第二部分医院感染管理工作制度
一、医院感染管理制度
1.为有效预防和控制医院感染的发生，保障患者安全，提高医疗质量，各科室应加强医院感染管理工作。
2.认真贯彻执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规的规定，规范医院感染管理的各项工作。
3.建立健全医院感染监控组织机构，成立医院感染管理委员会、感染预防控制科（下称感染预防控制科）和临床科室医院感染监控小组，实行三级网络管理体系。配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员。各职能部门和各级人员应认真履行职责，按要求完成各自的工作。
4.将医院感染管理质量考核纳入医疗质量考核的项目中。
5.感染预防控制科负责医院感染管理的日常工作，具体负责医院感染预防与控制工作的技术指导、医院感染的监测、监督检查等。
6.医院应制定医院感染监测报告制度并组织实施，按照《医院感染监测规范》全面开展医院感染的各项监测项目，并由感染预防控制科具体组织实施、监督和评价，定期进行核查和反馈。
7.医务人员应严格执行清洁、消毒、灭菌、隔离制度和无菌操作技术规程，以及医院感染管理的各项规章制度。
8.建立医院感染管理的在职教育制度，定期对医院的各级各类人员进行预防与控制医院感染知识的宣传、培训和考核。
9.医院使用的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用及用后处理，应符合医院感染管理的有关要求，并由感染预防控制科负责监督检查。新购进产品前，采购部门必须按规定向销售者索取相关证明和资质，经感染预防控制科审核、主管院长审批后方可购买。
10.医院的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》、医院卫生学标准以及预防医院感染的相关要求。
11.后勤部总务科负责医院污水、污物的处理，并达到国家相关规定。
二、感控分级管理制度
为进一步加强医院感染预防与控制（以下简称感控）工作，提高医疗质量，保障医疗安全，维护人民群众身体健康与生命安全，根据《医院感染管理办法》、《医院感染预防与控制评价规范》、《医疗机构感染预防与控制基本制度》等规定，结合本院实际情况，制定本制度。
1.医院按规定建立感控组织体系，明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。
2.本院的法定代表人是感控工作的第一责任人。
3.职能、临床医技等科室的主要负责人是本科室感控工作的第一责任人。
4.本院的感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控管理委员会、感染预防控制科、临床与医技等科室感控管理小组，以及感控专职人员等。
5.本院的管理层级为“医院、感控管理部门和临床医技科室”的三级管理模式。各部门要履行好自己的职责，不得推诿责任。
6.本院感控涉及的相关职能和技术部门包括但不限于医疗、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制、以及教学科研、检验、门诊等部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。
7.医院应该教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
8.规范预检分诊工作，落实传染病防控措施，将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等感染防控核心措施纳入重
三、医院感染预防与控制制度
1.认真贯彻执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》等法律法规和规定，成立医院感染感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。
2.拟定全院医院感染控制方案、工作计划、工作标准、操作流程等，制定医
院感染管理制度，并组织实施、监督和评价。
3.对全院各级各类人员进行预防与控制医院感染相关知识的培训和考核。
4.开展医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果的监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定改进措施，并监督实施。
5.对发生的医院感染暴发流行病例进行调查、分析，提出控制措施，并组织实施。
6.执行抗菌药物合理使用管理，开展耐药菌的监测，建立细菌耐药性监测的预警机制，制定耐药菌感染预防与控制措施，并监督落实。
7.对医院购入的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的资质进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督管理。
8.协调全院各科室医院感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新的消毒方法和消毒剂。
9.定期分析评价监测资料，并及时向各科室反馈。
10.发现医院感染的危险因素，应采取有效措施，预防和控制医院感染的发生。
11.及时向主管院长和感染管理委员会汇报医院感染控制的动态，并向全院通报。
12.开展医院感染的专题研究。
四、医院感染管理会议制度
1.医院感染管理实行例会制度，每年至少召开两次会议。遇有突发事件或急于解决的事项，应随时召开，商讨、确定解决方案。
2.医院感染管理委员会委员必须按时参加会议，如因故不能到会者，应向主任委员请假，不得无故缺席。
3.出席会议的人员不得少于委员会成员的3/4。
4.总结汇报上年度医院感染管理工作情况，通报医院感染监测结果，部署下一年度医院感染管理工作重点。
5.研究、讨论、分析医院感染现状，提出存在问题，制定持续改进措施。
6.对重大题案交由委员会讨论，形成决议，由医院感染管理委员会主任审定。
五、感染预防控制科工作制度
1.在医院感染管理委员会及医务部主任的领导下，开展医院感染管理的各项工作。
2.负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定医院感染管理工作制度，并督促执行。
3.定期开展现患率调查及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析整改，持续改进。
4.对重点部门环境卫生学及消毒灭菌效果进行抽检，督促科室对空气消毒设施、设备维护保养、监测，保证消毒效果。
5.对医院感染的重点部位、重点人群、重点环节、危险因素进行监控，随时掌握医院感染发病情况和危险因素，督促消毒隔离措施的执行。
6.发现疑似医院感染暴发或感染暴发苗头时应及时核实，并向医务部请示报告；协助组织人员进行现场采样和流调，查找感染源，分析感染原因，迅速采取切实有效的控制措施。
7.每季度对医院感染各项管理指标进行一次综合质量考核，并通过院感简讯反馈临床科室。
8.做好各科室之间的医院感染管理的协调工作，发现问题及时解决。
9.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。对其储存、使用中的保管及使用后的处理进行监督。
10.负责医院感染管理知识的培训和考核。
11.对医务人员的职业安全防护进行检查并提供指导。
12.协助后勤部做好医疗废物管理工作，定期对全院各科室医疗废物分类收集、运送、暂存情况进行监督、检查、指导。
六、感控培训教育制度
依据《医疗机构感染预防与控制基本制度》的要求，结合本院实际，特制定我院全体工作人员感控培训教育制度。
1.培训要求全体工作人员均应参加预防、控制医院感染相关知识的继续教育
课程和学术交流活动，医务人员与其他管理人员每年不少于6学时。感控专职人员每年不少于30学时。
2.基本要求：感染预防控制科制定并实施感控知识与技能培训教育考核方案，将考核结果纳入相关医务人员执业资质（准入）、执业记录、定期考核管理。
医院的临床科室医务人员有义务向陪护、探视等人员提供感控相关基础知识宣教服务。
（1）针对不同层级、不同岗位的工作人员开展针对性、系统性、连续性的感控相关基础知识、基本理论和基本技能培训教育活动的规范性要求。
（2）感控培训教育的基本内容包括但不限于：培训目标、适用对象、进度安排、实施方式，以及考核评估等。医疗废物管理制度等全员培训。
3.重点培训内容：
(1)医生培训内容:
①医院感染概论(概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡);
②医院感染诊断标准及医院感染监测;
③细菌耐药机制、抗感染药物合理应用与抗感染治疗新知识;
④侵入性操作相关医院感染的预防与控制;
⑤手卫生与感染控制;
⑥临床微生物标本的正确采集与运送;
⑦医院清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术;
⑧医院感染爆发和处理步骤;
⑨本科室常见医院感染的预防与控制。
(2)护士培训内容:
①医院感染概论(概念、暴发流行、内源性感染、微生态失衡)及医院感染监测;
②医院感染暴发和处理步骤;
③医院清洁、消毒灭菌、隔离知识与进展及其在医院感染预防和控制中的应用;
④消毒、灭菌药械的合理使用与监测;
⑤侵入性操作相关医院感染的预防;
⑥临床与环境微生物标本的采集与运送;
⑦一次性无菌医疗用品的医院感染管理;
⑧手卫生与感染控制;
⑨抗感染药物的合理应用、合理给药与毒副反应
⑩本科室常见医院感染的预防与控制;
(3)医技人员培训内容:
①本科室医院感染的特点与控制;
②消毒剂合理应用与浓度监测;
③侵入性操作相关医院感染的预防;
④检验科临床微生物人员:临床微生物学(包括细菌和相应药物选择)与医院感染管理知识;
⑤药剂科人员:抗感染药物的管理与合理应用、作用机制与毒副反应。
⑤设备科工作人员:国家、地方一次性使用医疗器械、器具和消毒药械的医院感染管理有关规定。
(4)行政管理人员培训内容:
①医院感染管理工作及其理论的进展，本院医院感染管理的要点、相关管理知识、管理方法;
②医院感染管理工作主管院长、医务部主任、护理部主任应参加各级卫生行政部门组织的有关培训。
(5)后勤人员培训内容:
①医院清洁、消毒灭菌与隔离的基本知识，消毒剂的选用，手卫生知识;
②医院各类物品表面的消毒和废物分类、转运、储存与处理;
③污水站人员:国家、地方有关医院污水无害化处理的规定;
