《诊断学》心脏视触叩

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叩诊
－附图1
心脏边界与肺脏重叠关系 示意图
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叩诊
－附图2
心脏的绝对浊音界和相对浊音界
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叩诊
－附图3
右（cm）
肋间
左（cm）
2~3
Ⅱ
2~3
2~3
Ⅲ
3.5~4.5
3~4
Ⅳ
5~6
Ⅴ
7~9
正常成人心脏相对浊音界
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叩诊
－附图4
心脏各部在胸壁的投影
2. 触 诊
触诊应与视诊相互应证 触诊的手法
右手全手掌 手掌掌侧（小鱼际）—震颤、心包摩擦感 示指、中指的指腹—心尖搏动
心脏触诊
触诊内容
心尖与心前区搏动
方法：先用全手掌在用小鱼际或指腹触诊 指腹触诊时，确定心尖搏动位置、范围、强度。同时心尖
冲击心壁即为心室收缩的开始，因此还可确定心音、震 颤或杂音出现是时期。也可确定抬举性心尖搏动： 心尖部抬举性搏动（定义书116页）：
左心室肥厚特征性体征
震颤（thrill） 心包摩擦感
震颤
1. 手掌心在心前区触及的一种微细的震动感，是器质性心血管病 的特征性体征之一。感觉同猫喘。
2. 机制：与杂音相同。血流紊乱形成漩涡。 3. 触到震颤的部位一般均可闻及杂音，而听到杂音的部位，不一
定能触及震颤 4. 一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和压力阶
动脉狭窄、主动脉骑跨和右心室肥厚。法洛四联症在儿童发 绀型心脏畸形中居首位。主要是由于慢性缺氧引起，红细胞 增多症，导致继发性心肌肥大和心力衰竭而死亡。
肺动脉瓣狭窄
心前区隆起与凹陷－2
1. 心前区隆起
胸骨左缘2肋间隆起，见于：

叩诊方法 间接叩诊法：??? 间接叩诊法：??? 受检者取平卧位 也可取坐位 必要时可取坐、卧位分别进行
卧位时：扳指与肋间平行放置 坐位时：扳指可 坐位时：扳指可与肋间垂直
先左后右 由外向内 自下而上 左轻右重 手腕用力 平滑移动
叩诊顺序
先扣左界，后叩右界 左侧在心尖搏动外2 3cm处开始 左侧在心尖搏动外2-3cm处开始 由外向内，逐个肋间向上 至第二肋间 右侧先扣出肝上界，与其上一肋间 开始 逐一肋间向上，直至第二 肋间
心界的组成 心脏左界 第二肋间处相当于肺动脉段， 第三肋间为左心耳， 第四、五肋间为左心室。
右界 第二肋间相当于升主动脉和上腔 静脉， 第三肋间以下为右心房。
心底 第二肋间以上又称心底部浊音区， 相当于主动脉、肺动脉段。
主动脉与左心室交接处向内凹陷， 称为心腰。
正常心界
心浊音界改变及临床意义
心浊音界改变受 心脏本身病变和 心脏本身病变和 心脏以外因素的影响 心脏以外因素的影响
心脏以外因素 心脏以外的因素可以造成心脏移 位或心浊音界改变： 一侧大量胸腔积液或气胸可 使心界移向健侧 一侧胸膜粘连、增厚与肺不 张使心界移向病侧
大量腹水或腹腔巨大肿瘤可 使横膈抬高、心脏横位，以致 心界向左增大 肺气肿时心浊音界变小
升主动脉瘤等 心包积液
两侧增大，相对、绝对浊音界几乎相同，并随体位而改变， 坐位时心界呈三角形烧瓶样，卧位时心底部浊音增宽
靴 型 心
梨 形 心
烧 瓶 心
大 量 心 包 积 液
普 大 心
心脏叩诊 心脏叩诊2 心脏叩诊2
心浊音界改变的心脏因素和临床常见疾病 因素
左心室增大
心浊音界
临床常见疾病
肺源性心脏病或房间隔缺损等

