房颤药物治疗现状与展望
心房颤动是临床常见的心律失常之一，其发病率越来越高。自1909年人类认识心房颤动以来，心房颤动的治疗经历了仅着眼于转复心房颤动本身的Ⅰ类抗心律失常药物、直流电转复以及外科迷宫手术等单一治疗，发展到针对心房颤动的病理基础、离子通道、并发症预防等综合治疗。治疗方式、方法、途径与以往比较也发生了巨大变化。虽然近年来房颤的射频消融有了飞速发展，但药物治疗仍然是一线治疗，有时甚至是唯一可行的方法。
标签： 心房颤动；药物治疗；射频消融；展望
心房颤动是一种老年疾病，患病率随年龄增加，在小于55岁人群中患病率为0.1%，大于80岁的人群中增加到10%[1]。在已诊断心房颤动的患者中，45%患者是大于 75岁的高龄老年患者，到2050年将约有一半的心房颤动患者超过80岁。相关研究报告提示，心房颤动人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发病率增高[2]。60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上。虽然射频消融治疗心房颤动发展很快，但药物仍是心房颤动最主要的治疗手段，但遗憾的是，在心房颤动药物治疗方面仍存在很多误区。本文就心房颤动的药物治疗的现状与今后的发展做一综述。
1 心房颤动的发病机制
大多数慢性疾病的发生发展都有一个规律，早期病变范围局限，病情较轻容易控制，但病情迁延后，病变会增多、扩散，此时再控制难度就会加大，甚至难以控制。心房颤动作为一种慢性疾病，正是符合这个规律。其机制为：（1）心房颤动的诱发因素，快速发放冲动的心房病灶，心房扑动或房速的蜕变；（2）发生心房颤动的条件，心房扩大，心房越大，越易发生心房颤动；（3）有发放冲动的心房局部病灶；（4）心房基质不均一性，引起多子波折返激动[3]。
目前认为，大部分的阵发性心房颤动及部分持续性或慢性（永久性）心房颤动皆属于自律性增高的局灶起源性心房颤动；而部分的阵发性及部分持续性及慢性心房颤动为心房内、肺静脉、腔静脉局部微折返机制所致。心房颤动可由阵发性转变为持续性，除因疾病加重外，还与心房肌细胞本身的电生理性质发生改变即心房肌的电重构有关[4]。
心房颤动是临床最常见的心律失常之一。Framingham的研究报告提示，心房颤动人群发病率为0.5%左右，且随年龄增长其发病率增高。60岁以上的人群中，其发病率可高达6%以上。保守估计，我们大约有800万房颤患者，而且随着工业化和老龄化进程的加快，这个数字将会不断上升。虽然射频消融治疗心房颤动发展很快，但药物仍是心房颤动最主要的治疗手段，但遗憾的是，在心房颤动药物治疗方面仍存在很多误区，下面作一简要概述。
误区一：治疗理念滞后
《2010年SEC房颤指南》，开创了以降低死亡率为直接治疗目标的新时代，即从根本上逆转房颤危害，达到“三降三升”：降低死亡率、住院率、脑卒中率，提高生活质量、心功能及活动耐量。在新治疗目标的驱动下，房颤治疗策略调整为抗凝治疗、控制心室率或节律治疗以及上游基质治疗。由于房颤最主要的危害是血栓栓塞，特别是脑栓塞，这是房颤病人最直接的死亡原因。由于能有效降低脑卒中发生率，进而降低死亡率，抗凝治疗一跃排在治疗总策略的第一位。另一方面，房颤抗心律失常治疗则逐渐采取宽容的态度，转向减轻症状，减少并发症为治疗主要目标，宽松地控制心率、适度地维持窦律，抗心律失常药物应用安全性重于有效性。
误区二：抗凝强度不足，华法林使用低
房颤治疗过程中未根据CHA2DS2评分进行危险分层，过度担心华法林出血风险，对于中危和高危栓塞病人，华法林使用率极低，即使使用，INR达标率很低。实际研究显示，只要谨慎调整华法林剂量(保持INR在2.0—3.0)，华法林可安全 用于包括90岁以上的各年龄段房颤患者，与应用阿司匹林比其轻微出血风险无明显差异，颅内出血等致命性高风险更是相对较低。
误区三 不重视房颤的类型、心脏结构及有无器质性心脏病
在临床实践中, 房颤发作一般都从房性早搏开始到频繁发作房早,并有短阵房性心动过速发作,以后可发生阵发性(paroxysm) 房颤,再从阵发性房颤发展为持续性(persistent) 房颤,最终发展为永久性(permanent) 房颤,这就是常讲的房颤“三P”分类。ESC 2010 版更新指南将房颤分为五类， 即首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性和永久性房颤。在治疗前要重视房颤分型，了解心脏结构，特别是有无心脏瓣膜病、左房大小，是否合并甲状腺功能亢进；切忌未全面评估前盲目进行复律或控制心室率。应该在了解患者房颤类型和发作特点的情况下以及伴随心脏情况，再采取不同干预措施。
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房颤的药物治疗
作者：刘春波
来源：《中国实用医药》2009年第15期
心房纤颤(简称“房颤”,Af)是临床最常见的心律失常之一。房颤的发生会增加血栓栓塞、心力衰竭等并发症,加速病情进展及增加病死率。房颤引起的心悸、气短、乏力症状也严重影响了患者的生活质量。《房颤处理指南2006》指出房颤治疗策略应体现个体化,对确诊房颤进行评估,以确定是阵发性、持续性还是永久性房颤,明确有关心脏或心外因素,综合分析后采取综合措施。虽然近年来房颤的射频消融有了飞速发展,但药物治疗仍然是一线治疗,有时甚至是唯一可行的方法。本文将就药物治疗进展简要综述。
