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假肥大型进行性肌营养不良基因诊断研究进展发表时间：2020-08-06T14:19:45.047Z 来源：《医师在线》2020年15期作者：梅燕1 综述严提珍2,3 审校王远流通讯作者[导读] 假肥大型进行性肌营养不良是一种X-连锁隐性遗传性肌病，【摘要】假肥大型进行性肌营养不良是一种X-连锁隐性遗传性肌病，临床以进行性加重的对称性肌无力、肌萎缩，血清肌酸激酶水平增高，腓肠肌假性肥大为主要特征，临床病情轻重不一。
致病基因为编码抗肌萎缩蛋白（dystrophin）基因，该基因组序列跨越2200 kb，由79个外显子组成，是迄今发现的最大的人类基因。
DMD基因突变类型复杂多样，包括单个或多个外显子缺失、基因片段重复、单个碱基互换、缺失或插入。
迄今已形成多种检测技术，从Sanger测序、多重-PCR、Southern杂交到多重连接探针依赖扩增技术（Multiplex Ligationprobe amplification，MLPA）、单个扩增/内部引物测序技术（single condition amplification / internal primer sequencing technique，SCAIP）、基于基因芯片的比较基因组杂交（array-based comparative genomic hybridization，aCGH）、新一代测序技术（next-generation sequencing，NGS）等，检测方法优缺点各异，本文结合DMD/BMD临床表现和分子遗传学检测手段就DMD/BMD的分子遗传学诊断策略进行综述，以期形成完整全面的临床诊断思路。
【关键词】肌营养不良；DMD基因；诊断1 DMD/BMD先证者诊断1.1 大片段的缺失/重复突变检测据报道DMD基因的大片段缺失突变约占DMD的65%，占BMD的85%，大片段重复突变占DMD/BMD 6%-10%，多重-PCR法是检测DMD基因缺失突变最常用的方法，但不能完全检测DMD基因79个外显子所包括的区域，而且不能检出重复突变，还需要严格控制实验条件，否则极易出现假阳性、假阴性结果。
神经系统疾病练习试卷4(题后含答案及解析) 题型有：1. A1型题 2. A2型题1．假性肥大型肌营养不良Duchenne型突变基因位点位于A．YP21B．XP31C．XP21D．Xq21E．Xq31正确答案：C 涉及知识点：神经系统疾病2．下列哪项不是婴儿脊髓性肌萎缩症的主要临床特点A．进行性四肢无力，自主运动减少，预后不良B．肌肉弛缓，张力极低，肌肉萎缩明显C．肌电图见失神经支配改变D．常伴感觉障碍E．肌酸磷酸激酶(CPK)正常正确答案：D解析：脊髓性肌萎缩症是因脊髓前角运动神经元退行性病变引起的进行性脊髓肌肉无力和萎缩，患儿智力正常不伴感觉障碍，故答题D不符合该病特点。
知识模块：神经系统疾病3．哪种神经反射出生后即有且终生存在A．拥抱反射B．觅食反射C．腹壁反射D．膝腱反射E．握持反射正确答案：D 涉及知识点：神经系统疾病4．下列哪种病变时，脑脊液不可能呈黄色A．新生儿溶血症B．蛛网膜下腔出血C．中毒性脑病D．椎管肿瘤E．颅内肿瘤正确答案：C解析：中毒性脑病是指某些急性感染过程中，可能由于病原体毒素、机体过敏反应、脑缺血缺氧、脑水肿等引起的脑病，发生在原发病极期，伴急性意识障碍、惊厥、昏迷，腰穿检查示脑脊液压力增高，而脑脊液中蛋白和细胞数多正常，脑脊液外观不呈黄色。