ppt课件
44
区分第一心音与第二心音的临床意义 才能正常判定收缩期和舒张期 确定异常心音或杂音出现的时期 正常的S1与S2
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通常可根据
心音听诊特点（音调、强度、性质、 历时、最响部位等） 收缩期较舒张期短 心尖搏动与第一心音同步
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46
心音改变
心音强度改变
第一心音强度的改变 第二心音强度的改变
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40
常见的心律失常
早搏（期前收缩）：
是在规则心律基础上，突然提前出现一 次心跳，其后有一较长间歇。 按其来源可分房性、室性和交界性三种。 听诊特点，提前出现的那一次心跳的第 一心音增强，第二心音减弱。
ppt课件
41
心房纤颤：
是由于心房内异位节律点发出异位冲动 产生的多个折返所致。 听诊特点，心律绝对不规则；第一心音 强弱不等；脉搏短绌（心率快于脉率）。
主动脉瓣狭窄
胸骨左缘第2肋间
肺动脉瓣狭窄
胸骨左缘第3～4肋间 室间隔缺损
舒张期 心尖部
二尖瓣狭窄
连续性 胸骨左缘第2肋间
动脉导管未闭
ppt课件
19
ppt课件
20
震颤（触诊）与杂音（听诊）
1．产生机制相同 2．有震颤一定可听到杂音
听到杂音不一定能触到震颤
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21
震颤的临床意义：
为器质性心血管病特征性体征之一 不同类型的病变，震颤部位及时相不同
诊断学
心脏检查
一、视诊 二、触诊 三、叩诊 四、听诊
ppt课件
⒈ 1
ppt课件
2
精品资料
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？

3）心音分裂 正常：两侧房室瓣、半月瓣的关闭均不 完全同步，相差约 0.03 s ，但听 诊时感觉为一个声音（心音）； 若两个成分的时间间隔延长，则 听成两个性质相同的心音，即心 音分裂
S2分裂：临床常见，在肺A瓣区听诊清楚 生理性分裂：深吸气时出现（ P2 在前、 A2 在后 ），见于青少年 机制：深吸气回心血量↑→右心排血
其他：
甲亢、发热、贫血时 搏动增强、范围扩
大 但不移位
3. 其他部位心脏搏动
胸骨左Ⅱ肋间 提示肺动脉高压
胸骨右Ⅱ肋间 见于主动脉瘤
剑突下
见于右室肥大、腹主
动脉搏动
鉴别辅以触诊
检查方法及意义见触诊项
二、触诊 内容有心尖、心前区搏动、震颤及心包摩 擦感
1. 心尖搏动 协助视诊准确判断心尖搏动位置、强度与 范围，确定第 1 心音和抬举性心尖搏动； 触诊手指被强有力心尖搏动抬（顶）起， 为判断左室肥大可靠体征！
2）第二心音（S2） 听诊特点：心底部尤其肺动脉瓣区清楚， 调高、清脆、占时短（0.08S） 产生机制：半月瓣关闭，房室瓣开放， 心肌舒张与腱索、乳头肌振 动和血流对大血管壁冲击。 S1与S2 鉴别：音调高低，音响强度，心音 持续时间长短，听诊清楚部 位，与心尖搏动、颈 A搏动 关系。
3）第三心音（S3） 听诊特点：低、弱、钝、占时短（0.04s）, 心尖／其上方清楚。运动后、左侧卧、呼 气末清楚，坐位／立位消失，多见于青少 年与儿童。
2. 剑突下搏动：仰卧位触诊 手法： 2 指并拢，平贴于剑突下腹壁，指尖 直对剑突，稍加压感受搏动来源与方 向。 自上向下冲击指尖则为心脏搏动，提 示右室大； 自后向前冲击指腹则为腹主A 搏动。
3. 震颤：用右手小鱼际部或指尖触诊 又称猫喘，有则提示有器质性心脏病， 触诊应注意其出现的时期与部位。