④医疗废物管理工作人员:国家、地方有关医院污物无害化处理的规定。
七、感控监测及报告管理制度
1.医院应建立切实可行的医疗保健相关感染的监测体系，及时诊断医院感染病例，分析危险因素，采取预防与控制措施，并将医院感染监测控制质量纳入医疗质量管理考核体系。
2.医院感染管理专职人员是执行医院感染监测的直接责任人，必须按照规定完成医院感染的监测工作。临床一线医务人员是医疗保健相关感染监测与报告的第一责任人。
3.感染预防控制科负责制定医院感染监测计划，按规范要求与临床科室配合完成监测工作。
4.医院感染病例由临床主管医师按照《医院感染诊断标准》进行初步判断，并及时送检相应的临床标本进行病原微生物检测，感染日期的确定是以出现症状的日期或实验室出现阳性证据（收集标本的日期）的日期认定。明确诊断后，由经治医生在24小时内填报“医院感染病例报告卡”上报感染预防控制科，并在医院感染监控手册上进行登记。
5.对疑似医院感染病例，主管医生应报告科主任，组织本科室进行讨论，作进一步的分析和检查，并作好讨论记录，确定为医院感染病例的按规定进行报告。经讨论、会诊仍不能确诊者，应立即报告医务科，必要时，聘请院外专家进行会诊，明确诊断。
6.对于易致残、致死（如术后眼内炎、败血症等）的医院感染病例、特殊病原体感染（朊病毒、气性坏疽及不明原因感染病原体等）医院感染病例，应立即报告科主任，同时报告医务部、医疗科、感染预防控制科，以便及时采取救治和防控措施。
7.感染预防控制科每日汇总全院上报的医院感染病例，了解医院感染发病率、多发部位、高发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，发现有医院感染病例聚集现象或医院感染流行趋势时，应立即报告医务部和主管院长，经初步核实为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告程序报告上级卫生行政部门。
8.经调查证实发生以下情形时，应于12h内向当地卫生行政部门和疾病预防控制中心报告：
（1）5例以上疑似医院感染暴发；
（2）3例以上医院感染暴发。
9.发生下列情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求进行报告：
（1）10例以上的医院感染暴发事件；
（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；
（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。
10.如确诊为传染病导致的医院感染流行时，应按照传染病防治法的有关规定进行报告。
八、环境卫生学及消毒灭菌效果监测与质量持续改进制度
1.定期对消毒、灭菌效果进行监测，灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用。
2.监测项目及频次
（1）空气监测：感染高风险部门如手术室、产房、口腔科、母婴同室、重症监护室、新生儿室、静配中心、导管室、介入室、血液透析室，内镜诊疗及清洗消毒室等每季度监测一次。
（2）医务人员手、物体表面监测：感染高风险部门如手术室、产房、重症监护室、新生儿室、静配中心、导管室、介入室、口腔科、内镜诊疗及清洗消毒室、母婴同室、血液透析室、感染性疾病科等每季度监测一次。
（3）使用不稳定消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。
（4）消毒后的内镜（如胃镜、肠镜、支气管镜等）每季度做生物监测；浸泡灭菌的内镜应每月做生物监测。
（5）压力蒸汽灭菌的监测：物理监测每锅做、化学监测每包做、常规生物监测做每周做，每天灭菌前进行B-D试验。
（6）过氧化氢低温等离子灭菌的监测：物理监测每次做、化学监测每包做、生物监测每天使用时应至少进行一次灭菌循环的生物监测。
（7）环氧乙烷灭菌的监测：物理监测每次做、化学监测每包做、生物监测每灭菌批次应进行。
（8）紫外线灯的监测：分日常监测和灯管辐照强度监测。日常监测是指科室日常使用的监测记录，包含消毒时间、消毒地点、累计时间、灯管清洁等项目。灯管辐照强度每半年监测一次。
（9）血液净化系统监测：透析用水、透析液细菌培养每月1次，细菌总数
＜100cfu/ml；内毒素检测至少每季度1次，透析用水内毒素＜0.25EU/ml；透析液内毒素＜0.5EU/ml；透析液的细菌、内毒素检测每台透析机至少每年检测1次。化学污染物至少每年测定1次，软水硬度和游离氯的检测至少每周进行1次。
（10）怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等污染有关时，应随时对其进行监测，并针对目标微生物进行检测。
3.不推荐医院常规开展灭菌物品的无菌检查，当流行病学调查怀疑医院感染事件与灭菌物品有关时，进行相应物品的无菌检查。常规监督检查可不进行致病性微生物检测，涉及疑似医院感染暴发、医院感染暴发调查或工作中怀疑微生物污染时，应进行目标微生物的检测。
4.监测报告单要妥善保存备查。
5.各科室对监测工作要务真求实，避免单纯追求合格率而进行造假、走形式，对不合格项目要进行原因分析并制定改进措施，一周内进行整改并重新监测，仍不合格的，立即报告感染预防控制科协同科室查找原因、商讨整改方案，直到复测结果达标。
6.感染预防控制科每季度对全院环境卫生学及消毒灭菌效果监测资料进行统计、分析，发现问题及时反馈，并提出改进措施，促进监测质量持续改进。
九、消毒隔离制度
1.认真贯彻执行《医疗机构消毒技术规范》《医院空气净化管理规范》《医院消毒卫生标准》和《医院隔离技术规范》《感控标准预防措施执行管理制度》等规范和标准，遵守医院感染管理的各项规定，做好消毒隔离工作。
2.严格执行《医务人员手卫生规范》，接触患者前；清洁无菌操作前，包括进行侵入性操作前；暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后；接触患者后；接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后应洗手或卫生手消毒。
3.进行各项诊疗操作时应严格执行无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，应做到一人一用一灭菌；与患者皮肤黏膜直接接触的物品应一人一用一消毒。
4.遵守消毒灭菌原则，根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。
5.无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物等按规定定期灭菌；消毒液按要求定期更换；盛放消毒液的容器外应标明消毒剂名称、浓度、启用或有效时等；更换消毒/灭菌剂时，必须对盛放容器同时进行消毒/灭菌处理。
6.使用消毒剂时必须了解消毒剂的性能、作用时间、使用方法、影响消毒或灭菌效果的因素等，配制时注意有效浓度，按要求定期监测，并记录。使用不稳定的消毒剂如含氯消毒剂、过氧乙酸等时，应现配现用，并在每次配制后进行浓度监测，符合要求后方可使用。
7.一般诊疗器械及医用物品保持清洁，定期消毒，遇污染随时消毒；重复使用的氧气湿化瓶、吸引瓶、婴儿暖箱水箱以及加温加湿罐等宜采用高水平消毒。所有医疗器械在检修前应先进行消毒或灭菌处理。
8.诊疗区域环境清洁与消毒
（1）每天通风换气，自然通风不良者采取机械通风，必要时进行空气消毒。
（2）地面和物体表面定期清洁或消毒，人员流动频繁、拥挤的诊疗场所应每天在工作结束后进行清洁、消毒。
（3）感染高风险部门诊疗场所的地面和物体表面，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒；地面消毒采用500mgL的含氯消毒液擦拭，作用30分钟；物体表面消毒方法同地面。
（4）被患者血液、呕吐物、排泄物或病原微生物污染时，应根据具体情况，选择中水平以上消毒方法。对于少量(＜10ml)的污，可先清洁再消毒；对于大量(＞10ml)血液或体液的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染，然后再清洁和消毒。
（5）擦拭不同患者单元的物品应更换布巾，各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。
（6）清洁工具管理：①擦拭布巾用后清洗干净，用250mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。②地巾或拖布使用后清洗干净，用500mgL 含氯消毒液浸泡30分钟，冲净消毒液，干燥备用。③清洁工具分区使用、标识明确、分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。
9.医务人员针对诊疗过程中出现或者可能出现的感染传播风险，依法、规范地设立有效的隔离屏障。
10.隔离对象分为两类：一类是具有明确或可能的感染传播能力的人员，对其按照感染源进行隔离。另一类是具有获得感染可能的高风险目标人员，对其进行保护性隔离。隔离屏障包括物理屏障和行为屏障。物理屏障以实现空间分隔为基本手段，行为屏障以规范诊疗活动和实施标准预防为重点。
11.对需要实施隔离措施的患者，应采取单间隔离或同类患者集中隔离的方式；对医务人员加强隔离技术培训；为隔离患者和相关医务人员提供必要的个人防护用品，如口罩、护目镜或防护面屏、手套、隔离衣或防护服等；隔离患者所用诊疗物品应专人专用(听诊器、血压计、体温计等)。
12.加强对隔离患者的探视、陪护人员的感控知识宣教与管理，指导和监督探视、陪护人员根据患者感染情况选用合适的个人防护用品。
13.医务人员在实施标准预防的基础上，根据疾病的传播途径，对感染或传染患者采取相应的隔离措施。熟练掌握防护用品的选择指征、使用方法和穿脱流程。
14.感染预防控制科对隔离措施执行情况进行每月督查、反馈，并加以持续质量改进。
十、安全注射管理制度
为有效防范因注射导致的医源性感染风险，对接受注射者无害、避免实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险，以及注射后医疗废物不对环境和他人造成危害，保障医疗安全，制定本制度。
1.感染预防控制科和护理部共同负责制定并实施安全注射技术规范和操作流程；明确护理部和医疗科为负责安全注射培训与管理的责任部门；感染预防控制科负责监督指导责任。
2.严格执行无菌操作技术及查对制度，确保患者安全
（1）严格执行无菌操作规程，操作前后必须进行手卫生。
