2018年工伤仲裁申请书范文-精选word文档 (3页)

工伤保险待遇仲裁申请书范文尊敬的仲裁委员会：我是某公司的一名员工，我在此向贵仲裁委员会提交工伤保险待遇仲裁申请书。

我在此详细叙述我遭受的工伤以及我对工伤保险待遇的要求，并希望贵仲裁委员会能够公正地审理我的案件，保障我合法权益的实现。

首先，我想简要介绍一下我所在的公司和我的工作情况。

我所在的公司是一家制造业企业，主要从事电子产品的生产。

我在该公司担任生产线操作员的工作，工作内容包括机器操作、产品检验等。

在去年的某一天，我在工作中不慎受伤。

当时，我正在操作一台机器，由于机器故障，导致我不慎被夹住手指。

我当时感到剧痛，立即向工作人员寻求帮助，并被送往医院进行治疗。

经过医生的诊断，我被确认为手指骨折，并需要进行手术治疗。

根据《劳动合同法》和《工伤保险条例》，我作为一名在职员工，享有工伤保险的权益。

根据法律规定，我有权向公司申请工伤保险待遇。

然而，公司对我的工伤保险待遇申请却未能予以积极回应，导致我无法及时获得相应的医疗费用和工伤津贴。

我对公司的处理方式感到极为不满。

首先，公司未能及时向我支付医疗费用，导致我自己承担了一部分费用。

其次，公司未能按时发放工伤津贴，给我造成了经济上的困扰。

我作为一名员工，为公司的发展做出了贡献，却在遭受工伤后没有得到应有的保障，这让我感到非常失望和无助。

基于以上情况，我决定向贵仲裁委员会提出工伤保险待遇仲裁申请，并对以下要求提出申请：1. 公司应立即支付我因工伤所产生的医疗费用，并按照法律规定的比例承担相应的责任；2. 公司应按时发放工伤津贴，确保我在工伤期间的生活正常进行；3. 公司应对我遭受的工伤进行合理的赔偿，包括精神损失赔偿等。

我对我的要求充满信心，因为这是我作为一名员工应有的权益。

我相信贵仲裁委员会会依法公正地审理我的案件，并作出公正的裁决，保障我的合法权益的实现。

最后，我希望贵仲裁委员会能够尽快受理我的工伤保险待遇仲裁申请，并在合理的时间内做出裁决。

我相信公正的法律能够给予我公正的判决，保障我合法权益的实现。

工伤仲裁申请书范本2018最新合同范本申请人：被申请人：法定代表人：风险提示：劳动争议当事人应当在劳动争议仲裁时效范围内申请劳动仲裁，如果过了劳动争议仲裁时效申请，合法权利就无法得到保障。

劳动争议申请仲裁的时效期间为一年。

仲裁时效期间从当事人知道或者应当知道其权利被侵害之日起计算。

超过申请时效期间提出仲裁申请的，劳动仲裁委员会会驳回仲裁申请。

案由：工伤待遇争议劳动仲裁请求事项：1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元；2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元；3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元；4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元；5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元；6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元；7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元；8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元；9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元；10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元；11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。

事实与理由：_______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。

出院诊断为：__________________。

_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。

_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。

2018劳动工伤赔偿仲裁申请书
申请人：xxx，女，48岁，住xxx地。

委托代理人：xxx，xxx律师事务所律师。

被申请人：xx建筑工程有限公司。

法定代表人：xx，公司经理。

公司地址：XX省XX市XX区XX路XX号XX楼XX室。

申请请求：
1 请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费XXXXX元，伙食补助费XXX元，交通费XXXX元，停工留薪期间工资XXXXX元，护理费XXXX元，后续治疗费XXXX元，以上共计：XXXXX元。

2 赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金，上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由：被申请人于XXX年成立了XX公司，申请人自XX年XX月XX日开始为被申请人工作，XX年XX月XXX日，申请人在工作过程夹伤手指，造成申请人手指失去功能。

