家庭病床病历书写制度

病历书写制度三篇篇一：家庭病床病历书写制度家庭病床病历书写是指医务人员在建立家庭病床和巡诊的过程中，通过问诊、体查、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

家庭病床病历包括家庭病床病历封面、家庭病床巡诊日记记录单、家庭病床病历首页、病程记录、会诊记录、转诊记录、病例讨论记录、医嘱单、化验单（检验报告）、家庭护理评估表、护理记录单、撤床小结等。

1、家庭病床病历封面的主要内容：家庭病床号、患者姓名、性别、年龄、现住址、联系电话、主管医生、主管社区护士。

医保病人在封面左下角填写身份证号码、医保卡号，在家庭病床号上方填写医保中心号。

2、家庭病床巡诊日期记录单内容：患者姓名、性别、年龄、家床号、地址、电话、及巡诊日期。

3、家庭病床病历首页采用表格式，包括：姓名、性别、年龄、职业、婚姻状况、出生地、民族、病史陈述者、建床日期、记录日期、联系人、关系、主诉、现病史、既往史、个人史及婚育史、月经及家庭史、体格检查、诊断、医师签名及日期。

其书写要求及再次或多次建立家床记录、各专科建床记录书写的重点书写内容及要求参考《XX省病历书写规范》。

4、病程记录：病程记录是指继家庭病床病历首页之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录，内容包括患者病情变化及情况，重要的辅助检查结果及临床意义，上级医师巡视意见，所采取的诊疗措施及效果，医嘱更改以及理由，向患者及其近亲告知的重要事项等。

病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师巡视记录、阶段性小结、抢救记录、撤床小结等，具体书写要求参考《XX省病历书写规范》。

5、病例讨论记录：病例讨论记录是指科室主任或者具有主治医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员对疑难、死亡病例讨论的记录。

内容包括讨论日期、讨论地点、主持人、及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。

6、会诊记录、转诊记录：会诊记录（含会诊意见）是指患者在建床期间需要他科（院）医师协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

家庭病床病历书写制度根据《中医病历书写基本规范》，结合家庭病床管理实际情况，特制定本制度。

一、家庭病床病历内容包括：病历首页（同住院病历首页）、撤床记录（死亡记录）、建床记录、巡床记录、会诊记录（同住院病历）授权委托书、病情告知书、辅助检查报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、家庭病床护理评估单、疼痛评估单、家庭病床护理记录单、撤床护理记录单、家庭病床服务协议书、家庭病床建床告知书、家庭病床输液治疗协议书、其他协议书、住院证（同住院病历）。

二、责任医师应在建床24小时内完成病历书写。

建床时间超过1个月者要有阶段小结。

撤床记录应在撤床24小时内完成病历书写。

三、建床记录内容包括：患者一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、实验室检查及特殊检查、建床诊断、诊疗计划等。

四、巡床记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性纪录，包括病情变化情况、重要的辅助检查结果、医师分析讨论、上级医师查床记录、会诊意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项、健康教育等。

五、各项检查、化验报告单要及时粘贴。

六、会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。

七、撤床记录包括诊断、治疗过程、转归及撤床医嘱。

建床患者经治疗病情稳定，责任医师开具家庭病床撤床医嘱，办理撤床手续。

责任医师、护士应书写撤床记录并向患者或家属交待注意事项、进行健康指导。

建床患者及家属要求提前撤床，经患者或家属签字后办理撤床手续，并记录在撤床记录中，撤床后的家庭病床病历按照医院病历归档有关规定由病案室统一保存、管理。

家庭病床协议书3家庭病床病历规范家庭病床协议书3家庭病床病历规范现如今，协议起到的作用越来越大，协议对双方的事务履行起到积极作用。

写协议需要注意哪些问题呢？以下是小编为大家收集的家庭病床协议书3家庭病床病历规范，希望能够帮助到大家。

家庭病床协议书3家庭病床病历规范11、由于家庭病床由患者家属自行提供护理，医护人员不能随时观察病情，存在一定的`医疗风险性，除非特殊需要，医疗机构一般不提倡家庭病床输液，请患者及其家属理解。

2、如患者及其家属确有特殊情况需要，医疗机构提供家庭病床输液，请患者家属严格掌握护理措施，如因护理不当所致患者意外，后果应有患者及家属自行负责，医疗机构不负责。

3、由于家庭病床所处家庭环境不具备医疗机构的医护条件，所以在处理患者病情时可能受条件所限，不能及时有效的处理好病情，可能会导致非技术性延误病情改善，由此所致医疗后果，医疗机构不负责。