心脑血管疾病防治展望
随着人口老龄化和生活方式的 改变，心脑血管疾病已成为我 国居民的主要死亡原因之一。
未来心脑血管疾病的防治将更 加注重早期筛查和预防，通过 提高公众健康意识和改善生活
方式，降低疾病发生风险。
医学科技的发展将为心脑血管 疾病的防治提供更多新的手段 和技术，如人工智能、基因检 测等。
07
总结与展望
本课程总结
介绍了心脏望、触、叩的基本概念和 重要性。
通过丰富的病例和图片，帮助学员更 好地理解心脏疾病的临床表现和诊断 方法。
系统地阐述了心脏望、触、叩的步骤 和技巧，包括观察心前区形态、触诊 心前区震颤和心包摩擦感等。
强调了心脏望、触、叩在心脑血管疾 病防治中的重要地位，提高学员对这 一领域的认识和重视。
《心脏望、触、叩》ppt课件
目 录
• 引言 • 心脏的解剖与生理 • 心脏的望诊 • 心脏的触诊 • 心脏的叩诊 • 病例分析 • 总结与展望
01
引言
课程介绍
课程名称
《心脏望、触、叩》
适用人群
医学生、医生、护士等医疗工作者
课程目的
介绍心脏的望、触、叩诊方法，提高诊断准确率
学习目标
01
掌握心脏望诊的技巧和 方法
详细描述
冠心病患者通常有高血脂、糖尿病、吸烟等危险因素。常见的症状包括心绞痛 、胸闷、气短等。治疗上需改善心肌供血，控制危险因素，预防心肌梗死。
病例三：心肌病
总结词
心肌病是一组原因不明的心肌疾病，常见的有扩张型、肥厚型及限制型心肌病等 。
详细描述
心肌病患者通常在早期无明显症状，随着病情发展可出现心衰、心律失常等症状 。治疗上需针对不同类型的心肌病采取相应的药物治疗和器械治疗，改善患者生 活质量。

一侧胸腔积液、气胸 —— 心尖搏动移向健侧
•
心脏增大
10
心尖搏动-3
4. 心尖搏动强度变化
心尖搏动增强 运动、激动 发热、贫血、甲亢 左室肥大
心尖搏动减弱 扩心病、AMI 心包积液、缩窄性心包炎 肺气肿、胸腔积液、气胸
5. 负性心尖搏动
粘连性心包炎 重度右心室肥大
11
心前区异常搏动
4
内容
视 诊 触 诊 叩 诊 听 诊
5
1. 视 诊
v 检查方法：视诊时患者仰卧位，检查者站在患者的右侧，
视线与胸廓同高，切线位观察
v 视诊内容：
心前区 心尖搏动 心前区异常搏动
6
心前区隆起与凹陷
1. 心前区隆起
胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间隆起
见于：法洛四联症：先天性心脏畸形。其基本病理为室间隔缺损、肺
正常心浊音界 心浊音界各部的组成
22
心浊音界改变
1.心脏移位
横膈位置上移：肥胖、小儿、妊娠、腹水等（横位，左右都扩 大）
一侧胸膜增厚、肺不张—心界移向患侧 一侧胸腔积液、气胸 —心界移向健侧 肺气肿时（心界变小，甚至叩不出） 肺部病变呈浊音与心脏浊音连在一起，难以区分，也不能叩出
23
房颤 完全性房室传导阻滞（大炮音）
34
心音强度改变－2
S2 = A+ P S2增强
原理：源于循环阻力增加或血流量增加 A增强：高血压、动脉粥样硬化 P增强：肺心病、左向右分流的先心病
S2减弱
原理：源于循环阻力减少或血流量减少 瓣膜关闭不全、低血压
S2分裂 生理 儿童与青少年 病理 任何原因引起一侧心室排血量过多或排 血时间延长
33
心音强度改变－1

心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变
心尖搏动位置的改变 生理条件：体位改变的影响 体型不同的影响
病理条件：
心脏疾病
左心室增大—向左下移位 右心室增大—向左移位
胸部疾病 腹部疾病
心尖搏动强度及范围的改变
生理条件：胸壁厚与薄
肋间宽与窄 运动、激动
病理条件：
增强：左室肥大、甲亢、发热等 减弱：心肌病变等
常见病变
主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭
震颤（触诊）与杂音（听诊）
1．产生机制相同 2．有震颤一定可听到杂音
听到杂音不一定能触到震颤
震颤的临床意义：
为器质性心血管病特征性体征之一 不同类型的病变，震颤部位及时相不同
（三）心包摩擦感
产生机制：急性心包炎时，心包 膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏 收缩时脏层与壁层心包摩擦产生 振动传至胸壁所致。
心外因素：胸壁厚度、肺含气量多少等。
第一心音增强（举例）
二尖瓣狭窄→左心室充盈↓→收缩时间↓
↓
↓
二尖瓣位置低 左室内压迅速上升
（心室开始收缩时） 二尖瓣关闭速度加快
↓
↓
二尖瓣膜关闭振动幅度大
第一瓣关闭不全
左心室舒张期
瓣膜损害
过度充盈
闭合不严
↓ 心室收缩前
二尖瓣位置较高
（三）听诊内容
• 心率 • 心律 • 心音 • 额外心音 • 杂音 • 心包摩擦音
1．心率 每分钟心跳的次数
正常成人心率范围60～100次/分 成人心率 > 100次/分，称心动过速 成人心率 < 60次/分，称心动过缓
2．心律 心脏跳动的节律
正常成人心律规整 青年和儿童可出现窦性心律不齐 （心律随呼吸改变）