（2）注射前需确保注射器和药物处于有效期内且外包装完整，疑似有污染的器械和药品不得使用。
（3）一次性使用无菌注射器及其针头不得重复使用，应做到“一人一针一管一用一废弃原则”。
（4）可复用注射用具应当“一人一用一清洗/灭菌”。杜绝注射用具及注射药物的共用、复用等不规范使用。
（5）抽出的药液、开启的静脉输注用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；各种溶媒开启后超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、棉签等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。
（6）使用合格的在有效期内的皮肤消毒剂，消毒方法参照使用说明书。皮肤消毒后应完全待干再进行注射。
（7）使用同一溶媒配制不同药液时，必须每次更换未启封的一次性使用无菌注射器和针头抽取溶媒。
（8）严格执行查对制度，仔细检查药物的质量，如出现药液变质、变色、浑浊、沉淀、过期或安瓿有裂痕等现象，不得使用。加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。
3.严防锐器伤，确保医务人员职业安全
（1）禁止双手回套针帽，如确需回套，则使用单手回套或使用针帽回套装置。
（2）禁止用手直接分离注射器针头。禁止徒手弯曲、折断注射器针头。
（2）禁止手持锐器随意走动。
（3）进行注射操作时，要保证充足的光线，防止被针头、缝合针等锐器刺伤或划伤。
（4）锐器使用后应立即放入防渗漏、防穿透的锐器盒内，锐器盒放置的位置应醒目、方便使用、高度适宜。
（5）锐器盒不可盛装过满，达到3/4满时应及时关闭，避免在运送过程中内容物外漏或溢出。
（6）接触血液、体液时，需戴手套。
（7）建议推广使用安全注射器具进行各种注射操作，如无针系统、自毁式注射器。
（8）提供数量充足、符合规范的个人防护用品和锐器盒；指导监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。
（9）感染预防控制科加强对注射前准备、实施注射操作和注射操作完成后医疗废物处置等的全过程风险管理、监测与控制，强化对注射全过程中各相关操作者行为的监督管理。
（10）各科室应配备数量充足、符合规范的个人防护用品和锐（利）器盒，指导、监督医务人员和相关工作人员正确处置使用后的注射器具。
4.安全注射培训
所有开展注射相关诊疗工作的科室应加强对医务人员的安全注射相关知识与技能培训，达到安全注射培训全覆盖。
十一、医务人员手卫生管理制度
1.感染预防控制科、医疗科、护理部及后勤部在手卫生管理中各司其职，加强对手卫生行为的指导与管理，医疗科及护理部应将手卫生管理纳入质量考核，督促医务人员认真执行手卫生管理制度。
2.各科室是手卫生执行的主体部门，科室感控小组日常对本部门医务人员的手卫生实施进行自查与监督管理；感染预防控制科每季度对全院手卫生的实施进行监测、评估、干预和反馈。定期开展手卫生的全员培训，不断提升医务人员手卫生知识知晓率、手卫生依从性和正确率。
3.手卫生设施配备要求
（1）各科室应为医务人员提供有效、便捷的手卫生设施，包括但不限于流动水洗手设施、洗手池、洗手液、干手设施、速干手消毒剂、手卫生流程图等；重点部门及区域如手术室，产房，重症监护室、血液透析室、新生儿病房、消毒供应室、口腔科、检验科、儿科、急诊科、感染性疾病科等应配备非手触式水龙头。
（2）用于洗手的皂液应使用一次性包装，用完及时更换；如使用固体肥皂，应保持肥皂和皂盒的清洁、干燥。
（3）洗手后的干手用品应使用一次性纸巾，手术室、产房等使用的干手小毛巾必须一用一清洗和灭菌。
（4）治疗车、查房车、诊疗室、病区走廊等区域应配备速干手消毒剂；重症监护室、新生儿病房、血液透析室、急诊科、隔离病房等每张病床前应配备速
干手消毒剂。
4.医务人员应掌握手卫生指征和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。
4.1手卫生指征
4.1.1下列情况医务人员应洗手和/或使用手消毒剂进行卫生手消毒
（1）接触患者前。
（2）清洁、无菌操作前，包括进行侵入性操作前。
（3）暴露患者体液风险后，包括接触患者黏膜、破损皮肤或伤口、血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。
（4）接触患者后。
（5）接触患者周围环境后，包括接触患者周围的医疗相关器械、用具等物体表面后。
4.1.2下列情况应洗手
（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时。
（2）可能接触艰难梭菌、肠道病毒等对速干手消毒剂不敏感的病原微生物时。
4.1.3手部没有肉眼可见污染时，宜使用手消毒剂进行卫生手消毒。
4.1.4下列情况时医务人员应先洗手，然后进行卫生手消毒
（1）接触传染病患者的血液、体液和分泌物以及被传染性病原微生物污染的物品后。
（2）直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。
4.2手卫生方法
4.2.1医务人员洗手方法（六步洗手法）
第一步：在流动水下，使双手充分淋湿。
第二步：取适量洗手液（肥皂），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。
第三步：认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为（步骤不分先后）：
（1）掌手相对，手指并拢，相互揉搓，见图A．1。
（2）手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行，见图A．2。
（3）掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，见图A．3。
（4）弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A．4。
（5）右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，见图A．5。
（6）将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行，见图A．6。
第四步：在流动水下彻底冲洗双手。
第五步：取一次性干手纸擦干双手。
第六步：取适量护手液护肤。
4.2.2卫生手消毒方法
（1）取适量速干手消毒剂于掌心；
（2）按照洗手的六部揉搓法进行揉搓；
（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。
4.2.3外科手消毒
4.2.3.1外科手消毒原则
（1）先洗手，后消毒。
（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。
（3）手刷一人一用一灭菌，指甲刀一人一用一消毒，洗手池每日清洁与消毒。
4.2.3.2外科手消毒方法
（1）清洗双手、前臂及上臂下1/3。具体步骤是：
①洗手之前应先摘除手部饰物，修剪指甲，指甲长度不超过指尖。
①取适量的洗手液清洗双手、前臂和上臂下1/3，并认真揉搓。清洁双手时，可使用清洁指甲用品清洁指甲下的污垢和使用揉搓用品清洁手部皮肤的皱褶处。
①流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。
①使用干手用品擦干双手、前臂和上臂下1/3。
（2）外科免冲洗手消毒方法：
①取适量的手消毒剂放置在左手掌上。
①将右手手指尖浸泡在手消毒剂中（≥5s），见图C.1。
①将手消毒剂涂抹在右手、前臂直至上臂下1/3，确保通过环形运动环绕前臂至上臂下1/3，将手消毒剂完全覆盖皮肤区域，持续揉搓10s～15s，直至消毒剂干燥，见图C.2～图C.5。
①取适量的手消毒剂放置在右手掌上。
①在左手重复C.3、C.4过程。
①取适量的手消毒剂放置在手掌上。
①揉搓双手直至手腕，揉搓方法按照附录A医务人员洗手方法A.3.1至A.3.5揉搓的步骤进行，揉搓至手部干燥。
①手消毒剂的取液量、揉搓时间及使用方法遵循产品的使用说明。
4.2.4注意事项
（1）进行侵入性操作时应戴无菌手套，戴手套前、后均应洗手或手消毒。
（2）戴手套不能代替手卫生，摘手套后应进行手卫生。
5.手卫生的监测
5.1手卫生依从性监测
每季度进行医务人员手卫生依从性的监测与反馈，依从性的监测用手卫生依从率表示。手卫生依从率的计算方法为：手卫生依从率＝手卫生执行时机数／应执行手卫生时机数×100％。
5.2手卫生消毒效果的监测
每季度对手术室、产房、导管室、洁净层流病区、骨髓移植病区、器官移植病区、重症监护病房、新生儿室、母婴同室、血液透析室、烧伤病区、感染性疾病科病区、口腔科、内镜室等部门工作的医务人员进行手卫生消毒效果的监测。当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应病原微生物的检测，采样时机为工作中随机采样。医务人员手卫生消毒效果应达到以下标准：外科手消毒标准为≤5cfu/cm2，不得检出致病性微生物；卫生手消毒标准为≤10cfu/cm2，不得检出致病性微生物。
十二、医务人员职业卫生防护制度
1.感染预防控制科应对全院职工及新进人员进行职业暴露与防护知识培训及相关技术指导。科室应为医务人员提供充足、符合标准、能应对各种暴露风险所需要的防护用品，如口罩（包括一次性外科口罩、医用防护口罩）、帽子、手套、护目镜或防护面屏、隔离衣或防护服等。
2.医务人员在进行诊疗、护理等操作时应严格执行标准预防原则。
（1）认定所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，不论是否有明显的血液或是否接触非完整的皮肤与粘膜，必须采取防护措施。
（2）既要防止经血及呼吸道传播性疾病，又要防止非经血及呼吸道传播性疾病。
（3）强调双向防护。既要保护医务人员，也要保护患者。
3.标准预防措施
（1）进行有可能接触患者血液、体液的诊疗、护理、清洁等工作时应戴清洁手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或进行卫生手消毒。
（2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到面部时，应
戴医用外科口罩、防护眼镜或防护面罩；有可能发生血液、体液大面积飞溅或污染身体时，应穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
