六个单(特定)病种

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急诊六个重点病种的急诊服务流程与规范

1.目的1.1为加强急诊质量管理，密切科间协作，促进急诊服务及时、安全、便捷、有效，保障患者获得连贯医疗服务，根据卫生部《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》的要求，结合本院实际情况，初步建立与医院功能任务相适应的重点病种急诊服务流程与规范。

2.范围2.1急诊科及相关科室。

3.定义3.1无4.职责4.1无5.标准5.1无6.流程6.1重危病人急救分诊流程图6.2创伤的急诊服务流程图与规范（病种一）6.3急性缺血性脑卒中急诊服务及诊治流程图（病种二）6.4急性心肌梗死急诊服务流程与规范图（病种三）6.5急性颅脑损伤急救流程图（病种四）6.6呼吸衰竭急救流程图（病种五）6.7急性心力衰竭急救流程图（病种六）7.表单7.1无8.相关文件8.1无9.附件备注：本SOP流程图修改需按装Microsoft Office Visio 2003软件后方可进行。

附件1、重危病人急救分诊流程图附件2、创伤的急诊服务流程图与规范（病种一）1.初步判断病情：确定给予何种程度的抢救支持。

2.呼吸通路的阶梯化管理：建立可靠的呼吸通路和支持，确保动脉血SaO2﹥90%。

3.以中心静脉插管为主的循环通路建立：建立至少一条中心静脉通路（单腔或双腔导管），必要时建立两条中心静脉导管通路，并备用另外一条或二条静脉（套管针）通路。

休克患者先快速补液，继以输血，同时监测中心静脉压。

4.系统查体和检查：按CRASHPLAN进行系统查体，评估患者的危重程度。

对相应的部位进行X线、CT、B超等检查，以得到影像学证据并完善诊断。

5.以改良氧利用率监测指导全身管理。

液体的复苏目标从整体看主要以尽可能提供足够的血液携氧，以满足全身氧代谢的要求。

改良氧利用率（MO2UC）当机体的氧载不能满足机体的氧耗时，机体将通过提高氧利用率来代偿对氧的利用，可以从正常的0.22~0.32上升到0.7~0.8。

一旦氧载情况改善，氧利用率可以在2~4小时内恢复正常。

临床路径单病种质量控制管理本

临床路径单病种质量控制管理本临床路径和单病种的质量控制是医院管理中非常重要的一部分。

本制度规定了医院临床路径和单病种管理的规范，适用于医院各科室。

相关的规范性文件包括《三级综合医院评审标准与评审细则》、《单病种质量管理手册3.0版》和《临床路径管理指导原则（试行）》。

本制度中还定义了临床路径和单病种的概念，强调了遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，以及优化质控病种的诊断、治疗环节质量的重要性。

各科室开展临床路径和单病种需要具备符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，并严格执行相关病种的诊疗护理规范和常规。

4.4 在院长和分管院长的领导下，建立三级医疗控制体系，负责临床路径和单病种质量工作的管理和督导。

医院成立临床路径和单病种管理委员会，下设管理小组和指导小组。

管理小组负责制定有关规章制度，指导小组负责对临床路径和单病种管理质量进行指导、监控和评估，协调实施过程中遇到的问题。

相关科室成立实施小组，由临床科室主任任组长，医疗、护理人员任成员，个案管理员和主管医师主要负责实施临床路径和单病种，评价和分析实施过程的效果。

医务部负责临床路径和单病种管理工作，负责相关材料的收集和整理，以及信息的分析和反馈。

4.5 质量控制、评估和改进4.5.1 临床路径质控流程4.5.1.1 进入路径病历的选择要求：4.5.1.1.1 选择本地区常见的病种和多发病，以及覆盖率较大的病种。

结合我院实际情况，参照卫生部已经制定的临床路径推荐参考文本的病种。

选择最能代表临床科室医疗特色的病种，并能对应一个明确的ICD-10编码或一定的编码范围。

4.5.1.1.2 纳入与排除标准：诊断明确；没有其他明显的合并症；初步判断可以按照路径管理正常进行；可以合并其他疾病，但不影响路径正常进行或在住院期间无需特殊处理（检查和治疗）。

