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淋巴瘤是起源于淋巴网状系统的恶性肿瘤，发生于淋巴结或结外部位，包括霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，后者较为常见。
病理诊断是确定恶性淋巴瘤类型的关键步骤。
同时，一份明确的病理报告可以帮助临床医生制定最佳的治疗方案和预后评估。
病理报告中的淋巴瘤类型第五版WHO淋巴造血系统肿瘤分类中列举的淋巴瘤类型有60余种，这些淋巴瘤类型名称不同程度地体现了如下内容：1.细胞起源大多数淋巴瘤名称直接体现了细胞起源，如淋巴结边缘区淋巴瘤、淋巴结滤泡辅助T 细胞淋巴瘤、原发皮肤滤泡中心淋巴瘤等。
2.生长方式部分淋巴瘤类型名称直接体现了显微镜下主要组织学特征，比如：慢性炎症相关性弥漫大B细胞淋巴瘤、单形性侵上皮性肠T细胞淋巴瘤、结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤等。
3.特异发生部位一些淋巴瘤有部位特异性，如血管内大B细胞淋巴瘤、纵隔灰区淋巴瘤、肝脾T 细胞淋巴瘤、原发免疫豁免部位大B细胞淋巴瘤等。
4.生物学行为一些淋巴瘤名称已经在提示肿瘤的生物学行为了，如胃肠道惰性NK细胞淋巴组织增殖性疾病、原发皮肤CD8阳性侵上皮性细胞毒T细胞淋巴瘤、侵袭性NK细胞白血病等。
5.病因淋巴瘤发病机制复杂，但某些淋巴瘤类型有独特的病因，如KSHV/HHV8阳性弥漫大B 细胞淋巴瘤、EBV阳性皮肤黏膜溃疡、免疫出生错误相关淋巴瘤等，这些淋巴瘤直接为临床医生提供了治疗方向。
6.涉及分子改变随着研究进展，淋巴瘤发生涉及的分子机制逐渐被证实，有些淋巴瘤名称中直接体现了主要的分子机制，如伴IRF4重排大B细胞淋巴瘤、弥漫性大B细胞淋巴瘤/高级别B细胞淋巴瘤伴MYC和Bcl-2重排、高级别B细胞淋巴瘤伴11q异常等。
病理报告中的免疫组化结果免疫组化染色是病理诊断中最常用的技术，免疫组化在病理诊断中的作用主要体现在判断细胞起源、靶向治疗及预后评估：1.细胞起源淋巴细胞主要分为B淋巴细胞和T淋巴细胞，前者的主要免疫标记有CD20、CD19、CD79a、PAX-5等，后者的免疫标记主要有CD3、CD4、CD8、CD2等。
弥漫大b细胞淋巴瘤诊断标准弥漫大B细胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是一种常见的非霍奇金淋巴瘤。
该病的诊断标准主要包括病理学特征、免疫表型、分子遗传学和临床表现。
本文将对弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断标准进行详细介绍。
1. 病理学特征弥漫大B细胞淋巴瘤病理学上主要表现为淋巴结或外部淋巴组织中存在大量异常的B细胞。
该病的病理学特征主要有以下几个方面：（1）弥漫性生长模式：肿瘤细胞在淋巴结或其他组织中弥漫分布，没有明显的结节形成。
（2）大细胞形态特征：肿瘤细胞体积较大，核染色质呈绒毛状，核仁明显，胞浆丰富。
（3）核分裂象：肿瘤细胞中常见核分裂象，反映其高度增殖活性。
2. 免疫表型弥漫大B细胞淋巴瘤的免疫表型在诊断中起到重要作用，常见免疫标记物有以下几个：（1）CD20：阳性表达率高达90%以上，是弥漫大B细胞淋巴瘤的特异性标记。
（2）CD79a：阳性表达率高，也是本病的特异性标记。
（3）CD3：常见阴性，可以与外周T细胞淋巴瘤鉴别。
（4）CD10和BCL6：阳性表达率较高，提示较好的预后。
（5）Ki-67：高表达与肿瘤的生长活跃程度有关。
3. 分子遗传学分子遗传学变异在引起弥漫大B细胞淋巴瘤发生发展过程中起到重要作用。
其中，Bcl-6、c-Myc和Bcl-2等基因异常表达与弥漫大B细胞淋巴瘤的发生发展密切相关。
克隆性IgH基因重排也是该病的常见遗传学异常。
4. 临床表现弥漫大B细胞淋巴瘤的临床表现多样，可包括以下症状和体征：（1）肿块或肿大淋巴结：常见的首发表现是局部淋巴结肿大、无痛。
