷脸色有点发白，嘴唇也没什么血色，就像个霜打的茄子。

我就赶紧给他量血压，一量，好家伙，血压又高得离谱了。

再听他的心跳，感觉也有点乱，就像一群调皮的小兔子在里面乱蹦跶。

四、初步诊断。

我这心里啊，大概就有个谱了。

初步诊断呢，这高血压肯定是又犯了，而且啊，可能还引发了心脏方面的问题，像是冠心病的早期症状。

这腰的老毛病也在这个时候跟着捣乱，疼得他整个人都没什么精神。

五、治疗计划。

1. 药物治疗。

对于这高血压啊，我给他调整了降压药的剂量。

开了那种长效的降压药，让他每天早上起来就吃一片。

我还特别叮嘱他，这药可不能再自己乱停或者少吃了，不然这血压就像脱缰的野马，又要失控了。

家庭病床病历书写规范模板目录家庭病床病历排序 (2)家庭病床撤床记录 (3)家庭病床撤床记录（死亡记录） (3)家庭病床病历 (4)家庭病床查床记录（SOAP记录） (4)家庭病床阶段小结 (6)家庭病床患者授权委托书 (7)家庭病床住院患者风险评估表 (8)简明疼痛评估量表（BPI) (10)家庭病床护理评估表 (12)家庭病床撤床护理记录单 (15)家庭病床服务协议书 (16)家庭病床建床知情同意书 (17)家庭病床输液知情同意书 (18)一、病历首页：同住院病历首页二、撤床记录（死亡记录）三、建床记录四、巡床记录五、授权委托书六、家庭病床住院患者风险评估表七、辅助检查报告单八、长期医嘱九、临时医嘱十、疼痛评估单十一、家庭病床护理评估表十二、家庭病床护理记录单十三、撤床护理记录单十四、家庭病床服务协议书十五、家庭病床建床告知书十六、家庭病床输液治疗知情同意书十七、其他协议书十八、住院证（同住院病历）建床日期：撤床日期：诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：治疗经过：转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□撤床医嘱：责任医师签名：年月日家庭病床撤床记录（死亡记录）建床日期：撤床日期：诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：抢救经过：转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□撤床医嘱：责任医师签名：年月日家庭病床病历记录时间：年月日：家庭病床住院号：患者姓名：性别：年龄：患者住址：电话：联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：主观资料（S）：客观资料（O）：综合评价（A）：防治计划（P）：责任医师签名：年月日家庭病床查床记录（SOAP记录）年月日主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其他需要说明：与联系人沟通情况：责任医师签名：年月日家庭病床阶段小结患者建床日期：小结日期：建床诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：建床情况评估：阶段治疗经过：阶段治疗评估：好转□无变化□恶化□其他护理干预：相关疾病的健康教育次时间/次：20分钟□ 20-40分钟□小于20分钟□药物副作用及服药方法讲解□运动的干预□患者对疾病的认知度：清楚□不清楚□模糊□目前患者情况：目前诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：责任医师签字：责任护士签字：年月日家庭病床患者授权委托书经慎重考虑，我在此授权作为我在※※医院家庭病床住院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，全权处理本人在治疗过程中的一切事务，并在需要患者签名以示知情、同意的医疗文书上签字，代理本人行使知情同意权和选择权。

5. 会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要 其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申 请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书 写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请 会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请 会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
6. 出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗 情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内 容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院 诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱 、医师签名等。
。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗 等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包 括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴 随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一 般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性 资料等。
• 1. 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急 前驱症状、可能的原因或诱因。
8. 转诊通知单是指患者病情发展比较迅速，突然病 情危重时，由家庭医生向家属告知病情，建议尽快转 入上级医院进行治疗，并由患方签名的医疗文书。内 容包括患者姓名、性别、年龄、目前病情危重情况， 建议去的医院名称，患方签名、医生签名并填写日期 。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存 。
9. 病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，家
• 对长期使用的药物和可能成瘾等药物应当注明药名和 使用情况。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1. 个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯 及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无 工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
2. 婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶 健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、 行经期天数 、间隔天数、末次月经时间（或闭经年 龄），月经量、痛经及生育等情况。

