信息科工作人员医保管理制度

医保科职责及工作规定1. 职责概述医保科作为一个重要的部门，承担着管理医疗保险事务的职责。

其主要职责如下：- 负责协助制定和完善医疗保险相关政策、规定和流程；- 负责参与医疗费用的核定和结算工作；- 监督和管理医疗保险基金的运行；- 开展医保信息管理和统计分析工作；- 协调医保基金和医疗机构之间的合作关系；- 处理医保相关的投诉和纠纷；- 其他与医保事务相关的职责。

2. 工作规定为了保证医保科工作的规范和高效，制定以下工作规定：2.1. 信息管理- 定期收集、整理和统计医保相关数据，并及时报送有关部门；- 确保医保信息的安全和保密，防止泄露和滥用；- 建立健全医保信息管理系统，提高工作效率。

2.2. 费用核定和结算- 根据相关规定，核定医疗服务的费用，确保费用合理、公正；- 加强对医疗费用的审核和监督，防止虚报、套取医保基金；- 及时结算医保费用，保障符合条件的参保人员享受医疗保险待遇。

2.3. 医保基金管理- 根据医保基金使用情况，制定合理的经费支出计划；- 监督医疗机构按规定使用医保基金，防止浪费和滥用；- 定期评估医保基金的运营状况，提出改进建议。

2.4. 合作与沟通- 加强与医疗机构之间的合作与沟通，建立良好的工作关系；- 协调解决医疗机构与医保基金之间的问题和纠纷；- 积极参与协商和谈判工作，推动医保政策的落实。

2.5. 投诉和纠纷处理- 及时受理和处理医保相关的投诉和纠纷；- 制定有效的处理办法，维护参保人员的合法权益；- 完善投诉和纠纷处理制度，提高处理效率和公正性。

3. 其他注意事项- 此工作规定严格遵守相关法律法规和政策的要求；- 工作中发现问题应及时报告上级，不得包庇和隐瞒；- 提高自身业务水平和管理能力，不断提升工作质量。

以上是医保科的职责及工作规定，请各位工作人员严格遵守，并不断优化工作流程，提高工作效率和服务质量。

附件：无。

医保信息管理制度（4篇）医保信息管理制度（通用4篇）医保信息管理制度篇1为保障医保信息系统的操作安全和数据库系统安全，根据《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》，结合本单位系统建设实际情况，制定本制度。

一、工作制度（一）遵守各项规章制度，配合信息中心做好雅安市医保系统信息网络的正常运行、日常维护工作。

（二）与软件公司协作，负责医保信息系统数据的管理、汇总、分析和系统升级，协助做好医保统计数据工作。

（三）按照有关规定，做好医保系统计算机管理工作。

（四）尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交办的任务。

二、保密原则（一）严格执行国家保密局《信息系统和信息设备使用保密管理规定》。

（二）遵守信息安全的“五禁止”。

1.禁止将涉密信息系统接入国际互联网及其他公共信息网络。

2.禁止在涉密计算机与非涉密计算机之间交叉使用U盘等移动存储设备。

3.禁止在没有防护措施的情况下将国际互联网等公共信息网络上的数据拷贝到涉密信息系统。

4.禁止涉密计算机、涉密移动存储设备与非涉密计算机、非涉密移动存储设备混用。

5.禁止使用具有无线互联功能的设备接入网络或处理涉密信息。

同时遵守涉密信息不上网，上网信息不涉密。

（1）不将秘密文件、资料和存储介质放在不安全的地方.（2）不擅自翻印、复印、转抄、拷贝秘密文件、资料、数据。

（3）不隐瞒失密、泄密事故；保密检查不敷衍，不马虎。

三、信息安全管理（一）日常管理协助信息中心做好医保信息系统的`服务器、网络及周边设备管理，保障网络设备完好。

（二）网络安全管理1.医保信息系统做到专网专用。

安装实时病毒防护软件，做好病毒防范工作。

2.加强对网络系统的管理工作，并对用户做好安全教育，提高安全意识。

医保信息系统计算机严禁外来存储介质直接安装、使用。

3.为确保医保信息系统正常使用，使用者要遵守信息中心关于医保信息系统专网使用的有关规定。

4.为防止非法用户的侵入和病毒对网络的破坏，严格执行系统用户分级管理规定。

2024年医保管理工作制度范例基本医疗保险管理规定及操作规范一、部门职责与管理1. 统筹部门内各项工作，结合实际运行情况，提出切实可行的意见与建议，以促进工作的持续优化。

