危重病人护理记录

危重病人护理记录中存在问题的原因分析与整改措施危重病人护理记录的质量直接影响到病人的安全和治疗效果，是评价医护人员工作水平的重要指标之一。

然而，现实中危重病人护理记录中存在着一系列问题，如错误记录、漏记、重复记录等，这些问题的存在严重影响了医疗质量和病人的健康。

本文将对危重病人护理记录中存在问题的原因进行分析，并针对不同问题提出相应的整改措施。

一、存在问题的原因分析1.缺乏护理记录的意识和重视程度危重病人护理记录是护士对病人进行护理过程和护理效果评价的重要手段，但是一些医护人员对护理记录的重要性认识不足，往往认为只要完成任务就可以，忽视了记录的重要性。

2.护理记录过程中的医护人员疏漏危重病人的病情复杂，需要医护人员花费大量的时间和精力进行护理和治疗，有时会因为疲劳、多任务同时进行等原因，导致护理记录出现错误或者遗漏。

3.护理记录标准和规范的缺失目前护理记录的标准和规范还不是很完善，各医院、科室之间可能存在差异，导致医护人员在记录时存在困惑或者误解，造成护理记录的问题。

4.护理记录方式和工具的不当选择护理记录方式和工具的选择对护理记录的质量有着重要的影响。

一些医院或者科室使用纸质记录表格，存在记录不规范、易损坏等问题，一些医护人员使用电子记录系统时存在技术操作不熟悉等问题。

二、整改措施1.加强护理记录意识和培训医院和科室应加强对医护人员的护理记录意识培养，使其充分认识到护理记录对病人安全和治疗效果的重要性。

同时，定期开展护理记录规范培训和交流，提高医护人员的护理记录水平。

2.建立质量管理和评价机制医院和科室应建立完善的质量管理和评价机制，对危重病人护理记录进行监督和检查。

通过定期抽查、评比，发现问题并及时予以整改，形成长效机制，提高护理记录的质量和准确性。

3.优化护理记录标准和规范医院和科室应制定统一的护理记录标准和规范，明确要求护士按照规定的内容、格式和要求进行记录。

同时，针对危重病人的特点，制定相应的护理记录细则，保证记录的完整和准确。

危重病人评估及护理记录患者基本信息：入院诊断：急性心肌梗死主诉：胸痛、气促一、危重病人评估记录：1.生命体征：时间体温(℃) 脉搏(次/分) Resp(次/分) BP(mmHg) SpO2(%)08:0037.29022130/809509:0037.39224120/78962.病情评分：时间GCSHRRRBPSpO2T08:00159022130/809537.209:00159224120/789637.33.自主呼吸评估：时间 Spontaneous Ventilator AssistanceIntubation/ETT FiO2%08:00√××4009:00√××4010:00√××404.神经系统评估：时间意识 Pupil Size Pupil Reaction08:00清醒中等中等09:00清醒中等中等10:00清醒中等中等5.循环系统评估：时间心音心率血压(mmHg) 心律心电图08:00双清音、有波浪音90130/80稳定ST-T改变09:00双清音、有波浪音92120/78稳定ST-T改变6.呼吸系统评估：时间呼吸音RRSpO2FiO2%08:00双侧湿啰音22954009:00双侧湿啰音24964010:00双侧湿啰音2097407.肠道功能评估：时间听诊音腹胀大便情况08:00无肠鸣音有未排便09:00无肠鸣音有未排便10:00无肠鸣音有未排便8.泌尿系统评估：时间尿量(ml) 尿频程度08:003006小时09:003506小时10:003206小时9.皮肤评估：时间皮肤完整性皮肤温度08:00完整湿热09:00完整湿热10:00完整湿热10.疼痛评估：时间疼痛评分疼痛部位08:007分胸部09:006分胸部10:005分胸部11.药物使用：时间药物名称剂量途径08:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注09:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注10:00 心肌梗死救治药物100mg 静脉滴注12.液体制度：时间输液类型输液量剩余量08:00 收缩扩容剂500ml 800ml09:00 收缩扩容剂500ml 300ml10:00 收缩扩容剂500ml 0ml二、护理措施及观察记录：1.胸痛观察及处理：观察：患者出现胸痛，持续性，疼痛评分7分，部位在胸部。

