2023修正版济南城镇居民医保具体规则[1]

济南城镇居民医保具体规则济南城镇居民医保具体规则1. 引言济南是山东省省会，人口众多，城镇居民医保是为城镇居民提供的一种健康保障，旨在提供基本的医疗保障和费用报销。

通过本文档，我们将详细介绍济南城镇居民医保的具体规则，包括参保条件、待遇范围以及报销流程等内容。

2. 参保条件要参加济南城镇居民医保，需要满足以下条件：- 在济南市城镇居住的人员；- 年满16周岁；- 持有有效的居民联系。

3. 参保流程参保流程如下：1. 前往所在居住地的社区事务受理中心；2. 准备有效的居民联系、户口簿等材料；3. 填写《城镇居民医保参保登记表》；4. 缴纳医保费用；5. 完成参保手续。

4. 待遇范围济南城镇居民医保的待遇范围包括以下几个方面：- 住院费用报销：包括床位费、手术费、药品费、护理费等；- 门诊费用报销：包括挂号费、诊查费、检查费、药品费等；- 特殊疾病报销：对于某些重大疾病，可额外报销一定比例的费用；- 生育津贴：对符合生育条件的女性，可获得一定金额的生育津贴。

5. 报销比例济南城镇居民医保的报销比例如下：- 住院费用报销比例为70%；- 门诊费用报销比例为50%；- 特殊疾病报销比例为80%；- 生育津贴标准为1000元/次。

6. 报销流程报销流程如下：1. 在医院就诊后，拿到相关的发票和费用清单；2. 前往医保中心办理报销手续；3. 提供联系、医保卡等相关资料；4. 医保中心核实资料后，按照规定报销费用。

7. 注意事项在使用济南城镇居民医保时，需要注意以下事项：- 参保人员需要妥善保管好自己的医保卡和相关的材料；- 办理报销手续时，要注意所需材料的完整性和准确性；- 医院的药品、诊疗项目需要在医保目录中；- 某些特殊疾病可能需要提供专门的证明材料。

8. 结论本文档介绍了济南城镇居民医保的具体规则，包括参保条件、待遇范围、报销比例以及报销流程等内容。

参保人员可以根据这些规则，享受到基本的医疗保障和费用报销。

济南市城镇居民基本医疗保险参保指南一、参保范围我市城镇居民基本医疗保险实行属地管理。

具有本市行政区域内城镇居民户籍(仍保留承包地或者宅基地的除外)的下列人员,均可以参加城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医疗保险）：（一）中小学阶段的在校学生（包括职业高中、中专、技工院校和特殊教育学校学生）少年儿童及其他18周岁以下的城镇居民；（二）男年满60周岁、女年满55周岁且不属于城镇职工基本医疗保险覆盖范围的老年居民；（三）年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民。

具有本市常驻户口的被征地农民，可以自愿选择参加居民医疗保险或新型农村合作医疗，并可按医疗年度转换。

不具有本市常驻户口，在本市就学且已取得学籍的在校学生及入托儿童，可以参加本市居民医疗保险。

二、参保登记（一）在校学生和入托儿童参保登记在校学生、入托儿童应以学校和托幼机构为单位统一组织参保登记。

学生、儿童在学校、托幼机构办理参保登记时须提供本人户口簿原件及复印件、近期1寸彩色红底免冠照片2张，属于低保对象或重度残疾的学生儿童还应同时提供《济南市城镇居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件，填写《济南市城镇居民基本医疗保险参保登记表》。

学校、托幼机构负责对参保基础信息及相关证明材料进行核对，打印参保人员花名册，连同信息报盘、《参保登记表》及相关材料于每年12月20日（2008年为10月20日）前报送所在区医疗保险经办机构。

（二）其他城镇居民参保登记其他城镇居民参保，应以家庭为单位，凭本人户口簿、居民身份证原件及复印件，近期1寸彩色红底免冠照片2张，到户口所在地的街道（镇）劳动保障工作机构填写《参保登记表》，街道（镇）劳动保障工作机构负责对本辖区内城镇居民的基础信息及相关材料进行审核，对符合参保条件的城镇居民开具《济南市城镇居民基本医疗保险缴费通知单》，完成参保登记手续。

属于低保对象或重度残疾的其他城镇居民，除提供上述材料外，还需提供《济南市城镇居民最低生活保障证》和《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件，到户口所在区医保经办机构办理参保登记。