三、叩诊
（五）心浊音界改变及临床意义 1.心脏移位 2.心脏本身病变： （1）左心室增大：心浊音界向左下增大，
心腰加深，心界似靴形。常见于主动脉 瓣病变或高血压性心脏病。
三、叩诊
（2）右心室增大：轻度增大时仅绝对浊 音界增大。显著增大时，叩诊心界向左 右两侧扩大，由于同时有心脏顺钟向转 位，因此向左增大显著，但不向下增大。 常见于肺心病或单纯性二尖瓣狭窄等。
一、视诊
（二）心尖搏动 2.心尖搏动移位 (1)横膈位置的影响：生理或病理状况下，
横膈位置较高，使心尖搏动向外上移位； 横膈下移，心尖搏动向内下移位，可达 第六肋间。
一、视诊
（二）心尖搏动 2.心尖搏动移位 （2）纵隔位置的影响 （3）心脏增大的结果：
向左，略向上：右室增大； 向左，向下：左室，左、右室均扩大。
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二、触诊
心前区震颤的临床意义
部位
时相
常见病变
胸骨右L2
收缩期
主动脉狭窄
胸骨左L2
收缩期
肺动脉狭窄
胸骨左L3-4
收缩期
室间隔缺损
胸骨左L2
连续性
PDA
心尖区
舒张期
二尖瓣狭窄
心尖区
收缩期
重度二闭
二、触诊
（三）心包摩擦感：在心前区以胸骨左缘 第4肋间为主，收缩期和舒张期均可触及 双相的粗糙摩擦感。以收缩期、前顷体 位或呼气末更为明显。纤维素渗出，脏 层和壁层心包摩擦产生的振动传至胸壁 所致。

心前区异常搏动
一．心底部搏动
二．胸骨左缘第2肋间 三．肺动脉扩张、肺动脉高压 四．胸骨右缘第2肋间 五．主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩
张
2. 触 诊
一．触诊应与视诊相互应证
二．触诊的手法 三．右手全手掌 四．手掌掌侧（小鱼际）—震颤 五．示指、中指的指腹—心尖搏动
心脏触诊
触诊内容
一．心尖与心前区搏动 二．心尖部抬举性搏动： 三．左心室肥厚特征性体征 四．震荡（shock）：一种短促的拍击感 五．心音亢进或奔马律、开瓣音等
心尖搏动－1
一．概念：左室收缩时，心尖向前冲击
前胸壁使肋间软组织向外搏动 二．正常心尖搏动: 三．位于第五肋间，左锁骨中线内0.51.0cm 四．搏动范围为2.0-2.5cm
心尖搏动－2
一．心尖搏动移位 二．横膈位置的影响 三．纵隔位置的影响
一侧胸膜增厚、肺不张——心 尖搏动移向患侧 五． 一侧胸腔积液、气胸 —— 心 尖搏动移向健侧 六．心脏增大 七．体位
VSD室间隔q
舒张期 连续性
心尖区 心尖区
胸骨左缘第二肋间
重度MR二 MS
PDA
心包摩擦感
一．部位：心前区胸骨左缘第4肋
间为主 二．时相：收缩期、舒张期—双相 三．触诊：粗糙磨擦感 四．收缩期 五．坐位前倾 六．呼气末为甚
3. 叩 诊
一．叩诊目的：确定心界的大小及形状
二． 三．
叩诊结果：绝对浊音区与相对浊音 相对浊音区反映了心脏的实际
心前区隆起与凹陷－1
一．心前区隆起
二．胸骨下段与胸骨左缘3、4、5肋间
隆起 三．见于： 四．法洛四联症 五．肺动脉瓣狭窄 六．风湿性二尖瓣狭窄 七．心包积液
心前区隆起与凹陷－2

（左锁骨中线距胸骨中线为 8-10cm）
叩诊
心浊音界各部的组成

心脏左界自第2肋间起，依次为第2肋间处相 当于肺动脉段，第3肋间为左心耳，第4、5 肋间为左心室。右界第2肋间相当于升主动 脉和上腔静脉，第3肋间以下为右心房。血 管与心脏左心接处向内凹陷，称心腰。
叩诊
心浊音界改变及其临床意义

