注射剂案例齐二药亮菌甲素事件

齐二药亮菌甲素案件2006年5月1日上午，在中山大学附属第三医院感染科，发现数名病人出现无尿症状。

正常情况下，人体每天的尿量超过2000毫升，少于400毫升临床成为‚少尿‛，少于50毫升则称为‚无尿‛，无尿是肾功能衰竭的表现，大量毒素不能通过尿液排出体外，对病人生命构成严重威胁。

经调查这些人的尿量从正常到无尿的发展过程只有一两天。

反映肾功能的的指标尿素氮和肌酐都高于正常好几倍。

药物是导致急性肾功能衰竭的一种常见原因。

邓子德教授研究了所有病历的医嘱，发现这些肝病患者100%使用过一种护肝药物——亮菌甲素，而其他的药物没有共同使用的现象。

‚‘亮菌甲素’在感染科已经使用了好几年，一直没有问题的。

‛邓子德百思不得其解，吩咐护士拿一份‚亮菌甲素‛的包装来看，发现不是以前的包装。

护士告诉他，以前用的是云南大理的‚亮菌甲素‛，最近刚换成齐齐哈尔的同一药品。

事态严重，中山三院迅速会诊并报道到上级主管部门。

经调查，一吨有毒的工业原料二甘醇从江苏泰兴流出，由齐二药采购员大意买入，并由化验室出具合格证明后成为药用辅料，直至毒药流通市场。

卖药原料的人叫王桂平，其与齐二药发生了两笔交易，第一笔为工业丙二醇，第二批为低廉的甘二醇。

丙二醇是一种药用溶剂，无色粘稠，易燃低毒。

工业丙二醇与医药级的差别在于，后者比前者的纯度更高。

以2006年进口产品计，两者每吨差价达4000元左右。

二甘醇与丙二醇的物理性质相似，区别在于，二甘醇为工业用溶剂，有很强的毒性。

王桂平两次出售产品的价格均为14500元/吨。

若以此为标准，仅售给齐二药的一吨二甘醇，王即获利几千元。

来自当地药监部门的检查显示，齐二药有五种产品均使用了这两批二甘醇。

事后证实，齐二药未按国家规定，对药品从原料加工到成品的每个环节都进行检验，而且化验室11名职工无一人会进行图谱分析。

广东省中山三院感染科主任高志良透露，作为工业溶剂的‚二甘醇‛对人体的致死量为0.014~0.017毫克/公斤，60公斤的人仅需10毫克即可致死。

附件二齐二药亮菌甲素事件（2006年）惊动全国的齐二药厂假“亮菌甲素”事件，迄今在中山大学附属三院已经造成9人死亡。

被齐二药厂用来替代“丙二醇”生产“亮菌甲素”注射液的“二甘醇”，自1935年起曾至少引起四起震惊全球的药害中毒事件中，近500人死亡。

光是外涂在烧伤病人的皮肤上就能致命的“二甘醇”，这次是通过合法的药物批文、合法的招标程序、合法的进货途径，直接点滴进64名无辜的病人的经脉里。

中山三院感染科主任高志良在专访时透露，作为工业溶剂的“二甘醇”对人体的致死量是0.014~0.017毫克/公斤，60公斤体重的人仅需10毫克就可致死。

而齐二药厂生产的假“亮菌甲素”注射液二甘醇含量达325.9毫克/毫升，64名病人共使用了887支10毫克规格的假“亮菌甲素”，相当于129~2000倍致死剂量的“二甘醇”直接点滴进病人静脉里。