4.5.1.2 实施过程控制和变异分析：各临床科室确定的临床路径病种，凡符合进入临床路径的病例必须进入路径并向患者告知征求同意。

单病种质量管理

（1）心力衰竭；（2）小区取得性肺炎；（3）脑梗死；（4）髋膝关节置换术；
单病种质量管理
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单病种质量管理与连续改进
（一）将实施单病种质量管理纳入医院质量监控管理主要内容之一；有开展单病种质量管理所必要组织体系不明确职责，建立部门协调机制。
（二）依据本标准第二部分中所列六个单病种质量管理指标不对应临床路径（卫生部公布），制订本院执行文件，对不执行流程相关临床不医技人员实施教育培训。
单病种质量管理
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风险原因（既往史）
年纪65岁以上糖尿病（DM）和糖尿病并
发症冠状动脉搭桥术（CABG）
手术历史充血性心力衰竭慢性阻塞性肺疾病急性冠脉综合征风湿性心脏瓣膜病偏瘫，截瘫，瘫痪血液病心律失常
转移性癌和急性白血病癌症褥疮或慢性皮肤溃疡哮喘
单病种质量管理
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监测与评价重点
实施手术前风险评定时间与结果。符合手术适应症与急症手术指征。使用乳房内动脉比率。预防性抗菌药品选择与应用时机。 1、术前预防性抗菌药品种类选择 2、术前（切皮）前使用预防性抗菌药品时间 3、术后停顿使用预防性抗菌药品时间术后活动性出血或血肿再手术时间。手术后发生并发症时间。住院期间为病人提供冠状动脉旁路移植术健康教育内容与时机。
单病种质量管理
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单病种质量管理起到什么作用？
是反应出全院在医疗质量管理能力主要一个新路径
是医院医疗质量管理一项主要伎俩
评价对象不是“糖尿病人当日血糖尿糖，而是查“病人糖化血红蛋白，反应出120天情理年活动方案》
四项重点工作之一单病种质量控制指标
缺血性心脏病
心绞痛/陈旧性心肌梗死前壁心肌梗死-其它位置心肌梗死

2016年单病种质量管理工作制度(20)0428

20、单病种质量管理工作制度（2016年3月制订）（医院制度汇编）根据原卫生部发布的《卫生部办公厅关于印发第一、二、三批单病种质量控制指标的通知》要求和《湖南省二级医疗机构评审标准》（2012年版、2015年版）条款要求，为了规范临床诊疗行为、提高医疗质量、改进医疗服务水平，本院开展了6个单病种质量管理相关工作。

现结合上级部门的要求与我院临床实际情况，特制定相关管理制度：一、医院成立单病种质量管理委员会（或领导小组）和单病种质量管理控制小组（或指导评价小组），相关科室成立单病种质量管理实施小组，其三级管理组织成员与临床路径管理相关组织一致。

单病种质量管理具体实施工作是在医院单病种质量管理指导评价小组的指导下，由相关科室单病种质量管理实施小组具体实施，科室主任为第一责任人。

二、各科室单病种质量管理出院病历实行病案首页的计算机管理，严格按照卫生部发布的单病种质量控制的通知要求，对公布的6个单病种质量控制指标开展特定监控（在医院信息化管理软件尚未建成之前，单病种质量控制指标的监控暂行人工统计）。

三、实施单病种质量管理的科室，要建立单病种质量管理登记簿，记录患者进入或离开管理的相关住院信息。

四、开展单病种质量综合管理考核与督查，相关控制指标：（一）诊断质量指标：出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床与病理诊断符合率；（二）治疗质量指标：治愈率、好转率、未愈率、抗生素使用率、病死率、同病种一周内再住院率；（三）效率指标：平均住院日、术前平均住院日；（四）常用指标：平均住院费用、药品费用、检查费用。

五、单病种质量控制的主要措施：（一）严格执行专科诊疗常规和技术规程；（二）坚持三级查房和疑难病例讨论制度；（三）合理用药，控制院内感染；（四）加强危重病人和围手术期病人管理；（五）使用适宜技术，合理检查，提高诊疗水平；（六）调查医技科室服务流程，控制无效住院日。

