处理房扑和房颤
心房纤颤、心房扑动伴快速心室率的处理原则：控制心室率，回复窦性心律并减少复发，预防血栓栓塞并发症。
一、减慢心室率，使部分患者转为窦性心律
毛花苷丙0.4毫克加入5%葡萄糖溶液20毫升中静脉注射，必要时隔2~4小时重复0.2毫克。每天的总量不超过0.8毫克，心室率控制后改为口服地高辛维持。维拉帕米5毫克加入5%葡萄糖溶液40毫升中静脉注射，必要时30分钟重复一次（合并预激综合征者慎用），心室率控制后改为口服制剂维持。
普罗帕酮70毫克加入5%~10%葡萄糖溶液40毫升中静脉注射，必要时30分钟重复一次。每天的总量不超过210毫克。心室率控制后改为口服制剂维持。
以上药物治疗效果不佳时可选用胺碘酮150毫克加入5%葡萄糖溶液40毫升中。8~10分钟静脉注射，之后以300~450毫克加入5%葡萄糖溶液500毫升中静脉滴注。
二、预防心房纤颤血栓栓塞并发症
心脏瓣膜病、心肌病并发的心房纤颤需长期抗凝治疗；甲状腺功能亢进合并心房纤颤者恢复窦性心律后抗凝治疗4~6周；心房纤颤复律前抗凝治疗3周，恢复窦性心律后抗凝治疗4周。
常用抗凝药物：肝素5000单位或低分子肝素5000单位，皮下注射，每天两次，连用5~7天；之后改为华法林，每天3毫克，口服，或口服抗血小板制剂如肠溶阿司匹林每天100毫克，或噻氯匹定维持；也可用丹参滴丸。
心房颤动或扑动的临床治疗
心房颤动(atrial fibrillation，Af)，简称房颤，是成人一种十分常见的心律失常。按照发作的持续时间及有无心脏病基础，把房颤分为4种。①阵发性房颤，持续时间在1～2周以内。②持续性房颤，持续时间超过2周，一般在1年以内。③永久性房颤，持续时间超过1年。④特发性或孤立性房颤，指无器质性心脏病基础的房颤。
房颤的治疗方法包括病因治疗，节律控制，心室率控制及抗凝治疗，导管射频消融治疗，器械治疗(置入心房除颤器、抗房颤起搏器、多部位或双心房起搏、左心耳堵闭器)以及外科治疗等。
1 去除病因
如纠正二尖瓣病变或甲状腺功能亢进，治疗高血压和冠心病等。
2 防治心房重构
心脏的内分泌静电活动改变导致心房解剖性重构，是房颤由阵发性转为持续性或永久性的基础，因此，防治心房重构有助于避免和防止心房颤动复发。目前常用防止心房重构的药物有血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药、β-受体阻滞药和他汀类药物。
3 节律、频率控制
根据房颤的不同阶段及性质，治疗原则和方法有所不同。通常采用节律控制(复律并维持窦性心律，rhythm control)和频率控制(控制心室率，rate control)两种方法。
(1)节律控制：对符合转律条件的病人，应予复律治疗。恢复为窦性心律后房颤症状可消除，血流动力学改善，使心房内血栓形成和栓塞的危险性降低；但长期使用抗心律失常药物维持窦性心律可能引发新的心律失常。
(2)频率控制：即控制心室率，该法使用相对简单且药物不良反应相对较少，治疗后症状有所改善，不必担心复发；缺点是血流动力学改善不如复律治疗，并且需要终身使用抗凝治疗。
4 不同类型房颤的治疗对策
(1)初发性房颤：首先控制心室率，同时对有抗凝指征者进行抗凝治疗。不能自动恢复窦律者可给予药物或电复律。转复成功后继续给予1个月的抗心律失常药物(特别是房颤持续时间>3个月者)和4周的抗凝治疗。不建议复律后长期服用抗心律失常药物。
海南医学２０１４年８月第２５卷第１６期 Ｈａｉｎａｎ Ｍｅｄ Ｊ，Ａｕｇ．２０１４，Ｖｏ１．２５，Ｎｏ．１６
ｄｏｉ＂１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００３—６３５０．２０１４．１６．０９５９ ・循证医学・
