危重病人护理记录

危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施危重病人护理记录的质量直接影响到病人的安全和治疗效果，是评价医护人员工作水平的重要指标之一。

然而，现实中危重病人护理记录中存在着一系列问题，如错误记录、漏记、重复记录等，这些问题的存在严重影响了医疗质量和病人的健康。

本文将对危重病人护理记录中存在问题的原因进行分析，并针对不同问题提出相应的整改措施。

一、存在问题的原因分析1.缺乏护理记录的意识和重视程度危重病人护理记录是护士对病人进行护理过程和护理效果评价的重要手段，但是一些医护人员对护理记录的重要性认识不足，往往认为只要完成任务就可以，忽视了记录的重要性。

2.护理记录过程中的医护人员疏漏危重病人的病情复杂，需要医护人员花费大量的时间和精力进行护理和治疗，有时会因为疲劳、多任务同时进行等原因，导致护理记录出现错误或者遗漏。

3.护理记录标准和规范的缺失目前护理记录的标准和规范还不是很完善，各医院、科室之间可能存在差异，导致医护人员在记录时存在困惑或者误解，造成护理记录的问题。

4.护理记录方式和工具的不当选择护理记录方式和工具的选择对护理记录的质量有着重要的影响。

一些医院或者科室使用纸质记录表格，存在记录不规范、易损坏等问题，一些医护人员使用电子记录系统时存在技术操作不熟悉等问题。

二、整改措施1.加强护理记录意识和培训医院和科室应加强对医护人员的护理记录意识培养，使其充分认识到护理记录对病人安全和治疗效果的重要性。

同时，定期开展护理记录规范培训和交流，提高医护人员的护理记录水平。

2.建立质量管理和评价机制医院和科室应建立完善的质量管理和评价机制，对危重病人护理记录进行监督和检查。

通过定期抽查、评比，发现问题并及时予以整改，形成长效机制，提高护理记录的质量和准确性。

3.优化护理记录标准和规范医院和科室应制定统一的护理记录标准和规范，明确要求护士按照规定的内容、格式和要求进行记录。

同时，针对危重病人的特点，制定相应的护理记录细则，保证记录的完整和准确。

危重病人评估及护理记录患者基本信息：入院诊断：急性心肌梗死主诉：胸痛、气促一、危重病人评估记录：1.生命体征：时间体温(℃) 脉搏(次/分) Resp(次/分) BP(mmHg) SpO2(%)08:0037.29022130/809509:0037.39224120/78962.病情评分：时间GCSHRRRBPSpO2T08:00159022130/809537.209:00159224120/789637.33.自主呼吸评估：时间 Spontaneous Ventilator AssistanceIntubation/ETT FiO2%08:00√××4009:00√××4010:00√××404.神经系统评估：时间意识 Pupil Size Pupil Reaction08:00清醒中等中等09:00清醒中等中等10:00清醒中等中等5.循环系统评估：时间心音心率血压(mmHg) 心律心电图08:00双清音、有波浪音90130/80稳定ST-T改变09:00双清音、有波浪音92120/78稳定ST-T改变6.呼吸系统评估：时间呼吸音RRSpO2FiO2%08:00双侧湿啰音22954009:00双侧湿啰音24964010:00双侧湿啰音2097407.肠道功能评估：时间听诊音腹胀大便情况08:00无肠鸣音有未排便09:00无肠鸣音有未排便10:00无肠鸣音有未排便8.泌尿系统评估：时间尿量(ml) 尿频程度08:003006小时09:003506小时10:003206小时9.皮肤评估：时间皮肤完整性皮肤温度08:00完整湿热09:00完整湿热10:00完整湿热10.疼痛评估：时间疼痛评分疼痛部位08:007分胸部09:006分胸部10:005分胸部11.药物使用：时间药物名称剂量途径08:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注09:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注10:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注12.液体制度：时间输液类型输液量剩余量08:00 收缩扩容剂500ml 800ml09:00 收缩扩容剂500ml 300ml10:00 收缩扩容剂500ml 0ml二、护理措施及观察记录：1.胸痛观察及处理：观察：患者出现胸痛，持续性，疼痛评分7分，部位在胸部。