六、医院单病种质量管理控制小组（或指导评价小组）组长由业务副院长担任，副组长由质管部主任担任，成员由医务部、质管部、护理部、院感科、药剂科、医保办、医技功能科室、信息统计与病案管理部门的负责人及主要成员组成。

特定(单)病种质量管理手册

特定(单)病种质量管理手册
特定(单)病种质量管理手册是医疗机构进行特定病种质量管理的重要工具。

该手册旨在为医护人员提供有关特定病种的质量管理标准、流程和方法，以提高医疗服务的质量和效率。

手册的内容通常包括特定病种的定义、诊断标准、治疗原则、护理规范、康复指南等。

此外，手册还可能包括有关特定病种的质量管理指标、评估方法和持续改进计划等方面的内容。

通过遵循特定(单)病种质量管理手册，医疗机构可以确保医护人员对特定病种的治疗和护理工作符合标准，从而提高患者的治疗效果和生活质量。

同时，该手册也有助于医疗机构提高整体医疗服务水平，增强患者对医疗机构的信任度和满意度。

需要注意的是，不同医疗机构和不同病种可能需要不同的质量管理手册。

因此，医疗机构应根据自身情况和特定病种的特点，制定适合自己的质量管理手册，并不断对其进行更新和完善。

江门市基本医疗保险特定病种认定标准

并在二级或以上医院接受诊治；（二）近（指参保人申请《特定病种专用
证》前，下同）一个月进行血液透析治疗三次；
（三）近一周接受腹透治疗，腹部平片显示腹膜透析置管术后。
四、器官移植抗排异
同时符合以下2项：（一）接受器官移植抗排异治疗；（二）在二级或以上医院进行器官
移植手术。
五、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）
（一）甲型血友病，同时符合以下5项： 1.临床表现：有关节、肌肉、深部组织出血病史，有家族史者应当
同时符合性联隐性遗传规律。 2.活化部分凝血活酶时间(APTT)，明显延长(>45秒)； 3.血小板计数（>100 ×109 /L）； 4.凝血酶原时间（PT）正常（9～15秒）； 5.因子Ⅷ活性（FⅧ：C） ≤25%。
一、重性精神疾病
经精神卫生医疗机构精神科执业医生确诊患有重性精神疾病。
备注：重性精神疾病包括精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍和精神发育迟滞伴发精神障碍等6种。
二、恶性肿瘤（放疗、化疗期间）
同时符合以下3项：（一）经二级或以上医院相关专科主治或以上
九、慢性肾功能不全（不需透析）
符合（一）＋（二）或（一）＋（三）：（一）有导致慢性肾功能不全的基础疾病，近三
个月在二级或以上医院接受诊治；（二）二级或以上医院不同日期三次血肌酐检测
报告显示Scr≥178µmol/L；（三）通过Cockcroft-Gault公式估算的肾小球滤
过率(CCr)达到以下标准：CCr≤50ml/min/1.73m2或 GFR≤50ml/min/1.73m2。
医师确诊患有恶性肿瘤；（二）相关影像、内窥镜、细胞学或病理活检

二级妇幼保健院日常统计学评价指标

二级妇幼保健院日常统计学评价指标概述：机构运行、医疗保健质量与安全监测指标反映医疗保健质量在一定时间和条件下的结构、过程、结果等概念和数值。

由指标名称和指标数值组成。

建立科学的医疗保健质量评价指标，实施持续性的医疗保健质量监测和追踪评价，是实施妇幼保健机构科学评审的基础，同样是促进医疗保健质量持续改进的重要手段。

实践证明，医疗保健质量持续改进的结果源于管理者对医疗保健质量改进的定义、测量、考核的要求与努力。

本监测指标包括辖区保健管理、机构运行、医疗保健质量与安全监测指标三部分。

第一部分辖区保健管理指标是衡量辖区群体保健工作开展情况的重要方法，是公共卫生职能发挥的重要体现，分为以下二部分：一、辖区业务管理工作指标二、辖区妇幼健康指标第二部分机构运行基本监测指标部分项目及数据引自机构统计和财务报表。