家庭病历管理制度一、总则根据国家有关法律法规和医疗卫生管理政策，结合我院实际，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有家庭病历的管理工作。

三、管理机构我院成立家庭病历管理委员会，负责家庭病历管理工作的全面协调和监督。

委员会成员由院长、副院长、医务部主任、信息科主任和质控科主任组成。

委员会每月至少召开一次会议，对家庭病历管理工作进行检查和总结，不定期对医护人员进行培训。

四、病历的编写（一）家庭病历由主任医师负责编写，确保病历内容真实、完整、准确。

（二）病历书写应规范、清晰，遵守医德与法律。

（三）病历应当标注病人的姓名、性别、年龄、住院号、病床号等基本信息。

五、病历的保存（一）家庭病历应当存档保管，按照规定保存期限保存原始记录。

保存期限原则上为病人终身。

对特殊情况（特大重大突发传染病、重大风险事件等）应当由上级部门确定保存期限。

（二）将病历放置在阴凉、干燥、通风、无腐蚀性气体、不受阳光直射的地方保存。

（三）冷藏保存的家庭病历应当定期进行冷藏库温度监测记录。

六、病历的借阅和使用（一）对于有权借阅家庭病历的医务人员，必须出示本人工作证件，并经过相关审批程序。

（二）对于病人家庭成员和法定监护人，必须出示与病人的关系证明或法院授权的法律文件。

（三）医务人员在借阅和使用家庭病历时，要严格遵守医疗技术规范，不得泄露病人隐私信息。

七、病历的审阅和修改（一）主任医师对家庭病历进行审阅，并在需要时做出修改。

（二）病历修改后，必须在修改处签名，并注明修改时间和原因。

八、病历的销毁家庭病历原则上不得销毁。

对于需销毁的病历，必须经过医务部门、质量管理部门和信息科部门的联合审批，并按照规定程序进行销毁。

销毁程序必须由专人负责，并制作销毁记录。

九、违反规定的处理（一）对于违反规定的医务人员，依据《医疗机构人员管理条例》和《医疗事故处理办法》进行处理。

（二）对于违反规定的病人家属，医院可以采取警告、责令停止违反行为、限制家庭病历借阅使用、解除与医院的合同关系等措施。

个人史 1.出生地、客居地、疫源地接触 2.工作环境及职业危害 3.烟酒嗜好及数量
4.性病史
月经生育史
1.月经史14岁(初潮) 3—6天（持续期）2010年10月25（末次月经）
28—30天（间隔） 50岁（绝经） 2.生育史：3（胎）——2（产）——1（流产）——2（存活）
家族史
包括父母、兄弟姐妹及子女健康情况，重点询
体格检查
腹部：外形、腹壁静脉、压痛、移动浊音、肝脾肾、
肠鸣音、肿块；
四肢脊柱：外形、杵状指、关节、肌力（分Ⅴ度）、

肌张力；
肛门直肠、外生殖器；
神经系统：痛觉、浅反射、膝反射、巴氏征、布氏、
征、克氏征；
实验室检查
要求有血、尿、粪常规，肝肾功能、血糖
血脂、血粘度、心电图，如有既往B超、X 光片、CT、MRI等报告可作诊断参考。
病程录撰写基本要求 4.各种重要化验和特殊检查如心电图、B超、
影象学检查对诊断意义的分析。 5.家床主治医师对诊断和治疗方案的分析,用 药的重大变更。
病程录撰写基本要求 6.专科会诊、疑难病例讨论、危重病人抢 救、转院及与家属谈话记录。 7.更改诊断和医嘱在病程录中要详细阐明其 依据。
医嘱单的使用
医嘱的种类有：
1.长期医嘱：估计几天内不会改变的治疗写在长期医
嘱栏内，例如：福辛普利钠片10mg qd po，螺内酯
片20mg tid。
2.临时医嘱：为一次性医嘱，有效执行时间为24小时
以内，例如：血常规、心脏三位片等。
医嘱单注意事项 1.开医嘱时写明日期和时间，停止时亦同 2.麻醉药品不开长期医嘱，只开临时医嘱 3.医嘱单和处方不同，药物只开药名、每次 用量，不写总剂量
诊断 1.诊断用语要规范：原发性高血压3级 极高危、短暂

