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家庭病床病历书写制度根据《中医病历书写基本规范》，结合家庭病床管理实际情况，特制定本制度。
一、家庭病床病历内容包括：病历首页（同住院病历首页）、撤床记录（死亡记录）、建床记录、巡床记录、会诊记录（同住院病历）授权委托书、病情告知书、辅助检查报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、家庭病床护理评估单、疼痛评估单、家庭病床护理记录单、撤床护理记录单、家庭病床服务协议书、家庭病床建床告知书、家庭病床输液治疗协议书、其他协议书、住院证（同住院病历）。
二、责任医师应在建床24小时内完成病历书写。
建床时间超过1个月者要有阶段小结。
撤床记录应在撤床24小时内完成病历书写。
三、建床记录内容包括：患者一般信息、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、实验室检查及特殊检查、建床诊断、诊疗计划等。
四、巡床记录是建床期间治疗过程的经常性、连续性纪录，包括病情变化情况、重要的辅助检查结果、医师分析讨论、上级医师查床记录、会诊意见、采取诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及家属告知的重要事项、健康教育等。
五、各项检查、化验报告单要及时粘贴。
六、会诊记录内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
会诊意见记录应当有会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。
七、撤床记录包括诊断、治疗过程、转归及撤床医嘱。
建床患者经治疗病情稳定，责任医师开具家庭病床撤床医嘱，办理撤床手续。
责任医师、护士应书写撤床记录并向患者或家属交待注意事项、进行健康指导。
建床患者及家属要求提前撤床，经患者或家属签字后办理撤床手续，并记录在撤床记录中，撤床后的家庭病床病历按照医院病历归档有关规定由病案室统一保存、管理。
护理病历书写规范及质量控制1、何为病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
2、何谓病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、何谓护理病历是指护理人员在护理活动的过程中所形成的文字、符号等资料。
4、何谓护理记录是病历中所有有关护理文书资料统称为护理记录。
5、护理病历主要内容主要包括：体温单、医嘱单（长期、临时）、护理记录单（一般、危重）、手术护理记录单。
《医疗事故处理条例》《病历书写要求》1、护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、避免编造。
2、书写护理病历，应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔（体温单绘制除外）。
3、书写时每项记录字、行之间不得留有空格。
4、书写应当使用中文和规范医学术语，通用的外文缩写。
5、护理病历书写应当：文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
6、在书写过程中，出现错字时，应当用双线划在“错字”上，再进行更正。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
7、书写护理病历，由具有护士职业资格并经过注册的护士按照规定的内容书写，书写完毕后，必须清楚地签署自己的全名，盖章无效。
8、实习、试用期的护理人员书写的护理病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员（带教老师）审阅、修改并签名。
9、进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后才能书写护理病历。
10、上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名、并保持原记录清楚、可辨。
11、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
12、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗护理活动（如特殊治疗——有创的护理操作）应当由患者本人签署同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由法定代理人签字。
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。
2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。
每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
家庭病床病历书写范文一、患者基本信息。
1. 姓名：李大爷。
2. 性别：男。
