第七章脱位上课讲义

第七章、脱位第一节、概论●脱位：凡构成关节的骨端关节面脱离正常位置,引起关节功能障碍者称为脱位.●病因病机：〔1〕外因：直接暴力、间接暴力〔多见〕〔2〕内因：年龄〔小儿：桡骨头半脱位,先天髋老年：颞颌关节脱位青壮年：外伤性脱位〕、性别〔男多于女〕、职业、体质、解剖特点〔不同类型关节的稳定程度,因其关节臼窝深浅与关节周围韧带的强弱而有所不同.髋关节的臼窝较深,可容纳股骨头的大部分,接触面积大,而且周围又有强韧的韧带,故甚为稳定,不易脱位.肩关节相反〕、关节的活动范围、病理因素〔关节本身的病变,如感染、结核、肿瘤,可引起骨端或关节面损坏〕●分类：（1）脱位病因：①外伤性：暴力作用②病理性：关节本身病变③先天性：胚胎发育异常〔小儿先天性髋关节脱位〕④习惯性〔常见肩关节〕：两次或两次以上反复发生脱位（2）脱位的方向：前脱位、后脱位、上脱位、下脱位与中心性脱位.四肢和颞颌关节以远端骨端移位方向为准,脊柱脱位依上段椎体移位方向而定〔3〕脱位的时间：新鲜脱位〔2-3周内〕,陈旧性脱位〔超过3周〕〔4〕脱位程度：①完全脱位：组成关节的各骨关节面完全脱出,互不接触.〔外伤性多见〕②不全脱位：又叫半脱位,组成关节的各骨关节面部分脱出,部分仍互相接触.〔病理性多见〕③单纯性脱位：不合并神经、血管、内脏损伤④复杂性脱位：合并神经、血管、内脏损伤〔5〕脱位是否有创口与外界相通：开放性脱位、闭合性脱位.●临床表现：〔1〕一般症状：疼痛和压痛、肿胀、功能障碍①疼痛和压痛：关节局部出现不同程度的疼痛,活动时疼痛加剧.关节脱位的压痛一般较广泛.②肿胀：多不严重,且较局限.合并骨折时,肿胀明显.③功能障碍：关节脱位使关节的运动功能丧失或部分丧失.包括主动运动和被动运动.〔2〕特有体征：关节畸形、关节窝空虚、弹性固定、骨端脱出①关节畸形：关节脱位后,骨关节面脱离正常位置出现,如方肩畸形,靴样畸形②关节窝空虚：脱位的骨端,完全脱离了关节盂,造成关节盂空虚,表浅关节比较容易触摸辨别.如肩关节脱位.③弹性固定：由于关节周围未撕裂的肌肉痉挛、收缩,可将脱位后的骨端保持在特殊的位置上,被动活动脱位关节时,存在弹性阻力,去除外力后,脱位的关节又回复到原来的特殊位置,称弹性固定.（3）辅助检查：X线检查.●并发症：（1）早期：骨折、神经损伤、血管损伤、感染①骨折：多由骨端撞击或肌肉强力收缩引起②神经损伤：脱位的骨端牵拉或压迫神经干造成.通常观察3个月左右.③血管损伤：脱位的骨端压迫、牵拉关节周围的重要血管引起.多为血管挫伤,很少血管撕裂伤.④感染：多见于开放性关节脱位未与时清创或清创不彻底（2）晚期：关节僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性坏死、创伤性关节炎（3）①骨化性肌炎：脱位时损伤了关节附近的骨膜,并与周围血肿相沟通,随着血肿机化和骨样组织形成,可引起骨化性肌炎.好发于肘、膝、肩等处.②骨的缺血性坏死：因暴力致关节囊和关节内、外的韧带损伤,并且使这些组织内的血管遭到损伤,致骨的血液循环受到破坏,发生骨缺血性坏死.