临床药理学理论指导：血容量扩充剂

临床应用
预防和治疗各种原因的低血 容量休克、血栓性疾病、体外 循环时的预充液、红细胞的保 存液及预防急性肾衰竭。
不良反应
1、类过敏反应 2、凝血功能的改变
谢谢您的聆听！
持血浆胶体渗透压）。
体内代谢
2、颗粒分子量<50000时； 主要经肾小球滤过排出； 少量从粪便中排出； 极少量由肺呼出。
体内过程
1.羟乙基淀粉从循环中消失可分为三 个时相： 18%快速排出，半衰期2h； 17%中速排出，半衰期8.5h；
30%慢速排出，半衰期67h。
体内过程
2.HES：输注l000ml后；
氯化钾 氯化镁 Na+ K+ Mg++ Cl— CH3COO pH ：
— — 154mmol/l — — 154mmol/l —
4.0-5.5
60.00 g
0.30 g 0.30 g 137.0 mmol/l 4.0 mmol/l 1.5 mmol/l 110.0 mmol/l 34.0 mmol/l 5.7-6.5
血浆容量扩充药的分类
晶 体液
血液
胶 体液
人工合成胶体液
羟乙基淀粉
氟碳化合 物
胶体液
明胶制剂
右旋糖酐
静脉输液治疗的发展经历了一个漫长的过程。。。
英国医生哈维发现 了血液循环，认识 到血液的运输作用 从而奠定了静脉输
液的基础。
1628年
英国医生克里斯朵 和罗伯特用羽毛针 头把药物注入狗的 静脉为历史上首次 注入血流的行为。
贺斯（HAES-Steril)
1980
贺斯仿制品
1995
万纹（HES 130/0.4)
2000
研制者

学习目标
知识 目标
掌握低分子量右旋糖酐作用机制和临床应用。
能力 目标
具备血容量扩充药用药咨询服理用药的意识。 2．具有认真端正的学习态度。
补充血容量用药 右旋糖酐
为葡萄糖的聚合物 分类：右旋糖酐70 中分子量
右旋糖酐40 低分子量 右旋糖酐10 小分子量
【药理作用】
1、提高血浆胶体渗透压，扩充血容量，维持血压。 2、低分子、小分子右旋糖酐抑制血小板、红细胞聚集，降低血液 粘滞性，改善微循环和组织灌流，防止休克后期血管内凝血。 3、抑制并降低某些凝血因子活性及抗血小板作用，可以防止血栓 的形成。

9
体液组成成分
250 200
血浆 细胞内液 间质液
体液组成成分
Na K Ca & Mg Other + Cl
mmol/l
150 100 50
155
103
27
16
114
HCO3 Proteins Other -
30
00
1 血浆与间质液的成分基本相似,主要差别是血浆中有蛋白质,故胶体渗透压高于间质液 2 血浆渗透压 313mOsm, 胶体渗透压<1.5mOsm（25mmHg), 血浆蛋白不能透过毛细血管 壁，胶体渗透压虽小，但对血管内外的水平衡有重要作用 10 许勇副教授 药学院药理学教研室
3 人工心肺机的预充液
为纠正低血容量 晶体液的补充量至少3倍于丢失的容量 胶体液的补充量应相当于丢失的容量
许勇副教授 药学院药理学教研室 43
剂量
临床应用均为 6％各种HES、0.9％NS的溶液
706 贺斯 万汶
一般 500～1000ml
一日最大剂量不超过 2g (33ml ) / kg.d
( 约1500ml )
血浆容量扩充药本身无携氧能力
( 但可通过改善循环功能而增加 机体的氧合作用 ) 血浆容量扩充药也没有营养、免疫 等功能，故不能完全代替血液
许勇副教授
药学院药理学教研室
11
目前临床应用较多的是
羟乙基淀粉
明胶制剂
右旋糖酐
另还有 氟碳化合物，但较少应用
许勇副教授
药学院药理学教研室
12
人工胶体液的发展历史
分子量高则扩容作用强，不易从肾脏排出
在血内存留时间长，扩容时间较持久 分子量低则扩容强度小，扩容时间较短暂， 但改善微循环的作用较强