2. 全面负责全院医保管理工作，有效协调医保管理中心、参保职工、医院等各方关系，确保医保患者能够享受畅通无阻的绿色就医通道。

3. 严格遵循医保文件精神，精准把握医保病种范围及用药标准，保障参保人员获得基本医疗保障与优质服务，同时规范医疗行为，确保医疗安全及工作流程的有序进行。

4. 设立专岗，负责计算机医保局域网的日常管理与维护，确保计算机硬件、软件及系统的稳定运行，为医保工作的顺利进行提供坚实的技术支持。

二、基本医疗保险管理规定1. 严格核对就诊患者身份信息，确保身份证件与参保人员本人相符，病情与诊断相符，所患疾病与所用药品、诊疗项目相匹配，且药品数量与诊疗项目费用准确无误。

2. 办理门诊收费时，一旦发现证件与身份不符，应立即扣留医保卡，并及时通知医保办处理。

3. 强化非医保支付病种的识别能力，对于因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残及因工负伤、生育、交通事故等非医保支付范围的患者，使用医保卡就诊时需及时通知医保办。

4. 严格执行医保管理中心制定的特定病种门诊管理规定，依据客观诊断标准做出准确判断，杜绝降低标准或弄虚作假行为。

正确使用特定病种门诊病历处方，并详细记录相关信息。

5. 超出医保范围的用药、治疗需征得参保人员或其家属同意，未经同意及签订协议者，相关损失与纠纷由医护方自行承担。

6. 在医保目录内同类药品选择时，应优先考虑疗效好、价格低的品种，确保患者获得性价比最优的治疗方案。

7. 严格执行医疗质量终结检查制度，确保医疗服务质量与安全。

8. 定期维护医保目录通用名信息，新购药品需及时调整医保类型并上传至医保管理中心。

9. 按时与银行进行日终对账，确保结算数据准确无误，并及时上传至医保中心，以便及时结回统筹基金应支付的住院费用。

医保管理工作制度范文以下是一份医保管理工作制度的范本，含有约____字。

具体情况和要求可以根据实际情况进行修改和补充。

第一章总则第一条为了加强医保管理工作，提高医疗保险服务质量，规范医保管理行为，保障参保人权益，提高医保基金使用效益，制定本制度。

第二条本制度适用于医保管理部门及其下属单位的工作人员。

第三条医保管理工作应遵循依法、规范、公开、公正的原则，服务参保人群，维护医保基金安全。

第四条医保管理工作应与其他相关政策、法律法规保持一致，并根据需要进行修订和完善。

第五条医保管理部门应建立健全医保管理工作制度，并定期进行评估和改进。

第六条医保管理工作人员应具备良好的职业道德和职业行为素养，服从组织安排，严守保密责任。

第二章参保管理第七条参保人管理应遵循自愿参保、合法权益、保护隐私的原则，做到公平、公正。

第八条参保人应按规定缴纳医疗保险费，如实申报个人信息。

医保管理部门应定期核对、更新参保人信息。

第九条参保人享受医疗保险待遇应符合规定的医疗费用范围和报销比例，不得随意增加报销范围或提高报销比例。

第十条参保人有权获得与他们医疗保险相关的信息，医保管理部门及其下属单位应提供必要的协助和回答。

第三章医保基金管理第十一条医保基金使用应依法控制费用、提高管理效益、合理配置资金。

第十二条医保基金筹集主要来源于单位和个人的缴费，涉及财政补助的应按规定经财政部门审批。

第十三条医保基金应按照确定的用途和范围使用，不得挪用、截留、占用或滥用基金。

第十四条医保基金使用应遵循公开、公正、公平的原则，透明使用，并接受相关监督和审计。

第十五条医保管理部门应加强与医疗机构的沟通协调，推动医疗资源的合理配置，提高医保基金使用效益。

第四章医保费用核算第十六条医疗机构应按照规定提供真实、准确的医疗费用信息，并按规定向医保管理部门报销。

第十七条医保管理部门应建立健全医保费用核算制度，确保核算过程的公正、透明。

第十八条医保管理部门应加强对医疗机构费用核算工作的监督和指导，及时发现并纠正不当行为。

医保统计信息制度管理制度范文医保统计信息制度管理制度第一章总则第一条为了规范医保统计信息的收集、整理、管理和使用工作，提高统计信息质量和效能，做好医保政策的制定和预警工作，制定本管理制度。