心外因素：
叩诊
正常心浊音界

正常心左界自第2助问起向外逐渐形成一外 凸弧形，直至第5肋间。右界各肋间几乎与 胸骨右缘一致，仅第4肋间稍超过胸骨右缘。 以胸骨中线至心浊音界缘的垂直距离（cm） 表示正常成人心相对浊音界，并标出胸骨中 线与左锁骨中线的间距。
正常成人心脏相对浊音界
右界（ cm） 2～3 2～3 3～4 肋间 II III IV V 左界（cm） 2～3 3.5 ～ 4.5 5～6 7～9
心脏体格检查
Physical examination of the heart
心脏的解剖学要点回顾
心脏的位置

胸腔纵隔内，两肺之间，膈顶面上，前为肋 骨、肋软骨，后为食管和胸椎 似倒置的圆锥体，长轴与正中矢状面成45° 角，1/3位于人体正中线的右侧，2/3位于左 侧
心脏的外形

心脏的解剖学要点回顾
概念：为触诊时手掌感到的一种细小震动感 与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘， 为心血管器质性病变的体征。 机制：与杂音相同，系血液经狭窄的口径或 循异常的方向流动形成湍流造成瓣膜、血管 壁或心腔壁振动传至胸壁所致。

触诊
震颤 （thrill）：

检查：确定震颤部位及来源（瓣膜、大血管 或间隔缺损），及其在心动周期中的时相 （收缩期、舒张期或连续性），最后分析其 临床意义。通常触诊对低频振动较敏感，而 听诊对高频振动较敏感。

扩张或肺动脉高压 主动脉区收缩期搏动：多见于主动
脉弓动脉瘤或升主动脉扩张
触诊
1、方法 检查者先用右手全手掌开始检查， 置于胸前区，然后逐渐缩小到用手掌 尺侧（小鱼际）、或示指、中指及环 指指腹并拢同时触诊，必要时也可单 指指腹触诊。
触诊
2、内容
（1）心尖搏动及心前区隆起 （2）震颤(thrill) （3）心包摩擦感（sense of pericardial friction）
三. 心脏叩诊
心房颤动) ▪ 4．脉搏检查方法及血管体征。其改变的临床意义 【了解】 心血管常见病的主要症状和体征(如心功能不全、风心病等)
➢教学内容
一.心脏视诊(inspection) 二.心脏触诊(palpation) 三.心脏叩诊(percussion) 四.心脏听诊(auscultation)
▪ 掌握S1与S2产生的机理，鉴别要点
视诊
▪ 病理性因素
①心脏本身的因素 ▪ *左心室增大： 向左下移位，见于主动脉瓣关
闭不全 ▪ *右心室增大： 向左甚至略向上移位，见于二
尖瓣狭窄 ▪ *左、右心室均增大：向左下移位，但心脏浊
音界向两侧扩大。 ▪ *先天性右位心：位于右侧相应位置
视诊
②心脏以外的因素
▪ *纵隔移位 纵隔向患侧移位，心尖搏 动向患侧移位，见于一侧胸膜粘连、 肥厚或肺不张 。
瓣膜、血管壁或心腔壁震动 胸壁 注意：部位、时期 临床意义：器质性心脏病 ①先天性心血管病 ②狭窄性瓣膜病 ③严重关闭不全－房室瓣
❖心前区震颤的临床意义
部位 R2
L2 L3张期 收缩期
病变 AS
PS 室间隔缺损 动脉导管未闭
MS 重度MI
▪ *心脏以外的因素 如肺气肿，胸腔积液、积气 3.负性心尖搏动(inward impuse)

