医院抗菌药物临床应用管理制度(医院感染管理制度汇编)

医院科室抗菌药物管理制度一、背景与意义随着抗菌药物的广泛使用，抗菌药物耐药性问题日益突出。

抗菌药物的滥用和不当使用导致了细菌的耐药性增加，使得一些传统治疗手段失效，给临床治疗带来了挑战。

因此，建立科学、规范的抗菌药物管理制度成为当务之急。

二、制度宗旨1. 合理使用抗菌药物，减少耐药菌株的产生；2. 降低患者的医疗费用；3. 提高抗菌药物的疗效；4. 减轻医务人员的工作压力；5. 促进临床用药安全。

三、管理内容1. 建立抗菌药物管理团队，由感染科、药学部门、临床部门等相关部门组成。

定期制定并修订抗菌药物管理制度，监督抗菌药物的使用情况，改进管理措施；2. 科室负责人负责科室的抗菌药物管理工作，制定抗菌药物使用计划和临床路径，指导医师合理使用抗菌药物；3. 医院进行全员培训，包括合理使用抗菌药物的知识、适应症、用药原则等方面的知识，提高医务人员的抗菌药物使用水平；4. 建立并实施抗菌药物使用监测系统，监测和分析抗菌药物的使用情况，及时调整管理措施；5. 加强抗菌药物的使用审核与审批工作，实行审批制度，凡需使用抗菌药物的患者须经临床审核和药师审批；6. 加强临床用药信息化管理，建立抗菌药物使用和不良反应监测数据库，及时掌握抗菌药物的使用情况，预警不良反应；7. 开展抗菌药物的临床药学服务，制定抗菌药物的临床用药规范和指南，及时为医生提供合理用药建议；8. 严格执行抗菌药物的处方、审核和配药制度，把好抗菌药物的使用关；9. 加强抗菌药物的使用后评价工作，对抗菌药物的使用情况进行评价和分析，改进工作措施；10. 加强抗菌药物耐药菌株的监测，加强耐药机制及对策的研究，及时发现与应对耐药菌株。

四、管理要求1. 加强临床用药规范和指南的制定和推广，指导医生合理使用抗菌药物；2. 建立并实施抗菌药物不良反应的监测和报告系统，及时发现和处理抗菌药物的不良反应；3. 严格控制抗菌药物的使用范围，凡非必须使用抗菌药物的情况均不得使用；4. 对于需要应用抗菌药物的病例，应尽可能选择广谱抗菌药物，尽力减少使用强效抗菌药物；5. 遵循合理用药原则，根据药敏试验结果选择敏感菌株及合适的抗菌药物，合理控制抗菌药物的使用时间、剂量和疗程；6. 建立抗菌药物的储备制度，保证抗菌药物的供应和使用；7. 对于长期使用抗菌药物的患者，应定期进行耐药菌株的监测和评估，及时调整用药方案。

抗菌药物使用管理制度第一章总则第一条为规范抗菌药物的使用，减少抗菌药物的滥用和过度使用，保护公众健康，提高抗菌药物的治疗效果，确保抗菌药物的持续有效性，制定本制度。