第二条医保统计信息是指医保系统收集、整理、分析的与医保政策实施和运行有关的数据和信息。

第三条医保统计信息应当依法、及时、准确地进行收集、整理、管理和使用。

第四条医保统计信息的收集、整理、管理和使用应当遵循公开、公平、公正、公认的原则。

第五条医保统计信息应当按照国家有关法律、法规和政策的要求进行管理。

第六条医保统计信息的管理机构为医保信息管理部门，负责医保统计信息的收集、整理、管理和使用。

第二章医保统计信息的收集第七条医保统计信息的收集主要包括以下方式：（一）医疗机构报送数据：各级医疗机构应当按照规定报送医保统计数据，并确保数据的真实、准确、完整；（二）医疗服务费用结算数据：通过结算数据进行医保统计信息的收集，确保结算数据的准确性和完整性；（三）医保参保人员信息：通过对参保人员信息的收集，了解参保人员的医疗需求和医保费用支出情况；（四）其他途径：如民意调查、问卷调查等方式进行医保统计信息的收集。

第八条医疗机构应当按照国家有关规定和标准，配备医保信息管理系统，确保医保统计信息的及时、准确的收集。

第九条医疗机构应当按照医保信息管理部门要求，定期报送医保统计信息，确保数据的及时性和完整性。

第十条医保参保人员信息的收集应当符合个人信息保护的法律、法规和政策要求，保护参保人员的个人隐私。

第三章医保统计信息的整理和分析第十一条医保统计信息的整理和分析主要包括以下内容：（一）数据筛选和清洗：对收集到的数据进行筛选和清洗，确保统计数据的准确性和完整性；（二）数据归类和归档：对统计数据按照不同类别进行归类和归档，便于后续的分析和使用；（三）数据分析和挖掘：利用统计学和数据挖掘的方法，对统计数据进行分析和挖掘，提取其中有价值的信息和规律；（四）数据报告和发布：对统计分析结果进行报告和发布，提供决策依据和参考。

医保管理工作制度1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。

2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。

3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。

4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

5、坚持数据备份制度，保证网络安全通畅。

6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

医保办工作职责1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。

2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。

积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。

3、负责全院医保管理工作。

协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。

4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。

5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。

6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。

基本医疗保险管理规定1、做到就诊患者____件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。

2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。

3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。

4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。

正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录。

5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。

一、总则为规范医保办工作人员的管理，提高工作效率，确保医保工作顺利开展，特制定本制度。

二、组织架构1. 医保办设主任一名，负责医保办全面工作。

2. 医保办下设医保业务科、医保审核科、医保信息科、医保稽核科等部门，各部门负责人分别负责各自部门的工作。

三、岗位职责1. 医保业务科（1）负责医保政策宣传、咨询、解释工作。

（2）负责医保报销业务的受理、审核、审批、发放等工作。

（3）负责医保业务档案的管理和归档工作。

2. 医保审核科（1）负责对医保报销申请进行审核，确保报销申请符合政策规定。

（2）负责对医保报销数据进行统计分析，为医保政策调整提供依据。

（3）负责对医保业务流程进行优化，提高工作效率。

3. 医保信息科（1）负责医保信息系统的维护和管理，确保系统稳定运行。

（2）负责医保信息的收集、整理、分析和上报工作。

（3）负责医保信息化建设的推进和实施。

4. 医保稽核科（1）负责对医保基金使用情况进行稽核，确保基金安全。

（2）负责对违规使用医保基金的行为进行调查处理。

（3）负责对医保稽核工作进行总结和汇报。

四、工作要求1. 医保办工作人员应具备良好的政治素质、职业道德和业务能力。

2. 医保办工作人员应严格遵守国家法律法规、医保政策及医保办各项规章制度。

3. 医保办工作人员应认真履行岗位职责，提高工作效率，确保医保工作顺利开展。

4. 医保办工作人员应积极学习医保政策、业务知识和信息化技能，不断提高自身素质。

五、考核与奖惩1. 医保办对工作人员实行定期考核，考核内容包括工作态度、业务能力、工作业绩等。

2. 医保办对表现优秀的员工给予表彰和奖励，对工作不力的员工进行批评教育或处罚。

3. 医保办工作人员违反本制度或相关法律法规，将依法依规进行处理。

六、附则1. 本制度由医保办负责解释。

2. 本制度自发布之日起施行。

医保服务工作人员管理制度第一章总则第一条为了加强医保服务工作人员的管理，提高服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规和政策，结合我国实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于全国范围内所有医保服务工作人员，包括医保中心工作人员、定点医疗机构工作人员、药店工作人员等。

