已由医疗保险报销的部分能否再主张赔偿

最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（2020年修正）正文：----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释（2017年3月27日最高人民法院审判委员会第1713次会议通过，根据2020年12月23日最高人民法院审判委员会第1823次会议通过的《最高人民法院关于修改〈最高人民法院关于在民事审判工作中适用《中华人民共和国工会法》若干问题的解释〉等二十七件民事类司法解释的决定》修正）为正确审理医疗损害责任纠纷案件，依法维护当事人的合法权益，推动构建和谐医患关系，促进卫生健康事业发展，根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国民事诉讼法》等法律规定，结合审判实践，制定本解释。

第一条患者以在诊疗活动中受到人身或者财产损害为由请求医疗机构，医疗产品的生产者、销售者、药品上市许可持有人或者血液提供机构承担侵权责任的案件，适用本解释。

患者以在美容医疗机构或者开设医疗美容科室的医疗机构实施的医疗美容活动中受到人身或者财产损害为由提起的侵权纠纷案件，适用本解释。

当事人提起的医疗服务合同纠纷案件，不适用本解释。

第二条患者因同一伤病在多个医疗机构接受诊疗受到损害，起诉部分或者全部就诊的医疗机构的，应予受理。

患者起诉部分就诊的医疗机构后，当事人依法申请追加其他就诊的医疗机构为共同被告或者第三人的，应予准许。

必要时，人民法院可以依法追加相关当事人参加诉讼。

第三条患者因缺陷医疗产品受到损害，起诉部分或者全部医疗产品的生产者、销售者、药品上市许可持有人和医疗机构的，应予受理。

患者仅起诉医疗产品的生产者、销售者、药品上市许可持有人、医疗机构中部分主体，当事人依法申请追加其他主体为共同被告或者第三人的，应予准许。

交通事故医疗费报销比例发生交通事故后，如果有人员伤亡，就会涉及医疗费等费用的报销问题，那么交通事故医疗费报销比例是什么呢？以下由我为大家具体解答该问题，并带您了解“交通事故医疗费报销”和“交通事故医疗费赔偿范围”等相关拓展知识，希望能对您有所帮助。

一、交通事故医疗费报销比例只有在交警认定是当事人是过错方，并承当全部的医疗费的时候。

这个时候基本医疗保险基金才会承担全部的医疗费用。

如果交警认定过错方是他人，那么当事人的医药费是由第三人来承担，医保是不会对车祸的医疗费进行报销，但是医疗保险可以报销一部分的的药物钱。

但是也有特殊的情况，受害者遭受到了车祸，交警判定需要另外一方在承担赔偿责任的。

但是却没有确定赔偿义务人的前提下，或者是赔偿义务人潜逃的情况下，交警部门正在追查，但是受害者现在急需治疗的，可以先由基本医疗保险积极先行垫付。

等垫付之后，基本医疗保险基金有权利像赔偿义务人追偿。

二、交通事故医疗费报销交通事故赔偿项目中一般都是有医疗费的赔偿，那么对于这个赔偿能否在医保中报销呢实践中，很多人都有这方面的疑问，下面为您具体介绍交通事故医疗费报销问题。

在实践中，发生交通事故后，一般是按机动车交通事故处理，找肇事者赔偿，很难在医保中报销，在交通事故中自己承担一部分责任，自己承担的医疗费也很难在医保中报销，但有两种情况可以找医保报销部分医疗费:1、医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

2、交通事故自己全部责任，因自己过错产生伤害所导致的医疗费用，不属于不纳入基本医疗保险基金支付范围的情形，医疗保险部门必须报销医疗费用。

三、交通事故医疗费赔偿范围1、医疗费赔偿的计算标准。

根据医疗机构出具的医药费、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。

按照医院对当事人的交通事故创伤治疗所必须的费用计算，凭据支付。

医疗费包括挂号费、检查费、化验费、手术费、诊治费、住院费、药费医疗等医疗人身伤害的费用。

医疗保险已报销的医疗费用不应再由侵权第三人赔偿(2012-11-05 22:10:32 某起道路交通事故中，某乙驾驶的机动车与某甲驾驶的机动车发生碰撞，造成某甲受伤、受损的交通事故，某甲负事故的主要责任，某乙负事故的次要责任。

伤者某甲将肇事车驾驶人（即某乙）、车主某丙及承保肇事车交强险的保险公司诉至法院，要求各被告共同赔偿各项经济损失46291元，其中医疗费用5103.03元。

各被告提出，某甲主张的医疗费用中，医疗保险已经报销1970.39元，实际支付的只有3001.74元，只认可其中的3001.74元，医保已报销的1970.39元不应再由各被告赔偿。

由此提出了一个问题，医疗保险已经报销的医疗费用应否再由本案被告赔偿？对于医疗保险已报销的医疗费用应否核减的问题，主要有两种观点：第一种观点认为，社会保险统筹的支付部分，并不构成受害人医疗费部分的直接损失，故应在赔偿总额中予以扣除，即本案中各被告只应赔偿3001.71元。