广东中山三院是此次假药事件的最早发现者。

由于最早发现，报告了药物的不良反应，及时遏止了这种“合法毒药”在全国蔓延。

《焦点访谈》记者采访了关键当事人。

采访中，生产厂家代表认为，他们在各个操作环节上不存在漏洞，从中间品、成品直到入库检验都是合格的。

目前调查表明，生产假药的原料是假冒的丙二醇，产地是江苏。

按照规定，销售制药原料必须具备药品生产许可证、药品注册证和企业营业执照。

现在查明，这批假丙二醇的“三证”是伪造的。

调查发现，齐二药的原料进货都是该厂采购员钮忠仁一人包办，缺乏监督。

原料进厂后，就要进入第二关——化验关。

专家介绍，在检验中，只有红外光谱是用来确认丙二醇的。

采访中，当班化验员表示，她们虽然有红外图谱仪，但却没有红外图谱集，没法进行比对；就算是她们有了图谱，她们也不会比对，因为她们“没有这个能力和水平看懂”。

采访中，化验人员表示，她们的学历只有初中水平，来到齐二药工作时也只是进行了一次初中水平的化学考试，并没有受过专业培训。

记者调查还发现，当地药监部门对齐二药的监管工作也形同虚设。

企业伦理学作业案例分析1“齐二药”事件一、事件始末2006年4月29日和30日，广州市中山大学附属第三医院传染病科连续发生群体重症肝炎病人突然出现急性肾功能衰竭症状的情况。

5月1日，院方一面停止使用“亮茵甲素注射液”，一面紧急组织专家会诊，并向广东省食品药品监管局药品监测不良反应中心和中山大学医管处进行了报告。

5月2日，院方基本认定，这起事件确是“亮菌甲素注射液”引起的。

而这种注射液是由齐齐哈尔第二制药有限公司(以下简称“齐二药”)生产的。

国家食品药品监督管理局于5月3日接到广东省食品药品监管局有关“亮茵甲素注射液”引起严重不良反应的报告后，立即进入紧急状态，责成黑龙江省食品药品监督管理局暂停齐齐哈尔第二制药有限公司“亮菌甲素注射液”的生产，封存全部药品，同时派出调查组分赴黑龙江、广东等地进行调查，随后又派员赴江苏追踪调查有关生产原料问题。

5月11日，在初步认定齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮茵甲素注射液”为假药的情况下，为保证公众用药安全，国家食品药品监督管理局断然决定，在全国范围内停止销售和使用齐齐哈尔第二制药有限公司生产的所有药品，同时要求各地药监部门在本辖区范围内就地查封、扣押。

“由于生产一种假药而被叫查封全部lOO多种产品，如此严厉的监管措施前所未有。

”国家食品药品监督管理局有关负责人表示，为了最大限度地减少假药事件带来的人员和财产损失，必须采取最为严厉的措施。

2006年5月14日下午，齐齐哈尔市召开新闻发布会，宣布了这一事件的最新处理情况：齐齐哈尔市食品药品监管局已对齐齐哈尔第二制药有限公司进行了全面查封，并立案调查，警方正在对药品采购、保管、检验等有关人员进行调查；江苏省食品药品监管局已采取措施对假丙二醇的源头进行了有效控制，贩卖假丙二醇的嫌疑人王桂平已被江苏省公安部门采取行政强制措施。

共有64名患者在中山大学附属第三医院注射过“亮茵甲素注射液”，其中13人死亡，多人重伤。

据中央电视台《东方时空》栏目记者了解，齐齐哈尔第二制药有限公司的前身是一家国有制药企业，在2005年年底的改制中，原本是国有企业的制药厂转手卖给了一位私人老板。

齐二药事件事件简介：2006年4月底，广东中山三院传染病科先后发现多例急性肾功能衰竭，于是，院方立即组织多学科的专家会诊，结果发现，所有出现不良反应的患者，都注射过同一种药物——齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液。

这一信息报送到了广东省药品不良反应监测中心。

省药监局稽查分局立即对涉案的药品进行了控制，并且进行抽样送药检所检验。

省药检所的工作人员连夜对齐药二厂这一批次的样品进行检测分析。

省药检所所长谢志洁说，在厂家提供的处方配比里，有两种辅料是用量最大的，一个是丙二醇，一个是聚乙二醇四百。

丙二醇是注射剂里经常用的辅料，聚乙二醇四百则比较少用。

因此集中排查聚乙二醇四百的毒性。

可是，经过五天五夜排查，没有发现证明聚乙二醇四百有毒性的东西。

经过相关人员的努力下，终于找到了聚乙二醇四百可能降解的产物里有二甘醇，这个二甘醇是能带来肾毒性的。

聚乙二醇四百在降解过程中会产生微量的二甘醇，但是，二甘醇在注射液中的含量不应该高于聚乙二醇四百的含量，然而经检测，这批注射液二甘醇的含量却高于聚乙二醇四百，这一发现为最终找到原因打开了突破口。