评估护理效果
通过护理记录，可以评价护理措施 的效果，以便及时调整护理方案， 提升护理质量。
法律依据
在医疗纠纷中，护理记录可以作为 法律依据，保护医疗人员和患者的 合法权益。
书写护理文书的原则与规范
实时性
护理记录应实时进行，避免遗漏重要信息。
客观性
护理记录应客观真实，避免主观臆断。
完整性
护理记录应完整详细，包括病人的病情变化，护理措施， 治疗效果等各个方面。
重要性
护理记录是医疗团队沟通交流的重要桥梁，能为医生的诊断和治疗提供重要参 考，同时也是评价护理质量的重要依据。对于危重病人而言，详细准确的护理 记录更是关乎生命的重要环节。
危重病人护理文书的必要性
监控病情变化
危重病人的病情瞬息万变，详 细的护理记录可以实时反映病 人的病情变化，为医疗团队提
供及时的病人信息。
规范性
护理记录应遵循医疗文书的书写规范，用词准确，语句清 晰，便于查阅和理解。同时，应注意保护患者隐私，避免 泄露患者个人信息。

02
危重病人护理文书的基 本内容
病人基本信息
姓名、性别、年龄、住院号等个人识别信息，确保病人身份 准确无误。
联系方式、地址等，以便与家属或病人本人保持沟通，及时 了解病情变化。
标准化模板
提供标准化的护理记录模 板，确保记录的格式和内 容统一、规范。
鼓励交流
鼓励护理人员之间交流书 写心得和经验，共同提高 书写水平。
护理文书质量改进措施
加强审核
设立专门的审核机制，定期对护理记录进行审核，确保记录的完 整、准确和及时。
引入技术支持
如电子病历系统等，利用现代技术手段提高护理记录的效率和准确 性。

3、提高护士观察病情、重点记录、总体评价的书写能力 4、护士应正确采集病史的方法
5、杜绝危重护理记录中的主观推断，提高护士客观记录病情的 6、重视对危重护理记录质量的过程控制
1.护理记录的一般要求
⑴严格按有关规定书写
①用蓝黑墨水或碳素墨水书写；②使用中文和医学术语， 规范正确的书写通用的外文缩写，医学名词要用全称， 不能随意简化；③带量词的数字要用阿拉伯数字，不能 用汉字或汉字和阿拉伯数字混用；④药物可以写化学名 称或商品名称，不能用化学分子式代替；⑤记录人员姓 名要书写全名、职务，如是病人的亲属要写明与病人的 关系，比如护士长要写×××护士长，家属是病人父亲 要写病人父亲×××。
命体征情况，特别要重点观察和记录异常的生命 体征变化，直至恢复正常。如17:30病人发热，体 温39.3℃，给予温水擦浴，应记录半小时后的体温 变化情况，中班、夜班都应把体温作为重点观察 和记录的内容。
⑹与其他记录一致：在临床工作中不可能要求护理
记录和医生的病历书写内容在用词、用语、标点 符号等方面完全一致，但具体到每一位病人，病 情变化和判断、治疗用药和与时间有关的记录不 能出现相互矛盾的情况。如医嘱是间断吸氧，护 理记录写持续吸氧；同一时间内医师病程写病人 呼吸停止，护理记录写心脏停搏，呼吸5/分等，出 现这种情况是非常不应该的，临床应予杜绝。
⑶书写错误的修改方法
书写护理记录过程中有错别字或笔误时，护士不能 采用粘、涂、重描等掩盖或去除原来字迹的做法，而 应当将错误处划双横线，并在右上方写出正确的文字， 注明修改日期并签名。每页修改只限于2处，3处以上 要将本页重新抄写。
⑷记录的时间要求
每份记录的起始时间应包括年、月、日、时、分； 连续记录病情变化和处置时间要写到分；同1页文 件中有相同的时间可以省略，如病人是2005年入 院，在首次记录中已写明，没有超出这一期限的 记录都可以将2005年省略。