第三条医保服务工作人员应遵循公平、公正、公开的原则，坚持全心全意为人民服务的宗旨，以保障参保人员的医疗需求和合法权益为出发点和落脚点。

第二章人员管理第四条医保服务工作人员应具备良好的政治素质和职业道德，遵守国家法律法规，不得有违法乱纪行为。

第五条医保服务工作人员应具备相应的专业知识和技能，根据岗位需要，参加相关培训和考核，取得相应资格证书。

第六条医保服务工作人员应遵守工作纪律，按时上下班，不得无故迟到、早退、旷工。

第七条医保服务工作人员应保守工作秘密，不得泄露参保人员个人信息和医保基金使用情况。

第三章服务管理第八条医保服务工作人员应遵循首问负责制，对参保人员提出的问题和需求，应及时给予解答和处理。

第九条医保服务工作人员应遵循一次性告知制，对参保人员办理业务时，应一次性告知所需材料和办理流程。

第十条医保服务工作人员应遵循限时办结制，对参保人员提出的申请和业务办理，应在规定时间内办结。

第十一条医保服务工作人员应遵循优质服务制，以参保人员为中心，提供热情、周到、细致的服务。

第四章业务管理第十二条医保服务工作人员应严格按照医保政策规定，办理参保、报销、结算等业务。

第十三条医保服务工作人员应准确记录参保人员信息，确保信息的真实、准确、完整。

第十四条医保服务工作人员应认真审核定点医疗机构和药店提供的医疗服务和药品信息，确保其合规性。

第十五条医保服务工作人员应定期对医保基金使用情况进行核查，防止欺诈、违规行为的发生。

第五章监督与考核第十六条各级医保管理部门应加强对医保服务工作人员的监督和管理，建立健全考核机制。

第十七条医保服务工作人员的考核应包括工作态度、服务质量、业务水平、遵守纪律等方面。

医保信息管理制度第一章总则第一条为规范医院的医保信息管理工作，保障医保信息的安全、准确及时，提升医保管理水平，依法合规运营，特订立本制度。

第二条医保信息管理制度适用于本医院全部与医保信息管理相关的工作及人员。

第三条医院医保信息管理要遵从法律法规的规定，坚持诚实、守信、保密原则。

第四条医保信息管理工作的目标是提高医院医保服务的便捷性和质量，确保医疗费用结算的准确性和及时性。

第五条医保信息管理工作涉及医院各部门，相关人员必需乐观搭配，配备专人负责具体工作。

第二章医保信息手记与录入第六条医院成立医保信息手记小组，负责医保信息的手记和录入工作。

第七条医保信息手记小组由医院的信息科、财务科、医保科构成，各部门派遣特地人员参加。

第八条医保信息手记小组依照国家规定的要求，通过与医保部门对接，手记患者的基本信息、医疗费用明细等相关数据。

第九条医保信息手记小组要保证数据的真实、准确、完整。

手记过程中如有疑问或不确定的情况，应及时与患者联系核实。

第十条医保信息手记小组要定时录入手记到的数据，确保数据的及时性和完整性。

第十一条医保信息录入人员必需具备医保知识和业务本领，严格依照操作规程进行数据录入。

第十二条医保信息录入人员应对数据进行备份，并进行定期的数据校验，确保数据的安全和准确性。

第三章医保信息查询与审核第十三条医院设立医保信息查询与审核部门，负责医保信息的查询、审核和统计工作。

第十四条医院医保信息查询与审核部门应与医保部门建立信息对接机制，实时查询医保信息，确保患者的医疗费用能够正常结算。

第十五条医院医保信息查询与审核部门要定期进行审核工作，对医保信息进行合理性、准确性的审核，对异常情况进行及时处理。

第十六条医院医保信息查询与审核部门要建立健全的档案管理制度，保证医保信息的安全和隐私。

第十七条医院医保信息查询与审核部门要负责统计医保信息，编制相关报表和分析，为医院领导供应决策依据。

第十八条医保信息查询与审核部门要加强对医务人员的培训和监督，提高医保信息查询与审核工作的质量和效率。

医保统计信息制度管理制度第一章总则第一条为规范医保统计信息管理工作，加强医保统计信息的收集、整理、统计和报送工作，提高医保资金使用效率，保护医保基金安全，适时、准确地提供医保统计信息，制定本制度。