“这个时候我们就怀疑它可能用二甘醇代替了丙二醇。

”通过进一步的红外光谱仪观测分析，广东药检所最终确定齐药二厂生产的亮菌甲素注射液里含有大量工业原料二甘醇，导致患者急性肾衰竭死亡。

国家食品药品监督管理局发出紧急通知，封杀齐二药生产的所有药品。

经药监部门调查确认，齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素”注射液里的工业“二甘醇”来自江苏省泰兴市失河镇一个叫王桂平的人。

目前王桂平已经被刑事拘留，他承认了销售假冒丙二醇给齐齐哈尔第二制药有限公司的事实。

事件后果:医院在不知情的情况下购进此类不合格的亮菌甲素，使得患者出现不良反应，以至于失去生命，国家食品药品监督管理局不得不紧急封杀齐二药生产的所有药品。

此事件造成9人死亡，给社会家庭带来沉痛打击，更是一场严重的用药事故。

事件分析：药品原料提供商王桂平：没有按照规定，提供假冒伪劣的原材料属于假药范围，违反了《药品管理法》的相关规定。

齐二药事件‎事件简介：2006年‎4月底，广东中山三‎院传染病科‎先后发现多‎例急性肾功‎能衰竭，于是，院方立即组‎织多学科的‎专家会诊，结果发现，所有出现不良反应的患者，都注射过同‎一种药物——齐齐哈尔第‎二制药有限‎公司生产的‎亮菌甲素注‎射液。

这一信息报‎送到了广东‎省药品不良反‎应监测中心。

省药监局稽查分局立‎即对涉案的药品进行‎了控制，并且进行抽样送药检所检‎验。

省药检所的‎工作人员连‎夜对齐药二‎厂这一批次‎的样品进行‎检测分析。

省药检所所‎长谢志洁说‎，在厂家提供‎的处方配比‎里，有两种辅料‎是用量最大‎的，一个是丙二醇，一个是聚乙二醇四百。

丙二醇是注射剂里经常用的‎辅料，聚乙二醇四百则比较‎少用。

因此集中排‎查聚乙二醇四百的毒性‎。

可是，经过五天五夜排查，没有发现证‎明聚乙二醇四百有毒性‎的东西。

经过相关人‎员的努力下‎，终于找到了‎聚乙二醇四百可能降‎解的产物里‎有二甘醇，这个二甘醇是能带来肾毒性的。

聚乙二醇四百在降解‎过程中会产‎生微量的二甘醇，但是，二甘醇在注‎射液中的含‎量不应该高‎于聚乙二醇‎四百的含量‎，然而经检测‎，这批注射液‎二甘醇的含‎量却高于聚‎乙二醇四百‎，这一发现为‎最终找到原‎因打开了突‎破口。

“这个时候我‎们就怀疑它‎可能用二甘‎醇代替了丙二醇。

”通过进一步‎的红外光谱仪‎观测分析，广东药检所‎最终确定齐‎药二厂生产‎的亮菌甲素注‎射液里含有大量‎工业原料二‎甘醇，导致患者急性肾衰竭‎死亡。

国家食品药‎品监督管理‎局发出紧急通‎知，封杀齐二药生产的所有‎药品。

经药监部门‎调查确认，齐齐哈尔第‎二制药有限‎公司生产的‎“亮菌甲素”注射液里的‎工业“二甘醇”来自江苏省‎泰兴市失河镇一个‎叫王桂平的人。

目前王桂平已经被刑事拘留，他承认了销‎售假冒丙二‎醇给齐齐哈‎尔第二制药‎有限公司的‎事实。

事件后果:医院在不知‎情的情况下‎购进此类不‎合格的亮菌‎甲素，使得患者出‎现不良反应‎，以至于失去‎生命，国家食品药‎品监督管理‎局不得不紧‎急封杀齐二‎药生产的所‎有药品。

齐二药事件事件简介：2006年4月底，广东中山三院传染病科先后发现多例急性肾功能衰竭，于是，院方立即组织多学科的专家会诊，结果发现，所有出现不良反应的患者，都注射过同一种药物——齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液。