1.有利于房颤发生的条件是
1.1心房内的纵行传导。窦房结起源的激动在向心房左下方扩散时,不同部位心房肌除极和复极时间同步性差(outofphase),而心室肌由希氏束及左、右束支同步向二侧传导。
1.2心房肌动作电位时间(APO)显著较心室肌短,使心房肌有效不应期明显缩短。这是心房接受快频率激动的必要条件。目前认为心房肌APD短的原因与心房肌钾通道密度高有关。
1.3病理情况下易发生心房传导延缓或心房腔增大,二者均为形成心房折返并使之持续的重要因素。心房腔增大的绝对值直接与颤动的发生率有关,例如大动物(牛、象)极易发生房颤,小鼠极少发生;成人或心房增大者显著较婴儿或正常心房者易发生房颤。
2.房颤的药物治疗
2.1控制心室率
控制房颤心室率常是治疗中第一个要考虑的问题。目标是将心室率控制在静息时60～80/min,中度活动后90～115/min。AFFIRM研究目标为静息时≦80/min,6min步行试验最大心率≦110/min或24h平均心室率 龙源期刊网
治疗药物主要是β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米、地尔硫卓)、洋地黄。β受体阻滞剂为控制心室率最有效的药物。β受体阻滞剂及钙拮抗剂主要用于运动状态下心室率的控制,首选用于永久性房颤伴有高血压、缺血性心脏病。对于无器质性心脏病的房颤或不伴心衰时可选用钙拮抗剂。洋地黄主要控制休息状态下的心室率,对于有心力衰竭伴快速性房颤首选。胺碘酮也有降低心室率作用,在其他药物控制无效或禁忌时可以考虑,一般作为二线用药。房颤心室率控制过程中值得注意的是,阵发性房颤不应该以洋地黄为唯一的心室率控制药物;对于尚未充分药物尝试控制心室率的患者不能进行房室结射频消融;对于伴心衰的患者不能使用非二氢吡啶类钙拮抗剂;有预激的患者不能使用洋地黄和非二氢吡啶类钙拮抗剂以免使心室率加快。
心血管病防治知识２０１３年 第９期
房颤的药物治疗现状
单锋－葛敏 唐碧
（１、安徽省蚌埠医学院药学系，安徽蚌埠２３３００４； ２、安徽省蚌埠医学院第一附属医院心内科，安徽蚌埠２３３００４） 耜综述及其他张
【摘要】 心房颤动的治疗包括药物治疗和非药物治疗，药物治疗目前仍是房颤治疗的主要方法，主要包括控 制心室率、复律、非抗心律失常、抗凝药物几大类，本文拟综述近年来房颤在临床上的药物治疗现状。 【关键词】房颤；药物治疗；抗凝
Ｃｕｒｒｅｎｔ ｓｉｔｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ
ＳＨＡＮ Ｆｅｎｇ ，ＧＥ Ｍｉｎ ，ＴＡＮＧ Ｂｉ （ｉ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆＰｈａｒｍａｃｙ，Ｂｅｎｇｂｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｂｅｎｇｂｕ ２３３０３￣Ｃｈｉｎａ；２．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ
Ｃａｒｄｉｏｌｏｇｙ，Ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆＢｅｎｇｂｕ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，Ｂｅｎｇｂｕ ２３３００４，Ｃｈｉｎａ）
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｉｎｃｌｕｄｅｓ ｄｒｕｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ａｎｄ ｎｏｎ－ｄｒｕｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｃｕｒｒｅｎｔｌｙ，ｄｒｕｇ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ｔｈｅ ｐｒｉｍａｒｙ ｍｅｔｈｏｄ ｆｏｒ ｔｒｅａｔｉｎｇ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ａｎｄ ｍａｉｎｌｙ ｉｎｃｌｕｄｅｓ ｄｒｕｇｓ ｆｏｒ ｃｏｎｔｒｏｌｌｉｎｇ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｒａｔｅ，ｄｒｕｇｓ ｆｏｒ ｃａｒｄｉｏｖｅｒｓｉｏｎ，ｎｏｎ—ａｎｔｉａｒｒｈｙｔｈｍｉｃ ｄｒｕｇｓ，ａｎｄ ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ ｄｒｕｇｓ．Ｔｈｉｓ ｐａｐｅｒ ａｉｍｓ ｔｏ ｒｅｖｉｅｗ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ ｆｏｒ ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ａｔｒｉａｌ ｆｉｂｒｉｌｌａｔｉｏｎ；Ｍｅｄｉｃａｔｉｏｎ；Ａｎｔｉｃｏａｇｕｌａｎｔ