3. 年龄：72岁。
4. 家庭住址：XX小区X栋X单元X室。
二、患病历史。
李大爷啊，那可是个有故事的人呢。
他以前身体还算硬朗，可这上了年纪啊，各种毛病就找上来了。
就说这高血压吧，都有十多年的病史了。
以前啊，他老是觉得头晕乎乎的，就像脑袋里装了个小风车，转个不停。
去医院一查，血压高得吓人。
医生当时就嘱咐他要吃降压药，还得注意饮食啥的。
这大爷呢，刚开始还听话，药按时吃着。
可这日子一长啊，他就有点不当回事儿了。
觉得自己感觉还不错，就偷偷地少吃药。
结果呢，血压就像调皮的小孩，一下子又蹿上去了。
还有啊，他的腰也不好。
年轻的时候干太多重活了，现在就落下了病根。
这腰啊，时不时就疼得他龇牙咧嘴的，就像有个小恶魔在他腰上又掐又拧似的。
特别是一变天，那疼痛就像准时报到的闹钟，准得很。
三、本次发病情况。
这不，前几天，李大爷又出状况了。
那天早上起来，他就觉得胸口闷闷的，像有块大石头压在上面。
而且啊，喘气都有点费劲，就像刚跑完一场马拉松似的。
他当时就觉得不太对劲，坐在椅子上休息了好一会儿，也不见好转。
家里人一看这情况，可吓坏了。
赶紧把他扶到床上躺着，然后就给我这个家庭医生打电话。
我到他家的时候，看到李大爷脸色有点发白，嘴唇也没什么血色，就像个霜打的茄子。
我就赶紧给他量血压，一量，好家伙，血压又高得离谱了。
再听他的心跳，感觉也有点乱，就像一群调皮的小兔子在里面乱蹦跶。
四、初步诊断。
我这心里啊，大概就有个谱了。
初步诊断呢，这高血压肯定是又犯了，而且啊，可能还引发了心脏方面的问题，像是冠心病的早期症状。
这腰的老毛病也在这个时候跟着捣乱，疼得他整个人都没什么精神。
五、治疗计划。
1. 药物治疗。
对于这高血压啊，我给他调整了降压药的剂量。
开了那种长效的降压药，让他每天早上起来就吃一片。
我还特别叮嘱他，这药可不能再自己乱停或者少吃了，不然这血压就像脱缰的野马，又要失控了。
家庭病床病历书写规范模板目录家庭病床病历排序 (2)家庭病床撤床记录 (3)家庭病床撤床记录（死亡记录） (3)家庭病床病历 (4)家庭病床查床记录（SOAP记录） (4)家庭病床阶段小结 (6)家庭病床患者授权委托书 (7)家庭病床住院患者风险评估表 (8)简明疼痛评估量表（BPI) (10)家庭病床护理评估表 (12)家庭病床撤床护理记录单 (15)家庭病床服务协议书 (16)家庭病床建床知情同意书 (17)家庭病床输液知情同意书 (18)一、病历首页：同住院病历首页二、撤床记录（死亡记录）三、建床记录四、巡床记录五、授权委托书六、家庭病床住院患者风险评估表七、辅助检查报告单八、长期医嘱九、临时医嘱十、疼痛评估单十一、家庭病床护理评估表十二、家庭病床护理记录单十三、撤床护理记录单十四、家庭病床服务协议书十五、家庭病床建床告知书十六、家庭病床输液治疗知情同意书十七、其他协议书十八、住院证（同住院病历）建床日期：撤床日期：诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：治疗经过：转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□撤床医嘱：责任医师签名：年月日家庭病床撤床记录（死亡记录）建床日期：撤床日期：诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：抢救经过：转归：痊愈□好转□平稳□转院□死亡□撤床医嘱：责任医师签名：年月日家庭病床病历记录时间：年月日：家庭病床住院号：患者姓名：性别：年龄：患者住址：电话：联系人姓名：与患者关系：联系电话：建床时诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：主观资料（S）：客观资料（O）：综合评价（A）：防治计划（P）：责任医师签名：年月日家庭病床查床记录（SOAP记录）年月日主观资料（S）（：包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史）客观资料（O）：（包括体格检查、辅助检查）综合评价（A）：（包括初步诊断、鉴别诊断、疾病的程度及愈后）防治计划（P）：（包括进一步检查、药物与非药物治疗、健康教育、下次查床时间）其他需要说明：与联系人沟通情况：责任医师签名：年月日家庭病床阶段小结患者建床日期：小结日期：建床诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：建床情况评估：阶段治疗经过：阶段治疗评估：好转□无变化□恶化□其他护理干预：相关疾病的健康教育次时间/次：20分钟□ 20-40分钟□小于20分钟□药物副作用及服药方法讲解□运动的干预□患者对疾病的认知度：清楚□不清楚□模糊□目前患者情况：目前诊断：中医诊断：中医症候：西医诊断：责任医师签字：责任护士签字：年月日家庭病床患者授权委托书经慎重考虑，我在此授权作为我在※※医院家庭病床住院医疗期间的病情、医疗措施、医疗风险等的被告知者，全权处理本人在治疗过程中的一切事务，并在需要患者签名以示知情、同意的医疗文书上签字，代理本人行使知情同意权和选择权。
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