（3）在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，如置入导管、经椎管穿刺等，应戴医用外科口罩等医用防护用品，并保证光线充足。
（4）使用后针头不应回套针帽，确需回帽应单手操作或使用器械辅助；不应用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。废弃的锐器应直接放人耐刺、防渗漏的专用锐器盒中；重复使用的锐器，应放在防刺的容器内密闭运送和处理。
（5）接触破损皮肤及黏膜时应戴无菌手套。
（6）应密封运送被血液、体液、分泌物、排泄物污染的被服。
（7）有呼吸道症状(如咳嗽、鼻塞、流涕等）的患者、探视者、医务人员等应采取呼吸道卫生（咳嗽礼仪)相关感染控制措施。
4.医务人员防护用品的选择和穿脱流程符合要求。进入确诊或疑似空气传播疾病患者房间时，应佩戴医用防护口罩或呼吸器，根据暴露级别选戴帽子、手套、护目镜或防护面罩，穿隔离衣。脱卸防护用品时，确保医用防护口罩在安全区域最后脱卸。
5.使用后的一次性个人防护用品按医疗废物处置，可复用的防护用品应清洗消毒或灭菌后再用。
十三、新业务、新技术感染风险评估制度
1.目的
规范新业务、新技术的管理，预防、控制新业务、新技术带来的医院感染风险。
2.内容
(1)新业务、新技术是指医院各科室为加速发展、提升学术和医疗水平引进的本院内尚未实施和开展的诊疗技术项目。
(2)科室拟开展新业务、新技术，应按程序报告感染预防控制科，感染预防控制科根据新业务涉及内容，组织相关部门进行感染风险评估，指导各部门制定医院感染预防与控制方案；在实施过程中对感染控制工作落实情况进行督导。
(3)开展新业务、新技术科室，应指派专人监测新业务、新技术实施过程中
的医院感染发生情况，确保所有环节(消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废
物管理等)符合医院感染控制要求。
(4)实施过程中如发生医疗相关感染，科室应及时报告感染预防控制科，配
合感染预防控制科专职人员进行感染相关因素的调查、分析。
(5)如因新业务、新技术的开展造成医院感染暴发，开展科室在按时限上报
的同时，须及时终止该项医疗工作，会同相关部门进行调查分析，做好感染患者的救治工作。
十四、一次性使用无菌医疗用品管理制度
1.医院使用的一次性无菌医疗用品应由设备科统一采购，使用科室不得自行购入。
2.医院采购的一次性使用无菌医疗用品，必须取得省级以上食品药品监督管理局颁发的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械企业经营许可证》、《医疗器械产品注册证》及附件和有CMA认证的实验室出具的《质量检测报告》。进口的一次性无菌医疗用品应具有国家食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》含相对应规格产品的《医疗器械产品注册登记表》。经感染预防控制科审核，证件齐全、产品合格并在有效期内，采购部门方可购买。
3.每次进购的产品，采购部门必须进行质量验收；其订货合同、发货地点及贷款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等；进口的一次性无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。
4.医院对购进的产品按每批次进行抽检，发现有不合格或质量可疑的产品时，应立即停止使用，及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。
5.医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的时间、生产厂家、供货单位、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。
6.物品应存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，距地面≥20cm，距墙壁≥5cm，距屋顶≥50cm，不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用科室。
7.使用科室不得将一次性使用无菌物品直接堆放在地板上，应存放在柜内或货架上。库房应有专人管理，定期检查产品有无失效、过期；不得将过期失效的一次性医疗用品发放用于病人；如发现过期产品应及时上交设备科统一处理，科室不得自行处置。
8.科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等；一次性产品尽可能当着病人或家属的面拆除外包装。
9.使用时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告感染预防控制科、药剂科和设备采购部门。
10.一次性无菌医疗用品使用后，严格按医疗废物分类收集，禁止重复使用和回流市场。
11.感染预防控制科须履行对一次性使用无菌用品的采购、管理和用后处理的监督检查职责。
十五、消毒药械管理制度
1.医院感染管理委员会对全院使用的消毒药械进行监督管理。
2.感染预防控制科应按照国家有关规定，具体负责对全院消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。
3.采购部门根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒药械选定的意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件即《生产企业卫生许可证》、《消毒产品卫生安全评价报告》，经感染预防控制科审核后，方可购买。
4.每次进购的产品，采购部门必须进行质量验收检查，并按要求进行登记。
5.设备科应定期对临床科室使用的大型消毒器械进行维护，发现问题及时处理。
6.医务人员应掌握消毒器械的使用范围、使用方法、注意事项；掌握消毒剂的使用浓度、配制方法、影响因素等，发现问题应及时报告感染预防控制科予以协调解决。
十六、消毒产品进货检查验收制度
1.消毒产品指消毒剂、消毒器械、（含生物指示物、化学指示物、灭菌物品
医院感染管理制度 1、认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治》、《中华人民共和国传染病防治实施细则》、《医疗废物管理条例》、《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》及《医疗卫生机构医疗废物管理办法》等有关法规。 2、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室的医院感染管理小组三级监控组织。各临床科室配备兼职监控医师、护士形成医院感染监控网，在分管院长的领导下负责全院医院感染监控工作，并认真履行职责。 3、医院感染管理委员会应按照卫生部《医院感染管理办法》的要求，制定本院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。定期召开会议或根据紧急情况随时召开会议，研究医院内感染的现状并解决存在的问题。制定医院感染监控方法、对策、措施、效果评价等，定期或不定期进行督查。 4、医院感染管理科具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务指导工作： （1）对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； （2）对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；对医院感染发生
状况进行调查、统计分析； （3）对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； （4）对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； （5）对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； （6）对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； （7）参与抗菌药物临床应用的管理工作； （8）对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； （9）组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作 5、医院感染管理为医疗质量管理的重要内容之一，医院感染管理科负责对各科室及部门的医院感染管理质量，进行定期考核。
第二部分医院感染管理工作制度 一、医院感染管理制度 1.为有效预防和控制医院感染的发生，保障患者安全，提高医疗质量，各科室应加强医院感染管理工作。 2.认真贯彻执行《传染病防治法》、《医院感染管理办法》和《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规的规定，规范医院感染管理的各项工作。 3.建立健全医院感染监控组织机构，成立医院感染管理委员会、感染预防控制科（下称感染预防控制科）和临床科室医院感染监控小组，实行三级网络管理体系。配备与医院规模相适应的医院感染管理专职人员。各职能部门和各级人员应认真履行职责，按要求完成各自的工作。 4.将医院感染管理质量考核纳入医疗质量考核的项目中。 5.感染预防控制科负责医院感染管理的日常工作，具体负责医院感染预防与控制工作的技术指导、医院感染的监测、监督检查等。 6.医院应制定医院感染监测报告制度并组织实施，按照《医院感染监测规范》全面开展医院感染的各项监测项目，并由感染预防控制科具体组织实施、监督和评价，定期进行核查和反馈。 7.医务人员应严格执行清洁、消毒、灭菌、隔离制度和无菌操作技术规程，以及医院感染管理的各项规章制度。 8.建立医院感染管理的在职教育制度，定期对医院的各级各类人员进行预防与控制医院感染知识的宣传、培训和考核。 9.医院使用的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的采购、储存、使用及用后处理，应符合医院感染管理的有关要求，并由感染预防控制科负责监督检查。新购进产品前，采购部门必须按规定向销售者索取相关证明和资质，经感染预防控制科审核、主管院长审批后方可购买。 10.医院的改建、扩建和新建，必须符合《综合医院建筑标准》、医院卫生学标准以及预防医院感染的相关要求。 11.后勤部总务科负责医院污水、污物的处理，并达到国家相关规定。