4、医院每天选派优秀护士到患者家里给予处置，并将病情汇报给管床医生，如有需要，管床医生可以到患者家中查房，由于家庭病床的特殊性，如在实施家庭病床输液过程中发生意外，医疗机构不负责。

如患者及其家属如确实表示理解并同意，请在协议书签名。

患者及其家属同意签字：家属与患者关系：年月日家庭病床协议书3家庭病床病历规范2患者（家属代）同意接受社区卫生服务中心提供家庭病床服务。

患者（家属代）已了解责任医师讲解的疾病情况。

患者（家属代）已了解日常注意事项，理解了病情变化时家庭医疗、康复的局限性，尽力配合医务人员的医疗、护理和康复服务。

患者（家属代）已了解因服务地点和设备局限性，家庭病床服务可能存在的潜在风险。

患者（家属代）已了解有关收费项目及费用标准，同意及时支付。

患者（家属代）已得到以下资料，同意医务人员讲述的注意事项。

1.家庭病床建床告知书；(注：当患者本人不识字或不具备行为能力时，由其家属代签)患者签名：（或）家属签名：与患者关系：本协议一式二份。

社区卫生服务中心_年_月_日。

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家庭病床管理制度一、家庭病床指的是将病床设在家庭的一种住院形式，乡镇卫生院对适合在家庭条件下进行检查、治疗和护理的某些病人，在其家庭就地建立的病床，并为其提供系统的健康教育、预防、保健、治疗和康复等卫生服务。

二、收住办法：门诊医生根据就诊者的病情确定需要建床者，或住院医生对出院病人需要继续治疗者，可联系负责家庭病床管理的医生对病人进行体格检查，办理家庭病床建床手续。

三、病历书写、保管制度（一）建立家庭病床后，主管医生必须在24小时内完成病史采集，按“家庭病床病历书写规范”的要求书写病历，（二）每次查床或进行治疗后应及时进行病程记录。

上级医师查床、会诊、病例讨论都要做好记录。

各项检查结果应粘贴在病历附页上。

（三）病历书写应做到字迹清晰、术语准确、规范、语句通畅，应使用钢笔或签字笔书写病历。

（四）病人出床后，主管医生必须在24小时内完成病历，并交乡镇卫生院指定专人进行集中存档保管。

四、查床制度（一）主管医生必须在24小时内向上级医师报告新建家庭病床病人的具体情况，二级查床应于72小时内完成。

（二）主管医生必须每两周进行一次病情小结，必要时应提出会诊、转诊要求。

（三）三级查床应每两周进行一次，主管医生应及时记录上级医师的指导意见并具体执行。

（四）乡镇卫生院应制定家庭病床质量管理制度，并定期进行家庭病床管理质量检查。

五、医疗事故、死亡登记报告制度（一）建立登记本，医护人员在家庭病床医疗工作中发生差错、医疗纠纷，或病人死亡，应及时进行登记，并及时向中心报告。

（二）发生严重差错事故，应立即向中心报告，积极组织抢救，并按照医疗事故处理的有关规定逐级上报，不得延误或不报。

六、医保、社保病人建立家庭病床，在诊疗过程中应严格遵守医疗保险机构关于家庭病床的有关规定。

家庭病床处方制度范本一、总则第一条为了规范家庭病床处方行为，保障患者用药安全，提高家庭病床医疗服务质量，根据《医疗机构管理条例》、《药品管理法》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于开展家庭病床服务的医疗机构及其医务人员。

第三条家庭病床处方应遵循科学、合理、安全、经济的原则。

第四条家庭病床处方的开具、审核、执行、监督等环节应严格遵守本制度。

二、家庭病床处方开具第五条家庭病床处方由负责患者诊疗的医务人员开具。

第六条开具家庭病床处方前，医务人员应详细了解患者病情、病史、用药情况等，并进行必要的检查。

第七条家庭病床处方应遵循下列要求：（一）开具处方时，应准确填写患者姓名、性别、年龄、病床号、诊断等基本信息；（二）根据患者病情，合理选择药品种类、剂量、用法和用量；（三）家庭病床处方一般不超过7日用量，特殊情况不超过14日用量；（四）处方书写应清晰、工整，字迹易于辨认；（五）处方须经开具处方的医务人员签名或者盖章确认。