（2）全身症状：如发热、盗汗、消瘦等，提示疾病进展和系统性受累。
（3）其他表现：肝脾肿大、黄疸、骨髓受累等。
5. 诊断标准根据以上病理学特征、免疫表型和临床表现，弥漫大B细胞淋巴瘤的诊断标准为：（1）病理学特征：存在弥漫性生长模式、大细胞形态和核分裂象。
（2）免疫表型：CD20和CD79a阳性，CD3阴性。
淋巴瘤的诊断和治疗一、诊断淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、实验室检查、影像学检查、组织病理学和分子病理学检查。
组织病理学和分子病理学诊断是决定治疗原则和判断预后的重要依据，是淋巴瘤诊断的金标准。
(一)临床表现淋巴瘤可表现为局部症状和全身症状。
绝大多数HL患者以浅表淋巴结肿大为首发症状。
NHL患者大部分以浅表淋巴结肿大为首发症状，部分患者原发于结外淋巴组织或器官。
淋巴瘤常见的全身症状有发热、盗汗、体重减轻、皮肤瘙痒和乏力等。
以下3种情况中出现任何1种即可诊断为B症状：(1)不明原因发热>38℃，连续3 d以上，排除感染的原因；(2)夜间盗汗(可浸透衣物)；(3)体重于诊断前半年内下降>10%。
(二)体格检查体格检查时应注意浅表淋巴结、扁桃体、肝脾的检查以及有无骨骼压痛。
淋巴瘤患者的肿大淋巴结多数无痛、表面光滑、质韧饱满，早期大小不等、孤立或散在，后期互相融合、与皮肤粘连、固定或破溃。
(三)辅助检查1．实验室检查：患者在治疗前应行血常规、生化常规[包括肝肾功能、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase, LDH)、碱性磷酸酶、β2-微球蛋白、电解质等]、感染筛查[乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒(hepatitis virus C, HCV)、人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus, HIV)和梅毒，异常者需行病毒载量或确诊实验]、血沉、免疫球蛋白、EB病毒(Epstein-Barr virus, EBV)、巨细胞病毒和骨髓检查等，若存在中枢神经系统(central nervous system, CNS)受侵危险因素，需行腰椎穿刺行脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液细胞学和墨汁染色检查。
对于胃淋巴瘤，应行幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori, Hp)检查；对于NK/T细胞淋巴瘤和其他EBV相关淋巴瘤，应行外周血EBV DNA定量检测。
国际医药卫生导报 2019年 第25卷 第22期 IMHGN，November 2019，Vol.25 No. 22·病例报告·原发于心脏弥漫大B细胞淋巴瘤1例并文献复习孙祥君 吴娇娇威海市中心医院血液淋巴科 264400通信作者：孙祥君，Email：943221801@ 【关键词】 弥漫大B细胞淋巴瘤；心脏淋巴瘤；纵隔 DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2019.22.041Primary diffuse large B cell lymphoma in the heart: one case report and literature reviewSun Xiangjun, Wu JiaojiaoDepartment of Hematology, Weihai Central Hospital, Weihai 264400, ChinaCorresponding author: Sun Xiangjun, Email: 943221801@ 【Key words】 Diffuse large B cell lymphoma (DLBCL); Primary cardiac lymphoma; Mediastinum DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-1245.2019.22.041 弥漫大B细胞淋巴瘤（Diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是一种具有高度异质性的恶性程度较高的淋巴瘤，可于结外作为原发病灶，以胃肠道最为常见，以心脏受累做为首发症状极为罕见。