触诊
(Palpation)
补充验证视诊所见 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感 可以确定心脏处于收缩期 (systolic period)或
舒张期 (diastolic period) 用右手全手掌、小鱼际肌及示、中指指腹或单指
进行触诊
心脏触诊
触诊内容
心尖搏动 • 心尖部抬举性搏动： 左心室肥厚特征性体征
体位改变/ 肥胖/小儿/妊娠 体型瘦长
生 理 性
移位
病 理 性
心 脏 原 因：
右心室扩大
左心室扩大
双心室扩大
右
位
心
心脏外原因：
纵膈移位
横膈移位
1. 位置的改变
（1）生理因素 心尖搏动位置主要受体位和体型的
影响
体位
卧位时，隔肌位置较坐位稍上移，心尖搏 动可稍上移；
左侧卧位时，心尖搏动可左移2～3cm； 右侧卧位时，向右移1～2.5cm。
左、右心室增大，向左下移位， 伴心浊音界两侧扩大
（扩张型心肌病）
② 胸部疾病：
一侧胸腔积液或气胸时，心尖搏动移向健侧
右侧胸腔大量积液
左侧胸膜增厚粘连 右肺纤维化 肺不张或胸膜粘连时，心尖搏动移向患侧。
严重肺气肿等
横膈下移使心脏垂位
③ 腹部疾病：
膈肌位置上抬
大量腹水或腹腔内巨大肿瘤时，心尖 搏动位置上移。
目录
Inspection
palpation
• 正常心前区
• 心尖/心前区搏动
• 心前区隆起 • 心尖搏动 • 心前区异常搏动
• 震颤 • 心包摩擦感
•正常心尖搏动Percussion
•心尖搏动的移•位叩诊法
•强度与范围的•改叩变诊顺序

(二)心尖搏动改变
2. 心尖搏动的改变 主要是心尖搏动位置、强弱 及范围的改变。 (1)心尖搏动位置的改变:
生理条件下，心尖搏动的位置可因体位改变和 体型不同有所变化。 仰卧时，心尖搏动略上移；左侧卧位，心尖搏动 可左移2-3cm；右侧卧位可向右移cm； 小儿、矮胖体型、妊娠时，心脏横位，心尖搏动 向上外移，可达第4助间；瘦长型，心脏呈垂直位 ，心尖搏动向下移，可达第6肋间。
右心室搏动与腹主动脉搏动的鉴别
右心室搏动
主动脉搏动
深吸气时
增强
减弱
剑突下深触诊 搏动冲击手指末端 搏动冲击手指掌面
二、心脏触诊
Palpation of the heart
心脏触诊应与视诊密 切联系，互相印证。 检查者常用右手，以 全手掌、手掌尺侧(小 鱼际)或示指、中指和 环指并拢以指腹触诊。 检查震颤常用手掌尺 侧，检查心尖搏动常用 2-4指指腹。
视诊心尖搏动时，两眼 视线应与心尖区呈切线 位置。
(一)心前区隆起与凹陷
正常人心前区与右侧相应部位对称，无异常隆起 及凹陷。 异常情况： 先天性心脏病或儿童时期即患风湿性心脏瓣膜病伴 有心脏增大，尤其是右室增大时，使正在发育中的 左侧前胸壁受压而向外隆起； 大量心包积液时，心前区胸壁受挤压而向外膨隆， 外观显得饱满； 鸡胸和漏斗胸心前区呈隆起或凹陷，提示可能合并 先天性心脏病等。
心包积液
(三)心浊音界改变及其临床意义
2．心外因素心浊音界改变 大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出， 健侧心浊音界向外移。 肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心 浊音界重叠，则心界叩不出。 肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。 大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈肌升高， 心脏横位，叩诊时心界扩大。

心脏检查
医生的工作
观察
比较
评估
处理
心脏物理检查应具备基本条件
①安静环境，以利于听诊； ②适当光线，最好来自患者的左侧,便于视诊; ③被检者取卧位，医生站在其右侧； ④有一副适耳的听诊器，具备钟型与鼓型两种胸件，
钟型胸件适于听低音声调，如二尖瓣舒张期雷鸣样 杂音；鼓型胸件能滤过部分低调声音适用于听高音 调声音如主动脉瓣舒张期叹气样杂音。
心界向两侧增大且随体位改变，其相对 浊音界和绝对浊音界几乎相同。
坐位时心浊音界呈三角形烧瓶样 卧位时心底部浊音界增宽
3. 心 底 部 异 常 搏 动
胸骨左缘第 多见于肺动脉扩张或肺动脉高压
2肋间（肺动
脉瓣区）收 缩期搏动，
少数正常青年人在体力活动或情 绪激动时
胸骨右缘第 主动脉弓动脉瘤
2肋间（主动
脉瓣区）收 缩期搏动
升主动脉扩张
二、触 诊
心尖搏动及心前区波搏动 震颤 心包摩擦感
往往与视诊同时进行，起互补效果
震颤与杂音的关系
通常触诊对低频振动较敏感，而听诊对 高频振动较敏感。在一般情况下，触诊 有震颤者，多数也可听到杂音。临床上 凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变， 常见于某些先天性心血管病及狭窄性瓣 膜病变，而瓣膜关闭不全时，则较少有 震颤，仅在房室瓣重度关闭不全时可扪 及震颤。
心前区震颤的临床意义
早期右室增大时，相对浊音界改变不大， 但绝对浊音界增大；心包积液绝对和相对 浊音界接近。
（一）叩 诊 方 法
以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区 拟叩诊的部位；当受检者为平卧位则板指 与肋间平行；取坐位时板指可与肋间垂直， 以右手中指藉右碗关节活动叩击板指，以 听到声音由清变浊来确定心浊音界。