第二种观点认为，由于医疗保险与人身损害赔偿并非同一法律关系，因此受损方就医药费的损害赔偿请求权不因社保机构已报销医药费而抵减，第三人无权基于此而减轻赔偿责任。

所以该医疗费不应该扣除医保报销部分，各被告应赔偿5103.03元。

笔者认为，尽管现行法律法规和司法解释没有明确规定医疗报销已报销的医疗费用应予核减，但从法律和法律实务角度，医疗保险已经报销的医疗费用应严格核减，不应再由侵权第三人赔偿，更不应由保险公司赔偿。

理由如下：第一、处理和认定道路交通事故赔偿纠纷所产生的医疗费用，目前主要依据两条：一是根据《中华人民共和国侵权责任法》第十六条的规定，侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。

《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十九条规定：“医疗费根据医疗机构出具的医药费用、住院费等收款凭证，结合病历和诊断证明等相关证据确定。

被保险人必知附加综合医疗包括以下项目：一、门诊治疗：属于保险责任范围内的费用，保险公司按以下规定赔偿：（一）普通门诊费用（包括药品费、材料费、治疗费）1、被保险人门诊为100免赔额，按 90 %的比例赔偿。

（二）门诊检查费被保险人门诊检查费：门诊检查费按 90 %的比例赔偿。

（三）门诊手术费和住院前留院观察前七日内的医疗费用被保险人的费用按 90 %的比例赔偿，每次无最高赔偿限额。

（四）因意外伤害导致的首次急诊费用被保险人的费用按 90 %的比例赔偿，每次无最高赔偿限额。

对于已参加基本医疗的被保险人，与医保机构结清基本医疗保险所应负担的医疗费用后，保险人对于属于基本医疗保险范围内的剩余部分在保险责任范围内按照90 %的比例进行赔付。

二、住院治疗：属于保险责任范围内的费用，保险人按以下规定赔偿：住院费用（包括药品费、材料费、治疗费、检查费和床位费）对于已参加北京基本医疗的被保险人，与医保机构结清基本医疗保险所应负担的医疗费用后，保险公司对于属于基本医疗保险范围内的剩余部分在扣除100元免赔额后照90 %的比例进行赔付，每日床位费赔付限额为RMB50元。

对于未参加北京基本医疗的被保险人，与当地医保机构结清基本医疗保险所应负担的医疗费用后，保险公司对于属于基本医疗保险范围内的剩余部分按照北京基本医疗保险的规定，在扣除100元免赔额后按照90 %的比例进行赔付。

每日床位费赔付限额为RMB50元。

三、符合国家计划生育法规条件下所支出的医疗费用在本合同有效期间内，对女性被保险人在符合国家计划生育法规条件下所支出的下列医疗费用：1、孕妇孕产期检查费。

2、产妇分娩的费用（不包括婴儿费用）。

3、已婚者人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用（无痛人工流产及宫腔镜人工流产除外）。

保险人在人民币8000元范围内按100%的比例给付医疗保险金。

孕产期检查费及分娩费在分娩后统一向保险公司进行索赔；已婚者的人工流产或由于终止妊娠手术而支出的医疗费用在每次发生后索赔。

“新农合”报销的医疗费能否抵消用人单位应支付的工伤医疗费？新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

在某些工伤案件中，由于工伤农民工在户籍地参加了“新农合”，在单位并未购买工伤保险无法报销的情况下，违规报销新农合。

那么，已经报销“新农合”的该部分医疗费，用人单位在工伤待遇中还需不需要赔偿呢？笔者根据最新办理的一个案件，作出分析如下：（一）根据《广东省高级人民法院关于审理劳动争议案件若干问题的指导意见》(粤高法发[2002]21号)第二十五条第二款的规定：劳动者的工伤待遇由用人单位承担的,劳动者依人身保险合同获得的赔偿,用人单位不得主张在工伤待遇中扣除。

所谓“人身保险合同”，是指是投保人与保险人约定当被保险人发生死亡、伤残、疾病或生存到约定的年龄、期限时保险人根据约定承担给付保险金责任的协议，新型农村合作医疗保险是个人、集体和政府多方筹资投保，在农民因伤病住院时能够获得一定数额的费用报销。

从性质上来看，新型农村合作医疗保险实际上就等于农民与国家签订的人身保险合同（在投保后发生一定情况下能获取保险利益）。

因此，劳动者因新农合报销的医疗费，属于以上《指导意见》中“劳动者依人身保险合同获得的赔偿”，用人单位不得主张在工伤待遇中扣除。

（二）新型农村合作医疗保险与工伤保险性质不同，不是排斥关系，可以共存。

二者适用的主体、主管的部门、理赔的依据也都不同，不能互相抵消。

劳动者获取新农合报销是基于国家政策，因工伤获取工伤待遇依据的是《劳动法》、《劳动合同法》、《工伤保险条例》等法律法规，二者分属不同的法律关系，为职工购买工伤保险是用人单位的法定义务，违反法律未购买工伤保险，就应承担工伤医疗费，与医疗费是否循其他途径报销无关。