申请人于XX年XX月向市劳动和社会保障局申请工伤认定，X月被认定为工伤。

从事故发生至今，被申请人拒绝赔偿任何费用，无奈向贵院申请仲裁。

综上所述，申请人因工受伤，依法应享受公司待遇，请贵院支持申请人的申请请求，以保护农民工的合法权益。

此致
XX市劳动仲裁委员会
申请人：xxx
XXXX年XX月XX日。

[工伤劳动仲裁申请书范本]（精选20篇）[工伤劳动仲裁范本] 篇1申诉人:，男，汉族，____________年_______月_______日出生，身份证号:住住址:通讯方式:代理人;，律师事务所律师电话:被诉人:四川XX公司(劳务派遣单位)法定代表人:职务:总经理住所地:通讯方式:被诉人:四川XX公司(用工单位)法定代表人:职务:总经理住所地:电话:申请事项:1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。

劳动_____申请书范文。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人_________年2月致_________年11月的加班工资24000元事实与理由:_________?年2月应聘到四川XX公司，职位为电焊工，月基本工资为_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。

_________年3月被四川XX公司劳务派遣到四川建设工程有限公司的项目工地上工作，_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为左足跟骨粉碎性骨折，_____://tongiehui./by/后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[_________]2457号)评定为工伤伤残9级。

关于工伤仲裁申请书〔精选5篇〕关于工伤仲裁申请书〔精选5篇〕工伤仲裁申请书1申请人：吉__，男，____年8月12日生，汉族。

工作单位：__省__县__公司。

用工性质：聘任制。

住址：__省__县大槐树镇李堡村.被申请人：_省__县__公司地址：__省__县劳动仲裁恳求事项:1、恳求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

2、恳求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。

详细如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月；2、一次性就业补助金3000元×9月；3、一次性伤残补助金3000元×8月。

事实与理由:___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。

经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。

被申请人对申请人的伤势进展了治疗及护理，同时认定为工伤。

在被申请人的组织下，申请人于___年1月经榆次市劳动才能鉴定委员会鉴定为九级伤残。

由于被申请人未能按照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,恳求支持申请人的恳求！申请人：日期：工伤仲裁申请书2申请人：杨某，男，汉族，____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：320703____0202____，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号，被申请人：连云港宁海__建材，住连云港市宋跳工业区振兴路_号。

法定代表人：徐__。

恳求事项：1、恳求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。

2、恳求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由：申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路穿插路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

工伤劳动仲裁申请书范本专业版7篇第1篇示例：工伤劳动仲裁申请书范本尊敬的劳动仲裁委员会：根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》的相关规定，我作为劳动者，特向贵机构申请工伤劳动仲裁，希望能够得到公正的裁决。