第三部分医疗保健质量与安全监测指标是以过程（核心）质量指标与结果质量指标并重的模式展现，分为以下四个方面：一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。

(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、0-31天内再住院例数。

(二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数。

(三)麻醉指标。

(四)手术后并发症与患者安全指标。

二、特定（单）病种质量质量指标是以“剖宫产、异位妊娠、子宫肌瘤、预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播、社区获得性肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征”六个特定（单）病种。

质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标适用的对象是二级妇幼保健院，重点是二级甲等妇幼保健院，属妇产专业四个特定（单）病种，属儿内科专业二个特定（单）病种。

三、合理使用抗菌药物的监测指标是妇幼保健院抗菌药物使用的结果指标。

四、医院感染控制的监测指标是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。

特定病种门诊医疗费用补助

特定病种门诊待遇支付
• 参保人因患恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异三个病种及与此有关的疾病，每次在定点医疗机构或经批准非定点疗机构门诊就医的医疗费用，按住院费用结算方式由基金按规定支付，不设起付标准。
• 上述三个病种以外的特定病种：在定点医疗机构或经批准非定点医疗机构门诊就医的，基金支付比例为80%。患有单个特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用350元，患有两个或两个以上特定病种，每人每月累计最高支付限额为范围内费用500元。当月参保人累计未达到最高支付限额，不能结转下月使用。
特定病种门诊医疗费用补助
• 特定病种包括20个病种：恶性肿瘤(放疗、化疗期间)、慢性肾功能不全（需透析）、器官移植抗排异、高血压Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活动期）、慢性阻塞性肺气肿、类风湿关节炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癫痫、脑血管疾病后遗症（脑栓塞、脑出血和脑梗塞等疾病引起的后遗症）、系统性红斑狼疮、恶性肿瘤（非放疗、化疗期间）、慢性肾功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障碍（地中海贫血或海洋性贫血）、再生障碍性贫血、肺结核活动期间。
• 肺结核活动期间须在肺结核专科防治门诊定点医疗机构就诊基金才予以支付；精神病须在精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科就诊，基金才予以支付。
• 特定病种门诊医疗费用不纳入普通门诊医疗费用统筹待遇支付范围。参保人在享受特定病种门诊待遇有效期内住院的，住院期间不能享受特定病种门诊待遇。

医院门诊特定病种管理制度

一、目的为规范医院门诊特定病种管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院门诊部，针对门诊特定病种进行管理。

三、门诊特定病种定义门诊特定病种是指需要长期、连续治疗，且治疗费用较高，对医疗保险基金影响较大的疾病。

包括但不限于以下疾病：1. 恶性肿瘤放化疗；2. 肾透析；3. 肾移植术后服抗排异药物；4. 肝移植术后服抗排异药物；5. 血友病；6. 再生障碍性贫血；7. 高血压病；8. 糖尿病；9. 高脂血症；10. 冠状动脉粥样硬化性心脏病；11. 慢性心功能不全；12. 脑血管病后遗症；13. 支气管哮喘；14. 慢性阻塞性肺疾病；15. 心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗；16. 类风湿关节炎；17. 骨关节炎；18. 甲状腺功能减退症；19. 银屑病；20. 肝豆状核变性病（铜代谢障碍）；21. 肌萎缩侧索硬化症；22. 系统性红斑狼疮；23. 帕金森病；24. 阿尔茨海默氏病；25. 癫痫；26. 慢性肾功能不全（非透析）；27. 慢性肾小球肾炎；28. 肝硬化；29. 强直性脊柱炎；30. 溃疡性结肠炎；31. 克罗恩病；32. 普拉德-威利综合征。