这一信息报送到了广东省药品不良反应监测中心。

省药监局稽查分局立即对涉案的药品进行了控制，并且进行抽样送药检所检验。

省药检所的工作人员连夜对齐药二厂这一批次的样品进行检测分析。

省药检所所长谢志洁说，在厂家提供的处方配比里，有两种辅料是用量最大的，一个是丙二醇，一个是聚乙二醇四百。

丙二醇是注射剂里经常用的辅料，聚乙二醇四百则比较少用。

因此集中排查聚乙二醇四百的毒性。

可是，经过五天五夜排查，没有发现证明聚乙二醇四百有毒性的东西。

经过相关人员的努力下，终于找到了聚乙二醇四百可能降解的产物里有二甘醇，这个二甘醇是能带来肾毒性的。

聚乙二醇四百在降解过程中会产生微量的二甘醇，但是，二甘醇在注射液中的含量不应该高于聚乙二醇四百的含量，然而经检测，这批注射液二甘醇的含量却高于聚乙二醇四百，这一发现为最终找到原因打开了突破口。

“这个时候我们就怀疑它可能用二甘醇代替了丙二醇。

”通过进一步的红外光谱仪观测分析，广东药检所最终确定齐药二厂生产的亮菌甲素注射液里含有大量工业原料二甘醇，导致患者急性肾衰竭死亡。

国家食品药品监督管理局发出紧急通知，封杀齐二药生产的所有药品。

经药监部门调查确认，齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素”注射液里的工业“二甘醇”来自江苏省泰兴市失河镇一个叫王桂平的人。

目前王桂平已经被刑事拘留，他承认了销售假冒丙二醇给齐齐哈尔第二制药有限公司的事实。

事件后果:医院在不知情的情况下购进此类不合格的亮菌甲素，使得患者出现不良反应，以至于失去生命，国家食品药品监督管理局不得不紧急封杀齐二药生产的所有药品。

此事件造成9人死亡，给社会家庭带来沉痛打击，更是一场严重的用药事故。

事件分析：药品原料提供商王桂平：没有按照规定，提供假冒伪劣的原材料属于假药范围，违反了《药品管理法》的相关规定。

典型案例———齐二药假药案的教训1.案件回放2006年4月19日，广州中山医学院附属第三医院传染科（以下简称中山三院）按广东省医疗机构药品集中招标中心的规定，开始改用齐齐哈尔第二制药有限公司（以下简称齐二药）生产的中标药品——“亮菌甲素注射液”。

该药属于肝病用药。

在胆道感染治疗方面，能促进胆汁分泌，松弛胆管末端括约肌，降低十二指肠的紧张度，从而对胆道系统压力起着极好的调节作用，使胆汁顺利进入十二指肠。

促进郁积的胆汁排出至肠道。

对于各种类型的胆道疾病，它的总有效率达92.4%。

2006年4月22~30日。

中山三院传染科发现重症肝炎病人中先后出现多人急性肾功能衰竭症状（无尿，血肌酐等明显升高）。

医院紧急组织肝肾疾病专家会诊，怀疑可能是由齐齐哈尔第二制药公司生产的“亮菌甲素注射液”引起，在随后的日子里，共有11人由于使用了齐二药生产的“亮菌甲素注射液”引起死亡。

同年5月9日通过广东省药检所的反复检验和验证，初步查明齐二药生产的“亮菌甲素注射液”中含有了该药中不应该含有的二甘醇。

在此次事件中，齐二药共被查出由5个品种、7个规格，16个批次的假药流向了全国8个省份。

黑龙江省食品药品监督管理局据此吊销了齐二药的《药品生产许可证》，撤销其获得的129个药品批准文号，收回其GMP认证证书，并对齐二药共处罚没款1920万元。

2.对“齐二药“假药案的查处2.1.联合调查组调查意见按照国务院的指示，2006年5月20日，由监察部牵头，公安部、卫生部、国家食品药品监管局参加的调查工作组，会同黑龙江和江苏省政府，对齐二药制售假药案件进行了深入调查。

经查，江苏省泰兴市不法商人王XX以中国地质矿业总公司泰兴化工总厂的名义，伪造药品生产许可证等证件，于2005年10月将工业原料二甘醇假冒药用辅料丙二醇，出售给齐二药。

齐二药采购员钮XX违规购入假冒丙二醇，化验室主任陈XX等人严重违反操作规程，未将检测图谱与“药用标准丙二醇图谱”进行对比鉴别，并在发现检验样品“相对密度值”与标准严重不符的情况下，将其改为正常值。