第二条本制度适用于医疗机构、药品零售企业、药品生产企业等涉及抗菌药物的单位和个人。

第三条抗菌药物使用管理工作由卫生主管部门负责协调，各地卫生行政部门为制定和实施抗菌药物使用管理制度负责。

第四条抗菌药物使用管理应遵循科学合理、规范用药的原则，避免对抗菌药物产生耐药性。

第二章抗菌药物使用规范第五条医务人员应根据患者临床表现、实验室检查等科学方法，合理选择抗菌药物，避免盲目使用。

第六条医务人员在使用抗菌药物前应充分了解患者的病史、过敏史等信息，避免使用对患者不适宜的抗菌药物。

第七条医务人员应按照抗菌药物的说明书和药品的适应症进行合理使用，避免滥用抗菌药物。

第八条医务人员应根据患者的病情和疗效情况及时调整抗菌药物的使用剂量和疗程，避免过度使用。

第九条医务人员在使用抗菌药物时应注意药物之间的相互作用，避免药物不良反应的发生。

第十条医务人员应严格执行抗菌药物使用的相关规定，不得私自调整用药方案，避免患者受到伤害。

第十一条医务人员应及时记录患者的用药信息，包括药品名称、使用剂量、疗程等相关信息，以便日后的用药评估。

第三章抗菌药物供应管理第十二条药品生产企业应严格执行药品生产质量管理规范，确保抗菌药物的质量安全。

第十三条药品零售企业应按照药品管理法规的规定，合法销售抗菌药物，不得违法销售抗菌药物。

第十四条药品零售企业应加强对抗菌药物的管理和监督，避免抗菌药物的滥用。

第十五条药品零售企业应记录抗菌药物的销售信息，包括药品名称、销售数量、销售对象等相关信息，以便监管部门的检查。

第四章监督检查第十六条各级卫生行政部门应加强对抗菌药物使用的监督检查力度，确保抗菌药物的合理使用。

第十七条对于发现滥用抗菌药物的单位和个人，卫生行政部门应及时进行处罚，并建立黑名单制度。

2024年新版医院感染管理制度汇编随着医疗技术的不断发展，医院感染管理工作日益受到重视。

为了加强医院感染预防与控制，提高医疗服务质量，保障患者安全，我国卫生健康部门组织专家对现行医院感染管理制度进行了全面修订，形成了。

本文将对新版管理制度的主要内容进行解读。

一、新版管理制度的主要特点1. 强化法律法规依据。

新版管理制度在制定过程中，充分依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，确保管理制度合法合规。

2. 注重实际操作性。

新版管理制度紧密结合医院感染管理的实际工作，对各项制度进行细化，提高制度的可操作性。

3. 突出预防为主。

新版管理制度强调医院感染预防为主，要求各级医疗机构建立健全感染预防控制体系，落实各项防控措施。

4. 强化多部门协作。

新版管理制度明确了医院感染管理工作的责任主体，要求医院感染管理部门与各临床科室、后勤部门等密切协作，共同做好感染预防与控制工作。

5. 注重持续改进。

新版管理制度要求医院感染管理工作要不断总结经验，持续改进，提高医院感染管理水平。

二、新版管理制度的主要内容1. 医院感染管理组织架构。

明确了医院感染管理委员会的职责，要求各级医疗机构设立医院感染管理部门，配备专职或兼职人员负责医院感染管理工作。

2. 医院感染监测。

规定了医院感染监测的范围、方法和要求，要求医疗机构建立健全医院感染监测体系，及时发现和处置感染风险。

3. 医院感染预防与控制。

详细阐述了医院感染预防与控制的措施，包括手卫生、消毒隔离、无菌操作、抗菌药物合理使用等方面。

4. 医院感染暴发事件处理。

规定了医院感染暴发事件的报告、调查、处理和总结改进等环节，要求医疗机构建立健全医院感染暴发事件应急预案。

5. 医院感染培训与教育。

明确了医院感染培训与教育的对象、内容、方式和考核要求，要求医疗机构加强对医务人员感染预防与控制知识的培训。

6. 医院感染质量控制。

要求医疗机构建立健全医院感染质量控制体系，定期开展医院感染质量控制检查，提高医院感染管理水平。

抗菌药物临床应用监督管理制度一、引言抗菌药物是治疗细菌感染性疾病的重要药物，但不合理使用抗菌药物不仅会导致治疗失败、不良反应增加，还可能引发细菌耐药，给患者健康和公共卫生带来严重威胁。

为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，保障医疗质量和医疗安全，特制定本监督管理制度。

二、抗菌药物临床应用管理组织机构及职责（一）成立抗菌药物临床应用管理工作小组工作小组由医疗管理、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等多学科专家组成，负责抗菌药物临床应用的管理、指导、监督等工作。

（二）明确各部门职责1、医疗管理部门负责组织抗菌药物临床应用相关培训、考核，监督抗菌药物临床应用情况，对不合理应用行为进行干预和处理。

2、药学部门负责抗菌药物的采购、储存、调配，开展抗菌药物临床应用监测和评估，为临床合理用药提供技术支持。

3、感染性疾病科负责对疑难、复杂感染性疾病的会诊，参与抗菌药物临床应用管理工作。

4、临床微生物室负责病原学检测和药敏试验，为临床合理使用抗菌药物提供依据。

5、护理部门负责对抗菌药物的使用进行护理观察和反馈。

6、医院感染管理部门负责监督医院感染防控措施的落实，减少耐药菌的产生和传播。

三、抗菌药物临床应用分级管理（一）根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级。

1、非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用级抗菌药物：在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性的抗菌药物。

3、特殊使用级抗菌药物：具有明显或严重不良反应，不宜随意使用；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；新上市不足 5 年的抗菌药物，疗效或安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。