现将本中心收治的一例以心脏受累为首发症状的弥漫大B细胞淋巴瘤报道如下并进行文献复习。
1 病历资料 患者，男，67岁，因“咳嗽1月余，发现纵膈占位、心脏肿物2 d”于2019年6月3日入院胸外科，患者于1月前无明显原因出现咳嗽，多为干咳，呈阵发性，感胸闷、憋气，活动后加重，休息后好转，体温正常，无畏寒发热，无恶心、呕吐等不适。
原发纵隔大B细胞淋巴瘤分析作者：张欣许宏史雪郭振清崔中光赵洪国来源：《青岛大学学报（医学版）》2018年第03期[摘要] 目的探讨原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）的临床特点、病理特征、治疗方法及预后影响因素。
方法回顾性分析36例PMBCL病人的临床资料。
结果 36例PMBCL病人中位年龄39岁，临床表现以上腔静脉阻塞综合征（52.8%）、胸腔积液（36.1%）、纵隔巨块（33.3%）多见。
Ann Arbor分期Ⅰ～Ⅱ期25例（69.4%），Ⅲ～Ⅳ期11例（30.6%）；合并B 症状6例（16.7%）。
初治时手术切除4例，其中术后联合放疗1例，术后联合化疗2例，手术后未行其他治疗1例；放化疗相结合3例，其中1例联合自体造血干细胞移植；单纯化疗29例，化疗周期为2～11周期，其中3例加行自体干细胞移植。
治疗后13例完全缓解，15例部分缓解，5例病情平稳，2例病情進展，1例失访。
截止到随访终止，3例失访，5例死亡（其中1例为疾病复发，4例为疾病进展），中位生存时间37月，病人2、3、4、5年总生存率分别为83.3%、76.2%、68.8%、56.2%，其中R-CHOP组、R-DA-EPOCH组、CHOP组、CHOPE 组2年生存率分别为91.7%、100.0%、85.7%、66.7%，4例行自体造血干细胞移植病人均存活（生存时间分别为84、28、18、18月）。
纵隔巨块、乳酸脱氢酶（LDH）水平（高于上限2倍）为预后不良指标。
结论 PMBCL发病中位年龄小，临床表现以早期纵隔压迫症状为主，分期一般较早；LDH水平、包块大小影响预后；利妥昔单抗联合化疗效果确切，纵隔放疗可作为辅助治疗措施；干细胞移植对初治未达完全缓解病人有意义。
[关键词] 淋巴瘤，大B细胞，弥漫性；纵隔；利妥昔单抗；预后[中图分类号] R733[文献标志码] A[文章编号] 2096-5532（2018）03-0362-05原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL）是一种特殊类型的弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），以中到大B细胞弥漫性增生及硬化为特点[1]，可原发于结内或者结外，可累及肝脏、胃肠道、肾或者卵巢[2-3]。
临床少见，极易误诊，最佳治疗方案存在争议[4-5]。
现将我院2010年1月—2017年1月收治PMBCL病人临床资料分析报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2010年1月—2017年1月，我院血液内科收治PMBCL病人36例，男19例，女17例，中位年龄39岁（16～71岁）。
32例经纵隔穿刺、4例经纵隔包块手术切除病理结合免疫组化确诊为该病。