四、管理制度1. 门诊特定病种患者需在指定的一家定点医院享受特殊病待遇。

2. 门诊特定病种患者办理审批程序：（1）患者到医保办领取《门诊特殊病种申报审批单》（一式三份）。

（2）患者提出申请，填写《门诊特殊病种申报审批单》，由主管医师填写确诊诊断证明及治疗方案后，签字。

（3）患者持审批单到医保办审核盖章，然后持审批单及社保卡到用人单位和区、县医疗保险经办机构办理特殊病种审批手续。

（4）办理全部审批手续后，患者将粉红色的审批单交到医保办公室备案。

3. 门诊特定病种患者在门诊就诊时，必须建立门诊大病历。

医师在大病历中做好相应就诊记录，包括病情变化、用药和检查治疗情况等。

4. 患者持医师开具的处方、检查治疗单和医疗保险手册，到门诊收费处指定窗口交费。

揭阳市基本医疗保险门诊特定病种认定标准

揭阳市基本医疗保险门诊特定病种认定标准一、恶性肿瘤（一）康复治疗。

已诊断为恶性肿瘤，需在门诊定期检查治疗的。

（二）放、化疗。

已诊断为恶性肿瘤，需进行化学治疗或放射治疗的。

二、肾脏等器官及组织移植术后（抗排斥治疗）肾脏等器官及组织移植术后。

三、造血干细胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治疗）造血干细胞移植术后，需进行治疗移植物抗宿主病及预防感染的。

四、慢性肾功能衰竭（一）透析治疗。

1．慢性肾病病史。

2．肾功能衰竭必须透析治疗。

3．近三个月内连续2次检查，血清肌酐＞422umol/L，尿素氮＞20mmol/L。

（二）非透析治疗。

1．慢性肾病病史。

2．近三个月内连续2次检查，血清肌酐＞177umol/L,尿素氮＞14.3mmol/L。

五、心脏病（Ⅱ级及以上心功能不全）1．有心脏病病史。

2．Ⅱ级及以上心功能不全。

六、脑血管病后遗症1．有脑血管疾病的病史，发病6-12个月以后。

2．遗留有偏瘫半侧肢体障碍、肢体麻木偏盲失语，或者交叉性瘫痪、交叉性感觉障碍、外眼肌麻痹、眼球震颤、构音困难、语言障碍、记忆力下降、口眼歪斜、吞咽困难、呛食呛水、共济失调、头晕头痛、二便障碍、发作抽搐等。

七、高血压（Ⅱ级及以上）1．未使用降压药的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

或者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。

2．除外症状性高血压。

3．伴有脑、心、肾、大血管和眼底改变的客观指标。

八、糖尿病符合下列3项中任意1项：1.任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。

2.空腹血糖≥7.0 mmol/L。

3.OGTT2h血糖≥11.1mmol/L。

九、精神系统疾病—2 —（一）精神分裂症。

至少具有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈，持续时间超过1个月：1．反复出现的言语性幻听。

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2011-2013年CHA医院质量目标六个单（特定）病种20项“问责指标”实施“CHA医院质量目标”，树立质量标杆在回顾医院标准化质量检测的发展历史过程中，哪些指标能够成为国家的监测重点？可以用来指导医院质量管理持续改进的过程，一直是医院质量管理持续改进领域的研究的重点。

我们本着“简明、可靠、有效、可获得”的原则，根据2007年至2010年在对北京地区十八所三甲医院与全国三甲医院二年（2009-2010年）实施“单病种质量监测”的临床调研近30万，并结合学习发达国家的医院质量控制的先进经验，提出特定（单）病种“问责指标”概念框架，以质量监测指标指导与促进在这个快速发展的领域未来质量的发展目标。

1、选择那些具有代表性的常见与多发疾病的临床诊疗过程（核心）质量；2、“特定病种问责指标”可以反映全员在医疗质量管理能力及医疗质量的变化趋势，带动与促进整个医院与各科室质量持续改进活动的进程；3、设立“特定病种问责指标”执行力据数为基准的“CHA医院质量目标”评价；4、体现“公平、公开、透明”，以第三方提供“特定病种问责指标”执行力据数为依据，逐步建立针对全国三甲医院的医院“质量排行”，在三年内建立既适合我国国情医院“质量标杆”医院，又可与国际同行进行质量比较系统；5、成为医院“质量安全”的标志。

在卫生部2009年已经发布六个单（特定）病种质量监测指指标中选择“问责指标”，指标选择原则是：1、关键点：符合国家发布规定的/国际医疗质量标准的关键指标；2、循证依据：具有循证医学依据I类A级或I类B级的指标；3、关联性：医护过程中的每项医疗措施得当与否科直接影响患者预后、转归及安全的指标；4、精准度：执行的措施必须精确地评估医护过程是否有效进行。