一、基本事实和理由我于（具体时间）在（用人单位名称）工作，经济状况较为困难，但由于家庭生活支出压力较大，我仍坚持每天辛勤劳动，为公司创造了一定的效益。

在（具体时间）的某个工作日，发生了一起严重的工伤事故。

当时，我正执行公司安排的具体工作，并按照规定操作设备。

但由于公司安全措施不到位，导致事故发生，我的工作场所出现了安全隐患。

由于公司未能保障我的基本生命安全，我在工作中受伤严重，导致了身体的损伤和经济的损失。

经过医院诊断和鉴定，我的伤势为工伤，需要长期治疗和康复。

在此期间，我无法正常工作，也造成了一定的经济损失。

我向公司提出了工伤认定申请，但公司一直推诿和拖延，没有给予合理的赔偿和协助。

基于此，我特向劳动仲裁委员会提起诉讼，希望能够得到公正的处理。

二、请求1、请求工伤认定为有效。

根据《工伤保险条例》的相关规定，我在工作过程中受伤，应当被认定为工伤。

希望贵委员会能够对此事进行审核和确认，并作出合理的裁决。

2、请求给予合理的赔偿。

由于公司的疏忽和管理不善，导致了我在工作中受伤。

希望公司能够承担相应的责任，对我的医疗费、康复费、误工费等进行合理的赔偿，并确保我能够得到及时的治疗和照顾。

3、请求恢复工资待遇。

由于工伤导致我无法正常工作，造成了一定的经济损失。

希望公司能够恢复我在工作中的工资待遇，以保障我的基本生活权益。

三、证据1、医院诊断报告。

附上医院对我的工伤伤势的诊断和鉴定报告。

2、事故调查报告。

附上公司对事故的调查和责任认定报告。

3、工资单和相关证据。

附上我在公司工作期间的工资单和相关证据。

四、附言希望劳动仲裁委员会能够认真审核我的申请，对公司的违法行为进行严厉处理，保护劳动者的合法权益和社会公平正义。

第1篇申请人：（姓名）性别：（男/女）年龄：（岁）民族：（民族）住址：（详细住址）联系电话：（电话号码）被申请人：（单位名称）法定代表人：（法定代表人姓名）职务：（职务）住所地：（单位详细地址）申请事项：1. 请求仲裁委员会依法确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。

2. 请求仲裁委员会依法确认申请人在工作中受伤，属于工伤。

3. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担申请人的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等各项工伤待遇。

4. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担申请人因工伤发生的其他合理费用。

5. 请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担仲裁费用。

事实与理由：一、事实经过申请人于（入职日期）进入被申请人单位工作，担任（职务）一职。

在工作中，申请人因（事故原因）导致（受伤部位）受伤。

事故发生后，申请人被送往（医疗机构名称）进行治疗，诊断为（疾病名称）。

根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定，申请人认为其受伤应属于工伤。

二、被申请人责任1. 被申请人在申请人入职时未与申请人签订书面劳动合同，违反了《中华人民共和国劳动合同法》的相关规定。

2. 被申请人在申请人受伤后，未按照《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，及时为申请人申请工伤认定，导致申请人权益受损。

3. 被申请人在申请人受伤期间，未按照规定支付申请人工资及各项待遇，违反了《中华人民共和国劳动法》的相关规定。

三、法律规定1. 根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十四条第一款规定：“职工在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的，应当认定为工伤。

”2. 根据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条规定：“用人单位未与劳动者签订书面劳动合同的，应当自用工之日起一个月内补签书面劳动合同；逾期不补签的，应当向劳动者支付二倍的工资。

”3. 根据《中华人民共和国劳动法》第五十三条规定：“用人单位应当依法为劳动者缴纳工伤保险费，劳动者因工伤发生的医疗费、误工费、护理费、交通费、住宿费、住院伙食补助费、必要的营养费等费用，由工伤保险基金支付。

工伤仲裁申请书范文尊敬的劳动保障仲裁委员会：本人XXX，男，XXX年出生，身份证号码为XXXXXXXXXXXXX。

现住址为XXXXXXXXXXXX。

本人作为一名工人，曾在XXXXX公司从事普工工作。

我于XXXX年XX月XX日入职XXXXX公司，开始为期一年的劳动合同。

合同约定工资为每月XXXX元。

工作期间，我认真履行工作职责，保持出勤良好，并为公司做出了一定的贡献。

然而，在XXXX年XX月XX日，我在工作中发生了一起工伤事故。

事发时，我正进行工作任务，突然不慎滑倒，导致右手腕骨折。

由于事故发生在工作场所，且属于正常工作范畴，按照国家《劳动法》相关规定，我有权享受工伤保险待遇。

我于XXXX年XX月XX日向公司申请了工伤认定，并提供了相关医疗证明和相关证据。

然而，公司却未能按时办理工伤认定手续，也未向我支付相应的工伤医疗费和伤残津贴。

因此，我特向贵委员会提出申请，请求对此事进行仲裁。

根据《劳动法》和《劳动保险条例》的相关规定，我作为一名在职工人，若在工作中发生工伤，应立即报告单位，并由单位协助办理工伤认定手续。

同时，单位应按规定支付工伤医疗费和伤残津贴。

然而，XXXXX公司未能履行以上规定，严重侵害了我的权益。

我认为公司的行为与法律法规存在明显违背，故希望贵委员会对此事进行仲裁，维护我应享有的合法权益。

在仲裁过程中，我将提供以下证据支持我的主张：1. 工伤医疗费用的收据和相关发票；2. 医疗机构出具的鉴定证明和诊断证明，证明我在工作中受伤；3. 相关工作记录和事故报告；4. 联系公司职工的证人证言。