1.2 研究方法分析36例病人临床表现、Ann Arbor分期、美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分、B症状、国际预后指数（IPI）评分等，并进行单因素分析，以确定预后的影响因素。
参考2007年修订的淋巴瘤疗效标准，疗效分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、病情稳定（SD）、疾病进展（PD）。
1.3 统计学处理应用SPSS 23.0软件进行数据处理，计数资料比较采用χ2检验及Fisher精确检验，生存分析采用Kaplan Meier方法。
2 结果2.1 临床特征本组36例病人均以纵隔包块及包块压迫或浸润周围组织器官表现就诊，其中19例病人以上腔静脉阻塞综合征起病，纵隔巨块15例（包块直径超过7.5 cm），胸腔积液13例，胸痛8例，呼吸困难5例，吞咽困难5例，咳嗽4例，累及骨髓2例；无脑水肿、CNS侵犯、肝脾大病人。
根据Ann Arbor分期标准，本组Ⅰ～Ⅱ期病人25例（69.4%），Ⅲ～Ⅳ期病人11例（30.6%），其局部侵犯器官包括胸膜、心包、肺。
根据ECOG评分标准，评分为0～1分者32例（88.9%），评分≥2分者4例（11.1%）。
疾病确诊时存在B症状（包括不明原因发热高于38.5 ℃、盗汗、半年内体质量下降10%以上）者6例，占16.7%。
初诊时血清碱性磷酸酶升高病人3例；乳酸脱氢酶（LDH）高于正常上限2倍者18例。
根据IPI评分标准，低危（0～1分）18例（50.0%），中危（2～3分）16例（44.4%），高危（4分）2例（11.1%）。
2.2 治疗方法及治疗结果初治时行手术切除病人4例，其中术后联合放疗1例达CR，目前失访；术后联合化疗2例，均达CR；手术后未行其他治疗1例，术后3月死亡。
本组3例放化疗相结合，均为化疗达PR后联合放疗，其中1例仍为PR行自体造血干细胞移植。
单纯化疗29例，化疗周期为2～11周期，其中1例CR后行自体干细胞移植，2例PR后行自体造血干细胞移植。
见表1、2。
2.3 生存结果本组36例病人3例失访，截止到随访日期，余33例病人中位生存时间为37月，2年总生存率达83.3%，3年生存率76.2%，4年生存率68.8%，5年生存率56.2%。
其中CHOP组死亡1例，总生存时间（OS）8个月，R-CHOP组死亡1例（OS为18个月），CHOPE组死亡1例（OS为11个月），死亡原因均为PD。
R-CHOPE组失访1例。
4例行自体造血干细胞移植病人目前均存活，生存时间分别为84、28、18、18月。
见表3。
2.4 预后因素分析应用Kaplan Meier方法，对病人的年龄、性别、上腔静脉综合征、胸腔积液、纵隔包块大小、LDH水平、B症状、Ann Arbor分期、ECOG评分等进行分析，结果显示LDH水平高于上限2倍（χ2=11.084，P2.5 化疗不良反应本组29例接受化疗病人化疗过程出现感染15例，血小板减少3例，中性粒细胞减少16例，贫血21例，血糖升高1例，血脂升高17例，肝功能损害病人10例。
3 讨论PMBCL在青年女性中较为多见，由于病变位置特殊，通常通过CT引导下经皮穿刺活检术取得病理，有定位准确、确诊率高，且相对安全，极少出现气胸、出血等优势[5]。
相关研究显示，PMBCL中位发病年龄为35～40岁[4，6-8]，临床通常表现为前纵隔巨块，迅速进展并引起局部压迫症状，包括早期呼吸困难、咳嗽、吞咽困难、阻塞气道、静脉增粗，导致上腔静脉综合征[9-10]。
由于这些首发症状多为局部压迫症状，确诊时大多为Ⅰ、Ⅱ期（约80%），发热、消瘦等系统性症状在少于20%的病例中出现，70%～80%的病例观察到LDH升高，脊髓及脑脊液转移少见[4]。
本组病人男女比例为19/17，未体现明显性别差异；中位年龄39岁，病人早期多出现压迫症状，52.8%病人以上腔靜脉阻塞综合征起病，其余包括胸膜腔积液、纵隔巨块、咳嗽、胸痛。