济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法劳动保障部门详解“全民医保” 济南城镇居民基本医疗保险从即日起正式启动，今年我市将有48.6万居民先期享受到医保带来的实惠。

今天，市劳动和社会保障局等4部门联合下发《济南市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施细则》，对即将实施的“全民医保”作了详细规定。

其他居民参保时准备啥材料实施细则要求，其他城镇居民参保，应以家庭为单位，凭户口簿、居民身份证原件及复印件，近期1寸彩色红底免冠照片，到户口所在地的街道(镇)劳动保障工作机构填写《参保登记表》，办理参保登记手续。

一些特殊城镇居民参保时还需提供其他相关证明材料：年满18周岁，男未满60周岁、女未满55周岁，且无职业、无收入、未参加社会保险的其他非从业城镇居民需提交户口所在地居民委员会出具的无业证明；重度残疾人员需提供中华人民共和国残疾人证；享受城市最低生活保障的人员需提供城市居民最低生活保障证；证件丢失的，应由原发证部门补发或出具证明。

未及时提供补发证件或有效证明的，按普通居民缴费。

参保人如何缴费在校学生和入托儿童的居民医疗保险费由学校和托幼机构统一收缴，于每年12月31日前存入指定银行。

其他城镇居民在办理参保登记后，凭缴费通知单到指定银行缴费。

新生儿在办理户籍登记后至下个缴费期前可随时参保缴费。

参保人基础信息没有发生变化的，续保时，学校、托幼机构及其他参保人可直接到指定银行缴费。

参保人基础信息发生变化的，续保时，在校学生和入托儿童应由学校、托幼机构到所在区医疗保险经办机构办理变更登记；其他参保人可自行到户口所在区医疗保险经办机构办理变更登记。

同时填写信息变更申请表，凭缴费通知单到指定银行缴费。

如何办理补缴手续办理补缴居民医保费的城镇居民，应填写《补缴申请表》，办理补缴费手续。

参保人补缴历年或者中断缴费期间个人应负担部分的医疗保险费后，其历年或者中断缴费期间发生的医疗费用，居民医疗保险基金不予支付。

参保人缴费后又中断缴费的，补缴费后重新计算缴费年限。

济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法实施细则第一条根据《济南市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（以下简称《暂行办法》），制定本实施细则。

第二条已在省社会保险经办机构办理了基本养老保险登记手续，参加我市基本医疗保险的单位，应当持登记证书副本，到驻地的市、县（市）、长清区社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。

第三条用人单位的参保人员发生增减时，应当于30日内到社会保险和医疗保险经办机构办理增减手续。

职工退休时，用人单位应当持职工档案、退休审批表、基本医疗保险证卡于30日内到社会保险和医疗保险经办机构办理待遇变更手续。

第四条职工个人月工资收入按国家统计局规定列入工资总额统计的实际收入计算。

第五条达到国家规定的退休年龄（含缓退）办理退休手续的人员，符合基本医疗保险缴费年限的，从其被批准退休的次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。

经批准办理缓退手续的，缓退期间享受在职职工基本医疗保险待遇。

第六条参保单位补缴欠费后，其参保人自次月起恢复享受待遇，欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第七条《暂行办法》第七条所称困难单位，是指已停产半年以上的，或者连续三年亏损的，或者职工工资停发半年和欠缴养老保险费半年以上的。

《暂行办法》第二十一条所称历年缴费较好的单位，是指连续三年以上按时足额缴费的。

第八条破产企业应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费。

单位因分立、改制、重组等原因，其退休人员超过在职职工人数30%的，超过部分，单位按全市上年度退休人员人均医疗费为每人一次性缴纳十年的基本医疗保险费。

单位合并、转让、租赁、承包、兼并、分立、改制前，应当补齐欠缴的基本医疗保险费和滞纳金。

接收或继续经营者，应当承担原单位参加基本医疗保险的义务。

第九条申请门诊规定病种治疗的，单位应将参保人病历、诊断证明以及相关的检查、化验结果、个人申请及单位参保人员花名册等材料报市、县（市）、长清区医疗保险经办机构。

济南市城镇居民基本医疗保险简介济南市城镇居民基本医疗保险，是济南市政府为城镇居民提供的一项重要的社会保障制度。

该保险旨在为城镇居民提供医疗保障，解决居民就医难题，提高医疗服务水平，推动城镇居民健康发展。

目标与意义济南市城镇居民基本医疗保险的目标是解决城镇居民的就医问题，确保居民能够得到及时、有效的医疗服务，提高居民的医疗水平和健康状况。

保障居民的基本医疗权益，降低居民的医疗费用负担，推动社会和谐发展。

保险范围与待遇济南市城镇居民基本医疗保险的保险范围主要包括医疗费用、药品费用、检查费用、手术费用等。

具体的保险待遇包括： - 住院医疗费用报销比例不低于80%； - 门诊医疗费用报销比例不低于70%； - 门急诊慢性病医疗费用报销比例不低于70%； - 民族医药费用报销比例不低于70%。