好发部位有股骨头、腕舟骨、月骨、距骨等.●复位：（1）闭合复位：欲合先离〔牵引〕、原路返回、杠杆作用、松弛肌肉（2）切开复位适应症：①合并血管、神经损伤需手术探查、修补者②有骨折片嵌入关节腔内,影响复位③合并骨折与肌腱、韧带断裂,复位后关节不稳定④开放性脱位需手术清创⑤多次手术复位失败●脱位固定的位置、目的：〔1〕位置：功能位或关节稳定的位置上.〔2〕目的：减少出血,使损伤组织迅速修复,并可预防脱位复发和骨化性肌炎.〔3〕时间：2-3周,时间过长,易导致软组织粘连而发生关节僵硬.第三节、上肢骨折一、肩关节脱位●肩关节脱位：又称肩肱关节脱位,是指肱骨头与肩胛盂发生分离移位.好发于20-50岁男性.●肩关节易脱位的原因：构成肩关节的肱骨头大,肩胛盂小而浅,只占肱骨头关节面的1/3-1/4,肩关节囊松弛薄弱,前方尤为明显,这种结构为增大肩关节的活动度提供了良好的条件,但是不稳定,如若肩部的主要肌肉麻痹或部分肌肉受损伤,肌力下降,可破坏关节的稳定性,故肩关节易脱位.●病因病机：（1）直接暴力：肩部着地或背后方受打击〔少见〕〔前脱位和后脱位〕（2）间接暴力：传达暴力〔喙突下脱位〕,杠杆作用力〔喙突下、盂下脱位〕●主要病理变化：（1）关节囊前下方撕裂（2）肱骨头移位〔向前脱出〕（3）肩关节周围的软组织发生不同程度的损伤（4）同时合并肩胛盂边缘骨折、肱骨头骨折或肱骨大结节骨折,偶见腋神经损伤.●诊断要点：〔1〕病史：明显外伤病史或习惯性脱位史〔2〕临床症状：①伤肩肿胀、疼痛、功能障碍.②用健侧手托住患侧前臂③肩峰突出,肩峰下三角肌空虚,肩失去圆形膨隆外形,呈现"方肩"畸形④弹性固定：上肢弹性固定于肩外展20-30度位⑤关节盂空虚：常在肩关节前部〔腋窝、喙突下、锁骨下〕摸到肱骨头⑥盂下脱位,患肢增长,喙突下、锁骨下脱位,患肢变短.⑦搭肩试验〔杜加氏征〕阳性；直尺试验阳性⑧合并肱骨大结节骨折：局部肿胀明显,可有瘀斑,骨擦音〔3〕辅助检查：肩部正位和穿胸侧位X线摄片.●治疗的关键是充分牵引,很少切开复位●手法复位：拔伸托入法、手牵足蹬法和椅背复位法.（1）拔伸托入法：患者坐位,术者站于患肩外侧,以两手拇指压其肩峰,其余四指插入腋下.第一助手站于病人病人健侧肩后, 两手斜形环抱固定病人,第二助手一手握患侧肘部,一手握腕上部,外展外旋患肢, 由轻而重地向前外下方作拔伸牵引.与此同时,术者插入腋窝的手将肱骨头向外上方托起,第二助手逐渐将患肢向内收、内旋位继续拔伸,直至肱骨头有回纳感觉, 复位即告完成.〔2〕手足牵蹬法：患者仰卧于床上,用拳头大的棉垫置于患侧腋下,以保护软组织; 术者立于患侧,两手握住患肢腕部,并用近于患侧的一足抵于患者腋窝内,即右侧脱位术者用右足,左侧用左足, 在肩关节外旋、稍外展位沿患肢纵轴方向用力缓慢拔伸,继而徐徐将患肢内收、内旋,将肱骨头撬挤于关节盂内.当有入臼声时,复位即告成功.●固定方法：搭肩试验+8字绑法二、肘关节脱位●肘关节脱位：多发生于青壮年,儿童与老年人少见.