第二条本制度适用于所有参与医保统计信息工作的机构和人员。

第三条医保统计信息管理应遵循“规范、科学、公正、保密”的基本原则，以保证医保统计信息的可信度和准确性。

第四条医保统计信息管理机构应建立健全医保统计信息管理制度，定期对医保统计信息管理的工作进行评估，确保医保统计信息的质量和安全。

第五条地方医保部门应当按照国家和地方有关规定，建立健全医保统计信息的收集、整理、统计和报送工作程序，确保数据及时、准确、完整地报送。

第六条地方医保部门应当建立健全医保统计信息的保密制度，保护医保统计信息的安全，禁止泄露医保统计信息。

第七条医保统计信息管理机构应当加强对医保统计信息管理人员的培训和考核，提高医保统计信息管理人员的专业素质和工作能力。

第八条地方医保部门应当鼓励并支持相关单位和个人参与医保统计信息工作，采取措施提高医保统计信息工作的效率和质量。

第九条相关单位和个人应当遵守医保统计信息管理制度，如实提供医保统计信息，并配合医保统计信息管理机构的工作。

第二章医保统计信息的收集和整理第十条医疗机构应当按照规定，及时、准确地向地方医保部门提供医保统计信息，包括医疗费用、医疗服务项目、人员统计等。

第十一条药品、医疗器械生产企业和批发企业应当按规定向地方医保部门提供医保统计信息，包括药品销售量、价格、医疗器械销售量、价格等。

第十二条保险公司和其他医疗金融服务机构应当按规定向地方医保部门提供医保统计信息，包括保险理赔情况、医疗金融流动情况等。

第十三条地方医保部门应当建立健全医保统计信息的收集和整理工作流程，确保医保统计信息的及时、准确、完整。

第十四条医保统计信息管理机构应当对收集和整理的医保统计信息进行及时核实，保证数据的可信度和准确性。

医保信息管理制度医保信息管理制度（通用5篇）在生活中，越来越多地方需要用到制度，制度一经制定颁布，就对某一岗位上的或从事某一项工作的人员有约束作用，是他们行动的准则和依据。

拟定制度需要注意哪些问题呢？下面是小编帮大家整理的医保信息管理制度（通用5篇），希望对大家有所帮助。

医保信息管理制度1一、医保信息系统由院信息科统一管理，遵照网络管理制度统一使用。

二、专人负责对对医保信息系统的安装、维护及管理。

三、医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据，不得对医保系统数据库信息（包括中心数据库、本地数据库）进行修改或删除。

不得将医保信息资料外传。

四、医保路线为专线专用，任何人不得通过不正当手段非法进入医保信息管理网络。

五、系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

医保信息管理制度2医疗保险经办机构要对计算机系统的项目立项、设计、开发、测试、运行和维护整个过程实施严格管理，严格划分软件设计、业务操作和技术维护等方面的责任。

（一）系统的业务需求由主管业务部门提出，应符合医疗保险法律、法规、政策的规定，明确防范风险控制的要求，并由医疗保险经办机构主要负责人组织相关人员审核确认。

（二）系统的设计开发由网管部门负责，严格按照劳动保障部有关社会保险信息系统建设的标准规范业务系统和数据库建设，编写完整的技术资料；在实现医疗保险业务电子化时，应设置保密系统和相应控制机制，并保证计算机系统的可稽核性。

（三）系统（含升级系统和其他商品软件）投入运行前，必须在系统开发商测试基础上，再经过网管、业务部门的试验运行，提供必备的测试资料，正式投入运行应经过业务、网管部门的联合验收，由医疗保险经办机构法人代表批准。

（四）系统投入运行后，应按照操作管理制度进行经常和定期相结合的检查，完善业务数据保管等安全措施，进行排除故障、灾难恢复的演习，确保系统可靠、稳定、安全地运行。

（五）购买计算机系统设备，合同中应明确厂商承担的责任，租用公共网络时，应确定经营机构承担的责任。

一、目的为保障医保信息系统的安全稳定运行，确保患者个人信息和医保基金安全，防止信息泄露、篡改和滥用，根据《中华人民共和国网络安全法》、《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有涉及医保信息系统的部门、科室及工作人员。