基层医院医院感染管理制度汇编(新)1 （一）医院感染管理小组工作制度 1、认真贯彻医院感染相关法律、法规，认真执行医院感染管理制度。 2、每月进行一次医院感染知识培训，并做好记录。 3、开展医院感染病例监测，每月向区县院感质控中心上报医院感染监控指标 4、开展医院感染重点科室、重点环节的管理，每月检查规章制度执行情况，对存在问题进行整改，对整改后效果进行评价。 5、拟定医院感染管理小组成立文件，指定专人负责医院感染质控中心监控平台的信息 6、逐步完善医院感染管理信息化。 （二）医院感染教育与培训制度 1、医院每月组织一次医院感染知识培训，培训内容要结合医院工作实际，做好签到记录。 2、医院职工每次参加培训记学分1分，医院对每位职工建立学分登记表，每年每人不少于10分。 3、医院感染管理小组成员每年参加质控中心举办的培训班，参加上级主管部门举办的学习班，每年学分不少于3分。 4、每年组织一次医院感染知识考试，成绩80分合格，不合格进行再培
训，补考合格。 5、建立医院感染教育与培训软件卷宗。 （三）医院感染病例监测与报告制度 1、开展医院感染发病率监测，临床医生发现医院感染病例，填报医院感染病例登记卡，上报医院感染管理小组专（兼）职人员，由专（兼）职人员每月统计后上报区县院感质控中心。 2、开展医院感染病例漏报监测，医院感染管理小组每月抽查出院病历进行检查，发现医院感染病例进行补报，并提出整改意见进行整改 3、监测资料归在医院感染管理规章制度执行软件卷宗。 （四）医院清洁卫生管理制度 1、医院指定地点建立拖布清洗池，在拖布清洗池旁边设置拖布架或挂钓。禁止各科室将拖布放置室内，禁止将拖把倒立。 2、医院卫生洁具质量便于清洗、消毒，禁止用鸡毛、桔杆等材质的卫生洁具。 3、建议与有资执的保洁公司签定保洁合同，保证清洁卫生质量。 4、地面清洁：过道每日拖3次（8：00；11：00；15：00），室内每日2次，上、下午各1次。每日1--2次更换垃圾袋。 5、物体表面清洁：每天上、下午各1次。 6、病区内床头柜、床单元清洁与消毒：每日用消毒桌巾擦拭（250—500mg/L 含氯消毒剂），一桌一巾，一床一巾。
医院感染管理制度 医院感染管理制度(汇编15篇) 在日新月异的现代社会中，制度对人们来说越来越重要，制度是指一定的规格或法令礼俗。那么制度怎么拟定才能发挥它最大的作用呢？下面是小编帮大家整理的医院感染管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。 医院感染管理制度1 1、急诊科应与曾通门诊分开，自成体系，设单独入口。 2、认真贯彻执行医院感染管理相关的法律法规、技术规范、标准和各项制度，制定并落实医院感染管理的规章制度、规范和流程。 3、急诊科主任为感染管理第一责任人，成立医院感染管理责任制，各级各类人员明确在预防和控制医院染管理工作中的责任并切实履行职责。 4、成立感染管理小组，定期对本科室医院感染管理质量进行检查，每季度召开会议，进行医感相关知识学习一次。 5、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人，应指定隔离诊室诊治，已被污染的区城及时消毒。 6、工作人员上班时着装规范，严格执行手卫生，给病人检查及操作前后应洗手或用速干手消毒液消毒 7、保持各诊室内空气流通，定时开窗通风；地面物表每日清洁消毒，被血液、体液污染后及时消毒。 8、严格守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌；与病人皮肤直接接触的物品，应一人一用一消毒，干燥保存。 9、使用中的消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录；定期对消毒灭菌效果进行监测，符合要求。注射用小包装皮肤消毒液使用时间不超过7天。 10、一次性使用医疗用品在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用，使用后应分类放置。
11、不同区域等使用的清洁工具（抹布、拖把等）标识明显，实行颜色标记，定点放置，分别清洗消毒，不得交叉使用。 12、1）各种急诊监护仪器的表面根据耐受情况选择合适消毒液，每日清洁消毒1次，遇污染后及时清洁和消毒。 2）诊疗桌，诊疗椅、诊疗床等每天清洁，物体表面如电脑键盘、鼠标等应每日清洁，必要时用50gL含氯消毒剂擦拭。 3）当地面受到患者血液、体液等明显污染或其他可疑污染时，对于含少量血体液（＜10n1）等物质溅污，可先用吸湿材料将其清除，如污渍已干涸，可使用500mg／L含氯消毒液擦去，然后使用含消毒液的抹布擦拭污染表面，作用30min。对于被血体液（＞10m1）等污染的物体表面，用含有效氯20xx－5000g/L消毒液的抹布覆盖。 4）一般诊疗用品如血压计、听诊器应保持清洁，每日使用后用75％乙醇或500mg／L有效氯溶液消毒，血压计袖带每周清洗消毒一次，被血液、体液污染后，应立即清洁消毒晾干备用。 13、医疗废物的处置应遵循《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构医疗废物管理办法》和《医疗废物分类目录》的有关规定，规范医疗废物分类、收集、转运等交接登记工作，实行双签名，交接登记保存三年以上。 医院感染管理制度2 (一)医院感染概述 1. 医院感染的概念 医院感染，也称为医院内获得性感染或医疗保健相关感染，是指住院病例在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。 2. 医院感染的种类 医院感染的分类方法有很多种。如果根据医院感染发生的部位不同，可将医院感染共分为12类：下呼吸道、伤口、泌尿道、胃肠道、血液、皮肤软组织、骨与关节、生殖道、中枢神经系统、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。
一、为认真贯彻《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》、《消毒管理办法》以及医院感染管理的有关规定，医院成立医院感染管理委员会，全面领导医院感染管理工作。 二、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或者不定期进行核查。 三、感染管理科定期或者不定期深入各科室，做微生物学监测，催促各科室搞好医院感染管理工作。 四、定期或者不定期进行院内感染漏报率调查，催促各科室如实登记上报院内感染病例，使漏报率≤10%。 五、分析评价医院感染病例报告资料，及时采取有效措施，减少各种感染的危（wei）险因素，降低感染率，将院内感染控制在≤10%以内。 六、时常与检验科密切合作，了解我院病原微生物的检测以及耐药情况，为临床合理使用抗生素提供科学依据，建立临床合理使用抗生素的管理办法并且不定期检查催促实行。 七、加强医院感染管理的宣传教育，提高医护人员的监控水平。 八、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询；加强医院感染的业务培训，做好技术指导工作。 九、加强医务人员的医疗护理实践管理，预防医务人员的感染，加强职业防护教育，提高防护意识，做好自我防护。 十、浮现医院感染流行或者暴发趋势时，采取相应的控制措施积极控制。
一、感染管理科每年年初制定出该年度的培训计划。 二、按培训计划组织全院职工医疗废物处理医院感染政策、法规和职业防护相关知识的培训和考试。 三、全院医务人员、行管人员及工勤人员都必须积极参加预防、控制医院感染相关知识。 四、每半年对全院医务人员、行管人员以及工勤人员进行一次有针对性的医院感染知识的培训活动；对新进人员进行岗前培训与考核，培训时间不少3 学时。 五、感染管理专职人员必须加强医院感染的业务学习，时常参加市以及国家级的培训及学术研讨会，不断进行知识更新；不定期地有针对性地组织业务学习或者专题讲座，探讨当前医院感染发展的新动向。 六、临床科室每月必须进行医院感染知识的业务学习，时间不少于1 学时，根据各科室的医院感染发生情况和特点，提出有针对性的可行的措施，降低本科室 的医院感染发病率。 七、感染管理科对医院感染管理兼职人员要不定期进行业务培训，开展讲座与学术交流，反馈医院感染监测的现状。 八、感染管理科每月对全院医院感染知识的掌握及执行情况进行检查考核。及时发现问题，针对薄弱环节再进行有针对性的培训。 九、积极开展预防医院感染的学术活动，鼓励全院医护人员撰写医院感染方面的学术论文踊跃投稿，加强我院的学术交流。 一、各临床科室必须对住院病人开展医院感染病例感染监测，以掌握我院医院感染发病特点，为我院医院感染控制提供科学依据。
医院感染管理制度汇编 前言 医院感染是指患者在医院合理治疗过程中获得的新的、以前不存在的且在住院期间发生的感染。医院感染的防控是保障患者安全的关键环节之一。医院感染管理制度是医疗机构防控医院感染的基础。其目的是通过规范医疗卫生行为、加强感染监测和防控，保障医护人员和患者的安全。 该文档旨在汇编医院感染管理制度相关内容，为医疗机构开展感染防控提供参考。 医院感染管理制度概述 1.医疗机构应当实行医院感染管理制度并不断加强和 完善。 2.医院感染管理制度应当包括管理责任、职责分工、 感染监测、感染防控等方面的内容。 3.医院感染管理制度应当得到领导班子和各级管理人 员的认真执行和监督，确保落实到位。 医院感染管理制度具体内容 1. 管理责任 1.1 领导责任 1.医院领导应当高度重视医院感染防控工作，确立医 院感染防控的重要性，确立感染防控的领导责任。 2.医院领导应当配备专业的医院感染防控管理人员。 1.2 部门职责 1.临床部门应当加强感染监测和防控，并定期开展感 染防控知识培训、讨论等活动。
2.护理部门应当健全病房、手术室等感染控制措施， 配备相应的防护设备和药品。 1.3 管理制度 1.确定医院感染防控委员会，并制定感染监测、防控 工作计划，确认各部门职责。 2.制定感染防控操作规范和知识培训计划，并不断完 善和更新。 2. 感染监测 2.1 医院感染监测的类型 按照感染类型分为：手术部位感染、静脉导管相关感染、呼吸道感染、泌尿道感染、血液感染等。 2.2 医院感染监测的方法 监测包括主动监测和被动监测。主动监测是主动收集医院感染数据的方法，被动监测则是通过值班或排班的方式收集医院感染数据。 3. 感染防控 3.1 感染控制措施 在感染防控领域需要采取的措施包括： 1.清洁、消毒、消毒灭菌。 2.采用无菌操作，规范穿戴口罩、手套等装备。 3.采用区域隔离和交叉感染隔离措施。 4.饮食卫生，防止食物污染。 5.推广使用消毒柜、微波消毒等先进工具。