（二）医师抗菌药物处方权限管理1、具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。

抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制一 : 抗菌药物临床应用管理办法根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、“卫生部 38 号文件”，特制定我院抗菌药物临床应用管理办法。

1.抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物合理使用为目的，对医院抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。

2.抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。

3.制定抗菌药物临床应用管理实施细则，对临床应用的抗菌药物实行分级管理，建立抗菌药物临床应用评估与持续改进制度。

临床医师应用抗菌药物时需按《上饶市立医院抗菌药物分线及分级管理办法》有关规定，严格按照处方权限应用抗菌药物。

4. 抓好抗菌药物临床应用相关学科的建设，建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。

5.建立并完善抗菌药物管理组织。

在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组，由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。

日常工作由医务科负责。

6. 临床医师应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》、“卫生部38号文件”等有关规定，合理应用抗菌药物。

7. 按照卫生部及省级抗菌药物临床应用监测网有关要求，开展抗菌药物临床应用监测工作，分析本院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性。

对本院抗菌药物使用的趋势进行分析研究，对抗菌药物不合理使用现象应当及时采取有效的干预措施。

8. 按照卫生部及省级细菌耐药监测网有关要求，开展细菌耐药监测工作，定期公布细菌耐药信息，对主要目标细菌耐药率超过75％的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。

9. 按照《药品用量动态监测和超常预警制度》对抗菌药物用量进行动态监测及超常预警，对长期不合理使用的抗菌药物进行跟踪检查评价，发现异常并采取干预措施。

医院抗菌药物临床应用监测、评价、干预及整改管理制度为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全,根据卫生部下发《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发［2012）32号）《处方管理办法》及上海市卫生局《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录（2012年版）》等法规和规范性文件要求，特制订本制度。

一、抗菌药物临床应用监测工作药学部、感染控制管理科和检验科作为抗菌药物管理日常监测工作的职能部门，应指定专人，按要求开展抗菌药物临床应用监测工作，并做好相应记录。

1.药学部对抗菌药物用量实施动态监测，每月对医院各科室各类抗菌药物使用量进行统计分析并报告管理小组，管理小组每月公布一次抗菌药物使用情况，每月对抗菌药物使用量前10名医师和前3名科室进行排名，并对其合理用药情况进行检查、考评和公示。

药学部每月监测门诊抗菌药物的使用率、急诊抗菌药物使用率、住院患者抗菌药物使用率、各科室抗菌药物使用强度、临床医师抗菌药物使用率、三联药物使用情况，并报告管理小组。

2.医院感染控制管理科每月检查各科室细菌耐药监测情况，督促临床各级医师按病情需要及早送验细菌培养及药敏，检查结果计入科室绩效考核。

每半年公布一次医院耐药菌监测报告、医院感染监测报告。

每月统计I类切口抗菌药物的使用率、使用合理性，并报告管理小组。

3.检验科负责临床微生物检测与细菌耐药监测工作。

每年总结分析病原耐药性监测数据并在院网公示，根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合医院实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施。

(1)对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报临床各科室。

(2)对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重考虑经验性用药。

(3)对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。

医院抗菌药物临床应用管理办法第一条为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关卫生法律法规，制定本办法。

第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

第三条抗菌药物管理各部门职责(一)院长是医院抗菌药物临床应用管理的第一责任人。

(二)在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。

抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成，医务、药学等部门共同负责日常管理工作。

抗菌药物管理工作组主要职责是：1、贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定医院抗菌药物管理制度并组织实施。

2、审议医院抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施。

3、对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

4、对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。

(三)医政处负责医院抗菌药物临床应用的监督管理。

(四)临床药师负责对医院抗菌药物临床应用提供技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参预抗菌药物临床应用管理工作。

(五)医院感染管理办公室对抗感染药物使用情况定期进行调查分析，开展抗感染药物合理应用的指导和咨询工作，并每月将Ⅰ类清洁切口预防应用抗菌药物情况反馈临床科室。

(六)临床微生物室符合实验室生物安全要求，开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参预抗菌药物临床应用管理工作。

(七)药剂科、医疗质量处应当开展抗菌药物临床应用监测工作，分析临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况应当及时采取有效干预措施。

抗菌药物使用管理制度抗菌药物是临床治疗感染性疾病的重要手段，合理使用抗菌药物对保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。