三、组织机构1. 成立医院医保信息安全工作领导小组，负责统筹协调、监督指导医保信息安全工作。

2. 设立医保信息安全办公室，负责医保信息安全的日常管理工作。

四、职责1. 医院医保信息安全工作领导小组职责：（1）制定医保信息安全管理制度，并组织实施。

（2）监督、检查医保信息安全工作，确保制度落实到位。

（3）协调解决医保信息安全工作中的重大问题。

2. 医保信息安全办公室职责：（1）负责医保信息系统的安全管理工作。

（2）负责医保信息安全事件的调查、处理和报告。

（3）定期开展医保信息安全培训，提高工作人员安全意识。

3. 各部门、科室职责：（1）按照医保信息安全管理制度要求，落实本部门、科室的安全责任。

（2）加强医保信息系统的安全防护，确保信息系统安全稳定运行。

（3）对涉及医保信息的工作人员进行安全培训，提高其安全意识。

五、内容1. 人员管理（1）所有涉及医保信息的工作人员应进行严格的背景审查，确保其具备较高的安全意识。

（2）对工作人员进行定期安全培训，提高其安全意识和操作技能。

2. 系统安全（1）医保信息系统应采用先进的安全技术，确保系统安全稳定运行。

（2）定期对系统进行安全检查和漏洞修复，提高系统安全性。

3. 数据安全（1）严格管理医保信息，确保数据安全、完整和可靠。

（2）对医保信息进行分类分级管理，按照不同密级采取不同的安全措施。

4. 网络安全（1）建立安全防护体系，确保医保信息系统网络安全。

（2）对网络进行监控，及时发现并处理安全事件。

5. 操作管理（1）严格执行操作规程，防止误操作导致信息泄露或损坏。

（2）对操作日志进行记录和分析，确保操作可追溯。

医保科工作规章制度范本第一章总则第一条为规范医保科工作，促进医保事业的发展，根据国家相关法律法规，制定本规章制度。

第二条本规章制度适用于医保科全体员工。

第三条医保科负责医疗保险信息系统的管理工作，协助医疗保险政策的实施与落实，确保医疗保险基金的合理使用和安全性。

第四条医保科工作人员应秉持诚实、守法、勤政、廉洁的原则，不得违法乱纪，损害医疗保险事业的声誉。

第五条医保科工作人员应保守医保信息的秘密，不得泄露患者信息，严禁利用医疗信息谋取私利。

第六条医保科全体员工应积极学习医疗保险政策，不断提升自身业务水平，为患者提供更好的医疗保障。

第二章岗位职责第七条医保科科长负责医保科的全面工作，制定医保科年度工作计划，组织和协调医保科工作。

第八条医保科科员负责医疗保险信息系统的日常维护，审核医疗保险费用报销申请，处理医保相关事务。

第九条医保科工作人员应按照所在岗位的职责和要求，认真履行岗位职责，确保各项工作的顺利进行。

第十条医保科工作人员应及时更新医疗保险相关政策，熟悉操作流程，提高工作效率，提升服务质量。

第三章工作流程第十一条医保科接待患者和医务人员咨询，提供医疗保险政策咨询，并协助解决医保报销问题。

第十二条医保科收集和整理医疗保险信息数据，及时反馈医保工作情况，为医疗保险政策的制定提供参考。

第十三条医保科审核医疗保险费用报销申请，核实医疗费用的真实性和合理性，保障医疗保险基金的有效管理和使用。

第十四条医保科定期开展医疗保险政策宣传活动，提高患者和医务人员对医疗保险政策的了解和认识。

第四章绩效考核第十五条医保科对工作人员的工作表现进行定期评估，根据绩效考核结果，进行奖惩措施。

第十六条医保科工作人员应主动接受领导指导，积极参与培训和学习，不断提高自身综合素质和业务能力。

第五章知识培训第十七条医保科应定期组织工作人员参加医疗保险政策培训，提高员工的业务水平和服务质量。

第十八条医保科应建立健全员工培训档案，记录培训内容和效果，为工作人员持续发展提供支持。

第一章总则第一条为加强医院医保信息管理，规范医保业务流程，提高医保服务质量，保障医保基金安全，根据国家有关法律法规和医保政策，结合我院实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于我院全体医保工作人员、相关业务部门和科室。

第三条医院医保信息管理应遵循以下原则：1. 规范化：严格按照医保政策、法规和标准进行信息管理。

2. 安全性：确保医保信息系统的安全稳定运行，防止信息泄露和篡改。

3. 及时性：及时更新医保信息，确保医保业务的顺利进行。

4. 完整性：确保医保信息的真实、准确、完整。

5. 可靠性：确保医保信息的可靠性和可用性。

第二章医保信息系统管理第四条医院医保信息系统由院信息科统一管理，遵照网络管理制度统一使用。

第五条专人负责医保信息系统的安装、维护及管理，确保系统正常运行。

第六条医保系统操作人员必须经过专业培训，取得相应资格后方可上岗。

第七条医保系统操作人员不得在未经许可的情况下访问数据，不得对医保系统数据库信息进行修改或删除。

不得将医保信息资料外传。

第八条医保路线为专线专用，任何人不得通过不正当手段非法进入医保信息管理网络。

第九条系统出现故障时，先自行排除，若不能解决，及时通知医保中心，请医保中心协助解决。

第三章医保业务流程管理第十条医保业务流程应严格按照医保政策、法规和标准执行。

第十一条医保工作人员应熟悉医保政策、法规和标准，确保医保业务的顺利进行。

第十二条医保患者就诊时，应验证卡、证、人，确保医保待遇的合规使用。

第十三条医保患者住院期间，应严格执行出入院标准，实行宿床制，确保医保基金的安全。

第十四条医保患者出院时，应按照医保政策规定，及时结算医保费用。

第十五条医保工作人员应定期对医保业务数据进行审核，确保数据的真实、准确、完整。

第四章医保信息统计与分析第十六条医院应建立健全医保信息统计与分析制度，定期对医保信息进行统计分析。

第十七条医保信息统计分析应包括以下内容：1. 医保基金使用情况；2. 医保待遇享受情况；3. 医保业务流程合规情况；4. 医保政策执行情况。

医保管理制度模板一、机构管理1.药房成立医保管理小组，由药房法人、企业负责人、质量负责人等人员，不定期召开会议，研究布置医保工作。

企业负责人负责对药房的药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。

2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3.监督检查本药房医保制度规定的执行情况。

4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

二、药品管理（一）药品导购1.药房所经营药品由企业按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》和《药品流通监督管理办法》择优采购。