医院感染管理制度 医院感染管理制度汇编15篇 在快速变化和不断变革的今天，制度起到的作用越来越大，制度是一种要求大家共同遵守的规章或准则。大家知道制度的格式吗？下面是小编为大家整理的医院感染管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。 医院感染管理制度1 室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。 1、工作人员操作时衣帽整齐，洗手、戴口罩，严格执行各项无菌操作规程。 2、医护人员发生特殊感染不得进入治疗室。 3、坚持每日清洁制度，定时通风，确保室内物品清洁干净。 4、操作前后用浸有消毒液的抹布擦拭台面、治疗车和治疗盘。 5、治疗室的墩布专用并有明显标志。地面每日用浸有消毒液的墩布至少擦拭两次。 6、每日紫外线消毒一次，照射时间为1小时并有记录。 7、每季度空气培养一次，菌落计数<500cfu/m。 8、治疗室护士负责每周冰箱除霜一次，药用冰箱不得放置私人物品。 9、静脉注射止血带做到一人一带，用后浸泡消毒。 10、治疗室护士每日清点并检查无菌物品的'有效期，过期物品需重新消毒后方能使用。 11、无菌敷料桶开封后有效期为24小时。 12、输液、注射治疗时应持治疗盘，盘内治疗巾每4小时更换一次，抽取的药液不得超过2小时。开启的无菌溶液需在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明启用时间。 13、注射采用一人一针一管，用后分别放利器盒和感染性废物桶，
统一回收焚烧处理。 14、治疗车物品摆放：上层为清洁区。下层为污染区。 15、碘酒、酒精瓶、一次性物品的消毒同病房消毒隔离制度。 医院感染管理制度2 1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习。 2、临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的`医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每月对其组织1次业务培训。 3、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有： （1）专家讲课。 （2）医院感染管理科组织学习班。 （3）试卷问答。 （4）科室组织学习和自学相结合。 4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。 5、有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。 6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。 医院感染管理制度3 1、工作人员上班时衣帽整齐，给病人检查及操作前后应洗手或用速干手消毒液消毒。 2、普通病人和特殊感染病人分室就诊，诊查传染病人后应更换诊查床单，物体表面用500—1000mg/L有效氯消毒剂消毒，医护人员接触传染病人后应洗手或使用速干手消毒剂。 3、无菌操作应戴口罩，严格执行无菌操作技术和规程。坚持每日的卫生清洁和每月的大扫除制度，诊前10分钟开窗通风，保持诊室、换药室、治疗室的清洁整齐。
医院感染管理控制制度汇编 目录 一、医院感染管理组织机构 二、医院感染管理监控网络 三、医院感染管理监测系统 1、医院感染管理委员会人员名单 2、医院感染管理领导小组名单 3、医院感染专家组名单 4、医院抗菌药物临床应用专家组名单 5、临床感染管理小组人员名单 6、霍乱防治领导小组名单 7、医疗废物管理组织人员名单及职责 四、各级各类人员职责 1、医院感染管理委员会的职责 2、医院感染管理科（专职人员）职责 3、医院各管理部门在医院感染管理工作中的职责 （1）医务部门在医院感染管理工作中的职责 （2）护理管理部门在医院感染管理工作中的职责 （3）总务后勤科在医院感染管理工作中的职责 （４）药剂科在医院感染管理工作中的职责 （５）检验科在医院感染管理工作中的职责
（６）临床科室在医院感染管理工作中的职责 （７）医务人员在医院感染管理工作中的职责 （８）临床兼职医师在医院感染管理工作中的职责 （９）临床兼职护士在医院感染管理工作中的职责 （10）医疗废物回收工作范围和职责 五、医院感染管理制度 （一）医院感染控制制度 （１）门诊医疗感染控制制度 （２）治疗室，注射室医院感染控制制度 （３）换药室医院感染控制制度 （４）普通病区医院感染控制制度 （５）重症监护病房（ＩＣＵ）医院感染控制制度 （６）高危新生儿医院感染控制制度 （７）产房医院感染控制制度 （８）手术室医院感染控制制度 （９）透析室医院感染控制制度 （10）口腔科医院感染控制制度 （11）内镜室医院感染控制制度 （12）检验科医院感染控制制度 （13）供应室医院感染控制制度 （14）急诊科医院感染控制制度 （15）感染性疾病科医院感染控制制度 （16）针灸科医院感染控制制度
医院感染管理制度汇编（精选22篇） 医院感染管理制度汇编篇1 一、人员管理 1、新生儿沐浴室的工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣，操作前必须进行卫生洗手，指甲不过肉际，不戴戒指、手表等饰物。 2、工作人员应定期进行体检，凡有皮肤化脓、各型肝炎，以及呼吸道或其他感染性疾病者，应暂时调离本岗位。 3、护理人员为每一个婴儿洗澡前后应用肥皂及流动水洗手或使用快速手消毒液。 二、环境管理 1、室内空气新鲜，布局合理，各区域划分明确。 2、每月对空气、物表、新生儿物品及工作人员手进行细菌学监测，不得检出致病微生物并符合医院感染管理规范要求。 3、每日定时对空气进行常规紫外线消毒、开窗通风，地面、物体表面等进行清洁或消毒，用500mg/l含氯消毒液擦拭消毒新生儿洗澡台、护理台、体重秤、洗澡盆、游泳设施、门、桌、椅台面等内部设施，新生儿抚触台上双面中单应每日一换，并有记录。 4、为每一位婴儿洗澡结束后要认真进行清洁、消毒，保持室内整洁。 5、定期对墙壁、天花板等进行清洗和消毒。 三、消毒隔离制度 1、严格遵守消毒隔离原则和操作规范。 2、沐浴时先洗正常新生儿，再洗感染新生儿。 3、婴儿用的眼药水、粉扑、油膏、浴巾、柔湿巾、治疗护理用品等应一婴一用，避免交叉使用。隔离婴儿用具单独使用，并采取双消毒措施。 4、新生儿沐浴用品如沐浴液、爽身粉等应采用不可回流式，并保证瓶内物品不被污染。 5、新生儿沐浴用物如护托、洗澡盆等应一婴一用一消毒。
6、无菌物品灭菌合格率应达到100%，消毒物品达到规范要求。医院感染管理制度汇编篇2 1.医院感染管理委员会负责全院使用的消毒、灭菌药械的监督管理 2.医院感染管理科(办公室)按照国家有关规定，对拟购入的消毒、灭菌药械的资质进行审核，并具体负责医院消毒、灭菌药械的购入、存储和使用进行监督、检查和指导。 3.医院感染管理科负责对消毒、灭菌药械使用效果进行抽查，对存在的问题及时汇报医院感染管理委员会并提出改进 措施。 4.采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会的对审核意见进行采购，按国家规定查验所需证件，监督进货质量。 5.医院必须建立消毒、灭菌药械的采购和出入库登记制度并由专人负责。 6.医院自配消毒药时，应建立消毒剂使用登记册，登记配制浓度、配制日期、有效日期、操作人姓名等内容，并严格按照无菌技术操作程序和所需浓度配制。 7.医院使用消毒器械时也应建立使用登记册，登记消毒对象、消毒时间、操作者和定期消毒效果的监测结果以备查验。 8.使用部门应严格按照消毒、灭菌药械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒、灭菌药械的使用浓度、配制方法、消毒对象、更换时间、影响因素等，发现问题及时报告医院感染管理科。 9.禁止医院使用过期、淘汰、无合格证明的消毒、灭菌药械。 医院感染管理制度汇编篇3 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。 3、室内每日通风，紫外线消毒一次。 4、调钡用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。 5、钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。
8、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗 涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、肮毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。 9、化验报告单应实行近端或远端打印方式。 10、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要 求处理。 八、医院感染管理培训制度 1、医院感染管理科专职人员必须加强在职教育，提高自身的业务素质，科内定期组织业务学习。 2、临床科室医院感染监控员的培训：各科室挑选责任心强、有实际工作经验的医师和护师担任医院感染监控员，由医院感染控制科每月对其组织1次业务培训。 3、医院感染知识的全员培训：每年对全院医务人员进行医院感染知识普及教育，强化医院感染预防意识。培训方式有： (1)专家讲课。 (2)医院感染管理科组织学习班。 (3)试卷问答。 (4)科室组织学习和自学相结合。 4、新上岗人员在岗前教育课程中应接受医院感染知识培训，未经培训不得上岗。 5、有针对性地开展各种专业培训，如医生参加抗菌药物合理应用学习班、护士参加消毒灭菌学习班、行政人员参加医院感染管理学习班、清洁工参加保洁培训班等。 6、各种培训班应有培训资料、考勤记录、试卷和成绩单。 九、医务人员医院感染防护制度 一、根据卫生部《医院感染管理办法》、《医院隔离技术规范(2009版)》 及《消毒技术规范》，要求如下: 1、工作人员上岗着装符合要求（工作帽、工作服，必要时戴口罩、手套、隔离