2006年4 月30 日，中山三院医院传染病科大夫赵志新像往常一样查房，一些肝病患者的异常反应引起了她的注意。

第二天，出现相同症状的肝病患者增加到了11 人。

于是，院方立即组织多学科的专家会诊，结果发现，所有出现不良反应的患者，都注射过同一种药物——齐齐哈尔第二制药有限公司生产的亮菌甲素注射液。

5 月 2 日，这一信息报送到了广东省药品不良反应监测中心。

通过进一步的红外光谱仪观测分析，5 月9 日，广东药检所最终确定齐药二厂生产的亮菌甲素注射液里含有大量工业原料二甘醇，以二甘醇代替了原来的丙二醇，导致患者急性肾衰竭死亡。

“二甘醇”自1935年起曾至少引起4起震惊全球的重大药害中毒事件，近500 人死亡。

光是外涂在烧伤病人的皮肤上就能致命的“二甘醇” ，这次是通过合法的药物批文、合法的招标程序、合法的进货途径，直接点滴进64 名无辜病人的静脉里。

中山三院感染科主任高志良透露，作为工业溶剂的“二甘醇”对人体的致死量是0.014-0.017毫克/公斤。

而齐二药厂生产的假“亮菌甲素”注射液二甘醇含量达325.9 毫克/毫升，64 名病人共使用了887 支10 毫克规格的假“亮菌甲素”，相当于129-2000倍致死剂量的“二甘醇”直接点滴进病人静脉里。

国家食品药品监督管理局发出紧急通知，封杀齐二药生产的所有药品。

调查事实：1、亮甲菌素使用假冒的丙二醇作为涉案药品的辅料；2、该企业在资料不全的的情况下无法达到GMP标准，采取贿买GMP认证；3、该企业的检验人员只有初一文化，未经培训的检验室主任在明知产品质量有问题，竟在领导示意下出具假合格证书；4、亮菌甲素注射液为新药，且有新药证书，缺少临床实验的相关资料。

定性：亮菌甲素注射液属假药。

齐二药亮菌甲素事件反映了生产企业的问题：1、齐齐哈尔第二制药厂购入和使用假冒的丙二醇作为涉案药品的辅料；违反了《药品管理法》第九条规定，药品生产企业必须按照国务院药品监督管理部门依据本法制定的《药品生产质量管理规范》组织生产。

齐二药事件2006年4月24日起，中山大学附属第三医院有患者使用齐齐哈尔第二制药厂生产的亮菌甲素注射液后出现急性肾衰竭临床症状。

事件中共有65名患者使用了该批号亮菌甲素注射液，导致13名患者死亡，另有2名患者受到严重伤害。

广东省药品检验所紧急检验查明，该批号亮菌甲素注射液中含有毒有害物质二甘醇。

经卫生部、国家食品药品监督管理局组织医学专家论证，二甘醇是导致事件中患者急性肾功能衰竭的元凶。

经食品药品监管部门、公安部门联合查明，齐二药厂原辅料采购、质量检验工序管理不善，相关主管人员和相关工序责任人违反有关药品采购及质量检验的管理规定，购进了以二甘醇冒充的丙二醇并用于生产亮菌甲素注射液，最终导致严重后果。

案例分析如此草菅人命的假药，何以能够堂而皇之地从生产企业最终进入医院?在药品生产流通采购的各个环节，监管部门有关人员是否真正尽到了责任，居然让“丙二醇”能堂而皇之地进入生产线，制成“毒药”送入市场，成为致人死命的杀手？一、此案件违反了《药品管理管理法》的哪些规定？答：1、齐哈尔第二制药厂购入和使用假冒的丙二醇作为涉案药品的辅料；违反了《药品管理法》第九条规定，药品生产企业必须按照国务院药品监督管理部门依据本法制定的《药品生产质量管理规范》组织生产。

2.齐二药贿买GMP认证，不具有生产药品的资格违反了《药品管理法》第八十三条规定，提供虚假的证明、文件资料样品或者采取其他欺骗手段取得《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者药品批准证明文件的，吊销《药品生产许可证》、《药品经营许可证》、《医疗机构制剂许可证》或者撤销药品批准证明文件，五年内不受理其申请，并处一万元以上三万元以下的罚款。

3、齐哈尔第二制药厂的检验人员只有初一文化，未经培训不太懂化学的检验室主任在明知产品质量有问题，竟在领导示意下出具假合格证书。

这违反了《药品管理法》第八条规定，开办药品生产企业必须具备的条件：具有依法经过资格认定的药学技术人员、工程技术人员和相应的技术工人。