（三）如果用人单位对于工伤医疗费的赔偿责任因劳动者报销新农合而抵消，属于因违法而获益，会严重助长用人单位的违法行为。

交通事故中医保报销部分的医疗费能否再获赔云南典卫律师事务所刘荣广律师【案情回顾】2013年 12月 12日,被告卓先生驾驶云A235AB “东风雪铁龙”牌小轿车由昆明市盘龙区穿金路前往昆明市王旗营。

途中被告卓先生行驶至波罗村附近路段时,将沿人行横道步行行走的原告陈先生撞倒在地,使陈先生左侧髋臼前缘、股骨颈、大小转子间嵴粉碎性骨折,经伤情鉴定为轻伤事后,昆明市公安局交警支队六大队出具了昆公交认字【 2013】第 00458号事故认定书,认定被告卓先生承担本次事故的全部责任。

被告卓先生驾驶的车辆在本律师代理的中国人民财产股份有限公司云南省分公司某某支公司投保了交强险及责任限额为伍万元的商业险。

事故发生后,原告陈先生在昆明医科大学第一附属医院住院治疗 55天,共产生医疗费 15万余元,其中被告卓先生支付了近 7万元, 我保险公司在交强险的责任限额内垫付了 1万元, 原告自行支付了 2万元,基本医疗基金支付了 5万元。

2014年 5月 20日,昆明医科大学司法鉴定中心作出【 2014】临床鉴字第 2015号、第 2016号法医临床鉴定意见书,经鉴定,原告此次损伤达九级伤残,需后续治疗费 28000元。

之后再次到昆明医科大学第一附属医院住院治疗 14天, 并作了人工关节臵换手术,出院后 2014年 11月 10日,昆明医科大学司法鉴定中心作出【 2014】临床鉴字第 2789号法医临床鉴定意见书,经鉴定, 原告此次损伤达捌级伤残,尚需后续治疗费 8000元。

【诉讼经过】因原告第三次住院手术期间的费用被告卓先生不再支付, 之后原告方打卓先生电话也不接听,原告方委托云南某某律师事务所孙律师将本案于 2014年 12月 25日诉至昆明市盘龙区人民法院, 请求被告卓先生赔偿原告方各项损失 25万余元及我保险公司在保险责任限额内承担赔付责任,人民法院于 2015年 1月 20日对本案进了开庭审理。

庭审中我作为保险公司的代理人向人民法院提出,被告卓先生确实在我公司投保了交强险及 5万元的商业险(含不计免赔 ,保险公司愿意在保险责任限额内依法赔付。

车祸受伤医保报销医疗费后还能向保险公司索赔吗车主需要购买汽车保险的，车主最少要购买交强险，发⽣交通事故后，⼀般由保险公司赔偿，那么，车祸受伤医保报销医疗费后还能向保险公司索赔吗？下⾯由店铺⼩编为读者进⾏的解答，希望以下的知识对读者有所帮助。

车祸受伤医保报销医疗费后还能向保险公司索赔吗实际中，受害⼈车祸受伤后，已经⽤医保报销医疗费后，是否可以继续主张保险理赔，其实并⽆明确统⼀的做法。

不过，实践中，对于受害⼈已报销的医疗费，保险公司仍应赔偿。

理由是，报销的部分是当事⼈参加医疗保险或者其他途径获得的合法收益，法律并不禁⽌受害⼈在合法取得后再向侵权⼈索赔，⽽且也未加重保险公司的赔偿责任。

如果保险公司拒绝赔偿，可以按以下进⾏反驳：1、医保报销的医疗费是受害⼈基于保险合同关系所享有的权益，与车辆保险赔偿两者性质不同，相互不可代替。

2、原则上，谁投保谁受益是理所当然。

3、被保险⼈因第三者的⾏为发⽣死亡、伤残或者疾病等保险事故，保险⼈向被保险⼈或者受益⼈给付保险⾦后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险⼈或者受益⼈仍有权向第三者请求赔偿。

所以，⼈⾝保险具有叠加性，保险公司理赔后并不获得代位求偿权，因此对于已报销的医疗费，仍可要求被告赔偿。

《最⾼⼈民法院关于审理道路交通事故损害赔偿案件适⽤法律若⼲问题的解释》第⼗六条同时投保机动车第三者责任强制保险(以下简称“交强险”)和第三者责任商业保险(以下简称“商业三者险”)的机动车发⽣交通事故造成损害，当事⼈同时起诉侵权⼈和保险公司的，⼈民法院应当按照下列规则确定赔偿责任：(⼀)先由承保交强险的保险公司在责任限额范围内予以赔偿；(⼆)不⾜部分，由承保商业三者险的保险公司根据保险合同予以赔偿；(三)仍有不⾜的，依照道路交通安全法和侵权责任法的相关规定由侵权⼈予以赔偿。