缴费与报销济南市城镇居民基本医疗保险的缴费由参保人员和用人单位共同承担。

参保人员缴费比例为个人工资的比例，用人单位缴费比例为职工工资的比例。

缴费金额将由漳州市政府确定。

参保人员在享受基本医疗保险待遇后，可以通过申请报销来获得费用的返还。

报销的方式主要有两种：一是在医疗机构就诊时，直接使用医保卡进行费用结算；二是在就诊后，通过提供相关的费用凭证和申请报销，等待医保基金的返还。

济南市城镇居民基本医疗保险的参保流程主要包括以下几个步骤：1. 居民前往当地社保机构咨询参保事宜； 2. 提供必要的个人身份证明材料、户口簿等相关证件； 3. 填写参保申请表格，并提交给社保机构；4. 社保机构审核申请材料，核定参保人员信息；5. 缴纳所需的保险费用；6. 领取个人社保卡。

政策与改革为了进一步完善济南市城镇居民基本医疗保险制度，提高保险待遇质量，济南市政府相继推出了一系列政策与改革措施： - 调整保险费率，更贴近参保人员的实际收入水平； - 提高基本医疗保险待遇比例，降低居民的医疗费用负担； - 引进互联网+医疗，提供更便捷的医保服务。

城镇居民医疗保险管理规定第一章普通门诊、急诊就医第一条城镇居民医疗保险参保人（以下简称参保人）普通门诊就医仅在社区卫生服务机构享受报销待遇，在综合及专科医院与普通病人同等待遇。

第二条城镇居民医保卡是一种身份识别的标志，不能用于结算。

参保人就医时，挂号室工作人员凭医保卡售给参保人蓝色病历，参保人持蓝色病历就医。

第三条急诊病人不需留观及留观后不需住院的，按普通门诊对待；急诊留观转住院的，其留观期间的医疗费用与住院费用合并计算。

第四条危重病人在门诊抢救无效死亡的，其费用由参保人垫付，持门诊病历及费用单据到医疗保险机构报销。

第五条在校学生、少年儿童和其他18周岁以下的参保人因意外伤害发生的门急诊诊疗费用，累计超过200元以上的部分，由居民医疗保险基金支付80%，每年最高支付限额为2000元（个人按一定比例负担部分）。

费用由参保人垫付，治疗结束后持门诊病历及费用单据到医疗保险机构报销。

第二章门诊规定病种就医第六条城镇居民医疗保险参保人须持有济南市医保办发给的《门规医疗证》方可享受门诊规定病种的待遇。

第七条现有的门诊规定病种有以下三项：恶性肿瘤及白血病的治疗、肾功能衰竭的透析治疗、器官移植的抗排异治疗。

第八条门诊规定病种患者就医使用由市医保办统一制作的门诊规定病种专用病历。

门诊规定病种患者就医时，须持《门规证》和《医保卡》，首先到医保办领取本人的《门诊规定病种专用病历》和双处方，其《门规证》暂由医保办保存。

第九条门诊规定病种患者挂号后，到相关科室就诊。

接诊医师要核对参保人的医保卡，做到人证相符。

门诊规定病种目录内的药品，使用门规专用双处方，每次处方量控制在两周以内，静脉用药控制在7天以内，参保人刷卡结算，只负担自负的部分；目录外的药品，须征得参保人同意，并签署《自费协议书》，使用普通处方。