危重病人护理记录
1. 个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。

2. 入院情况：包括入院原因、入院时间、病情稳定与否等。

3. 护理观察记录：包括体温、呼吸、心率、血压、意识状态、疼痛评分等生命体征的监测结果。

4. 护理措施：包括给予药物、输液、换药、插管、翻身、皮肤护理等。

5. 重要事件记录：包括病人出现的突发情况、病情变化、医嘱执行情况、特殊护理措施等。

6. 护理评价：对护理措施的效果进行评价，包括病情改善与否、疼痛程度、患者的情绪状态等。

7. 医嘱执行情况：包括给药时间、用药剂量、给药途径等。

8. 家属交流记录：与病人家属的沟通交流内容，包括告知病情、解答疑问、提供心理支持等。

以上是一般情况下的危重病人护理记录，具体的护理记录内容可能因科室和病情的不同而有所差异。

在实际工作中，医护人员需要根据病人具体病情和治疗计划进行记录，并及时与医生、家属进行沟通，保证护理工作的连续性和规范性。

9.护理记录必须突出专科特点和病情的动态变化，观察病情变化时 要有连续性记录。
10.危重患者护理记录单书写过程中出现错字、错句，不允许涂改。 （发现记录错误时：应用原笔在错字处划双横线，将正确的字写在 后面，不必应一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新 书写）
危重患者出入量记录
➢ 入量：包括输入的液体量、每日的饮水量、食物含水量。
➢ 上方：时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、瞳孔、 氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、尿量、 大便量、痰量）、翻身体位
➢ 内容：神志、呼吸节律、心电示波、供氧的方式（鼻导管、 储氧面罩、流量面罩、有创或无创呼吸机工作模式及参数）、 留置针固定位置及穿刺部位情况、各种管路的情况、目前不 适症状及异常体症、执行医嘱及给药情况、治疗和护理效果、 皮肤情况及相应措施、护士签名。
危重患者护理记录包括内容-转入 ➢ 下方：患者的床号、姓名、性别、年龄、诊断、住院的病历 号、页码、记录时间与日期
➢ 上方：转入时间、体温、呼吸、心率、心脏的节律、血压、 瞳孔、氧气吸入的流量、出入量（输液量、输血量、鼻饲量、 尿量、大便量、痰量） 、翻身体位
➢ 内容：患者主因**以何方式（平车、轮椅、步行）由急救车 /留观室转入，既往史、目前神志、呼吸节律、给予心电血 压监测，供氧的方式（鼻导管、储氧面罩、流量面罩、有创 或无创呼吸机工作模式及参数）、心电示波、目前不适症状 及异常体症、留置针固定位置及穿刺部位情况、执行医嘱及 给药情况、各种管路的情况、治疗和护理效果、压疮评分 （压疮评分<18分告知家属有发生压疮的风险，家属签字）、 皮肤情况及相应措施（带入皮肤问题需家属签字确认）、护 士签名。
危重患者护理记录书写基本要求
4.出入量每班总结一次（即8Am,5Pm)。用双红线标识。（8Am-结24H 的，5Pm结白班的）