被侵权⼈或者其近亲属请求承保交强险的保险公司优先赔偿精神损害的，⼈民法院应予⽀持。

以上知识就是⼩编对相关法律问题进⾏的解答，在实践中，交通事故受害⼈⽤医疗保险报销医疗费⽤后，保险公司仍然需要对受害⼈进⾏理赔。

中南财经政法大学研究生学报２０２０年第６期 作者简介：黄管宁（１９９５—），男，湖北咸宁人，华中师范大学法律专业２０１９级硕士研究生。

秦　超（１９９３—），男，湖北武汉人，中南财经政法大学法律硕士教育中心２０１７级硕士研究生。

医保基金先行支付医疗费的侵权案件的司法裁判路径黄管宁　秦　超（华中师范大学　法学院，湖北　武汉　４３００７９）（中南财经政法大学　法学院，湖北　武汉　４３００７３） 摘要：经统计，医保基金先行支付医疗费的侵权案件共有７种裁判路径，存在“同案不同判”现象。

究其原因在于法官对医疗费承担规则、发回重审规则存在错误适用，对侵权人赔偿范围是否扣减医保报销部分、如何保障社保机关追偿权存在理解分歧。

对于上述问题，在一审程序审理前，根据医保报销的数额，决定是否书面通知社保机关享有参加诉讼的权利；在社保机关申请参加诉讼的情况下，根据社保机关申请参加诉讼的阶段，选择符合医疗费承担规则的路径进行裁判或是调解不成发回重审；在社保机关未参加诉讼的情况下，选择否定扣减医疗费的路径进行裁判，并主动告知社保机关享有追偿权。

关键词：医保基金先行支付；医疗费；社保机关一、问题的提出社会保险基金的支付原本以参保人的需要为基础，并不存在先行支付的问题，［１］（Ｐ１２７－１３１）但第三人的存在，导致单一的社保问题转变成为社会保险与侵权赔偿、商业保险等多元救济机制的内在协调问题。

［２］《侵权责任法》立法过程中曾对此问题有过一些探讨，但因为争议较大，最终未能作出明确规定。

［３］（Ｐ１０１９－１０２５）《社会保险法》虽然针对这些问题作了部分规定，但离完全厘清两者之间的关系还有不少的距离。

［４］具体到司法实践中，医保基金先行支付医疗费的侵权案件①存在多种截然相反的裁判路径。

笔者通过“中国裁判文书网”和“无讼案例”数据库，以“基本医疗保险基金”“侵权责任纠纷”“高级人民法院”“中级人民法院”为关键词，截止到２０２０年８月２０日，共检索出５３７个案例，其中一审案例１个、二审案例５０２个、再审案例３４个。

同样买的医疗保险为什么不能进行二次理赔赵小姐是一家事业单位职工，单位为其办理了医保，为加强保障，她又先后在两家保险公司各投保了一份费用报销型医疗保险。

今年9月，她因病住院花费了万元，医保中心报销7000余元后，她向两家保险公司索赔，一家保险公司报销了3000余元后，另一家保险公司以“只赔医保范围内、保险公司已理赔以外的部分”为由，只为其报销数十元钱。

“同样买的医疗险，为何一家公司理赔后，第二家就不赔了呢？”赵小姐觉得很不公平。

对此，保险专家给出了解释：商业医疗保险分为费用报销型和津贴型两种。

费用报销型遵循保险的补偿原则。

也就是说，当被保险人已在别处报销医疗费，就不能再从保险公司获得超额补偿。

津贴型则不必遵循补偿原则，只要手术或是住院，如果在多家公司投保，就能从多家公司得到津贴。

也就是说，对于某些类型的保险来说，就算投保多份，也只能获得一份最高赔偿额的补偿。

因此，同类型保险投保多份，并不能获得多份赔偿。

那么，究竟有哪些保险是不能重复赔付的呢？让小编陪你一起列个清单。

财产险禁止重复保险，险企按比例赔付案例王先生将自己价值20万元的汽车分别在三家保险公司以保额20万元投保了车辆损失险。

半年以后，该车因意外事故造成车辆损失，修车费9万元，王先生同时向三家保险公司提出9万元的保险索赔。

保险查勘定损人员在事故调查过程中发现该车同时在三家保险公司投保了车损险，总保额60万元，属于重复投保。

保险公司依据《保险法》中有关重复投保比例承担的规定，每家保险公司只赔付了3万元。

人身险部分险种不能重复赔付案例孟先生是西安市一家国有企业的干部，有医保，起初并无再买商保的意思，可是由于经不住保险公司业务员上门再三动员，结果他不仅买了一份《康宁终身保险》，还又在业务员鼓动下另外买了《附加住院医疗保险》、《附加意外伤害医疗保险》和《附加意外伤害生活津贴保险》。