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叩诊 percution
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叩诊
叩诊方法
相对浊音界和绝对浊音界 以左手中指作为叩诊板指，平置于心前区拟
叩诊的部位；以右手中指藉右腕关节活动叩 击板指，以听到声音由清变浊来确定心浊音 界。 当受检者取坐位时板指与肋间垂直，若受检 者为平卧位则板指与肋间平行；
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叩诊
叩诊顺序
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触诊
心包摩擦感
位置：心前区以胸骨左缘第4肋间为主，于心动周 期的收缩期和舒张期可触及双相的粗糙摩擦感。
体位：收缩期、前倾体位或呼气末更为明显。 机理：心包摩擦感是由于急性心包炎时心包膜纤维
素渗出致表面粗糙，心脏收缩时脏层与壁层心包摩 擦产生的振动传至胸壁所致。随渗液的增多，使心 包脏层与壁层分离，摩擦感则消失。
视诊
心前区搏动
胸骨左缘 3、4肋间搏动：
右心室收缩期搏动，为右心室肥厚。如房缺
剑突下搏动：
可能是右心室收缩期搏动，也可能为腹主动脉搏动产生。 鉴别方法有二种。一是深吸气后搏动增强为右心室搏动， 减弱则为腹主动脉搏动；二是用手指平放从剑突下向上压 入前胸壁后方，右心室搏动冲击手指末端，而腹主动脉搏 动则冲击手指掌面。
心脏的体表投影：
上下：胸骨柄至横膈 右侧：上腔静脉、升主动脉，右心房 左侧：主动脉结，主肺动脉，左心耳，左心
室 心脏瓣膜：左心耳与右心膈角之间投影直线
所处的平面，从左上至右下分别为肺动脉瓣 口、主动脉瓣口、二尖瓣口、三尖瓣口
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心脏体格检查方法
视诊 inspection 触诊 palpation 叩诊 percution 听诊 auscultation
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心前区震颤的临床意义
部位

– 抬举性搏动：
▪ 见于心室肥大 (left ventricular hypertrophy) ▪ 是心室肥大的可靠体征
– 其他搏动
▪ 同前 ▪ 心脏搏动与腹主动脉搏动的鉴别
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二、震颤（ Thrill ）
▪ 定义：
▪ 触诊时感到的一种细微颤动 ▪ 为器质性心脏病的体征之一
▪ 产生机制
胸骨左缘第2肋间 PS （先天性）
胸骨左缘第3、4肋间 IVS（先天性）
收缩期 心尖部
重度MR（风湿性
与非风湿性）
舒张期 心尖部
MS（风湿性）
连续性 胸骨左缘第2肋间附近 PDA
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三、心包摩擦感
▪ 定义
▪ 心包脏壁两层摩擦产生的震动，传到胸壁。
▪ 机理
▪ 心包炎时，脏、壁二层粗糙，摩擦而产生的震动。
▪ 用右手全手掌、小鱼际肌及示、中、 环指指腹进行触诊
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方法
❖多以右手全 手掌、手掌 尺侧及示指、 中指指腹法
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心尖搏动及其他搏动
（ Apex and Other Impulse）
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▪ 正常情况
▪ 位置同上，可触及或不可触及
▪ 异常情况
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▪ 心底部
▪ 胸骨左缘２肋间—肺动脉高压、肺动脉扩张.
▪ 胸骨右缘２肋间—升主动脉扩张、升主动脉 瘤.
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Palpation (触诊）
▪ 补充验证视诊所见 ▪ 检查心尖搏动、震颤、心包摩擦感
▪ 可以确定心脏处于收缩期 (systolic period)或舒张期 (diastolic period)