为了规范抗菌药物的使用，提高医疗水平，保障患者权益，根据国家相关规定，结合我院实际情况，特制定本管理制度。

一、组织机构与职责1. 成立抗菌药物管理工作组，由医务科、药剂科、感染管理科等部门负责人组成，负责全院抗菌药物使用的监督管理工作。

2. 医务科负责制定和落实抗菌药物使用管理制度，组织抗菌药物培训和考核，监督临床科室执行情况。

3. 药剂科负责抗菌药物的采购、供应、监测和信息反馈，提供用药咨询和指导。

4. 感染管理科负责监测医院感染情况，分析感染病原菌的耐药性，为抗菌药物使用提供依据。

5. 临床科室负责人对本科室抗菌药物使用负总责，确保制度落实到位。

二、抗菌药物使用原则1. 抗菌药物的使用必须严格掌握适应症和禁忌症，减少毒副反应，减少预防性抗菌药物的使用。

2. 遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三线药物的使用。

3. 普通感染或预防性使用抗菌药物提倡首选一线抗菌药物；二线抗菌药物的使用，原则上应由主治医师以上批准后方可使用；三线抗菌药物的使用，应根据药敏或有关专家会诊或疑难病讨论意见，由经管医师提出申请，科主任审批，报分管院长或质管科审批后方可使用。

4. 实行三线抗菌药物使用审批登记制，审批后的三线抗菌药物的使用期限不超过七天，若确需继续使用，应重新办理审批手续。

5. 门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7天，严格控制联用，三联用药原则上禁用（抗结核药物除外）。

6. 抗菌药物使用应遵循的基本原则：（1）、抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学。

2、合成药。

抗菌药物三、抗菌药物使用管理措施1. 加强抗菌药物知识培训，提高医务人员合理用药意识。

抗菌药物临床应用管理制度1.目的加强我院抗菌药物临床应用管理工作，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，保障人民群众用药的安全性、经济性、有效性，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量。

2.适用范围适用于本院抗菌药物临床应用管理工作的各个环节。

3.制度要求3.1依据《医疗机构管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理条例》《抗菌药物临床应用管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》3.2组织机构3.2.1抗菌药物管理小组在药事管理与药物治疗学委员会中设立抗菌药物管理小组，由医教、药剂、院感、质控、护理、检验、临床等多学科专家组成，多部门、多学科共同协作，职责和分工明确。

日常工作由医务科牵头，各部门通力协作。

3.2.2抗菌药物管理小组工作职责3.2.2.1贯彻执行抗菌药物管理相关的法律法规、规章制度，制定本院抗菌药物管理制度并监督实施。

3.2.2.2制定本院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施。

3.2.2.3对本院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

3.2.2.4对医务人员进行抗菌药物管理相关法律法规、规章制度和技术规范的培训，组织合理使用抗菌药物的宣传教育。

3.2.2.5召开抗菌药物管理小组会议≥4次/年。

3.2.2.6各临床科室主任负责本科室的抗菌药物临床应用管理工作。

3.2.3各部门职责3.2.3.1医务科3.2.3.1.1负责全院抗菌药物临床应用管理工作，指导并监督各临床科室抗菌药物临床应用的管理。

3.2.3.1.2负责全院医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核，并授权。

3.2.3.1.3负责医院合理使用抗菌药物的点评工作，制定点评计划和方案，并组织实施。

3.2.3.2药学部3.2.3.2.1积极配合医务科和相关职能科室工作，为抗菌药物临床应用管理工作提供药学专业技术支持。

抗菌药物使用管理制度范文第一章总则第一条为规范医疗机构抗菌药物的使用，合理利用抗菌药物资源，确保患者获得有效治疗，减少抗菌药物滥用和耐药性问题，提高药物治疗效果，特制定本管理制度。