危重病人护理记录单病人信息：姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXX入院日期：XX年XX月XX日主诉：XX入院诊断：XX记录日期：XX年XX月XX日时间卫生保健病情观察护理措施药物治疗取样情况备注06:00 情况病人清醒，无异常表现随时观察病情变化，稳定病人搽洗病人，更换床单，整理环境病人口服XXXX mg口服睡眠药物 anbei PRN 维持静脉注射 XXXX ml/h 维持血液透析状态血液检查无异常情况08:00 尿量: 150 ml 无尿失禁或其他症状根据病人需求更换尿布及处理排泄物病人口服 XXX mg治疗高血压测量体温体温XXX℃10:00 情况病情稳定评估病人疼痛程度，适时给予镇痛配合病人康复治疗，帮助翻身病人口服 XXX mg 维持药物治疗状态血压监测血压 XXX/XXX mmHg12:00 饮食病人口服食物，进食无困难饮食状况观察，记录饮食摄入情况, 配合医保进行营养补充肌肉注射药物 XXX mg 维持药物浓度血糖监测血糖值 XX mmol/L14:00 小便病人尿量: 100 ml 频次正常，无疼痛翻身翻身，护理病人的肌肉活动肌肉注射药物 XXX ml 维持药物的泵控速度血氧血流动力学无异常情况16:00 情况意识清晰，病情稳定随时观察病人的呼吸状况，必要时辅助通气病人搽洗，更换床单，整理环境 IV注射药物 XXX ml/h 维持药物的输液状态血气分析无异常情况18:00 饮食病人口服食物无困难病人饮食观察，根据医嘱记录并补充相应营养皮下注射药物 XXX mg 维持剂量血红蛋白测量血红蛋白XXX g/L20:00睡眠没有入睡困难提供安静和舒适的环境，帮助病人入睡皮肤护理，按摩，避免皮肤溃疡病人IV维持注射药物状态心电图无异常情况22:00 情况意识清醒，无异常表现监测病人的体征变化，随时观察心电图监护病人呼吸状况，必要时辅助通气病人口服药物 XXX mg 维持药物治疗状态血糖监测血糖 XX mmol/L备注：病人情况稳定，各项护理措施有序进行。

病危病人护理记录范文一、基本信息。

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]诊断：[具体诊断]二、日期与时间：[年/月/日 - 时:分]（一）生命体征。

1. 体温：38.5℃，较前一小时升高0.3℃，给予物理降温（额头冷敷）。

2. 脉搏：110次/分，细弱且不规则，触诊时感觉微弱，已通知医生查看。

3. 呼吸：28次/分，呼吸急促，伴有轻度的呼吸困难，患者嘴唇微紫绀，遵医嘱给予吸氧，氧流量调至3L/min。

4. 血压：80/50 mmHg，血压较低，已建立两条静脉通路，一条用于补充生理盐水维持血容量，另一条备用。

（二）意识状态。

患者处于浅昏迷状态，对疼痛刺激有轻微反应，呼唤患者名字时，无明显睁眼及应答反应。

双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径约4mm，对光反射消失。

（三）皮肤状况。

全身皮肤湿冷，骶尾部皮肤发红，面积约3cm×3cm，考虑为压疮早期表现。

已为患者翻身，在骶尾部垫上气垫圈，避免局部受压加重，并保持皮肤清洁干燥。

（四）排泄情况。

1. 小便：留置导尿管通畅，尿液呈深黄色，量约200ml，较前四小时减少，已记录并告知医生。

2. 大便：未解大便，腹部稍膨隆，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱，约2 - 3次/分。