业务员告诉他“多买（保险）可以多得（赔付）”，双方签订的《保险合同》上也未注明“多买不可多得”。

朱邦源、杨玉华与吉林省一汽总医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】吉林省长春市中级人民法院【审理法院】吉林省长春市中级人民法院【审结日期】2021.03.15【案件字号】(2021)吉01民终1012号【审理程序】二审【审理法官】宫平高心曾范军【审理法官】宫平高心曾范军【文书类型】判决书【当事人】朱邦源;杨玉华;吉林省一汽总医院【当事人】朱邦源杨玉华吉林省一汽总医院【当事人-个人】朱邦源杨玉华【当事人-公司】吉林省一汽总医院【代理律师/律所】朱爱兰吉林吉天行律师事务所【代理律师/律所】朱爱兰吉林吉天行律师事务所【代理律师】朱爱兰【代理律所】吉林吉天行律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】朱邦源;杨玉华【被告】吉林省一汽总医院【本院观点】朱邦源、杨玉华主张医疗保险支付的部分也应由医院承担赔偿责任。

【权责关键词】代理过错鉴定意见新证据质证诉讼请求变更诉讼请求维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，朱邦源、杨玉华主张医疗保险支付的部分也应由医院承担赔偿责任。

经审查，社会医疗保险系国家和社会根据法律法规的规定，在劳动者患病时基本医疗需求的社会保险制度。

根据《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第三条的规定，“建立城镇从业人员基本医疗保险基金，实行个人医疗账户(以下简称个人账户)与基本医疗统筹基金(以下简称统筹基金)支付相结合的制度。

个人账户的所有权属于个人。

统筹基金的所有权属于参加基本医疗保险的全体人员”。

第十九条规定，“从业人员缴纳的基本医疗保险费全部计入其个人账户。

用人单位缴纳基本医疗保险费用的25-35%用于建立退休人员和从业人员的个人账户，具体分配办法由省人民政府按照顾年长者原则制定；所余资金用于建立统筹基金”。

社会医疗保险为两个账户，个人账户和统筹账户。

个人账户内的款项属于个人，个人可以任意支配。

统筹账户内款项属于参加基本医疗保险的全体人员。

1.青岛市社会医疗保险政策问答（一）日前，我市出台《青岛市社会医疗保险办法》（市政府第235号令，以下简称“《办法》”），实行城镇职工、城镇居民和新型农村合作医疗三项基本医疗保障制度整合，并确定将于2015年1月1日起正式实施。

市人力资源社会保障部门编写了政策问答，分六个部分向广大市民解读《办法》有关内容。

本报从今天起，陆续刊登。

目前，市人力资源社会保障部门会同财政、卫计等部门正在研究制订相关实施细则。

按照工作计划，参保人就医报销流程、医药服务机构结算管理等实施细则和各类医保定点机构管理办法，将在年底前出台。

《办法》全文可登录青岛政务网（网址：）查询。

《青岛市社会医疗保险政策问答》和相关实施细则，可登录青岛市人力资源和社会保障网（网址：）查询。

基本政策篇1、我市为什么要建立统筹城乡的社会医疗保险制度？多年来，我市相继建立了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三项基本医疗保险制度。

三项制度总体运行平稳，实现了“全民医保”的目标，较好地保障了广大参保人的基本医疗需求。

但随着时间推移，三项制度实践中造成了许多问题：一是制度分设造成城乡居民医保待遇差别较大，缺乏社会公平，不利于城乡统筹发展；二是三项制度的体系框架、保障项目、待遇水平和报销目录等不统一，医保制度板块化、碎片化问题比较突出；三是经办管理信息系统不统一，造成部分人员重复参保、重复补贴，管理成本大。

因此，建立统筹城乡的社会医疗保险制度十分必要。

今年初，按照省政府统一部署，市政府决定新农合管理职能移交人社部门，2014年作为过渡期，三项医疗保险暂按原政策运行，从2015年1月1日起执行“三险合一”、城乡一体的《青岛市社会医疗保险办法》（市政府第235号令）。

2、我市社会医疗保险坚持的原则是什么？我市社会医疗保险坚持以下原则：与经济社会发展水平及参保人基本医疗需求相适应，资金来源多渠道，待遇水平多层次，城乡一体、可持续发展。

3、《青岛市社会医疗保险办法》在哪些方面充分体现了城乡普惠、公平？医保城乡统筹后，各类参保人的总体待遇不降低并有所提高，尤其是广大农村居民是最大受益群体。

侵权案件中医保报销的医疗费能否适用损益相抵原则摘要：目前，在侵权案件中，特别是道交责任认定之后，对于受害人经过医保报销的医疗费部分，侵害人是否应承担赔偿责任，实务界有不同的争论。