第二条本制度适用于医疗机构内所有使用抗菌药物的科室和人员，包括临床医师、护士、药品管理人员等。

第三条医疗机构应当建立抗菌药物使用管理委员会，负责抗菌药物使用的监督和管理工作。

第四条医疗机构应当明确抗菌药物使用责任人，对医护人员进行相应的培训和考核，确保其按照规定正确使用抗菌药物。

第五条医疗机构应当建立抗菌药物使用数据监测系统，及时记录和分析抗菌药物使用情况，发现问题及时采取措施加以解决。

第六条医疗机构应当定期对抗菌药物使用管理制度进行评审和调整，不断完善和提高管理水平。

第七条医疗机构应当加强与药品供应商的合作，确保抗菌药物的质量和供应充足。

第二章抗菌药物使用的原则第八条医疗机构应当根据患者的病情严重程度、致病菌类型、药敏试验结果等因素，对患者合理选择抗菌药物。

第九条医疗机构应当根据最新的临床指南和抗菌药物使用原则，制定抗菌药物使用方案，遵循抗菌药物使用的临床指导方针。

第十条医疗机构应当采用联合用药和轮换用药的方法，减少抗菌药物的滥用和耐药性问题。

第十一条医疗机构应当对抗菌药物使用进行严格的监测和评估，及时根据监测数据调整抗菌药物使用方案。

第十二条医疗机构应当建立抗菌药物使用管理制度，保护患者隐私，禁止医护人员私自泄露患者抗菌药物使用情况。

第三章抗菌药物使用的管理措施第十三条医疗机构应当建立抗菌药物使用审查制度，设立抗菌药物管理团队，对医师开具的抗菌药物进行审查和评估，确保用药合理。

第十四条医疗机构应当建立抗菌药物使用指南，明确各种疾病的抗菌药物使用原则，对医护人员进行规范培训。

第十五条医疗机构应当建立抗菌药物使用临床路径，制定具体的抗菌药物使用方案，减少不必要的抗菌药物使用。

第十六条医疗机构应当建立抗菌药物使用监测系统，定期对抗菌药物使用情况进行监测和评估，及时发现问题，加以解决。

抗菌药物合理应用管理制度一、组织管理（一）抗菌药物临床应用管理由院长领导下的医院药事管理委员会和医院感染管理委员会共同负责承担，由医务科、药剂科、院感办、护理部、检验科及内、外、妇、儿等科室负责人及相关人员组成抗菌药物临床应用管理小组，具体负责实施。

（二）医院药事管理委员会负责临床应用抗菌药物的指导与咨询，监察药物的不良反应，及时发布合理用药信息，确保进药质量，严格控制不良反应明显、细菌过快产生耐药而导致严重后果及价格昂贵的特殊使用抗菌药物进入临床。

（三）医院感染管理委员会负责检查督促医务人员严格执行抗菌药物临床应用的管理制度和应用原则。

组织有临床资深专家参与的抗菌药物应用专题讨论会、危重疑难病例用药会诊、专题查房等，定期对医务人员进行抗菌药物合理应用的知识培训。

（四）抗菌药物临床应用管理小组履行如下职能：1、制定“抗菌药物临床应用实施细则”、质量控制标准与检查办法，并负责实施。

2、监督临床抗菌药物分级管理工作的实施。

负责开展抗菌药物临床应用检查，定期分析并公布结果，通报全院，以降低抗菌药物使用比率，遏制不合理用药。

3、定期统计全院各科抗菌药物消耗量及使用类别、剂型，按规定对某些抗菌药物实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，有计划的将抗菌药物分期分批交换使用，以保证抗菌药物的有效性，防止过快产生细菌耐药。

每年发布2次限制性使用与特殊使用的抗菌药物名单。

每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。

4、开展抗菌药物临床应用的监测：包括血药浓度监测和耐药菌的监测。

5、重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感实验条件与方法。

及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。

6、负责检查和监督销毁过期、失效、变质的抗菌药物，保证临床用药安全。

（五）医务科加强合理用药管理，应将抗菌药物合理应用纳入医疗质量和综合目标管理考核体系，重点考评特殊使用抗菌药物的选用和预防性使用抗菌药物、围手术期使用抗菌药物。

医院抗菌管理制度第一章总则第一条为了加强医院抗菌药物管理，规范抗菌药物临床应用，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，结合医院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于医院抗菌药物的采购、储存、使用、监测、评价、培训等各个环节。