（五）治疗与护理措施。

1. 输液护理。

- 正在输入的液体为0.9%生理盐水500ml，滴速为50滴/分，输液部位无红肿、渗液现象，密切观察输液反应。

2. 口腔护理。

- 患者口腔黏膜干燥，有少量白色分泌物，给予口腔护理。

使用生理盐水棉球轻轻擦拭口腔黏膜、牙齿及牙龈，操作过程中患者无明显不适反应，口腔异味减轻。

3. 呼吸道护理。

- 定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。

在拍背过程中，从患者肺部底侧向上、由外向内轻轻拍打，每次拍打3 - 5分钟。

经拍背刺激后，患者咳出少量白色黏痰，已及时清理。

（六）家属沟通。

向患者家属详细告知患者目前的病情危重情况，包括生命体征不稳定、意识障碍等。

05
危重病人护理记录的审查与评 估
审查制度与流程
建立完善的审查制度
为确保危，明确各级审查人员的职责和审查流程。
审查流程规范化
审查流程应包括初审、复审、终审等环节，每个环节应有明确的审 查内容和标准。
定期进行审查
应定期对危重病人护理记录进行审查，发现问题及时进行整改和反 馈。
重要性
为医生提供诊断参考，为护士提 供病人信息，为纠纷提供证据。
记录基本要求
及时性
在规定时间内准确记录 病人的病情变化、护理
措施及效果。
客观性
记录内容要客观，不主 观臆断，不夸大其词。
准确性
记录内容要准确无误， 不漏记、不错记。
完整性
记录内容要全面，包括 病人基本信息、病情变 化、护理措施及效果等
06
总结与展望
总结经验与成果
经验总结 建立完善的文书书写规范和流程，明确书写内容、格式和要求。
加强培训，提高护士对文书书写的重视和规范意识。
总结经验与成果
• 定期检查和评估文书书写质量，及时发现和纠正 问题。
总结经验与成果
01
成果展示
02
03
04
提高文书书写质量和规范性， 减少书写错误和遗漏。
展望未来发展与趋势
未来展望
提高护士的信息化素养和技能水平，适应信息化时代的 发展需求。
建立更加全面、规范的护理文书系统，涵盖更多的临床 信息和护理细节。
加强与其他医疗工作人员的协作和交流，促进护理工作 的全面发展和提升。
THANKS
谢谢您的观看
建立完善的文书书写规范
强化监督与考核机制
通过培训提高护理人员对文书书写规 范的认识，明确文书书写内容、格式 和要求。

现问题并采取相应措施。
02
护理措施
详细记录对病人实施的护理措施 ，如给药、输液、伤口处理等，
确保操作规范。
04
护理效果评价
对实施的护理措施进行效果评价 ，以便调整护理征监测记录
体温、脉搏、呼吸频率
体温
记录患者实际测量的体温 值，如“37.5℃”，并注 意其变化趋势，及时采取 相应措施。
纸质记录
在无法使用电子病历系统 的情况下，使用纸质护理 记录表进行记录，确保信 息完整。
辅助工具
使用护理评估量表、疼痛 评分表等辅助工具，客观 评估病人状况，提高记录 质量。
记录内容概览
01
病人基本信息
包括姓名、年龄、性别、住院号 等，确保信息准确无误。
03
病情观察与评估
实时记录病人的生命体征、意识 状态、皮肤状况等，以便及时发
意识状态与瞳孔变化
意识状态
记录患者的意识状态，如清醒、嗜睡、昏迷等，并注意其变 化趋势。
瞳孔变化
记录患者的瞳孔大小、对光反应等，如“双侧瞳孔等大等圆 ，直径3mm，对光反应灵敏”。
06
护理措施执行情况
药物治疗与输液情况
药物名称、剂量
记录患者所使用的药物名称、剂 量以及使用时间，确保药物使用
准确无误。
的预防措施。
02
定时翻身
根据病人病情和皮肤状况，制定翻身计划，定时协助病人翻身，减轻局
部受压。
03
使用减压设备
使用气垫床、减压垫等减压设备，降低局部压力，预防压疮发生。
09
心理护理与社会支持记 录
患者情绪状态观察与描述
情绪状态
患者表现出焦虑、恐惧、抑郁等情绪，需密切关注其情绪 变化。