衣、专用防护鞋、防护镜、防护面罩）。 2、锐利器具和针头应小心处理，严格禁止针头回套操作，以防刺伤。工作人员发生医院感染事件以及锐器伤，应及时报告医院感染管理科。 3、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。 4、从事医疗废物收集、运送、储存、处置等工作人员和管理人员，配备必须的防护用品，垃圾回收人员必须戴口罩帽子和胶皮手套，穿工作服，回收物品后和下班前要注意清洁双手、沐浴。定期进行健康检查；必要时对有关人员进行免疫，防止其健康受到损害。 5、各类人员均应严格执行医院感染管理制度，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时及时摘手套。严禁工作人员穿工作服进入食堂、宿舍和医院外环境。 6、医务人员对病人的排泄物、血液、体液无论是否被污染或接触非完整皮肤和粘膜都必须采取防护措施。根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触传播的隔离、空气传播的隔离和飞沫传播的隔离。 二、医院感染应按照标准防护实行分级防护的原则1、基本防护（一级防护） 适用对象：在医院传染病区、发热门（急）诊以外的从事诊疗工作的医护技人员。 防护配备：白大衣、工作裤、工作鞋、戴工作帽和外科口罩。 防护要求：按照标准预防的原则。 2、加强防护（二级防护） 防护对象：进行接触血液、体液、排泄物、分泌物等可视污染物的操作时的医、护、技人员；进入传染病区的医护技工作人员；传染病流行期间的发热门诊等。 着装要求：在基本防护的基础上根据诊疗危险程度，使用以下防护用品。隔离 衣（进入传染病区时）、防护镜（进入传染病区时，进行可能被体液喷溅操作 时）、医用口罩（进入传染病区时）、手套（医技人员皮肤破损或接触体液、血液 可能污染时）、面罩（有可能被体液、血液分泌物喷溅时）、鞋套（进入传染病房 或病区）。 十、医院消毒药械管理制度 1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理。
医院感染治理制度 一、医院感染治理制度 1、建立健全医院感染治理组织（医院感染治理委员会、医院感染治理科、科室医院感染治理小组），认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》、《医院感染治理方法》及《消毒技术规范》等有关规定，并认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要依照有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物治理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染治理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并将医院感染治理纳入医院医疗质量治理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、手术室、重症监护室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染治理与监测工作。 5、医院感染治理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预，提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物治理条例》、《医疗卫生机构医疗废物治理方法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效治理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染操纵培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。
二、医院感染治理委员会会议制度 1、医院感染治理委员会会议召开的目的，是及时发觉医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染治理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染治理委员会定期召开例会，研究、协调和解决有关医院感染治理方面的重大事项。会议由医院感染委员会主任主持，全体委员参加。 3、医院感染治理委员会要紧议定的事项: （1）依照有关的法律、法规，制订全院操纵医院感染的规划和治理制度； （2）参与医院消毒药、械的购人，并对其购入、使用、保管进行监督治理； （3）对比医院感染操纵的标准，对医院的扩建、改建和新建提出建设性的意见； （4）对医院感染治理科拟定的全院感染治理工作打算进行审定，对其工作进行考评； （5）遇到紧急问题和突发事件随时召开会议，讨论处理措施及应急预案； 4、每次会议均有记录，保存3年。 三、医院感染治理科作制度 1、在院长及医院感染治理委员会的领导下，开展医院感染治理的各项工作。 2、负责拟定医院感染治理工作打算，提交医院感染治理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染治理工作制度，并督促执行。
医院感染管理制度 一、为认真贯彻执行《中华人民XX国传染病和防治法》,《中华人民XX国传染病和防治法实施细则》及《消毒管理办法》的有关规定,医院成立院内感染控制委员会,全面领导院内感染管理工作。 二、建立健全院内感染监控网,以医院住院患者和工作人员为监测对象,统计住院患者感染率。 三、感染管理办公室医护人员定期或不定期深入各科病房及重点科室工作,做空气、物体表面、工作人员手的微生物学监测,督促检查预防院内感染工作。 四、定期或不定期进行院内感染漏报率的调查,督促病房如实登记院内感染病例,杜绝漏报。 五、分析评价监测资料,并及时向有关科室和人员反馈信息,采取有效措施,减少各种感染的危险因素,降低感染率,将院内感染率控制在10％以内。 六、经常与检验科细菌室保持联系,了解微生物学的检验结果及抗生素耐药等情况,为采取相应措施提供科学依据。七、加强院内感染管理的宣传教育,宣传院内感染监测工作的意义和监测知识,提高医护人员的监控水平。 八、拟定全院各科室计划并组织具体实施。
九、协调全院各科室的院内感染监控工作,提供业务技术指导和咨询,推广新的消毒方法和制剂。 病房感染管理制度 1、严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。 2、在院感科的指导下配合做好各项监测,按要求报告医院感染发病情况,对监测发现的问题及时分析原因,采取有效措施。 3、患者安置原则应为：感染病人与非感染病人分开,同类感染病人相对集中,特殊感染病人单独安置。 4、病室内应定时通风换气,每周空气消毒一次,地面应湿式清扫,遇污染时即刻消毒,每月大扫除一次。 5、病人床单、被套、枕套每周更换1-2次,枕芯、棉褥、床垫定期消毒。被血液,体液污染时,及时更换,并装入红色塑料袋,禁止在病房、走廊清点更换下来物品。 6、病床应湿式清扫,一床一套〔巾,床头柜应一桌一抹布,用后均需消毒。病人出院,转科或死亡后,床单位须进行终末消毒处理。 7、弯盘、体温计等用后立即消毒处理。 8、加强各类监护仪器设备,卫生材料等清洁与消毒管理。 9、一次性餐具、便器固定使用,保持清洁。
医院感染管理工作制度汇编 目录 一、医院感染管理制度 (2) 二、医院感染监测管理制度 (3) 三、医院感染的消毒隔离制度 (3) 四、消毒药械管理制度 (4) 五、一次性使用无菌医疗用品管理制度 (5) 六、医疗废物管理制度 (6) 七、医院感染的分级防护管理制度 (9) 八、医院感染流行暴发报告控制制度 (10) 九、医院感染知识培训制度 (12) 十、预防医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故管理制度 (12) 十一、ICU 医院感染管控制度 (13)
一、医院感染管理制度 1.医院感染管理是医院质量与安全管理工作的重要组织部分，各相关科室、人 员要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《医院感染管理办法》的有关规定，做好医院感染管理工作 2.医院对各相关科室制定医院感染管理质量目标，并纳入科室质量管理的考核 范畴。 3.医院设立医院感染管理委员会负责医院感染管理工作的领导。 4.医院感染管理科负责医院感染管理工作的日常监督管理和业务指导。 5.各临床科长设立兼职感控医师和感控护士，负责本科室的感控管理工作。 6.医院感染管理科负责建立与完善医院感染突发事件应急管理程序与措施，以 确保在发生医院感染突发事件能及时采取有效控制对策。 7.医院感染管理科应对新员工进行上岗前的医院感染控制知识的教育培训和 考核，确保其具备必要医院感染控制的基本知识和能力。 8.各临床、医技科室必须规范消毒、灭菌、隔离工作与医疗废物的管理，严格 执行无菌技术操作和消毒隔离工作制度。 9.医院感染管理科要加强对感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新 生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理的监测工作。 10.临床科室应严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，提高抗菌药物临床合 理应用水平，坚持抗菌药物分级使用。 11.医院感染管理科应开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预 警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预。 12.各临床、医技科室应严格按照《医疗废物管理办法》和《医疗卫生机构医疗 废物管理办法》的规定对医疗废物进行有效管理。
注：各临床、医技科室院感管理小组由科主任、护士长及兼职监控医师和护士组成。