本文试从社会医疗保险的性质与损益相抵原则出发，找出两者之间的关联。

关键词：社会医疗保险；损益相抵原则一、案件介绍2008年2月3日16时42分许，在顺德区容桂风华路路段，叶某驾驶粤x/39007号小车与步行的陈某发生碰撞，造成陈某受伤的交通事故，双方负同等责任。

陈某受伤后先在顺德区桂洲医院住院治疗，后转到南方医科大学南方医院住院治疗为，为此支付医药费528682.47元，其中有3万多的医疗费由社会医疗保险报销。

后陈某起诉至法院。

叶某辩称已由社会医疗保险报销的医疗费不应再予赔偿。

①本案的一个争议焦点为：赔偿义务人关于医疗费的赔偿义务是否因受害人通过社保部门报销而应当予以减轻。

即，侵权案件中医保报销的医疗费能否适用损益相抵原则。

二、社会医疗保险的含义及意义（一）社会医疗保险的含义社会医疗保险是国家和社会根据一定的法律法规，为向保障范围内的劳动者提供患病时基本医疗需求保障而建立的社会保险制度。

我国的社会医疗保险由基本医疗保险和大额医疗救助、企业补充医疗保险和个人补充医疗保险三个层次构成。

（二）社会医疗保险的意义社会医疗保险属于社会保险的重要组成部分，一般由政府承办，政府会借助经济手段、行政手段、法律手段强制实行以及进行组织管理。

社会医疗保险由国家通过立法形式强制实施，由雇主和个人按一定比例缴纳保险费，建立社会医疗保险基金，支付雇员医疗费用的一种医疗保险制度。

而且社会医疗保险在劳动者患病时，社会保险机构对其所需要的医疗费用给予适当补贴或报销，使劳动者恢复健康和劳动能力，尽快投入社会再生产过程。

根据2010年10月28日通过的《中华人民共和国社会保险法》的相关规定，医疗保险包括三个种类：职工基本医疗保险、新型农村合作医疗保险和城镇居民基本医疗保险。

来源：民二庭朱湘林时间：2010-9-30 10:07:47 点击次数：116--------------------------------------------------------------------------------交通事故损害赔偿中交强险及第三者责任险超医保部分如何赔偿●朱湘林【案情】2009年11月3日，被告李某驾驶轿车行至事故地点时，与原告陈某驾驶的摩托车相撞。

造成陈某受伤、两车受损的交通事故。

该事故经交警大队认定，李某负事故的主要责任，陈某负次要责任。

陈某受伤后住院治疗25天，共产生医疗费65000元。

李某驾驶的小轿车于第二被告保险公司处投保了交通事故责任强制保险及商业第三者责任保险，保险金额为50000元，不计免赔率覆盖第三者责任险。

庭审后，经确认，李某应承担此次事故70％的赔偿责任，原告陈某自负30％的责任。

经核实，医疗费65000元中有15000元的部分超出基本医疗保险，依据《机动车交通事故责任强制保险条款》保险公司在医疗费限额内赔偿原告医疗费损失10000元。

【争议焦点】对超过医疗保险部分的15000元及不足交强险赔付范围内的部分应如何处理？对此，有以下四种处理意见：第一种处理意见：医疗费65000元减去超过医保部分的15000元，再减去交强险赔付后的10000元，余额40000元。

首先按照原、被告各自承担的赔偿比例计算，即李某应承担40000×70％＝28000元、陈某应自行承担40000×30％＝12000元，李某承担的28000元由第二被告保险公司在商业第三者责任险范围内予以赔偿。

同时，对超出医疗基本保险部分的15000元也应按照各自承担的赔偿比例计算，即李某承担15000×70％＝10500元、陈某承担15000×30％＝4500元。

综上，保险公司只应在交强险及商业第三者责任险中赔偿原告医疗费10000＋28000＝38000元，而李某应赔偿原告损失10500元，陈某自负12000＋4500＝16500元。

余小文与中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】重庆市第一中级人民法院(原四川省重庆市中级人民法院)【审理法院】重庆市第一中级人民法院(原四川省重庆市中级人民法院)【审结日期】2020.09.22【案件字号】(2020)渝01民终5428号【审理程序】二审【审理法官】张力李立新吴长渝【审理法官】张力李立新吴长渝【文书类型】判决书【当事人】余小文;中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院【当事人】余小文中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院【当事人-个人】余小文【当事人-公司】中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院【法院级别】中级人民法院【字号名称】民终字【原告】余小文【被告】中国人民解放军陆军军医大学第二附属医院【本院观点】本案二审争议焦点为：一、余小文二审中主张的医疗费能否得到支持；二、刘瑾陪同余小文就医产生的交通费能否得到支持。

【权责关键词】合同过错关联性质证举证不能的后果诉讼请求维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】二审审理查明的事实与一审相同，本院予以确认。