●肘关节包括肱尺关节、肱挠关节、近端尺挠关节.三个关节共在一个关节囊内.●肘部的三点骨性标志：又称"肘后三角", 鹰嘴突、肱骨内上髁和外上髁,伸肘时这三点成一直线,屈肘时这三点形成一等边三角形.这是判断肘关节脱位和肱骨髁上骨折的标志.●病因病机：（1）后脱位〔多见〕：跌倒时,肘关节伸直,前臂旋后,手掌触地,传达暴力使肘关节过度后伸,以致尺骨鹰嘴的顶端猛烈冲击肱骨下端的鹰嘴窝,在肱尺关节处形成杠杆作用,使附着于尺骨粗隆上的肱肌和肘关节囊的前侧部分撕裂,造成尺骨鹰嘴向后移位、肱骨下端向前移位的肘关节后脱位.可伴尺冠状突骨折.肘关节侧方脱位、分离脱位〔很少见〕（2）前脱位〔少见〕：肘关节屈曲位跌仆,肘尖着地,暴力先造成尺骨鹰嘴骨折后,将尺骨上部与桡骨头推至肱骨下端前方,导致肘关节前脱位.●诊断要点：〔1〕病史：明显的外伤病史〔2〕临床症状与体征1、后脱位：①肘部肿胀、疼痛、功能障碍.②尺骨鹰嘴后突,肘后部空虚,呈靴状畸形③患肢缩短,前后径增宽④肘窝前饱满,可触到肱骨下端⑤肘关节呈弹性固定于45°左右的半屈曲位⑥肘后三角关系发生改变2、前脱位：①肘部肿胀、疼痛、功能障碍.②前臂增长③肘前隆起、可触与尺挠骨上端,肘后可触与肱骨下端与游离鹰嘴骨片④肘关节过伸,屈曲受限⑤肘后三角关系发生改变〔3〕X线：正侧位片,了解脱位类型,明确是否合并骨折.●肘关节脱位与肱骨髁上骨折的鉴别：（1）年龄：脱位多见于青壮年,骨折好发于10岁以下儿童（2）肘后三角：肘关节脱位时,肘后三角关系发生变化；而肱骨髁上骨折也可呈靴状畸形,而肘后三角关系不改变.（3）复位后：脱位疼痛消失,骨折不消失●治疗：①手法整复：新鲜肘关节后脱位：拔伸屈肘法和膝顶复位法③固定方法：后脱位固定于屈肘90度拔伸屈肘法：患者取坐位,助手立于患者背侧,以双手握其上臂,术者站在患者前面,以双手握住腕部,置前臂于旋后位,与助手相对牵引3-5分钟后,术者以一手握腕部保持牵引,另一手的拇指抵住肱骨下端向后推按,其余四指置于鹰嘴处,向前端提,并缓慢将肘关节屈曲,若闻入臼声,说明脱位己整复.或患者仰卧位,术者一手以掌根按住肱骨下端,另一手握住腕部,置前臂于旋后位,牵引3-5分钟后,用力向下按肱骨远段,同时徐徐屈肘,闻与入臼声,脱位成功.●预后：治疗不当后期容易产生骨化性肌炎,创伤性关节炎,肘关节僵硬等.三、小儿桡骨头半脱位●小儿桡骨头半脱位又称"牵拉肘".多发生于5岁以下幼儿.●小儿桡骨头发育不完全,环状韧带松弛,故在外力作用下容易发生半脱位.●诊断：（1）有纵向被牵拉损伤史（2）伤后肘部疼痛,啼哭,前臂旋前,不敢旋后,不能抬臂取物（3）被动旋后时疼痛加剧,桡骨头处压痛（4）局部无明显肿胀,无畸形,X线检查无异常发现四、髋关节脱位●指股骨头与髋臼窝所构成的关节发生分离移位的一种损伤.常为强大暴力造成,故患者多为青壮年男性.●病因病机：多间接暴力（1）后脱位〔最多见〕：多因间接暴力所致,当屈髋90度,过度内旋内收股骨干,使股骨颈前缘紧抵髋臼前缘支点.