一、医院感染管理制度 1、建立健全医院感染管理组织〔医院感染管理委员会、医院感染管理科、科室医院感染管理小组,认真贯彻执行《中华人民XX国传染病防治法》、《中华人民XX国传染病防治法实施细则》、《医院感染管理办法》及《消毒技术规范》等有关规定,并认真履行各项职责,制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施。 2、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序。 3、医院要制定和实施医院感染管理与监督方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度,并将医院感染管理纳入医院医疗质量管理与考核的重要内容。 4、医院要加强消毒隔离工作,做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、血液透析室、临床检验部门和消毒供应室等重点部门的医院感染管理与监测工作。 5、医院感染管理部门协同有关科室监督、执行《抗菌药物临床应用指导原则》、制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则,坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控,实施抗菌药物用量动态监测及超常预警,对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预,提高抗菌药物临床合理应用水平。 6、应当按照《医疗废物管理条例》、《医疗卫生机构废物管理办法》、《医疗废物的分类》的规定对医疗废物进行有效管理,并有医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的应急方案。 7、医院建立全员医院感染控制培训教育制度,定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教育与培训。 二、医院感染管理委员会会议制度 1、医院感染管理委员会会议召开的目的,是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题,正确给予指导,增强医院感染管理工作的科学性、预见性,针对各部门反馈的信息,协调工作,保障医疗质量和医疗安全。 2、医院感染管理委员会定期召开例会,研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项。会议由〔医院感染委员会主任主持,全体委员参加。 3、医院感染管理委员主要议定的事项： 〔1根据有关的法律、法规,制订全院控制医院感染的规划和管理制度； 〔2参与医院消毒药、械的购入,并对其购入、使用、保管进行监督管理；
医院各种科室感染管理制度汇编 医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度:建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施;负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。
7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医疗废物。 医院感染监测管理制度 1、各科室应加强医院感染管理工作，严格执行医院感染各项规章制度。 2、各科室每月定期召开监控小组会议，研究解决本科医院感染存在问题。 3、各科室要重视医院感染的预防和控制，执行“标准预防”，“手卫生制度”，“职业防护” 等在职教育培训工作，每月培训不少于一次，全院性培训参加人数不少于80%。 4、掌握《医院感染诊断标准》，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染。 发现医院感染病例应在24小时内报告院感科，如有流行暴发倾向及时报告。主要监测指
医院感染管理职责和工作制度 一、医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会在院长或业务院长的直接领导下开展工作。 2、依据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》等有关规定，制定全院医院感染控制规划，管理制度并组织实施。 3、认真履行职责，建立建全医院感染管理的各项规章制度：建立医院感染监测制度，消毒隔离制度，消毒药械管理制度，一次性使用无菌医疗用品管理制度等。 4、对医院感染管理科拟定的全院医院感染工作计划进行审定，对各项规章制度的落实进行评价考核。 5、定期召开医院感染管理工作会议，研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项，遇有紧急问题及时召开。 二、医院感染管理科工作制度 1、加强业务知识和现代管理知识学习，不断提高自身业务素质和管理水平。 2、负责拟定院感工作计划，提交主管院长审批后，组织实施; 负责拟定科室医院感染工作制度，并督促执行。 3、每月一次做好全院出院病例的回顾性调查，统计汇总全院感
染率、漏报率。 4、每月对重点部门进行环境卫生学监测、对全院使用中紫外线灯管强度进行监测。 5、每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核，考核结果与科室质量挂钩。 6、每月不定期深入科室了解情况，协调科室间医院感染各项工作，发现问题及时处理、及时解决。 7、严格按照《中华人民共和国传染病法》要求做好传染病的管理，督促科室做好传染病的疫情报告工作。 8、发生医院感染暴发流行时，及时组织人员进行现场调查，分析原因，积极提出控制措施，并向主管院长请示汇报。 9、有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测，达到有效控制医院感染的目的。 10、对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关，不合格产品严禁进入医院。 11、定期(每月或每季度)将医院感染信息反馈到科室，对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。 12、每年有计划地完成医院感染管理知识的培训，提高医务人员医院感染控制知识和业务水平。 13、监督、管理医疗废物处理、焚烧，按照国家要求正确处理医
医院感染制度汇编
医院感染管理委员会工作制度 1、医院感染管理委员会组员要熟悉主要职责，按时参加会议，尽职尽责。 2、感染控制委员会组员要经常进一步科室，尤其要点科室，专职人员每月1次，检验医院感染管理情况，征求意见和提出改善措施。 3、掌握每季度医院感染旳监测动态、分析监测情况，找出问题，查明原因，提出改善措施。 4、定时检验医院感染有关规章制度落实落实情况，并及时做好总结、评价、反馈等工作。 5、医院感染管理委员会，每六个月召开一次会议，通报医院感染管理工作情况，处理工作中旳问题，必要时随时召开。
感染管理科工作制度 1、在医院感染管理委员会旳领导下，负责医院感染管理工作，拟定医院感染管理工作旳计划和目旳。 2、对医院各类人员进行医院感染知识培训，建立医院感染管理旳在职培训制度，定时对医院各类人员进行预防医院感染知识旳培训。 3、制定医院感染管理委员会旳工作制度，定时向医院感染管理委员会报告感染监测情况，负责医院感染管理委员会会议旳资料及其议题准备工作，待讨论决定后落实实施。对医院有关感染旳资料进行汇总、分析、统计医院感染发病率及其他情况，并定时向委员会和有关部门报告。 4、制定医院感染管理计划，并详细组织实施，检验督促计划执行情况，执行各项监测制度。制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审旳主要条件，定时或不定时检验。 5、指导和参加检验各科室旳消毒与隔离措施旳落实，负责环境卫生学监测。 6、参加医院内消毒剂和抗菌药物旳使用管理。 7、定时了解病区情况，帮助科室制定感染控制措施。 8、协调各科室旳医院感染监控工作，提供业务技术指导和征询等。 9、当医院感染发生暴发流行时，负责进行流行病学调查并制定措施。 10、各病区发觉医院感染病例后，兼职感染监控人员帮助住院医师，填写医院感染登记调查表，及时报告医院感染专职人员，由专职人员复核拟定。感染率过高或漏报率高旳应查明原因。 11、执行各项监测制度，定时监测分析，每月向院领导及各科室颁布医院感染发病
医院感染管理规章制度 〔一建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织。 〔二医院感染委员会应定期召开会议,听取医院感染管理科汇报,研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项,遇有紧急问题随时召开。 〔三依据有关政策法规,制定全院控制医院感染规划、管理制度,并组织实施。 〔四医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、固体废物、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测,定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查。 〔五定期对全院各科消毒隔离情况进行检查,对医务人员的消毒隔离技术进行考核。 〔六组织全体医务人员进行控制医院感染知识与技能的培训考核。 〔七科室应当指定医师或护士专职或兼职负责科室医院感染工作,发现问题及时反馈并积极改进。 〔八认真做好各项监测工作,严格控制院内感染发生,做到监测与控制相结合 医院感染管理科工作制度 〔一加强业务知识和现代管理知识学习,不断提高自身业务素质和管理水平。
〔二负责拟定院感工作计划,提交分管院长审批后,组织实施；负责拟定科室医院感染工作制度,并督促执行。 〔三定期或不定期进行院内感染漏报率的调查,督促病房如实登记院内感染病例,杜绝漏报。 〔四协调全院各科的院内感染监控工作,提供业务技术指导和咨询,推广新的消毒方法和制剂。 〔五每月对全院医院感染管理进行一次综合质量考核,考核结果与科室质量挂钩。 〔六每月不定期深入科室了解情况,协调科室间医院感染各项工作,发现问题及时处理、及时解决。 〔七严格按照《中华人民XX国传染病法》要求做好传染病的管理,督促科室做好传染病的疫情报告工作。 〔八发生医院感染暴发流行时,及时组织人员进行现场调查,分析原因,积极提出控制措施,并向主管院长请示汇报。 〔九有目的、有计划地开展高危人群、高危因素的目标性检测,达到有效控制医院感染的目的。 〔十对购入消毒药械、消毒剂、一次性使用卫生用品等严把准入关,不合格产品严禁进入医院。 〔十一定期〔每月或每季度将医院感染信息反馈到科室,对临床抗感染药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见。