也就是说，执行的措施必须表明实施的一户质量是否必将达到好的治疗水平；5、非不良反应率：进行的治疗方式没有或极少带来意想不到的不良后果，并可以减少临床意外事件发生率。

“CHA医院质量目标”适用于三级综合医院，重点是三级甲等综合医院。

一、急性心肌梗死质量控制：AMI“问责”指标ICD-10 I21.0-I21.3, I21.4, I21.9AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少，达到抑制血小板聚集的作用，目标是在确诊后十分钟内使用。

AMI-3实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）再灌注治疗适应证：仅限于心电图（ECG）有ＳＴ段抬高或左束支阻滞（ＬＢＢＢ）的AMI患者。

3.1到院３０分钟实施溶栓治疗（有适应症、无禁忌症）来医院（急诊室）至溶栓的时间在(door-to-needle time＜３０)30分钟以内。

3.2到院90分钟内实施经皮冠状动脉介入（PCI）治疗（有适应证，无禁忌证）来医院（急诊室）至的PCI时间在(door-to-needle time＜９０分）９０分钟以内。

3.3需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，及时转院确保患者能获得规范的诊疗服务。

AMI-４到达医院后即刻使用β-阻滞剂（有适应症，无禁忌证者）β受体阻滞剂通过减慢心率，降低提体循环血压和减弱心肌收缩力来减少耗氧量，对改善缺血区的供氧量失衡，缩小心肌梗死面积，讲的急性期病死率有肯定的疗效，到达医院后８小时内使用。

AMI-５住院期间与出院时继续使用阿司匹林、β－阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂／血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI／ARB）、他汀类药物有明示（无禁忌证者）。

保障措施✪有急性心肌梗死（STEMI）溶栓、PCI诊疗团队构成梯队、有成员授权过程、运作模式与工作日志。

✪有急性心肌梗死（STEMI）溶栓、PCI诊疗书面规程文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程、护理规范）。

✪有急性心肌梗死（STEMI）溶栓、PCI诊疗方案制定与认可流程，基本技术能力，临床护理与健康教育等保障措施。

二、心力衰竭质量控制：HF“问责”指标ICD-10 I05-I09、I11-I13、I20-I25、伴I50HF-1到达医院后首次心功能评价的时间与结果左心室功能评价：在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有左（右）心室功能评估。

包括：X线胸片与超声心动图评价左心室内径和射血分数（LVEF），并说明左（右）心室功能障碍程度。

心功能评估：实施NYHA心功能分级或6分钟步行试验。

HF-2到达医院后试验、出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（有适应证，无禁忌证者）能使心里衰竭病死率降低25%～30%。

保障措施✪诊疗团队构成梯队与人员能力授权过程。

✪诊疗团队运行模式（24×7），工作日志。

✪有规范心脏功能评价流程。

✪书面规程文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程、护理范围）。

✪非药物心脏同步化治疗团队成员授权、运作模式与工作日志。

✪埋藏式心率转复除颤器（ICD）与心脏再同步化治疗（CRT）治疗书面规程文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程、护理范围）。

✪埋藏式心率转复除颤器（ICD）与心脏再同步化治疗（CRT）治疗方案制定与认可的流程、基本技术能力、临床护理与健康教育等保障措施。

三、社区获得性肺炎（住院）质量控制：CAP“问责”指标ICD-10 J13-J15、J18.1CAP.2重症患者、入住ICU患者实施病养合评估低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。

患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉氧仪检查。

CAP.3重症患者、入院ICU患者实施病原学检查危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提高重要的微生物信息，帮助选择适当的抗菌药物，降低患者病死率。

CAP.4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求。

CAP.5入院患者4小时内接受首剂抗菌药物治疗抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率、缩短住院时间。