此时,股骨头位于较薄弱的关节囊后下方,当受到前方来自腿部、膝部向后与后方作用于腰背部向前的暴力作用时,可使股骨头冲破关节囊而脱出髋臼,发生后脱位.〔2〕前脱位：当髋关节因外力强度外展、外旋时,大转子顶部与髋臼上缘接触,股骨头因受杠杆作用而被顶出髋臼,突破关节囊的前下方,形成前脱位.〔3〕中心性脱位：暴力从外侧作用于大转子外侧时,可传递到股骨头而冲击髋臼底部,引起臼底骨折.当暴力继续作用,股骨头可连同髋臼的骨折块一起向盆腔内移位,成为中心性脱位.中心性脱位必然引起髋臼骨折.●诊断要点：〔1〕病史：有明显的外伤病史〔2〕症状与体征：髋部肿胀、疼痛、活动障碍,不能站立行走.1、后脱位：①患肢呈屈髋、屈膝、、内收、内旋、短缩畸形②臀部膨隆,摸到脱出的股骨头〔Netaton线后方〕③大粗隆上移,在Netaton线上方④粘膝征阳性：患侧的膝部紧贴在健侧的大腿上,并呈弹性固定状态.2、前脱位：①患肢呈轻度屈曲、外展、外旋畸形,患肢外形较健侧增长.②腹股沟韧带下方突出,附近可摸到股骨头〔Netaton线前方〕③大粗隆下移,在Netaton线下方④粘膝征阳性：患侧的膝部紧贴在健侧的大腿上,并呈弹性固定状态.3、中心性脱位：①患肢可有缩短.②腹股沟韧带中点内侧肿胀、压痛③大粗隆内移④下腹部有压痛〔髋臼骨折形成血肿引起〕临床症状：〔3〕辅助检查：髋关节X线摄片.后脱位：股骨头向髋臼后方脱出前脱位：股骨头向髋臼前方脱出中心性脱位：股骨头向髋臼中心嵌入并髋臼骨折●治疗：手法复位：①髋关节后脱位：屈髋拔伸法、回旋法〔呈？形〕、俯卧下垂法.回旋法：患者仰卧,助手以双手按压双侧髂前上棘固定骨盆,术者立于患侧,一手握住患肢踝部,另一手以肘窝提托其国窝部,在向上提拉的基础上,将大腿内收内旋,髋关节极度屈曲,使膝部贴近腹壁,然后将患肢外展、外旋、伸直.在此过程中其关节有声响者,复位到此成功.因为此法的屈曲、外展、外旋、伸直是一连续动作形状恰似一个问号"？"〔左〕,故亦称为划问号复位法.②髋关节前脱位：屈髋拔伸法、反回旋法固定：皮肤或骨牵引.无骨折,3-4周,合并骨折,2-2个半月●并发症：（1）骨折（2）股骨头缺血性坏死（3）创伤性关节炎第八章、筋伤●筋广义是指全身主要软组织.如皮肤,皮下组织,筋膜,肌肉,肌腱,韧带,关节囊,滑液囊,关节软骨盘,椎间盘,腱鞘等软组织.狭义是指肌腱,韧带,关节囊.●病因病机：〔1〕外力：直接暴力,间接暴力和慢性劳损.〔2〕内因：①年龄②体质③解剖结构〔解剖结构正常,不易造成筋伤；解剖结构异常,容易造成筋伤〕.解剖结构较强,不易造成筋伤.解剖结构胶弱,容易损伤〕●分类：①根据暴力的形氏分类：扭伤〔间接暴力〕、挫伤〔钝性直接暴力〕、碾压伤②根据伤筋的程度分类：撕裂伤,断裂伤,筋伤错缝.③根据伤筋的病程分：急性伤筋〔新伤,不超过3周〕和慢性伤筋〔旧伤或陈伤,超过3周〕●诊断：（1）急性外伤史〔2〕临床●并发症：（1）小骨片撕脱（2）神经损伤（3）损伤性骨化（4）关节内游离体〔关节鼠〕：关节内的软骨损伤,软骨脱落、钙化而形成游离体,常随关节的神屈活动而发生位置的改变.