【本院认为】本院认为，本案二审争议焦点为：一、余小文二审中主张的医疗费能否得到支持；二、刘瑾陪同余小文就医产生的交通费能否得到支持。

本院评述如下：关于余小文二审中主张的医疗费用，包括无票据原件的医院门诊费与院外购药费用。

依据侵权责任法的填补原则，通常被侵权人损失在得到赔付后不能再行主张；而《中华人民共和国保险法》第四十六条规定：“被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不享有向第三者追偿的权利，但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。

"依据该规定，如被侵权人自商业保险机构获得保险金，不影响其向侵权人求偿，故该条款规定了适用填补原则的法定例外情形。

本案中，余小文未举示上述费用的票据原件，无法证明其系该笔损失的实际承担者；余小文称已经通过商业保险报销该笔费用，但其未举示保险合同、报销款项支付凭据等证据对其陈述予以印证，本院无法判断该笔费用是否确由商业保险报销，进而无法确定本案是否符合《中华人民共和国保险法》第四十六条规定之情形，故余小文应承担举证不能的后果，本院在本案中对其主张的无票据原件医院门诊费不予支持；关于院外购药费用，因其所举示的门诊病历、处方与购药行为无法一一印证，不能证明该笔费用与本案被诉诊疗行为的关联性与必要性，故不予支持。

海城市正骨医院、吕志友医疗损害责任纠纷民事二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】辽宁省鞍山市中级人民法院【审理法院】辽宁省鞍山市中级人民法院【审结日期】2022.03.01【案件字号】(2021)辽03民终4999号【审理程序】二审【审理法官】王娟霍健周瑞【审理法官】王娟霍健周瑞【文书类型】判决书【当事人】海城市正骨医院;吕志友【当事人】海城市正骨医院吕志友【当事人-个人】吕志友【当事人-公司】海城市正骨医院【代理律师/律所】王丛笑辽宁坤言律师事务所;孟凡明辽宁钢城正大律师事务所【代理律师/律所】王丛笑辽宁坤言律师事务所孟凡明辽宁钢城正大律师事务所【代理律师】王丛笑孟凡明【代理律所】辽宁坤言律师事务所辽宁钢城正大律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】海城市正骨医院【被告】吕志友【本院观点】因该判决书所查明的事实与本案待证事实无任何关联，故该份证据与本案不具有关联性，本院不予采信。

禁止得利原则是侵权法的基本原则，指侵权责任损害赔偿的目的在于填补受害人因被侵权所受的损害，受害人不能因损害赔偿而获得超过其损害的利益。

采用第一种处理方法更为适当。

【权责关键词】撤销代理民事权利合同过错基本原则第三人鉴定意见新证据关联性质证诉讼请求【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】正骨医院质证意见：这一份判决是鞍山地区医疗损害纠纷当中，唯一支持医疗保险报销部分不扣减的一个判决。

其他的鞍山本地的生效判决当中均对医疗保险报销部分予以扣减。

所以这一个案例不足以作为本案当中的参考依据。

对于医疗报销保险部分的费用应否予以扣减，应当结合相应的法律规定予以认定。

本院认为，因该判决书所查明的事实与本案待证事实无任何关联，故该份证据与本案不具有关联性，本院不予采信。

本院对一审法院查明的事实予以确认。

【本院认为】本院认为，禁止得利原则是侵权法的基本原则，指侵权责任损害赔偿的目的在于填补受害人因被侵权所受的损害，受害人不能因损害赔偿而获得超过其损害的利益。

紫阳县人民医院与王小平,王孜医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】陕西省安康市中级人民法院【审理法院】陕西省安康市中级人民法院【审结日期】2020.12.24【案件字号】(2020)陕09民终1298号【审理程序】二审【审理法官】马娟李颖罗潇【审理法官】马娟李颖罗潇【文书类型】判决书【当事人】紫阳县人民医院;王小平;王孜【当事人】紫阳县人民医院王小平王孜【当事人-个人】王小平王孜【当事人-公司】紫阳县人民医院【代理律师/律所】徐建忠陕西汉水律师事务所【代理律师/律所】徐建忠陕西汉水律师事务所【代理律师】徐建忠【代理律所】陕西汉水律师事务所【法院级别】中级人民法院【原告】紫阳县人民医院【被告】王小平;王孜【本院观点】根据各方当事人的诉辩意见归纳本案争议焦点如下：焦点一，2015年6月15日紫阳县人民医院对王某某的诊疗用药行为与王某某的死亡后果之间有无因果关系？焦点二，本案起诉是否构成重复起诉？焦点三，一审法院认定的医疗费损失总额应否扣除报销部分金额？针对第一争议焦点，经查，2015年6月15日，王某某因“1.右分泌性中耳炎；2.慢性鼻窦炎”诊断在紫阳县人民医院接受治疗，出现不良反应后，王某某因“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”诊断先后转入安康市中心医院、西安交通大学第一附属医院住院治疗。