【作用机Байду номын сангаас】
➢ 平均分子量与扩容效果正相关 ➢ 取代级（MS）与循环停留时间正相关 ➢ 国产706带血浆扩容有限、抑制凝血，<1000ml/24h ➢ 6%HES，中分子低取代级，扩容100%，4h，显著
CI、氧供，SVR，渗透压显著≈清蛋白，<33ml/kg ➢ 万汶（voluven）：新一代HES，长期应用无蓄积，
6 5 4 3 2 1 0
CI Pre
CI Post PVRI Pre PVRI Post
林格氏液 羟乙基淀粉
Hankeln ,Crit Care Med, 1989
tPO2 (mmHg)
20 18 16 14 12 10
8 6 4 2 0
基础值
组织氧合
* *
血液稀释
1小时以后
林格氏液 右旋糖酐
Funk, Baldinger, Anesthesiology, 1995
➢ CLS (Capillary Leak Syndrome)
➢ 毛细血管内皮细胞损伤血管通透性间质水肿如 肺泡水肿，气体交换受限组织缺氧毛细血管内 皮细胞损伤恶性循环器官功能障碍
➢ 主要表现：
➢ 全身水肿、血液浓缩、低蛋白血症
➢ 常见于：
➢ 严重创伤、败血症、ARDS、烧伤、体循环手术、再 灌注损伤等
【药理作用】
➢ 1g血容量18ml，凝血与分子量、剂量有关 ➢ 低右血小板+红细胞聚集、粘稠度、凝血
酶微循环 (microcirculation)
临床应用与不良反应
【临床应用】
➢ 临床常用制剂：中右 70，000+低右 40，000 ➢ 中右主要用于 hypovolemic shock，1g·kg-1，≤1.5g·kg-1 ➢ 低右还用于预防ARF、脂肪栓塞，血容增加明显，持

中国煤矿创伤学会 中国煤矿创伤学会
3、高参盐右旋糖酐液（HSD）
能增强高渗盐的扩容。 抑制血小板粘附，降低血液粘度， 改善血液流动性。 抑制中性白细胞粘附于内皮细胞上， 减轻脑内皮细胞水肿——有效恢复脑 灌注。 降低微循环阻塞——改善微循环（对 肺、肾明显。）
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Mattox等：延迟复苏的概念
对创伤失血性休克、有活动出血者， 不主张快速给予大量的液体，而主张 在彻底止血前，给予少量平衡盐维持 机体的基本需要。在手术后，再进行 大量液体复苏。
祝会议成功！
谢谢！
方法 即刻 复苏 延迟 复苏 数 输入液 体量 247ml 并发
Bp
20h存4 14.9± 4.0
50%
109
289
375ml
65%
82
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二、输
A、输血指征
血
目的：恢复红细胞的量，改善缺O2。 正常：血球比积为20—25%，足够氧 的传递和供给，氧饱和可达90%。 病情危重、创伤时：血球比积应达 30—35%，Hb—80g/l。 脓毒症、心肺功能不全：比积应达 35—40%。
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B、血液成分输注
现代医学已不提倡全血输注，因全血内凝血因子 和血小板含量太少，达不到治疗目的。 血液保存24—72h后，血小板减少50%，剩余血小 板也失去了功能。 输注血小板——50×109 L 输压缩红细胞或红细胞悬液（比全血好，副作用 小） 冰冻红细胞——无添加剂，不传播，不致敏，易 保存。 有人报道，创伤死亡病人中50%与全血反应有关。
4、HSD与HS比较