知识模块：神经系统疾病5．未经治疗的化脓性脑膜炎，其脑脊液变化最多见为A．细胞数增高，蛋白正常，糖，氯化物减少B．细胞数增高，蛋白，糖正常，氯化物减少C．细胞数增高，蛋白，糖，氯化物正常D．细胞数正常，蛋白正常，糖减少，氯化物增高E．细胞数增高，蛋白增高，糖，氯化物减少正确答案：E 涉及知识点：神经系统疾病6．诊断病毒性脑炎，哪条不符合A．血氨值增高B．脑脊液压力增高C．脑脊液中糖含量正常D．脑脊液中白细胞增加E．脑脊液中可分离出病毒正确答案：E 涉及知识点：神经系统疾病7．病毒性脑炎的诊断要点如下述，那项不符合A．发病前多有呼吸道及消化道症状B．起病急，高热头痛，呕吐，嗜睡或精神异常C．脑脊液外观混浊，细胞增多，糖氯化物减少D．病程中可出现全身性或局灶性抽搐E．可无明显神经系统异常体征正确答案：C 涉及知识点：神经系统疾病8．病原菌不明的化脓性脑膜炎治疗应首选A．磺胺嘧啶B．大剂量青霉素C．红霉素D．庆大霉素+红霉素E．青霉素+氯霉素正确答案：E 涉及知识点：神经系统疾病9．鉴别格林-巴利综合征和脊髓灰质炎，最重要的体征为A．肌张力减低B．肌肉萎缩C．腱反射消失D．病理征阴性E．感觉异常正确答案：E解析：二者均可存在肌张力减低，腱反射消失，无病理征，病程长者可出现肌肉萎缩，但格林-巴利综合征存在感觉异常，如疼痛、麻木或其他异常感觉，体检时可发现手套、袜套样分布的感觉障碍。
假肥大型肌营养不良是由遗传因素所致的以进行性骨骼肌无力为特征的一组原发性骨骼肌坏死性疾病, 临床上主要表现为不同程度和分布的进行性加重的骨骼肌萎缩和无力。
可累及心肌。
是小儿时期最常见的遗传性肌病,今天我们主要从以下几个方面进行了解 ,一、分类1,['bekə]Becker 型进行性肌营养不良 :或仅轻度受累, 预后较好,又称良性型。
2,Duchenne(du:'ʃen 型肌营养不良二、病因假肥大性肌营养不良中,有约 1/3病例是由新发生的基因突变引起, 即父母双亲中, DMD 基因都正常, 但个体胚胎发育时, 出现了 DMD 基因的突变, 导致疾病的发生。
这种突变发生的个体,可将致病基因遗传给后代。
三、发病机制:与肌营养不良发病有关的膜结构蛋白是由多种蛋白质组成的一个大复合物称抗肌萎缩蛋白 -糖蛋白复合物 (DGCdystrophin[dis'trɔfin]的一端与肌动蛋白相联结, 另一端与β-dystroglycan 相联结再通过α-dystroglycan 与基底膜上的细胞外基质蛋白α2-Laminin 相联结在结构上起到了连接肌肉细胞内肌动蛋白和细胞外基质的桥梁作用。
疾病晚期,几乎所有肌纤维已经变性时,血清 CK 含量反可下降。
HE 染色×200 ATP染色×200四、临床表现 ['ɡau ə]鸭步 :患儿出生时或婴儿早期运动发育基本正常,少数有轻度运动发育延迟,或独立行走后步态不稳, 易跌倒。
一般 5岁后症状开始明显, 髋带肌无力日益严重, 行走摇摆如鸭步态, 跌倒更频繁, 不能上楼和跳跃, 肩带和全身棘力随之进行性减退, 大多数 10岁后丧失独立行走能力 20岁前大多出现咽喉肌肉和呼吸肌无力,声音低微,吞咽和呼吸困难,很易发生吸入性肺炎等继发感染死亡, BMD 症状较轻,可能存活至40岁左右。
Gower 征 :由于髋带肌肉早期无力,一般 3岁后患儿即不能从仰卧位直接站起,必须先翻身成俯卧位, 然后两脚分开, 双手先支撑于地面, 继而一只手支撑到同侧小腿, 并与另一手交替移位支撑于膝部和大腿上,使驱赶从深入鞠躬位逐渐竖直,最后成腰部凸的站立姿势。
可治性罕见病—假肥大型肌营养不良症一、疾病概述假肥大型肌营养不良症( pseudohypertrophic muscular dystrophy)，是一种严重的神经肌肉疾病，是进行性肌营养不良中最常见，也是小儿时期最常见、最严重的一型[1]。
多见于学龄前和学龄前期，分为杜氏肌营养不良( Duchenne muscular dystrophy．DMD)和贝克肌营养不良(Becker muscular dystrophy，BMD)，其中DMD 病情严重。
DMD发病率为1/6 291～1/3 802活产男婴[2]，BMD仅为其1/10。
研究发现两者均是由于抗肌萎缩蛋白基因（dystrophin基因，亦称DMD基因）突变所致[3]，其主要的突变类型为基因的部分缺失或重复，占全部突变基因的50%～70%，引起肌纤维膜的稳定性下降，从而导致肌纤维不同程度的坏死、变性和再生，伴随肌纤维肥大、萎缩和间质的结缔组织增生，一般没有炎症细胞增生的病理改变。