危重患者护理记录单Safety is the first principle of investment. December 21, 2020危重患者护理记录单的书写原则护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的记录,称为危重患者记录;危重患者记录针对的人群为：第一,重症监护的患者；第二,特级护理的患者；第三,一级护理并有病危或病重医嘱的患者;危重患者记录单的书写原则：危重护理记录单应该根据相应专科的护理特点进行书写,记录时间应该具体到分钟;如果因为抢救没能及时记录,必须在6小时内据实补记,不可编造;二、危重患者护理记录包括的内容和层次危重患者护理记录包括的内容有：患者的姓名、科别、医疗的诊所、住院的病历号、床位号、页码、记录日期和时间、出入量、体温、脉搏、心率、心脏的节律、呼吸、血压、症状、体症、各种管道的情况、执行医嘱和给药情况、治疗和护理的措施和效果、护士的签名等;危重患者护理记录书写的层次应该和一般护理记录单是一样的;三、危重患者护理记录单书写的要求1. 时间的限制也就是必须在6小时内据实完成;危重患者护理记录应根据病情变化随时记录,如果因抢救未能及时记录,应在本班次内或是处置完病人后马上完成,不得超过6小时;2. 书写的内容及格式书写的内容和层次应该符合规范要求；格式要正确、语言要通顺、字迹应工整；书写的内容应该客观、准确,突出护理内容；治疗、抢救和护理措施及表格中所列的各个项目应该具体的记录,而且要注明时间并有签名;3. 记录的频次首先,应根据病情变化随时记录；其次,应该按照医嘱要求的时限记录,例如,医嘱要求2小时测量血压一次,护士就应按医嘱要求2小时记录一次危重记录单；如果患者病情稳定,可以适当的延长记录的间隔时间,没必要每15～30分钟记录一次,但时间间隔也不可以过长;我们仍应该15～30分钟巡视病人一次,或者是一直有特护在病人身边,只是书写的时间间隔可以在病情平稳的情况下适当的延长;4. 危重患者护理记录单质量标准与质量控制首先应该字迹清楚、工整,使用医学术语;其次,记录应该及时、准确、客观、具体;语言描述、数据记录等,都应该非常准确,而且应该是病人客观存在的,而不是护士主观判断或推理出的结论;第三,能反映病情变化及处置情况;病人的病情变化我们能做到观察后及时记录,而且针对病情变化和病人存在的问题,及时采取了有效的护理措施和医疗措施,这些也应该及时地记录;5. 危重患者出入量的记录危重患者实入量栏应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物;出量栏应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等,并将颜色、气味、性状、次数记录在病情观察栏内;危重患者的输液、给药的记录方法：所有用药均应记录在出入量栏内;药物的用法、效果都应该记录在病情记录栏内;比如说时间是13点,我们给药的名称是阿托品,给液的量是1毫升,实入量是1 毫升,那在这里给液量可以不写,只写实入量1毫升即可;凡需连续输液,而本班次未能结束时,为使入量准确,要求记录本班的实际入量和液体的余量;余量的记录方法：在交接班时,输入的液体量有剩余时,如果只有一组液体,就可以记录为“继续给液量35ml”;如果为二组以上液体,应分别记录液体组的主要药名,如“头孢拉啶液体继续给液量100ml,止血敏组液体给液量70ml”6. 危重患者病情平稳时如何记录患者虽然病情危重,但是在本班次病情是基本稳定的,这种情况我们应该如何记录呢我们应该按医嘱的要求进行监测记录;医嘱要求多长时间监测一次,我们就应该多长时间记录一次;对于一些非时限性的客观资料,例如一般状态、、饮食、排便情况等,可以作交班后、接班后、交班前的病人整体情况的记录,就不必随时描述这些情况了;危重护理记录单何时更换为一般护理记录单当危重患者病情稳定或医嘱改护理级别后,我们应在护理记录单的末行注明更改的护理级别,另起一行在病情记录栏内注明转用“一般患者护理记录单”并签名,之后用一般患者记录单记录患者状况,不可继续将内容再记录在危重患者护理记录单上7. 护理记录中是否应该记录理化检验的结果一般的情况下,理化检验如果不是阳性的结果,就不可以在护理记录中记录,但是如果是阳性的结果,特别是与护理措施密切相关的阳性结果就要记录;例如,“便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”“床头隔离”等,这样的一些阳性的检查结果是必须要记录的,因为这些阳性检查结果与护理措施和护理的健康指导是密切相关的8. 抢救的护理记录内容首先,应该包括危重患者记录的各项内容；第二,抢救时的各项治疗、护理措施的时间和效果都应该记录；第三,抢救开始的时间、死亡的时间应该记录；第四,补写记录时应该写明记录的时间和执行医嘱的时间,虽然执行医嘱的时间不是记录的时间,我们也要如实地书写,不要把这些东西落掉。