❖产品：血代、菲克血浓（国产）
❖变性液体明胶：用琥珀酸酐作反应剂，与 明胶分子的碱性基团结合而增加酸性的羧 基。
❖如血安定是降解的琥珀酰化明胶聚合物， 与血浆等渗，各项指标与人体血液相似， 对人体内环境影响轻微，大剂量使用对凝 血功能无明显影响，生物半衰期4h。
体内过程
❖ 分子量相对较小，血管内存留时间较短，维持血 容量的有效时间3-4h，易被肾排泄，对凝血功能 影响轻，没有明显剂量限制。
❖ 3.改善微循环 低分子：抑制血小板和红细胞聚集 降低血粘度 抑制凝血酶
临床应用
❖ 作为扩容的制剂是6％的中分子右旋糖酐，含 0.9％氯化钠。
❖ 主要适应证：防治低血容量性休克。 ❖ 推荐剂量为1g／kg，最大剂量不超过1.5g／kg
为宜，以免血液过度稀释致凝血功能障碍。
❖ 低分子右旋糖酐主要用于低血容量性休克、预防急 性肾衰竭、脂肪栓塞；有时作为人工心肺机部分预 充液、血管造影剂毒性反应的预防药
不良反应
❖类过敏反应 机制不清楚。抗原性很弱，血清抗体 滴度很低或无。 可能系羟乙基淀粉被代谢成不同大小 分子，其中高分子量颗粒直接激活补 体或激肽等而诱发变态反应
❖凝血功能改变
与分子量和取代级有关。
大剂量应用，高分子量高取代级（HES450/0.7）引起 纤维蛋白原、凝血酶变化，血小板明显减少，功能 受抑。 临床应限量使用，且输入期间应严密监测凝血功能。 中分子量低取代级（HES200/0.5）对凝血机制无影响， 为防止扩容导致过度血液稀释，也应控制剂量 （〈50ml·kg-1）
血浆容量扩充药
plasma expanders
第一节 概 述
❖ 定义:是一类由高分子化合物构成的胶体溶液或 被制成乳剂，适当浓度时具有近似或高于生理值 的胶体渗透压，输入血管后在一定时间内维持乃 至增加血容量,故称为血容量扩充药。

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不良反应
• 类过敏反应 机制不清楚。抗原性很弱，血清抗体 滴度很低或无。
可能系羟乙基淀粉被代谢成不同大小 分子，其中高分子量颗粒直接激活补 体或激肽等而诱发变态反应
• 分子量较小者扩容作用较短暂，改善微循 环作用较强。
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不良反应
• 血浆容量扩充药一般共有的不良反应 • 1.类变态反应
分子量均较大，具有一定的抗原性。 有些未能找出抗原-抗体的证据，故称类变态反应。 • 2.降低机体抵抗力 对机体来说均为异物，进入血液后迅速被单核巨噬细 胞和粒细胞吞噬→吞噬功能↓→细胞免疫、体液免疫 ↓→抵抗力↓→诱发或加重感染和休克。
• HES具有扩充血容量的作用
• 正常输注1000ml后10min，血容量较输注前平均 增加900ml，至6h减至415ml，至24h还保持 285ml。
13
作用机• H制ES的效应取决于其平均分子量和取代级
（MS）
• 平均分子量：关系到扩容效果
• 取代级：与在血液循环中停留时间有关。
MS：支链淀粉上羟乙基与糖基结合的比 值，由于淀粉经羟乙基化后获得抗淀粉酶 的能力而减慢降解速度，它决定了HES的 半衰期。
7
• 3.凝血障碍
用量较大时→稀释血液→血小板、凝血因子浓度↓ 药物本身也影响凝血机制。 临床使用应适当剂量，以免创面渗血不止或出现自 发性出血。
• 4.热原反应
与制剂质量有关。 引起发冷、寒战、体温↑ 随着工艺德改进、质量↑→此反应已逐渐减少
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• 5.肝功能损害
常用的血容量扩充药对肝脏无明显毒性，但均可引起转氨酶↑， 一般短期内完全恢复。
万纹（HES 130/0.4)
2000
Fresenius
4