2.药房按照《城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》配备好国家基本药物和省增补非基本药物品种，满足参保人员医保基本用药。

3.药房应严格按照企业相关管理制度对药品的进、存、销进行严格、规范管理。

（二）药品储存1.药品应按规定的条件储存，保证储存药品的质量。

2.药品按照规定进行分类陈列并有明显的分类标识，做到药品与非药品、处方与非处方、内服与外用分类陈列。

3.药房定期进行药品盘点工作，做到票、帐、货相符，盘点表按要求保存备查。

（三）药品销售1.规范配药行为，应认真核验其基本医疗保险证、卡，并对提供的处方进行审核，严禁冒名配药；严格执行急、慢性病配药限量管理规定，不超量配药。

2.药品销售应严格执行处方药和非处方药管理规定，处方药必须凭定点医疗机构医师开具的医保处方可调配、销售处方药。

对有配伍禁忌或超剂量的处方，须经处方医师更正并重新签字后，方可调配、销售。

处方应保存____年以上，以备核查。

3.国家规定的非处方药可在药师指导下配售。

4.药品销售必须使用热敏打印机，打印与药品基本信息一致的电脑购物小票，电脑小票上按要求标注药品名称、规格、单位、数量、生产企业、批号、药房名称等反应药品质量的信息，便于药品信息追溯。

三、服务管理1.药房应加强管理，优化服务，做好基本用药目录及缺药登记，方便参保人员。

2.药房按规定设置夜间售药服务电话，提供____小时售药服务。

医保管理工作制度(一)机构管理1.建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。

2.贯彻落实上级有关医保的政策规定。

3.监督检查本院医保制度规定的执行情况。

4.及时查处违反医保制度规定的人和事，并有相关记录。

(二)医务管理1.中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名。

2.控制药品需严格掌握适应症。

3.急诊处方不开与急诊无关的药品、控制使用的抢救药品要注明病情、履行审批手续。

4.住院用药必须符合医保有关规定，使用自理药品必须填写自费项目认同书，检查必须符合病情。

5.出院带药严格按规定执行，禁止挂牌住院。

6.特殊检查和治疗，应指征明确，审批手续完备，实行自负比例的，按比例收取费用。

(三)药房管理1.按药品采购供应制度采购药品。

2.划价正确。

3.医保用药占医院药品目录比例，不得串换药，而无医师签名处方的药品。

(四)财务管理1.认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关，按市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地输入电脑。

2.配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。

3.新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。

4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标，正确执行医疗收费标准。

5.对收费操作上发现问题，做到及时处理，并有相关处理记录。

6.参保人员出院结帐后，要求查询收费情况，各医保窗口和财务部门做到耐心接待，认真解释，不推诿。

(五)信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员利用读卡程序来检查卡的质量，如卡有问题，信息科及时向市医保中心汇报。

2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来查帐，确保结算正确，如在查帐过程中发现问题，及时向医保中心查询。

医保管理工作制度（2），____字第一章总则第一条为了规范医保管理工作，保障参保人员的权益，提高医保资金的使用效益，根据相关法律法规，制定本工作制度。

2024年医保管理工作制度例文根据社保局关于医疗保险管理与医疗管理的指导文件，结合本院实际情况，特此制定医院医疗保险工作的相关规范与要求。

一、严格病人身份核实在参保人员就诊时，必须仔细核对其医疗保险手册信息。

一旦发现就诊患者与参保手册身份不符，应立即告知患者不得以其医保手册身份进行开药、诊疗等医疗活动，以杜绝冒用或借用医保身份的行为。

同时，对于车祸、斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等非医保覆盖范围内的病例，明确告知其不能享受医保政策待遇。

对于外伤性质、原因不明的病例，不得直接使用医疗保险卡办理住院登记，门急诊医生需如实记录病史，严禁虚假记录。

二、明确告知义务对于住院病人，需明确告知其在规定时间内（具体小时数需根据实际情况填写）提交医疗卡及相关证件至住院收费室或急诊收费室，并交予病区管理。

三、严格执行医保目录医院将严格按照《____省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》执行，不得超出医保限定支付范围进行用药、诊疗。