第三条医院抗菌药物管理应当遵循安全、有效、经济、规范的原则，保障患者用药权益。

第四条医院抗菌药物管理实行责任制，医院主要负责人是抗菌药物管理的第一责任人。

第二章组织机构第五条医院应当成立抗菌药物管理委员会，负责制定抗菌药物管理制度，指导和监督抗菌药物的临床应用。

第六条抗菌药物管理委员会由医院主要负责人担任主任，成员包括医疗、药学、感染性疾病、微生物检验等相关专业的专家。

第七条抗菌药物管理委员会下设办公室，负责抗菌药物管理的日常工作。

第三章采购管理第八条医院应当建立健全抗菌药物采购管理制度，实行招标采购、阳光采购，确保抗菌药物质量。

第九条抗菌药物采购应当遵循国家药品监督管理部门的规定，采购具有国家药品批准文号的抗菌药物。

第十条医院应当建立抗菌药物采购记录制度，记录抗菌药物的名称、规格、批号、有效期、生产厂家、供应商等信息。

第四章储存管理第十一条医院应当建立抗菌药物储存管理制度，确保抗菌药物的储存条件符合要求。

第十二条抗菌药物应当分类储存，按照药品说明书的要求储存，避免交叉污染。

第十三条医院应当建立抗菌药物储存记录制度，记录抗菌药物的入库、出库、库存等信息。

第五章使用管理第十四条医院应当建立抗菌药物使用管理制度，规范抗菌药物的临床应用。

第十五条医生在开具抗菌药物处方时，应当根据患者的病情、药物敏感试验结果等因素综合考虑，合理选用抗菌药物。

第十六条护士在执行抗菌药物医嘱时，应当严格遵循处方要求，确保用药安全。

第十七条医院应当建立抗菌药物使用监测制度，对抗菌药物的使用情况进行监测，及时发现和处理问题。

第十八条医院应当建立抗菌药物使用评价制度，定期对抗菌药物的使用情况进行评价，促进合理用药。

抗菌药物临床应用管理规定根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）精神，结合我院抗菌药物临床应用实际情况，制定本规定。

第一部分抗菌药物临床应用的管理一、组织管理（一）医院抗菌药物临床应用管理领导小组医院抗菌药物临床应用管理领导小组是医院药事管理专业委员会的下设机构。

主管院长任组长，成员由医院感染管理办公室、医务处、药学部、门诊部、护理部、质控中心、信息网络中心、检验科和临床科室负责人组成。

主要负责制定我院抗菌药物临床应用实施细则及管理制度，对我院抗菌药物的临床应用进行监督和指导。

（二）医院抗菌药物临床应用管理工作小组医院抗菌药物临床应用管理工作小组由医院感染管理办公室、医务处、药学部、细菌室、信息网络中心等工作人员组成，在医院抗菌药物临床应用管理领导小组的指导下开展工作。

具体负责我院抗菌药物临床应用和细菌耐药的监测和分析，及时公布反馈监测信息，为我院抗菌药物合理应用提供科学指导与政策依据；组织抗菌药物合理应用知识培训及考核，不断提高我院抗菌药物合理应用水平。

医院抗菌药物临床应用管理领导、工作小组成员名单见附件1。

（三）科室抗菌药物临床应用管理小组科主任任组长，成员由各医疗责任组组长和护士长等组成。

具体负责本科室抗菌药物临床应用管理措施的制定、落实和抗菌药物合理应用的监督指导。

二、抗菌药物实行分级管理根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，将抗菌药分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。

（—）分级原则1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。

2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。

3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。

抗菌药物的管理制度一、总则1.1 目的为加强抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高医疗质量和医疗安全，保障人民群众健康权益，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》和《抗菌药物临床应用管理办法》等法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

1.2 适用范围本制度适用于我院所有部门和人员，包括门诊、急诊、住院部、药房、检验科等。

二、组织管理2.1 成立抗菌药物管理工作组成立抗菌药物管理工作组，负责抗菌药物临床应用的指导、监督和管理。

2.2 抗菌药物管理工作组组成抗菌药物管理工作组由院长担任组长，医务科、药剂科、检验科、感染科等相关科室负责人担任成员。

2.3 抗菌药物管理工作组职责（1）制定抗菌药物临床应用管理制度和方案；（2）组织抗菌药物临床应用培训和考核；（3）监督抗菌药物临床应用情况，及时发现问题并整改；（4）定期评估抗菌药物临床应用效果，提出改进措施；（5）完成上级部门交办的其他相关工作。