属X-连锁隐性遗传病，一般是男性患病，女性携带突变基因。
然而实际上，仅2/3患者的病变基因来自母亲，另1/3患者是自身抗肌萎缩蛋白基因的突变，此类患儿的母亲不携带该突变基因，与患儿的发病无关。
抗肌萎缩蛋白位于肌细胞膜脂质中，对稳定细胞膜，防止细胞坏死、自溶起重要作用。
定量分析表明，DMD患者肌细胞内抗肌萎缩几乎完全缺失，故临床症状严重，而抗肌萎缩蛋白数量减少则导致BMD，后者预后相对良好，病程进展相对缓慢。
由于该蛋白也部分地存在于心肌、脑细胞和周围神经结构中，故部分患者可合并心肌病变、智力低下或周围神经传导功能障碍。
二、临床特征主要表现包括：(1)缓慢进行性加重的对称性肌无力、肌萎缩和运动功能倒退，一般5岁后症状开始明显，大多数13岁丧失独立行走能力，20岁左右出现咽喉肌肉和呼吸肌无力，声音低微，吞咽和呼吸困难，最后因呼吸衰竭或心力衰竭而死亡；BMD 病情变化多样，进展相对缓慢，在首次发病15～20年后仍可有行走能力。
题目假肥大性肌营养不良
作者：
摘要:假肥大性肌营养不良（dmd）,本文就它的发现、发病原因、临床表现、诊断及治疗方法、遗传咨询等方面介绍了它。
关键词：假肥大性肌营养不良，Duchenne 型营养不良症，Becker型（BMD），X 连锁隐性遗传病，
正文：
假肥大性肌营养不良（ＤＭＤ），也称Duchenne型肌营养不良症（DMD）。
dmd是最常见的一类进行性肌营养不良症,在全球各个人种中都有发病。
此病为x连锁隐性遗传病,主要是男孩发病，女性为致病基因的携带者。
依据估算大约每5000个男性新生儿中就有1个患此疾病。
本病的发现和研究开始于1858年迪谢内对一个9岁小男孩的病例的研究，这个小男孩因为肌肉萎缩不能行走，因此本病又称迪谢内肌营养不良症
（duchennemusculardystrophy）。
迪谢内发明了一种组织针可以用来经皮进行肌肉组织活检，此举因超越了当时医疗的道德底线，引起当地报纸猛烈的批评。
然而通过组织活检技术获得的组织图片，为发现假肥大性麻痹提供了重要的证据。
迪谢内认为本病特征性的症状之间有着共同的联系，因此在他的巨著del’electrisationlocal isée中，他首次描述了这些症状，并提出了幼儿期假肥大性瘫痪的概念。
他认为这种疾病好发于男性，病情呈进展性，幼儿时期表现为鸭步、腓肠肌假性肥大，在青少年时期发展成瘫痪，患者夭折。
随着科学技术的进步，现在我们已了解了dmd的病因。
本病的发生是由于编码dystrophin的DMD基因的突变所引起，有约1/3 病例为散发，没有家族史，是由基因新突变造成。
进行性假肥大性肌营养不良症是x连锁隐性遗传病，依据临床表现不同，可将dmd大致分为重型（duchenne 型）、中间型（intermediate型）和轻型（becker型）。
Becker 肌营养不良的产生
也是由于DMD 基因突变所引起，通常突变后产生的异常DMD 蛋白仍具有一定功能，因而临床症状较DMD 轻得多。
Duchenne型营养不良症（DMD）：也称严重性假肥大型营养不良症，是肌营养不良中预后最不好的类型，几乎仅见于男孩，母亲若为基因携带者，50%男性子代发病，患儿出生时的活动如抬头、坐姿等均正常，自1 岁以后开始逐渐出现站立和行走困难，首先影响骨盆带肌肉，以后累及肩胛带肌肉。
患儿动作笨拙，易跌倒，走路摇摇晃晃，登楼梯或由坐、卧位起立困难。
随着病变的进展，臀中肌无力导致行走时呈特殊的鸭步，患儿从仰卧位起立时需先翻转为俯卧，再以双手支持地面和下肢缓慢地站立，称为Gower 氏征。
患儿双侧腓肠肌逐渐呈假性肥大，腱反射减弱或消失。
部分患者表现为行为异常。
病变呈进行性加重，常到10 岁时已不能行走，大多数患儿最终卧床不起，并发痉挛、褥疮、肺炎而在20 岁前死亡。
Becker型（BMD）：也称良性假肥大型肌营养不良症，患者的临床症状一般较轻，可