本组Ⅰ～Ⅱ期占69.4%，B症状出现率为16.7%，有50.0%病人LDH高于正常值上限2倍，无脊髓转移病人，仅1例在治疗过程中出现脑脊液转移，以上研究结果与文献结果相似[4-10]。
回顾性及前瞻性研究表明，在利妥昔单抗问世之前第三代化疗方案（V/MACOP-B）较CHOP方案治疗PMBCL效果更好[11-13]。
近年来多项研究显示，利妥昔单抗联合化疗治疗PMBCL能得到更好疗效，且利妥昔单抗的应用减小了各化疗方案之间的疗效差距，第三代化疗方案（V/MACOP-B）与CHOP方案分别联合利妥昔单抗疗效差异无统计学意义，高毒性的化疗方案可以被较低毒性的R-CHOP方案替代，同时不减低疗效[1，14]。
斯坦福回顾性队列研究证实，与未使用利妥昔单抗的DA-EPOCH治疗相比，利妥昔单抗加入DA-EPOCH显著改善了PMBCL病人的EFS[15-16]。
由于本组病例时间跨度长，早期病例多采用CHOP方案治疗，近期的病例则多应用R-DA-EPOCH方案治疗，R-CHOP方案比CHOP方案治疗效果更好，其中3例采用R-DA-EPOCH方案治疗病人除1例失访外，其余均存活，因病例数较少，没有进行统计学处理。
本组病人化疗不良反应以贫血、中性粒细胞减少为主，为化疗药物对骨髓的抑制作用所致。
容易对人体代谢产生影响的化疗药物（铂类、长春碱类、阿霉素、环磷酰胺等）中，应用于PMBCL病人的主要为环磷酰胺，本文仅1例病人出现血糖升高。
但由于化疗药物一方面直接损伤胰岛β细胞，影响胰岛素的合成和分泌；其次造成肝肾细胞的损害，肝细胞损害影响葡萄糖的摄取及肝糖原的生成，肾功能受损可使胰岛素在肾脏中的灭活减弱及胰岛素受体不敏感；糖皮质激素抑制葡萄糖的氧化磷酸化，减低组织对葡萄糖的利用，以上因素共同导致血糖升高。
因此，在PMBCL治疗过程中应监测相关指标并及时控制。
本组病人均未出现因化疗导致的危及生命的不良反应。
纵隔放疗为初治未缓解病人的辅助治疗手段。
有研究显示，化疗后常规给予巩固性放疗并不能增加无进展生存期（PFS）和OS[13]；而另有研究显示放疗取得了很好的效果[17-19]。
纵隔放疗有显著副作用，其长期毒性包括甲状腺功能减退、动脉粥样硬化性心脏病加重、诱发肺癌和乳癌，因此有研究建议PMBCL病人初始治疗后可行PET-CT评估，如果PET-CT结果提示仍存在残余病灶，则给予纵隔巩固性放疗[20-23]；阴性的病人应视为CR，是否纵隔放疗并不会对远期疗效有所影响[24-25]。
本组3例化疗后达PR病人联合放疗，截止随访日期均存活，生存期分别为84、32、35月，说明联合放疗对化疗后未达CR的PMBCL病人可能有效。
造血干细胞移植可使治疗后未达CR的病人获益。
日本一项多中心回顾性研究显示，接受HDT/ASCT或同种异体SCT的复发/难治性病人（n=97）与未接受上述治疗的病人相比较，有更高的OS（67% vs. 31%）[19]。
而对标准治疗达到CR病人，没有证据建议进行造血干细胞移植[25]；也有研究结果显示，在初始治疗失败后接受自体造血干细胞移植预后仍差[26-27]。
本组病人4例接受自体造血干细胞移植，其中移植前达PR者3例，达CR者1例，随访时间分别为84、18、18、24月，截止随访终止日期均存活，表明自体造血干细胞移植对于初始治疗PR的PMBCL病人疗效肯定。
但PMBCL病人移植前所需化疗疗程以及CR病人是否需行干细胞移植仍待研究。
手术不作为PMBCL常规治疗方法。
没有手术切除可以提高PMBCL病人预后的证据。
本组病人4例接受纵隔包块切除治疗，其中1例术后行R-CHOP方案化疗8疗程，1例术后行CHOP方案化疗6疗程，至随访截止均持续CR；1例术后未接受其他治疗，3个月死亡；1例术后仅接受放疗，已失访。
表明PMBCL手术后病人需联合化疗，所需疗程可能少于单纯化疗。
近年文献报道，PMBCL较其他类型DLBCL预后好[28]。
本文随访结果显示，36例病人2年总生存率达83.3%，与文献结果相似[28]。
由于PMBCL病人通常年龄较小，且病变多局限于纵隔，早期其他部位累及较少，因此IPI积分通常较低，意义有限。