三、抗菌药物临床应用管理3.1 抗菌药物处方权管理3.1.1 医生根据其职称和临床经验，获得不同级别的抗菌药物处方权。

3.1.2 医生在获得处方权前，需参加抗菌药物临床应用培训并考核合格。

3.1.3 医生应遵循抗菌药物临床应用指南和处方集，合理使用抗菌药物。

3.2 抗菌药物使用审批3.2.1 对于特殊使用级和限制使用级的抗菌药物，医生需填写申请表，经抗菌药物管理工作组审批后方可使用。

3.2.2 抗菌药物管理工作组应在收到申请后24小时内完成审批，并通知申请人。

3.3 抗菌药物使用监测3.3.1 药剂科负责监测抗菌药物的采购、库存、销售和使用情况。

3.3.2 检验科负责监测患者抗菌药物使用后的疗效和不良反应。

3.3.3 医务科负责监测抗菌药物临床应用情况，及时发现问题并整改。

3.4 抗菌药物临床应用培训和考核3.4.1 定期组织抗菌药物临床应用培训，提高医生合理使用抗菌药物的能力。

3.4.2 医生需参加抗菌药物临床应用培训并考核合格，方可获得处方权。

医院抗菌药物临床使用与管理规范抗感染药物是临床应用范围广，品种繁多的一大类药物。

我院抗感染药物使用量占总用药量的20%〜25%。

为了有效控制感染，防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性的产生，减轻患者的负担。

根据《抗感染药物合理应用指导方案》并结合我院特点,制订我院抗感染药物合理应用管理措施并逐步推出。

一、医院对临床抗感染药物使用的管理1.每季度统计分析全院及各科室的抗感染药物使用率、用量，随时掌握任何异常使用情况；2.医院感染管理科每季度公布本院及某些重点科室常见致病细菌及耐药情况，提出临床经验用药方案。

3.医院感染管理科定期公布本院各科室病原学检查的样本送检率。

4.门诊处方抗感染药以单用为主，以不超过三天量为原则，最多不超过7日(抗结核药物除外)。

严格控制多药联用，多药联用应在病历中详细记录并说明情况。

5.对使用、更改、停用抗感染药物均要求在病历上有详细的分析记录。

6.提倡使用或更改抗感染药物前采集标本作病原学检查，做到有样必采，送检率必须达到60%以上。

对有样不采者应制订相应处罚措施。

7.抗感染药物使用率控制在50%以下。

二、抗感染药物的分线用药标准及管理措施1.抗感染药物分线标准(1)第一线药物：疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗感染药物，依临床需要使用。

(2)第二线药物：疗效好、不良反应较明显或价格较贵的药物，例如第三代头孢菌素，应控制使用。

(3)第三线药物：疗效好、价格昂贵或新研制上市的抗感染药物，例如第四代头孢菌素、碳青霉烯类、万古霉素、唑烷酮类等，应严格控制使用。

2.抗感染药物分线使用管理措施(1)根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，有药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医生的会诊记录。

(2)根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称的科主任或医疗组组长签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见。

抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制抗菌药物临床应用管理工作制度抗菌药物是治疗细菌感染的药物，但由于过度滥用和误用，导致细菌耐药率的上升。

为了保证患者的用药安全，减少抗菌药物的滥用和误用，医院应建立抗菌药物临床应用管理工作制度。

一、抗菌药物使用计划医院应制定抗菌药物使用计划，确保合理使用抗菌药物，控制抗菌药物滥用。

该计划应包含以下内容：1.明确抗菌药物的适应症和限制性使用。

2.严格限制抗菌药物的非必要使用,尤其是广谱抗生素的使用。

3.针对特殊情况和病例,制定针对性的抗菌药物使用方案。

二、抗菌药物管理委员会医院应设立抗菌药物管理委员会，由医院感染管理部门和临床科室负责人、药剂科、药师等人员组成。

管理委员会的职责包括：1制定抗菌药物使用指南和方案。

4.监督抗菌药物的使用情况，提供相关数据分析。

5.评估抗菌药物使用的疗效与安全性。

6.负责培训医护人员的抗菌药物使用知识，推广合理使用抗菌药物的理念。

三、抗菌药物使用审批制度对于限制性抗菌药物的使用，应实行审批制度，包括以下内容：1.由医院感染管理部门和药剂科对医生开具的限制性抗菌药物处方进行审批。

2.在审批过程中，要评估患者的抗菌药物使用史、病情及病原学信息等。

3.对于不符合指南和方案要求的开药行为,应进行督促和指导，并建议修改药品使用方案。

四、抗菌药物使用监督管理机制为了加强抗菌药物使用管理，医院应制定监督管理机制，确保抗菌药物合理使用。

主要内容如下：1.建立抗菌药物使用档案，记录抗菌药物使用情况。

2.对于限制性抗菌药物使用情况进行定期统计和分析。

3.对医院内发生的感染和抗菌药物使用不合理行为进行调查和处理。

4.定期开展内部质量控制活动,深入推进合理抗菌药物使用的宣传和教育。

结论抗菌药物临床应用管理工作制度主要从抗菌药物使用计划、抗菌药物管理委员会、抗菌药物使用审批制度和抗菌药物使用监督管理机制四个方面进行了详细的介绍，其目的是为了防止抗菌药物滥用和误用，从而达到保障医疗保健质量和安全的目的。