危重病人护理记录
1. 个人基本信息：包括姓名、性别、年龄、住院号等。

2. 入院情况：包括入院原因、入院时间、病情稳定与否等。

3. 护理观察记录：包括体温、呼吸、心率、血压、意识状态、疼痛评分等生命体征的监测结果。

4. 护理措施：包括给予药物、输液、换药、插管、翻身、皮肤护理等。

5. 重要事件记录：包括病人出现的突发情况、病情变化、医嘱执行情况、特殊护理措施等。

6. 护理评价：对护理措施的效果进行评价，包括病情改善与否、疼痛程度、患者的情绪状态等。

7. 医嘱执行情况：包括给药时间、用药剂量、给药途径等。

8. 家属交流记录：与病人家属的沟通交流内容，包括告知病情、解答疑问、提供心理支持等。

以上是一般情况下的危重病人护理记录，具体的护理记录内容可能因科室和病情的不同而有所差异。

在实际工作中，医护人员需要根据病人具体病情和治疗计划进行记录，并及时与医生、家属进行沟通，保证护理工作的连续性和规范性。

危重病人护理记录单病人信息：姓名：XXX性别：男年龄：60岁住院号：XXX入院日期：XX年XX月XX日主诉：XX入院诊断：XX记录日期：XX年XX月XX日时间卫生保健病情观察护理措施药物治疗取样情况备注06:00 情况病人清醒，无异常表现随时观察病情变化，稳定病人搽洗病人，更换床单，整理环境病人口服XXXX mg口服睡眠药物 anbei PRN 维持静脉注射 XXXX ml/h 维持血液透析状态血液检查无异常情况08:00 尿量: 150 ml 无尿失禁或其他症状根据病人需求更换尿布及处理排泄物病人口服 XXX mg治疗高血压测量体温体温XXX℃10:00 情况病情稳定评估病人疼痛程度，适时给予镇痛配合病人康复治疗，帮助翻身病人口服 XXX mg 维持药物治疗状态血压监测血压 XXX/XXX mmHg12:00 饮食病人口服食物，进食无困难饮食状况观察，记录饮食摄入情况, 配合医保进行营养补充肌肉注射药物 XXX mg 维持药物浓度血糖监测血糖值 XX mmol/L14:00 小便病人尿量: 100 ml 频次正常，无疼痛翻身翻身，护理病人的肌肉活动肌肉注射药物 XXX ml 维持药物的泵控速度血氧血流动力学无异常情况16:00 情况意识清晰，病情稳定随时观察病人的呼吸状况，必要时辅助通气病人搽洗，更换床单，整理环境 IV注射药物 XXX ml/h 维持药物的输液状态血气分析无异常情况18:00 饮食病人口服食物无困难病人饮食观察，根据医嘱记录并补充相应营养皮下注射药物 XXX mg 维持剂量血红蛋白测量血红蛋白XXX g/L20:00睡眠没有入睡困难提供安静和舒适的环境，帮助病人入睡皮肤护理，按摩，避免皮肤溃疡病人IV维持注射药物状态心电图无异常情况22:00 情况意识清醒，无异常表现监测病人的体征变化，随时观察心电图监护病人呼吸状况，必要时辅助通气病人口服药物 XXX mg 维持药物治疗状态血糖监测血糖 XX mmol/L备注：病人情况稳定，各项护理措施有序进行。

病危病人护理记录范文一、基本信息。

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]住院号：[住院号]诊断：[具体诊断]二、日期与时间：[年/月/日 - 时:分]（一）生命体征。

1. 体温：38.5℃，较前一小时升高0.3℃，给予物理降温（额头冷敷）。

2. 脉搏：110次/分，细弱且不规则，触诊时感觉微弱，已通知医生查看。

3. 呼吸：28次/分，呼吸急促，伴有轻度的呼吸困难，患者嘴唇微紫绀，遵医嘱给予吸氧，氧流量调至3L/min。

4. 血压：80/50 mmHg，血压较低，已建立两条静脉通路，一条用于补充生理盐水维持血容量，另一条备用。

（二）意识状态。

患者处于浅昏迷状态，对疼痛刺激有轻微反应，呼唤患者名字时，无明显睁眼及应答反应。

双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射迟钝；右侧瞳孔直径约4mm，对光反射消失。

（三）皮肤状况。

全身皮肤湿冷，骶尾部皮肤发红，面积约3cm×3cm，考虑为压疮早期表现。

已为患者翻身，在骶尾部垫上气垫圈，避免局部受压加重，并保持皮肤清洁干燥。

（四）排泄情况。

1. 小便：留置导尿管通畅，尿液呈深黄色，量约200ml，较前四小时减少，已记录并告知医生。

2. 大便：未解大便，腹部稍膨隆，叩诊呈鼓音，听诊肠鸣音减弱，约2 - 3次/分。

（五）治疗与护理措施。

1. 输液护理。

- 正在输入的液体为0.9%生理盐水500ml，滴速为50滴/分，输液部位无红肿、渗液现象，密切观察输液反应。

2. 口腔护理。

- 患者口腔黏膜干燥，有少量白色分泌物，给予口腔护理。

使用生理盐水棉球轻轻擦拭口腔黏膜、牙齿及牙龈，操作过程中患者无明显不适反应，口腔异味减轻。

3. 呼吸道护理。

- 定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。

在拍背过程中，从患者肺部底侧向上、由外向内轻轻拍打，每次拍打3 - 5分钟。

经拍背刺激后，患者咳出少量白色黏痰，已及时清理。

（六）家属沟通。

向患者家属详细告知患者目前的病情危重情况，包括生命体征不稳定、意识障碍等。