进入体内后由血清淀粉酶降解，高分子颗粒 不断分解，中分子颗粒维持胶渗压。肾阈与 右旋糖苷相似，（分子小于50000时）大部 分经肾排除，可改善肾灌注。少量从粪便排 出，只有极少量代谢产生二氧化碳由肺呼出。
慢速排出（30%）：半衰期67小时
中速排出（17.1%）：半衰期8.5小时
快速排出（18%）：半衰期2小时
【体内过程】
分子量小，存留时间短。80%经肾小球滤过在48 小时内排出，10%经粪便排出，1%以二氧化碳呼 出
【应用】已成为创伤急救节约用血和血液保护技术 必不可少的药物
主要用于防治低血容量性休克、体外循环预充、预 防和纠正硬膜外、腰麻的低血压
【不良反应】
变态反应，直接作用肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放 化学介质。尿素明胶发生率0.146％，变性液体明 胶0.066％。长期应用快速输注可致过敏反应—— 与引起组胺释放有关：应用H1受体阻断药预防
706代血浆与贺斯（HANS-steril)比较
706代血浆
贺斯
分子量 2－4.5 20
706代血浆 时效 1h
贺斯 3－4h
取代级 0.770.99
浓度 6％
效价 50％
0.5
6抑制凝 稀释 血
变态反 高
低
应
推荐剂 ＜
33ml/k
量
1000/d g
【体内过程】
平均分子量大者，不易排泄，作用时间长；分子 量小则扩容作用短暂，而改善微循环作用强。 不良反应： 1、类变态反应 2、降低机体抵抗力 3、凝血障碍 4。热原反应 5、肝功能损害 6、电解质紊乱等
羟乙基淀粉（HES）20世纪70年代
【来源化学】
●以玉米淀粉中的支链淀粉为原料，经轻度酸化和糊 化，并在碱性条件下以环氧乙烷进行羟基化而制成。

［ ］ $ % 降低， 但对机体影响不大 。
有较高的不良反应发生率； $ 1 世纪 8 1 年代后出现 的贺斯和血定安虽然成本偏高， 但安全性较好， 综合 考虑应是理想选择， 所以近年来其临床应用呈不断 上升趋势， 显示较好的发展前景。而人血白蛋白的 使用成本明显高于其他药品， 考虑其作为血液制品 的潜在危险性， 临床上作为血容量扩充药使用不是 最佳选择。 血容量扩充药的应用是治疗和防止由于循环血 容量不足引起各种症状的有效手段； 临床上推广使 用血容量扩充药， 有助于节约血源、 控制经血液传播 的疾病流行， 有助于节约医药卫生费用。只有本着 有效、 安全、 经济的合理用药原则选药用药， 才能获 得最佳的使用效果。
［ ］ * ? 形性影响引发的血液流变学变化 。
+ & * & ( 血液系统影响 用量过大可致出血， 如鼻、 齿龈、 皮肤粘膜出血， 血尿等， 也有暴发性溶血、 血小板减少症及消化道出 血者。其严重程度与血液被右旋糖酐置换的量有 关， " + % 9时有明显倾向。应注意右旋糖酐 . %还 会干扰实验室检查结果， 在交叉配血试验时引起血
［ ］ ! " 会导致血浆 @A 浓度下降! 金武等 在连续 ! 3 & /；
静脉 输 注 低 分 子 右 旋 糖 酐 （; ・ B C < D E F’ "） $ " "G H
I !， 周后， 患者血浆蛋白 2 活性显著下降 （! ! ; . ） ， 提示低分子右旋糖酐有显著的拮抗凝血作 " 3 " !
［ ］ * ( （ ） 致排尿困难的报道 。为避免泌尿 * % / 0 1 2 3 $ 4* % 系统不良反应， 应观测患者尿量及尿比重变化。