家庭病床处方制度模板范本一、总则第一条为规范家庭病床处方行为，保障患者用药安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于家庭病床的处方开具、核发、使用、管理和监督等活动。

第三条家庭病床处方应当遵循科学、合理、安全、经济的原则，确保患者用药安全有效。

第四条医疗机构应当建立健全家庭病床处方管理制度，加强对家庭病床处方活动的监督和管理。

二、处方开具第五条家庭病床处方由家庭病床医师或者助理医师开具。

第六条开具家庭病床处方前，医师应当对患者进行全面评估，明确诊断，并根据患者病情、体质、药物过敏史等因素，合理选择药物。

第七条家庭病床处方应当规范书写，字迹清晰，内容完整，包括患者姓名、性别、年龄、病历号、诊断、药品名称、剂量、用法、用量、处方日期等。

第八条家庭病床处方一般不超过7日用量，特殊情况不超过14日用量。

第九条家庭病床医师应当告知患者或者家属药品的用法、用量、注意事项等，并签名确认。

三、处方核发第十条家庭病床处方由医疗机构药剂部门或者指定的人员核发。

第十一条核发家庭病床处方时，应当核对患者身份、处方内容、药品规格、数量等信息，确保准确无误。

第十二条核发后的家庭病床处方应当及时送达患者或者家属，并告知相关注意事项。

四、处方使用第十三条患者或者家属应当按照医师的指示使用家庭病床处方药品，不得擅自更改剂量、用法、用量等。

第十四条患者或者家属在使用家庭病床处方药品过程中，如出现不适或者药物不良反应，应当及时向医疗机构报告。

第十五条医疗机构应当定期对家庭病床处方药品的使用情况进行跟踪评估，并根据患者病情调整处方。

五、处方管理第十六条医疗机构应当建立家庭病床处方档案，保存期限不少于3年。

第十七条医疗机构应当对家庭病床处方进行定期审查，发现问题及时处理，并记录审查结果。

第十八条医疗机构应当加强对家庭病床处方的培训和指导，提高医师和药剂人员业务水平。

六、监督与责任第十九条卫生健康行政部门应当加强对家庭病床处方活动的监督和管理，依法查处违法行为。

相关重要文件（市级）
2012年深圳市卫计委112号文件《深圳市社区卫生服务机 构家庭病床管理办法（试行）》的通知。启用跟护理相关 的内容如下： 《家庭病床病历首页》
《家庭病床服务前风险评估单》 《家庭病床首次护理评估单》、《家庭病床护理记录单（社区通用 格式）》、《撤床护理记录单》、《检验报告粘贴单》 《家庭病床长期医嘱单》《家庭病床临时医嘱单》 《家庭病床服务协议书》、《家庭静脉输液治疗知情同意书》、 《家庭病床导尿治疗协议书》、《家庭病床插胃管治疗协议书》、 《家庭病床肌肉注射治疗协议书》
家庭病床首次护理评估单书写要求 患者四肢肌力的评定方法：

0级 肌肉完全麻痹，触诊肌肉完全无收缩力 Ⅰ级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动 【可见肌肉轻 微收缩】 Ⅱ级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力 【肢体能 在床上平行移动】 Ⅲ级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力 肢体 可以克服地心吸收力，能抬离床面 Ⅳ级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱 【肢体能做对抗外界 阻力的运动】 Ⅴ级 正常肌力 【肌力正常，运动自如】
家庭病床护理文书的作用 临床护理文书管理基本原则及制度 《家庭病床首次护理评估单》、《家庭病床护理记录单 （社区通用格式）》、《家庭病床撤床护理记录单》、 《长期医嘱单》、《临时医嘱单》、《家庭病床化验报告粘 贴单》、《家庭病床护理会诊申请单》、《家庭病床慢性伤 口评估单》、《家庭病床慢性伤口护理单》具体书写要求。


家庭病床护理文书质量分级管理制度
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临床护理文书质量的层级管理组织是由责任 护士、护理组长或护士长、护理质量管理与 持续改进委员会和专科护理管理委员会及专 科护理小级（由专科护士 负责）共同组成的 三级组织架构，各层级对护理文书承担不同 的责任。