多发生在膝关节（5）骨性关节炎●治疗（1）理筋手法禁忌：①诊断尚不明确的急性脊柱损伤伴有脊髓损伤症状者.②急性筋伤局部肿胀严重者.③严重的心,脑,肺患者,有出血倾向或血液病患者.④可疑或已明确诊断有骨关节、软组织肿瘤的患者.⑤骨关节感染疾病〔骨髓炎、骨结核等〕的患者⑥妊娠期妇女⑦传染性皮肤病与有精神病疾患不能和医生合作者⑧可疑有骨折、脱位者〔早、中期〕⑨老年性骨质疏松症等骨病患者（2）药物治疗（3）针灸治疗（4）针刀治疗（5）水针疗法（6）固定治疗：一些比较严重的筋伤→一般固定在功能位（7）练功活动（8）牵引疗法（9）手术第二节、颈部筋伤一、颈椎病〔重〕●是指颈椎骨质增生、颈项韧带钙化、颈椎间盘退行性改变等,刺激或压迫颈部神经、脊髓、血管而产生的一系列症状和体征的综合征●病因病机：多见于40岁以上的中老年患者,多因慢性劳损或急性外伤引起.〔1〕神经根型颈椎病：痹痛型颈椎病,因颈部韧带肥厚钙化、颈椎间盘退化、骨质增生〔2〕脊髓型颈椎病：瘫痪型颈椎病,椎管狭窄,椎间盘突出,骨赘、后纵韧带钙化与黄韧带肥厚〔3〕椎动脉型颈椎病：眩晕型颈椎病,颈椎退变,椎节不稳〔4〕交感神经型颈椎病：五官型颈椎病●分型：神经根型、脊髓型、椎动脉型、交感神经型、混合型.〔1〕神经根型〔痹痛型颈椎病〕①病史：有颈椎劳累史②临床症状：颈痛伴上肢放射痛、麻木、持物不稳等③体征：颈部压痛,受累神经支配的皮肤感觉减退或肌力下降,臂丛神经牵拉试验阳性,椎间孔挤压〔压顶〕试验阳性.颈5-6椎间病变时,刺激颈6神经根引起患侧拇指或拇、食指感觉减退.颈6-7椎间病变时,刺激颈7神经根而引起食、中指感觉减退.④辅助检查：X线无异样.CT或MRT显示髓核突出,脊神经根受损.〔2〕脊椎型〔瘫痪型颈椎病〕：①病史：渐进加重,部分患者外伤后加重②临床症状：下肢无力,行走不稳,腰部束带感,时伴上肢麻木无力,重症者卧床不起.③体征：颈部活动受限不明显.四肢瘫痪.下肢肌力降低,肌张力增高,病理性阳性.皮肤感觉减退,或伴上肢麻木无力.霍夫曼征阳性.④辅助检查：X线显示颈椎退变.CT或MRT显示椎管狭窄,椎间盘突出,脊髓受压.〔3〕椎动脉型〔眩晕型颈椎病〕：①病史：可有长期伏案工作史②临床症状：体位性眩晕,头痛,猝倒.③体征：颈椎生理曲线改变,转颈试验阳性.④辅助检查：X线显示颈椎不稳,退变.CT或MRT显示椎间盘退变,椎间不稳,生理曲线改变.MRA显示椎动脉狭窄或迂曲.〔4〕交感神经型：①病史：无明显外伤史②临床症状：表现多样,头痛,头晕,心动过速,肢体发冷,视物不清,眼球胀痛,耳鸣或听力不清,血压偏低,等交感神经刺激症状,转动或按压颈部症状加重.③体征：颈部压痛,可能没有特异性体征.④辅助检查：X线,CT显示可能有椎间盘变性,突出,节段不稳.●治疗治疗原则：缓解症状,减轻或消除神经,脊髓或血管等的压迫.〔1〕手法治疗〔2〕药物治疗〔3〕牵引治疗〔头适度前倾10°~15°,牵引的重量从轻重量〔2~3kg〕开始,可逐渐增加重量至7kg.〕〔4〕其他治疗〔针灸,超短波,红外线等〕〔5〕手术治疗〔6〕功能锻炼.。