保障措施✪重症、入住ICU肺炎患者诊疗团队构成梯队，成员人工通气治疗授权过程，运作模式与工作日志。

✪身躯获得性肺炎治疗书面规程（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程、护理范围）。

✪社区获得性肺炎抗菌药物治疗方案制定与认可的流程，抗菌药物分级管理实施流程，✪人工通气治疗方案制定与认可流程，基本急速能力，临床护理与健康教育等保障措施。

四、急性脑梗死（首次、住院）质量控制：STK“问责”指标ICD-10 I63STK.2入院时间24小时内与出院时使用阿司匹林或氯吡格雷治疗。

所有无禁忌证脑梗死患者，在入院48小时内服用阿司匹林（有禁忌证者使用氯吡格雷）STK.3发病6小时内，行组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）/或尿激酶应用的评估。

所有在医院发生缺血性卒中症状和出现卒中症状4.5小时/6小时以内的患者进行评估，无溶栓治疗禁忌证的急性期的例数，应考虑、给与静推（IV）t-PA）/或尿激酶。

STK.5评估吞咽困难吞咽困难所致误吸是并发肺炎重要危险因素，在给予饮食、进食、口服药之前进行吞咽困难评价。

STK.6预防深静脉血栓。

不能下床活动的患者在入院2天后应给与预防深静脉血栓的措施。

STK.7房颤患者的抗凝治疗。

心源性脑梗死（房颤、金属瓣膜）无禁忌证的患者推荐使用华法林。

非心源性脑梗死患者不推荐使用华法林进行二级预防。

保障措施✪诊疗团队构成梯队与人员能力授权过程。

✪诊疗团队运行模式（24×7），工作日志。

✪卒中急诊患者有限获得影像学检查（CT或MRI等）、实验检查、颅外血管双功能超声等检查。

✪监护病房的监测目的。

✪具有实施静脉rt-PA溶栓方案（24小时/7天）基本技术能力与保障措施，呼吸机辅助呼吸，临床护理与健康教育等保护措施。

✪书面规程文件（有急性缺血，出血性卒中的临床诊疗指南或常规、临床路径、操作常规、护理范围）。

✪急诊科能进行有效的接受和分诊。

✪获得神经外科服务支持。

五、髋、膝关节置换术质量控制：H/K“问责”指标髋关节置换术ICD-9-CM-3 81.51-52膝关节置换术ICD-9-CM-3 81.54H/K-3预防性看军药物选择与应用时机3.1预防性看军药物的选择。

遵照《抗菌药物临床应用指导原则》“人工关节置换”属于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌药物3.2手术前一小时开始使用预防性抗菌药物。

术前1小时内给药，如果手术时间超过3小时或出血量大于1500ml时，应于手术中给予第二剂。

3.3术后72小时内结束使用预防性抗菌药物。

无并发感染者术后72 ～ 120小时内停药。

H/K-5实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞手术后深静脉血栓形成于肺栓塞是危及生命的严重并发症，遵照《人工全寛、膝关节置换术 DVT方案》规范使用药物预防。

保障措施✪诊疗团队构成梯队与人员能力授权，工作日志。

✪书面规程文件（临床诊疗指南或常规、临床路径、操作规程）。

✪有患者评估程序/路径。

✪有手术方案确认的程序/路径。

✪使用预防性抗菌药物选择有规范，有抗菌药物分级管理实施流程。

✪有实施预防深静脉栓塞/肺栓塞方案或规范。

✪手术前后护理与健康教育方案/路径✪对术后并发症的内科支持服务。

✪康复治疗与出院随访。

六、冠状动脉旁路移植术质量控制：CABG“问责”指标ICD9-CM-3 36.1CABG.2使用左乳房内动脉（左侧胸廓内动脉）选择搭桥的旁路血管是手术重要步骤，关系到手术重要质量，左乳房内动脉（左侧胸廓内动脉）术后十年畅通率可达95%，应优先使用乳房内动脉，或是根据情况选用其他路旁血管。

CABG.3预防性抗菌药物选择与应用时机3.1预防性抗菌药物的选择遵照《抗菌药物临床应用指导原则》“人工关节置换”属于外科无菌切口预防用药范围，规范选择抗菌药物3.2手术前一小时开始使用预防性抗菌药物。

术前1小时内给药，如果手术时间超过3小时或出血量大于1500ml时，应于手术给予第2剂3.3术后72小时内结束使用预防性抗菌药物。