危重病人护理记录范文【范文】危重病人护理记录。

姓名，张三性别，男年龄，58岁入院日期，2022年1月1日。

病情描述，患者因心脏病突发入院，经检查确诊为急性心肌梗死，伴有严重心衰和呼吸困难。

入院时患者神志不清，血压90/60mmHg，心率120次/分，呼吸急促，氧饱和度85%。

经过紧急处理后，患者病情稍有好转，但仍处于危重状态，需要密切观察和护理。

护理记录：1. 2022年1月1日 08:00。

患者入院后立即进行急救处理，给予氧气吸入、静脉注射硝酸甘油、阿托品等药物，监测血压、心率、呼吸等生命体征。

患者情况较为紧急，需密切观察和护理。

2. 2022年1月1日 10:00。

患者情况稍有好转，血压稳定在110/70mmHg，心率100次/分，呼吸较为平稳。

继续给予氧气吸入，定期监测生命体征，保持患者舒适、安静。

3. 2022年1月1日 12:00。

患者情况略有波动，血压升高至130/80mmHg，心率略有增快，呼吸略有困难。

及时调整药物治疗，加强监测，密切观察患者病情变化。

4. 2022年1月1日 14:00。

患者病情再次恶化，血压下降至90/50mmHg，心率加快至130次/分，呼吸急促，氧饱和度下降至80%。

立即进行紧急处理，加强抢救措施，继续给予氧气吸入和药物治疗。

5. 2022年1月1日 16:00。

患者病情得到控制，血压恢复至110/70mmHg，心率100次/分，呼吸较为平稳。

继续给予密切监测和护理，保持患者舒适、安静。

6. 2022年1月1日 18:00。

患者病情稳定，血压、心率、呼吸等生命体征正常。

继续给予氧气吸入，定期监测生命体征，保持患者舒适、安静。

7. 2022年1月1日 20:00。

患者情况出现波动，血压升高至130/80mmHg，心率略有增快，呼吸略有困难。

及时调整药物治疗，加强监测，密切观察患者病情变化。

8. 2022年1月1日 22:00。

患者病情稳定，血压恢复至110/70mmHg，心率100次/分，呼吸较为平稳。

危重病人护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml60gtt/min，余200ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg。

二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例1：9-20 14:10T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min 吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例2：1-11 13:30T36℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