对于需自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施，必须事先征得参保人员的同意，并在病历中签字确认。

否则，因此产生的投诉等问题，将由相关责任人自行承担。

四、遵循处方管理规定依据《处方管理办法》的相关规定，医院每张处方开具的药品不得超过____种（西药和中成药可分别开具），门诊配药量需根据疾病性质合理控制，一般疾病不超过____日量，慢性疾病不超过____日量。

住院病人在口服药物用尽后方可开具第二瓶药，以避免医保超量处理。

同时，需严格掌握用药适应症，出院带药需符合规定，一般不超过____日量。

五、规范审批流程对于医疗保险限制药品的使用，必须在符合医保限制规定的条件下，经过医院审批同意后方可纳入医保支付范围。

未经审批擅自使用的，一律按自费处理，并做好病人的告知工作。

六、确保病历书写质量参保病人的门诊及住院病历需规范、客观、真实、准确、及时、完整地记录。

对于意外伤病人，在门急诊病历和住院病程记录中必须如实记录意外伤害的时间、地点和原因。

医保工作人员管理制度医保工作人员管理制度一、就医管理1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。

优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。

未征得病人许可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。

医保病人就诊时，应核对医保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。

对新入院的医保病人，应通知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符合病情及相关规定。

门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查(不包括治疗项目)，应告知病人事先办理转院核准手续。

病人需转院治疗的，科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中心办理批准手续。

9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控制在其医疗总费用的30%以内。

医保信息系统管理制度
1.目的
为医保工作顺利开展和管理，保证医保费用数据的准确性、稳定性、完整性、及时性，制定本制度。

2.标准
2.1医院His系统要与医保系统无缝对接：医院信息科应按照医保计算机系统技术要求和政策调整的需求，按时完成规定的医保计算机接口系统改造，并配合市医保保局组织的测试验收工作。

医院信息系统维护由信息科负责，药品大量匹配由药剂科负责，诊疗项目、医用材料和个别药品匹配由信息科负责，医保科全面参与和协调。

2.2医院信息科应根据临床治疗和医保管理的需要改进和完善His系统功能。

2.3信息科要重视信息管理系统的开发和建设，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2.4医保业务经办人员对参保患者医疗费用实行计算机管理，将参保患者医疗费用数据如实及时录入传送医保信息系统中，确保传送数据与实际发生费用数据的一致性和录入的准确性。

2.5医保软件操作人员应相对固定，必须熟悉具体操作业务。

2.6每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。

科室医保质量管理制度一、前言医保质量管理是医疗保障制度中非常重要的一环，对医疗服务的质量控制和监管起着关键作用。

科室医保质量管理制度是科室内部规范医保质量管理的重要文件，明确了医保工作的管理责任和管理流程，保障了医保工作的规范性和安全性。

本文旨在对科室医保质量管理制度进行系统的规范和总结，以指导科室医保工作的顺利开展。

二、适用范围本制度适用于科室内的医保工作，包括医保报销、定点医院管理、费用审核等各项工作。

三、管理目标1. 提高医疗服务的质量和安全水平；2. 确保医保资金的合理使用和有效管理；3. 保护医保参保人员的合法权益；4. 保障医疗机构的正常运营和发展。

四、管理体系1. 医保管理小组设立医保管理小组，由科室主任或相关负责人担任组长，成员包括科室内的相关医生、护士、财务、信息科等相关人员。

医保管理小组负责医保质量管理工作的统筹和协调。

2. 医保质量管理制度根据国家相关法律法规和医院相关文件，科室制定医保质量管理制度，明确医保工作的各项规范和要求，对医保工作进行全面管理和监督。

3. 医保质量管理流程科室对医保工作流程进行规范，明确医保工作的各个环节，采取有效措施保障医保工作的顺利进行。

五、管理责任1. 科室主任科室主任是医保工作的第一责任人，负责医保工作制度的制定和落实、医保工作的整体管理和协调。

2. 医生医生在医保工作中扮演着重要角色，应加强医疗服务质量的管理和控制，保证医疗服务质量和医保费用的合理使用。

3. 护士护士在医保工作中也起着举足轻重的作用，应加强医保相关知识的学习和掌握，保障医保工作的规范进行。

4. 财务财务部门负责医保费用的审核和报销，应严格按照相关规定进行操作，确保医疗费用的合理性和真实性。

5. 信息科信息科负责医保信息的管理和统计，应确保医保信息的安全和准确。

六、管理程序1. 医保费用审核科室财务部门负责医保费用的审核工作，应严格按照相关规定进行操作，审核医疗费用的合理性和真实性。