【权责关键词】无效撤销代理过错基本原则证据不足新证据诉讼请求一事不再理法院调解维持原判【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院查明】二审期间，各方当事人均未提交新证据。

经二审审理查明的案件事实与一审认定的事实一致。

【本院认为】本院认为，根据各方当事人的诉辩意见归纳本案争议焦点如下：焦点一，2015年6月15日紫阳县人民医院对王某某的诊疗用药行为与王某某的死亡后果之间有无因果关系？焦点二，本案起诉是否构成重复起诉？焦点三，一审法院认定的医疗费损失总额应否扣除报销部分金额？针对第一争议焦点，经查，2015年6月15日，王某某因“1.右分泌性中耳炎；2.慢性鼻窦炎”诊断在紫阳县人民医院接受治疗，出现不良反应后，王某某因“重症肺炎、Ⅰ型呼吸衰竭”诊断先后转入安康市中心医院、西安交通大学第一附属医院住院治疗。

太康县人民医院、郑丹丹医疗损害责任纠纷二审民事判决书【案由】民事侵权责任纠纷侵权责任纠纷医疗损害责任纠纷【审理法院】河南省周口市中级人民法院【审理法院】河南省周口市中级人民法院【审结日期】2020.08.14【案件字号】(2020)豫16民终2716号【审理程序】二审【审理法官】李水安李保利秦天鹏【审理法官】李水安李保利秦天鹏【文书类型】判决书【当事人】太康县人民医院;郑丹丹【当事人】太康县人民医院郑丹丹【当事人-个人】郑丹丹【当事人-公司】太康县人民医院【代理律师/律所】邓亚豪河南阳夏律师事务所【代理律师/律所】邓亚豪河南阳夏律师事务所【代理律师】邓亚豪【代理律所】河南阳夏律师事务所【法院级别】中级人民法院【字号名称】民终字【原告】太康县人民医院【被告】郑丹丹【权责关键词】撤销代理过错管辖第三人鉴定意见质证诉讼请求法院调解执行【指导案例标记】0【指导案例排序】0【本院认为】本院认为，本案的争议焦点为：1、河南省医学会出具的医疗事故鉴定能否作为本案的定案依据？2、一审有关医疗费、误工费、鉴定费等费用的计算标准数额是否适当？一、国务院《医疗事故处理条例》第二十条规定卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。

第二十一条规定设区的市级地方医学会和省、自治区、直辖市直接管辖的县（市）地方医学会负责组织首次医疗事故技术鉴定工作。

省、自治区、直辖市地方医学会负责组织再次鉴定工作。

第二十二条规定当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再次鉴定的申请。

本案中，河南省医学会医疗事故技术鉴定工作办公室接受太康县卫生和计划生育委员会的委托作出的医疗事故鉴定符合法律法规规定。

法律顾问·法律顾问·新农村2017.5编辑同志：五个月前，我被李某驾驶的小车撞伤。

经交警部门认定，李某负事故的全部责任。

鉴于李某拒不担责，我曾向法院提起诉讼，要求李某赔偿，其中包括已通过医疗保险报销的5万余元医疗费用。

可法院近日作出的判决，却驳回了我索要5万余元医疗费用的请求。

理由是该费用既然已被报销，说明我不存在对应损失，自然无权索要。

可我认为，该费用之所以能够被报销，是因为我先履行了缴纳保险费的义务，属于投保后产生的收益，而投保与李某的侵权没有任何关联，我当然有权依据侵权责任另行向李某索要。

请问：我的理由成立吗？读者康美荣康美荣读者：你的理由不能成立。

一方面，在医疗保险已经报销医疗费用的情况下，你无权继续要求李某赔偿。

的确，医疗保险报销医疗费用和侵权人赔偿医疗费用，是对医疗费用不同渠道、不同性质的处理，但这并不等于两者可以重叠、可以交叉。

因为就侵权损害赔偿而言，我国法律及相关司法解释将受害人的人身损失分为财产损失和精神损害，而医疗费属于财产损失的范围，其赔偿应当遵循损失填平原则，即将受害人的损失全面填补，损失多少，赔偿多少，使受害人在经济上不受损失。

本案中，已经通过医疗保险报销的医疗费用，明显不在你的损失之列。

如果仍然让李某向你作出赔偿，无疑使你得到了超出财产损失之外的费用，从而有悖于损失填平原则。

另一方面，李某无需向你赔偿医疗费用，并不等于其无需为自己所造成的损害“买单”。

《社会保险法》第三十条规定：“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。

医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。

基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

”即鉴于国家设立医疗保险制度的目的在于保障公民患病时能得到应有的医疗救治，并不是减轻侵权人的赔偿责任，如果可以减轻侵权人的责任，不仅会使社会基本医疗保险基金的利益受损，还会降低侵权人的违法成本，引发侵害他人却不必由自己买单的道德风险，从而决定了基本医疗保险基金就已经支付的、不应纳入的医疗费用，享有向侵权人追偿的权利。