医院感染抗菌药物管理制度根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》卫医发(2004）285号、《处方管理办法》（中华人民共和国卫生部令（2007）53号)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发(2009) 38号)、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发[2011]56号）等文件精神，特修订《枣庄矿业集团中心医院抗菌药物临床应用管理制度》，具体内容如下：一、加强抗菌药物购用管理，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。

医院药物由药学部门统一采购，优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》、《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《基本药物山东省增补目录》收录的抗菌药物品种。

医院严格按照卫生部文件要求限定抗菌药物品种在50种以下，同一通用名称注射剂和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1～2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类不超过3个品规；氟喹诺酮类口服及注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药不超过5个品规。

因特殊感染患者治疗需求，临床科室需要使用本机构采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。

临时采购程序由临床科室主任提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、适用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组讨论通过后，由药学部门临时一次性购入使用，购入量不超过该患者预计使用量。

同一通用名抗菌药物品种启动临时采购不得超过5次。

医院另行制定抗菌药物遴选和定期评估制度以便定期考核抗菌药物购用情况、指导抗菌药物的引进和清退。

二、实行抗菌药物分级管理制度。

根据我院抗菌药物采购目录制定分级管理目录，对不同级别抗菌药物处方权限进行严格限定，严格执行我院《抗菌药物分级管理制度》。

医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权。

抗菌药物临床应用管理制度为贯彻落实《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）精神，加强医疗机构抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理用用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，结合医院实际，特制订本管理制度。

一、抗菌药物临床应用管理是指以促进抗菌药物安全、有效、经济使用为目的，对医院抗菌药物的采购供应、处方开具、药品调剂、临床应用和监测等全过程所开展的各种监督管理、教育培训、技术支持与持续改进工作。

二、医院成立抗菌药物管理小组，负责对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分析，评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施。

科室成立由科室第一负责人为组长的抗菌药物管理小组，负责备科室抗菌药物临床应用管理情况。

三、抗菌药物管理小组对纳入抗菌药物采购供应目录的采购品种要进行临床评价，由临床医师、临床药师定期进行分析并反馈意见，内容包括该药物的不良反应监测结果，临床疗效评价结果，临床用量等情况。

四、医院定期发布细菌耐药信息，简历细菌耐药预警机制，对耐药率较高的抗菌药物，根据抗菌药物动态监测及超长预警制度，进行效价评估，采取相应措施。

五、违规使用抗菌药物，如超适应症、超剂量等使用的抗菌药物，除按规定处理外，还应在全员通报警示，以防止再次发生。

六、医院应定期组织医务、药学、院感、临床检验等部门的专业技术人员对全院抗菌药物使用情况进行分析、汇总、评估，同时结合国内外先进的抗菌药物临床应用级管理经验提出适合本院的抗菌药物临床应用持续改进意见，并在全员推广实施。

七、定期发布抗菌药物临床应用情报、信息、共享抗菌药物临床应用相关知识。

八、各部门职责（一）医务处1、负责并组织专家对抗菌药物合理应用的会诊指导与监督管理工作。

2、组织对全员医务人员抗菌药物合理应用相关知识的学习、培训和考核3、组织检查和评价临床抗菌药物的使用情况，定期对检查情况进行通报。

医院抗菌药物合理使用管理制度
1、建立全院抗菌药物临床应用管理组织，在院长直接领导下，由医教科、药剂科、检验科负责全院抗菌药物应用的指导、咨询工作，制定抗菌药物应用管理规范，并定期发布限制性使用与特殊使用抗菌药物的通告每年不得少于两次，每月对使用量位于前10位的抗菌药物实行跟踪调查制度，分析评价不符合分级使用规定的处方，坚决遏止不合理用药。

2、将抗菌药物合理应用纳入医疗质量考核，重点考评联合使用、围手术期预防使用抗菌药物的选用。

3、院感办应积极参与临床合理使用抗菌药物的管理，参与医院感染疑难病例的会诊、讨论及病人的诊治工作，以提高医院感染病例的治愈率。

4、力争抗菌药物使用率控制在50%以下，抗菌药物使用前的临床标本送检率达到50%以上。

5、临床医师应掌握合理应用抗菌药物的各种理论和知识，根据药代动力学、药效学和药物经济学，以及细菌培养和药敏试验结果，严格掌握适应征，合理选用药物。

护士应了解各种抗菌药物的药理作用、抗菌谱和抗菌活性，以及配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

药房应定期向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。

院感办和细菌室
要定期公布临床感染的主要致病菌及其药敏试验结果，以供临床选药参考。