基于以上事实和证据，我请求贵仲裁委员会：1. 要求XXXXX公司立即办理工伤认定手续，并支付相应的工伤医疗费用；2. 要求XXXXX公司支付伤残津贴，以补偿我受到的损失；3. 要求XXXXX公司支付因该事故导致的其他经济损失。

感谢贵委员会对我的申辩进行公正的审理，并请依法维护我的合法权益。

希望得到公正的裁决，让我能够顺利享受到应有的工伤保险待遇。

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工伤事故仲裁申请书
工伤事故仲裁申请书一
申请人：廖，女，1961年7月25日出生，汉族，身份证号5130211966107256543，住龙岩市新罗区隔口村。

被申请人：龙岩市**造纸有限公司，住所地龙岩市新罗区**村。

法定代表人：涂** ，总经理，电话：2340969
申请请求：
1、请求被申请人赔付申请人因工受伤的工伤保险待遇43686.52 元。

事实和理由：
20XX年3月1 日，申请人开始在被申请人处上班，双方没有签订劳动合同，约定月工资为1800元。

20XX年3月3日，申请人在作业过程中受伤，致左胫腓骨中下段骨折，住院期间行钢板内固定术，住院至20XX年4月1日。

申请人住院期间的医疗费已由被申请人支付。

经福建鼎力司法鉴定中心鉴定，申请人伤残程度为九级，取内固定物的费用评定为7000元。

20XX年10月2日，申请人在龙岩市第二医院门诊复查，花费医疗费673.48元。

工伤劳动仲裁申请书范文尊敬的劳动仲裁委员会：我是XXX公司的一名职工，我在工作中不幸遭受了工伤，经医院诊断确认，我的伤情确系工作过程中产生的结果。

为了维护自己的权益，我特此向贵仲裁委员会提交工伤劳动仲裁申请，并希望贵委员会能给予公正、公平的仲裁处理。

具体事实和理由如下：一、事发经过我于2021年7月1日上午8点左右依照公司安排进行工作，当时我被指派到厂房4号作业区负责机械设备的维修与保养工作。

中午12点30分左右，我在维修一台机器时，突然机器突然突然发生故障，导致机器停止运转。

当时我迅速停止机器运行，并按照公司制度进行故障排查。

在检查时，我发现机器的传动带松动严重，需要进行调整。

根据公司的安全操作规程，我首先关闭了机器的电源，并在现场放置了明显的警示标志，以提醒其他人不要接近。

我拿起了工具准备进入机器调整传动带，但不幸的是，我右手的食指被传动带夹住，并被夹伤。

我立即感到剧痛，大声呼叫同事寻求帮助。

同事们听到我的呼救声后，迅速赶来解救我，并及时拨打了急救电话。

不久之后，急救人员赶到现场，将我送往医院进行抢救治疗。

二、伤情确认经医院的诊断和治疗，确认我的伤情确系工作过程中产生的结果。

根据医生的诊断报告，我的右手食指的皮肤和肌肉遭受了严重的挤压和切割伤。

经过手术治疗后，我的手指虽然得到了部分恢复，但功能仍然受到了较大限制，影响了我正常的生活和工作。

三、责任认定在事故发生后，公司进行了事故原因调查。

调查结果显示，机械故障是由于机械维护不到位和设备老化导致的。

作为公司的职工，我在工作中积极负责地进行了机器维修，而事故的发生是由于机器的故障。

因此，公司应该对这起工伤事故负有直接责任。

四、损失和请求我的工伤给我带来了不小的经济和精神上的损失。

我不得不接受长时间的医疗治疗，并对手指的功能恢复感到十分担忧。

因此，我希望贵委员会能给予我以下救济措施：1.公司承担我因此次工伤而产生的医疗费用，包括手术费、住院费、康复费等；2.公司支付我因工伤而暂时失去劳动能力所造成的工资损失；3.公司提供充分的治疗和康复条件，以尽快恢复我的工作能力；4.公司加强对设备的维护，确保类似事故不再发生。