治疗其他疾病，使用普通处方，参保人完全自费。

接诊医师要将参保人每次就诊的病情、检查、治疗、用药等情况在专用病历上作详细记录，以备审核。

济南市医疗保障局、济南市财政局关于调整基本医疗
保险部分政策的通知
文章属性
•【制定机关】济南市医疗保障局,济南市财政局
•【公布日期】2022.12.31
•【字号】济医保发〔2022〕22号
•【施行日期】2023.01.01
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】基本医疗保险
正文
济南市医疗保障局济南市财政局
关于调整基本医疗保险部分政策的通知
济医保发〔2022〕22号
各区县（功能区）医疗保障部门、财政部门，市医疗保险事业中心，市医疗保险基金稽核中心，各有关单位：
为落实国家和省、市关于促进生育的有关政策措施，进一步健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，现就基本医疗保险部分政策调整如下：
一、自2023年1月1日起，居民医保参保人在定点医疗机构住院分娩发生的基金支付范围内医疗费用，居民医保统筹基金定额包干支付标准统一调整为3000元，实际发生费用低于定额的据实结算，超过定额的按定额结算。

二、自2023年1月1日起，少年儿童在省（部）三级医疗机构、其他三级医
疗机构、二级医疗机构、一级医疗机构（社区医疗机构）住院的，居民医保统筹基金负担比例在现有基础上提高5个百分点，分别达到55%、65%、75%、85%。

三、自2023年1月1日起，职工医保参保人在三级定点医疗机构发生的统筹基金支付范围内普通门诊医疗费用起付标准由1200元调整至1000元。

济南市医疗保障局济南市财政局
2022年12月31日。

济南城镇居民医保具体规则济南城镇居民医保具体规则一、参保范围济南城镇居民医保适用于具有济南市户籍，并在济南市居住连续满6个月以上的居民。

参保对象包括户籍居民、失业人员及其家属、农民工、外来务工人员等。

二、参保费用参保人员按月缴纳医保费用，费用标准为个人缴费与政府补助费用之和。

个人缴费标准根据参保人员的收入情况确定，一般为工资收入的比例，最低不得低于最低工资标准。

政府补助费用由财政部门根据实际情况进行安排。

三、医疗待遇参保人员享受的医疗待遇包括基本医疗保险、大病保险和特殊病种保险。

1. 基本医疗保险：包括基本医疗费用、门诊费用、住院费用等，其中医保部分由医保基金支付，个人负担部分由参保人员自行承担。

2. 大病保险：对被保险人发生的特定大病进行保障，保障范围包括罕见病、高价药品等，报销比例由政府规定。

3. 特殊病种保险：对一些特殊病种的治疗费用进行保障，保障范围包括艾滋病、白血病等，报销比例由政府规定。

四、报销比例济南城镇居民医保对各类医疗费用的报销比例有具体规定，一般为医保基金支付一部分，个人支付一部分。

1. 基本医疗费用报销比例：根据病种和医院等级不同，报销比例在50%~90%之间。

2. 门诊费用报销比例：一般为50%~70%之间，但对于特殊病种有额外补充。

3. 大病保险报销比例：根据不同的大病种类，报销比例在70%~90%之间。

五、就医方式参保人员可以选择在约定的定点医疗机构就医，也可以自行选择医疗机构，但报销比例和报销金额会有所差异。

就医时，需出示有效的参保证件和社保卡。

六、报销流程1. 就医报销：参保人员在定点医疗机构就医后，医疗费用将直接结算报销。

2. 自行就医报销：参保人员选择非定点医疗机构就医后，需要在就医后的规定时间内，持就诊单据和其他相关材料到社保部门办理报销手续。

七、其他规定1. 参保人员应定期参加健康体检，如有重大疾病需要治疗的，可以申请相关医保资助。

2. 对于违反医保规定的行为，将依法进行处罚，包括罚款、停止享受医保待遇等。

济南居民医保门诊报销政策
济南居民医保门诊报销政策：
一、报销范围：居民医疗保险门诊统筹基金报销费用包括门诊西药、中药、医疗服务费等。

二、报销比例：原则上门诊西药、中药、医疗服务费的报销比例分别为60%、70%和65%，不同的药品或医疗服务费用的报销比例以医保目录为准。

三、门诊报销申请方式：居民可以携带本人身份证、医保卡、就诊诊断证明、门诊发票和处方药品明细清单等材料，到就近的社保协管服务中心和医保机构办理报销手续。

四、报销限制：居民在同一医疗机构同一诊疗科室连续就诊超过三次的门诊药品、医疗服务费报销由原则上报销额度的60%降至50%。

五、特殊规定：对于部分门诊新型疫苗，报销情况按照《山东省医疗保障基金管理办法》执行。

以上为济南居民医保门诊报销政策，居民在享受门诊医保报销时要按照规定提交相应材料和办理手续，以确保报销的及时、准确和合规。