样例：患者血常规回报：RBC2.5Hb85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

危重护理记录单书写要求一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。

（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年―月―日）。

（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。

护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。

（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。

手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。

（五）护士记录后及时签全名并盖章。

（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。

二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。

危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。

（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。

危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。

（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年―月―日）和时间。

同一日记录流程只能写一次年-月-日，翻页和转日需要填写日期，下一年需要填写全年的月-日。

（4）详细记录食物进出量：1。

将每顿饭的食物量记录在食物量的项目栏中，包括鼻饲量、食物含水量和每次的饮用水量。

应及时准确地记录实际摄入量。

2.输液和输血：准确记录在相应时间实际输入体内的液体。

病重护理记录单范文病重护理记录单。

姓名，XXX 性别，男年龄，60岁入院号，XXX 床号，XXX。

入院日期，XXXX年XX月XX日病重评估日期，XXXX年XX月XX日。

病情描述，患者XXX，因XXX病情加重，入院后一直处于昏迷状态，病情危急。

全身皮肤苍白，呼吸急促，血压下降，心率不齐，出现心律失常。

患者病情危急，需要全天候监护和护理。

护理措施：1. 生命体征监测，每小时测量一次体温、脉搏、呼吸和血压，及时记录并上报医生。

2. 呼吸道管理，保持呼吸道通畅，定时翻身，避免肺部感染和肺不张，定时吸痰，避免分泌物堵塞呼吸道。

3. 饮食护理，患者处于昏迷状态，需要进行胃肠减压，定时给予营养支持，保持水电解质平衡。

4. 皮肤护理，定时更换体位，避免压疮的发生，保持皮肤清洁和干燥。

5. 心理护理，与家属进行沟通，提供心理支持，让患者感受到关爱和温暖。

6. 安全护理，患者病情危急，需要加强安全护理，防止意外伤害的发生。

护理效果评估：1. 生命体征，经过全天候的监护和护理，患者的生命体征逐渐稳定，呼吸急促得到缓解，血压和心率恢复正常。

2. 呼吸道管理，呼吸道通畅，尽量避免肺部感染和肺不张。

3. 饮食护理，营养支持得到有效管理，水电解质平衡稳定。

4. 皮肤护理，皮肤无压疮发生，保持清洁和干燥。

5. 心理护理，患者家属得到及时沟通和心理支持，患者情绪稳定。

6. 安全护理，患者安全得到有效保障，没有发生意外伤害。

护理记录员签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

医生签名，XXX 日期，XXXX年XX月XX日。

以上是XXX患者的病重护理记录单，经过全天候的护理和监护，患者的病情得到有效控制和改善。

希望患者能够早日康复，重返健康的生活。

经验三
经验四
定期开展护理记录的内部审核和外部检查 ，及时发现和纠正问题。
加强与其他医疗部门的沟通和协作，共同 推进护理记录的规范化和标准化。
感谢您的观看
THANKS
促进跨科室协作
通过共享护理记录，不同 科室的医护人员能够更好 地协作，共同为病人提供 优质的医疗服务。
03
危重病人护理记录的内容与 格式
基本信息
病人姓名、性别、年龄、住院号、床号等基本信息。 记录日期、时间、记录人姓名。
病情状况
病人的生命体征，如 体温、脉搏、呼吸、 血压等。
病人的病情变化情况 ，如症状、体征、实 验室检查结果等。
促进护理人员专业成长
通过记录和总结护理经验，护理人员能够不断学习和提高自己的专 业知识和技能。
保障病人安全
及时发现并处理异常情况
01
通过定期查看护理记录，医生能够及时发现病人的异常情况，
采取相应的处理措施，保障病人安全。
确保病人用药安全
02
详细的用药记录能够确保病人正确使用药物，避免用药错误或
不当使用药物。
危重病人护理记录规范
目录
• 引言 • 危重病人护理记录的重要性 • 危重病人护理记录的内容与格式 • 危重病人护理记录的书写规范 • 危重病人护理记录的审核与存档 • 案例分析与实践经验分享
01
引言
目的和背景
确保病人护理质量
提高医疗效率
规范化的护理记录有助于提高危重病 人的护理质量，减少护理过程中的差 错和疏漏。
病人的意识状态、疼 痛程度等。
护理措施
实施的护理操作，如给药、输液 、吸氧、心肺复苏等。
护理措施的具体内容，如操作时 间、操作人员、操作过程等。

危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施随着医疗改革的不断深入，医疗护理工作面临着越来越高的要求。

特别是危重病人的护理记录，它不仅关系到病人的治疗效果和生命安全，也是医疗纠纷的重要依据。

然而，在实际工作中，危重病人护理记录中存在着许多问题，影响了医疗护理质量的提升。

本文将对这些问题进行原因分析，并提出相应的整改措施。

一、危重病人护理记录中存在的问题1. 护理记录不规范护理记录是护理人员观察病情和实施护理的原始文字记载，它应具有规范的格式和内容。

然而，在实际工作中，护理记录往往存在书写不规范、项目填写不完整、病情描述不准确等问题。

这些问题不仅影响了护理记录的质量和可读性，也可能给医疗纠纷带来隐患。

2. 护理记录不及时危重病人的病情变化迅速，护理记录的及时性对于病情的分析和治疗具有重要意义。

然而，在实际工作中，由于各种原因，如护士工作量大、护理人员配备不足等，导致护理记录不及时，甚至出现空白记录，影响了病情的及时分析和治疗。

3. 护理记录缺乏连续性护理记录应真实反映危重病人的病情变化和治疗过程，要求护理记录具有连续性。

然而，在实际工作中，由于护士更换、班次交接等原因，导致护理记录缺乏连续性，给病情的分析和治疗带来困难。

4. 护理记录缺乏客观性护理记录应客观反映危重病人的病情变化和治疗过程，要求护理记录具有客观性。

然而，在实际工作中，由于护士的主观判断和个体差异等原因，导致护理记录缺乏客观性，给病情的分析和治疗带来干扰。

二、原因分析1. 护理人员配备不足护理人员配备不足是导致危重病人护理记录存在问题的主要原因之一。

护理人员数量的不足导致工作量大，无法保证护理记录的质量和及时性。

2. 护理人员素质参差不齐护理人员的素质参差不齐也是导致危重病人护理记录存在问题的主要原因之一。

部分护理人员业务素质不高，对护理记录的重要性认识不足，导致护理记录不规范、不及时。

3. 管理体制不健全管理体制不健全也是导致危重病人护理记录存在问题的主要原因之一。