三、家庭病床处方审核第八条家庭病床处方开具后，应由医疗机构指定的药师或者具有药师以上专业技术职务的医务人员进行审核。

第九条审核家庭病床处方时，应重点关注以下内容：（一）处方是否符合相关法律法规和诊疗规范；（二）处方药品是否适宜患者病情，是否存在配伍禁忌或者不良反应；（三）处方用药是否符合经济合理原则；（四）其他需要审核的内容。

第十条审核合格的处方，药师或者具有药师以上专业技术职务的医务人员应在处方上签字或者盖章，并注明审核日期。

四、家庭病床处方执行第十一条家庭病床处方经审核合格后，由负责患者诊疗的医务人员指导患者或者患者家属按照处方要求进行用药。

第十二条执行家庭病床处方时，应严格遵守下列要求：（一）按照处方剂量、用法和用量给药，不得擅自更改；（二）密切观察患者用药反应，发现异常情况及时处理；（三）定期评估患者用药效果，根据需要调整处方；（四）做好用药记录，以便追溯和管理。

五、家庭病床处方监督第十三条医疗机构应当建立健全家庭病床处方监督制度，对家庭病床处方的开具、审核、执行等环节进行监督。

家庭病床病历管理制度第一条为加强医院病历的管理，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，依据《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本制度。

第二条本制度适用于医院家庭病床住院患者的病历（案）管理。

第三条家庭病床住院患者的病历（案）管理（一）患者在家庭病床住院期间，其家庭病床住院病历由责任护士负责，责任医师配合，统一保管。

（二）责任医师应及时将住院患者检验、检查报告单粘贴归入病历，外院及对本次住院治疗有指导意义的特殊检验或检查结果亦应归入病历。

（三）家庭病床住院病历因医疗活动需要带离家庭病床管理科时，应当由责任医师或责任护士负责携带和保管；因复印或复制需要带离科室时，应由本科室医师或护士负责携带，至本院病案室复印。

（四）家庭病床管理科应当加强对病历资料的管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

（五）除涉及对家庭病床住院患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其它任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历资料。

（六）患者家庭病床撤床后，责任护士应按照出院病历排列顺序整理并准时送病案室。

（七）病案室工作人员按时收取病历，与科室人员进行交接签字。

（八）病案室工作人员应及时检查病历的完整性，缺张少页者，病案室工作人员有权拒绝签收，并要求科室完善病历。

签收后的病历不可再带回家庭病床管理科。

（九）病案室工作人员应做好疾病（ICD-10）与手术名称（ICD-9-CM-3）的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

（十）家庭病床住院患者病历保存30年。

第四条本院病历使用权属于本院的院级领导、医务部、质控办和负责临床医疗工作、教学和科研工作的本院医务人员，任何人无权泄露患者隐私。

借阅病历要办理借阅手续，按期归还。

医务人员应妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。

公、检、法、保险、卫生行政单位须持介绍信，经医务部核准、备案后，可以查看或复印病历。

家庭病床病历书写规范1 基本要求：参照《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）第一章。

2 家庭病床病历内容包括建床录、医嘱单、病程记录、撤床记录、辅助检查报告单和家庭病床服务协议书。

3 建床录内容：3.1 主观资料: 包括主诉、现病史、既往史、个人史和家族史；3.2 客观资料: 包括体格检查和辅助检查结果；3.3 诊断：指建床诊断；如提供中医药服务内容，则应明确中医病证诊断。

3.4治疗计划：包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育等。

4病程记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性记录，包括病情变化情况、重要辅助检查结果及临床意义、上级医师查床意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项和健康教育等。

5责任医师应在建床、查床后24小时内完成病历书写，无需首次病程录。

6二级查房应由上级医师在3天内上门完成，并完成二级查房病历书写。

7各项检查、化验报告单要及时粘贴。

8撤床记录包括诊断、治疗过程、转归和撤床医嘱。

附件6“家庭病床病历”部分格式（一）建床录（即家庭病床病历首页）患者姓名性别年龄婚姻职业民族籍贯工作单位家庭地址电话建床日期供史者（与病人关系）联系人姓名：与患者关系：联系电话：主诉：现病史：既往史、个人史、家族史：体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压；一般情况、皮肤淋巴结、头颈部、胸部、腹部、四肢脊柱、神经系统等；既往辅助检查：建床诊断：治疗计划：责任医师签名：年月日（二）家庭病床撤床记录姓名性别年龄建床日期撤床日期：建床诊断：建床天数撤床诊断：查床次数小结：（发病情况、治疗经过、撤床时情况、撤床医嘱、带回药物等）转归：治愈□好转□稳定□转院□病家要求撤床□死亡□责任医师签名：年月日。