存活到成年以后。
约1/4 的患儿有智力低下，血中磷酸肌酸激酶（CRK ）浓度显著升高，可达正常值的1万倍，肌电图显示肌病的改变伴有较轻的失神经支配电位；肌肉活体组织检查可见肌纤维坏死与再生同时存在，并有结缔组织增生。
常在10岁以后起病，首发症状为骨盆带及股部肌肉力弱，进展缓慢，病程长，出现症状后25年或25年以上才不能行走，多数在30-40岁时仍不发生瘫痪，预后较好。
目前的诊断方法是：根据患者特有的症状和体征，结合血CPK 酶学检查和肌电图检查结果，一般不难作出诊断。
确诊可根据多重PCR 技术、Southern 杂交、点突变检查等方法。
对于突变未明确的家系，可用STR 位点进行连锁分析，用于携带者的检出或产前诊断。
国际上曾经有人试图用干细胞移植的方法治疗DMD，在老鼠身上获得一定的进展。
但用于患者身上尚没有取得满意的效果。
目前，如何把DMD型改为BMD型，延长患者的寿命或针对“无义突变”发挥作用治疗
DMD/BMD，已经变成国际上的研究的热点。
所谓的“干细胞移植”，“骨髓细胞移植”都是未成熟的方法，需要找合适的供体，同时给患儿用大量免疫抑制剂，存在危险性和经济投入。
虽然近年来基因诊断技术和方法虽然取得了很大进展，但是dystrophin基因突变机制复杂，一种检测技术阴性结果不能排除其他类型突变的可能。
尤为重要的是，目前尚未发现针对基因缺陷有效的治疗方法，因此治疗主要是延缓疾病进程，保护肢体运动功能。
经过临床应用证明有一定疗效的药物包括皮质类固醇激素、环孢素a、钙拮抗剂等。
而国内多采用中西医结合治疗本病。
此外，国内外医学界针对dmd的治疗中如何纠正抗肌萎缩蛋白在肌膜上的表达缺陷展开了一些探索，parridge将正常成肌细胞悬液注入病变的肌组织，宿主的再生肌纤维就可能与正常人的成肌细胞融合，使抗肌萎缩蛋白基因在再生肌纤维上表达，达到治疗目的。
ascadi等成功地重组了两种包有12kb或6.63kb人抗肌萎缩蛋白cdna的sv40载体，证实人抗肌萎缩蛋白在肌纤维的胞浆和肌
膜上存在表达，但阳性肌纤维仅为1%。
虽然这些技术在临床治疗中可能发挥的作用还存在疑问，但是可以预见的是，随着基因技术的进一步发展，进行性假肥大性肌营养不良携带者的筛查、产前诊断和基因治疗都将在未来20年内取得重大突破。
希望，人们对这些未成熟的技术，有充分的理解。
值得关注的问题是，目前国外流行bench research to bedside research (实验台研究转移到床边研究）(B to B)的热潮。
也就是说不能只重视基础研究，应该重视临床研究。
但是，更加引起大家注意的问题是，原本喜欢盲目崇拜国外的一些国内“学者”、“研究人员”，又开始“引进所谓的国外先进技术”，盲目开展尚未成熟的B to B研究。
因此有可能很多患者（患儿）替代老鼠，上实验台充当试验品的危险性。
一定要铭记B to B研究的前提是，在Bench research方面有足够的证据。
要充分考虑伦理道德和治疗的安全性。
绝对不允许任何人、任何组织对DMD/BMD 患者按“死马当活马治”，给患者带来不必要的痛苦，同时又给患者家属蒙受经济上的巨
大损失。
所以目前对于DMD 尚无有效疗法，唯一有效的预防途径是对高风险胎儿进行产前诊断，确诊后流产。
本病属X 连锁隐性遗传病。
致死性散发性X －连锁隐性遗传的1/3 病例都是由新发生的基因突变引起( 又称Haldane 规律) ，这在家系分析时应特别注意。
前面已经提到，DMD中，有约1/3病例是由新发生的基因突变引起，即父母双亲中，DMD 基因都正常，但个体胚胎发育时，出现了DMD基因的突变，导致疾病的发生。
这种突变发生的个体，可将致病基因遗传给后代。
本病主要为男性发病，在已生育过DMD患者的家庭中，可通过产前诊断，选择女性胎儿，降低DMD的发生风险。
如果能应用基因诊断方法，对所怀男胎排除DMD基因的突变，仍可生育正常男胎。
参考文献。