决奈达隆治疗房颤、房扑有效性与安全性的Ｍｅｔａ分析
郭宗文，王丹丹，王徐乐，黄从新
（武汉大学人民医院心内科，湖北武汉４３００６０）
【摘要】 目的评价决奈达隆治疗心房颤动、心房扑动的疗效及安全性。方法计算机检索ＰｕｂＭｅｄ、
Ｅｍｂａｓｅ、ｔｈｅ Ｃｏｃｈｒａｎｅ Ｃｏｌｌａｂｏｒａｔｉｏｎ Ｄａｔａｂａｓｅ，查找建库至２０１４年２月２８日期间发表的所有关于决奈达隆治疗房
颤、房扑的英文随机对照试验（ＲＣＴ）。由两位研究者按照纳入排除标准进行文献筛选、资料提取和方法学质量评
价后，采用ＲｅｖＭａｎ ５．２软件进行Ｍｅｔａ分析。结果最终纳入６个ＲＣＴ，共计９ ３７７例患者。Ｍｅｔａ分析结果显示：
①与安慰剂比较，决奈达隆能显著降低房颤、房扑的复发率［ＯＲ＝０．５５，９５％ＣＩ（０．４３，０．７２），Ｐ＜０．０００ ０１］和心室率
［ＭＤ＝－１２．２５，９５％ＣＩ（一ｌ７．０９，一７．４０），Ｐ＜Ｏ．０００ ０１】；②与安慰剂相比比较，决奈达隆增加了患者的心血管事件住院
率［ＯＲ＝Ｉ．１７，９５％ＣＩ（０．４３，３．２１），Ｐ＝０．７６］，降低了患者的总死亡率［ＯＲ＝０．９５，９５％ＣＩ（０．７６，１．２０），Ｐ－＝－ｏ．６７］，但差异均
无统计学意义；③与安慰剂比较，决奈达隆增加了总的不良反应发生率［ＯＲ＝Ｉ．４８，９５％ＣＩ（１．０６，２．０５），Ｐ＝０．０２】，但
未显著增加严重不良反应发生率ｆＯＲ １．１７，９５％ＣＩ（０．７９，１．７２），Ｐ＝－Ｏ．４３］。结论决奈达隆对于房颤、房扑患者疗
效显著且耐受良好，但要慎用于有严重器质性心脏病的永久性房颤患者。由于纳入研究数量及质量有限，需要
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1 药物治疗房颤的近代处理原则
1 、 心房颤动的分类
根据 ACC/AHA/ESC 指南分类如下：
阵发性房颤：发作会自动停止，一般持续在一天以内，但有时持续至 7 天。
持续性房颤：发作持续在 7 天以上，须要药物或电复律停止其发作。
永久性房颤：长期持续发作，多次欲终止其发作，但常失败。
上述房颤是按发作的时期来判定的。如果患者多次发生阵发性或持续性的则属于复发型房颤，即复发型阵发性房颤、复发型持久性房颤。但此种发作应区别于心脏手术，心肌梗死，肺栓塞，心肌炎，甲亢等病因所致。
2 、 房颤的病理生理简介
房颤的病理生理并不十分清楚，还不能用一种单一机制来解释。下面的简图说明房颤可以是单个异位波动的折返，也可能是多个折返而致房颤的持续机制。
房颤的发生机制 图1 略
心房的重构，包括电重构、结构重构、收缩性重构，是目前认识的重要的病理生理变化。 Wijffels 等首先提出电重构是房颤持续的原因，即房颤诱发房颤（ AF begets AF ），其关键点是快速搏动使有效不应期缩短，不应期缩短使波长更短，折返环更小，更多的心房折返波使折返环持续存在，使房颤持续存在。但近来提出了一个新的认识，即进入心房的大静脉尤其是肺静脉，是诱发房颤的病灶所在，使房颤多个折返环理论受到挑战。但理解房颤的发生及房颤的持续更重要的是对调节因素的全面认识，这对控制房颤是至关重要的。举例来说，快速心房调博使心房不应期缩短而诱发房颤，继续快速起博心房其对不应期的影响却又消失。即使起博频率减慢，房颤也继续存在。这是因为心房发生了钙超载，设想此时异博定应该是首选的。改变交感神经及迷走神经的张力是维持房颤的重要机制。应用 ACEI 和
ARB 减少心肌纤维化，控制心衰，以减少诱发心律失常的病原，也应该是控制房颤的重要环节。
