入托入学儿童预防接种证查验登记表

附表2 抚宁县年月入托（入学、转学）儿童查验预防接种证情况登记表
实际报出日期：年月日填报单位：制表人签字：
填写说明：1、初验或复验时，有接种证填“1”，没有则填“0”；麻疹类包括麻疹、麻风、麻腮和麻腮风。

百白破类包括吸附百白破和无细胞百白破。

2、初验或复验时，各类疫苗仅填写接种次数，即接种证各类疫苗各自累计多少次，以阿拉伯数字格式填写；
3、本表一式两份，初验后一份留底用作复验和备查，一份报接种单位。

4、接种单位将补种/补证结果填写在复验栏存入档案备查，并将补种/补证的数据汇总到当月的常规免疫接种率报表，逐级上报；。

幼儿园入托、入学儿童健康证查验登记表
一、基本信息
1. 学校名称：
_（填写学校的名称）_
2. 日期：
_（填写日期）_
3. 班级：
_（填写班级名称）_
4. 学生姓名：
_（填写学生姓名）_
5. 家庭住址：
_（填写学生的家庭住址）_
二、健康证查验情况
1. 健康证编号：
_（填写健康证的编号）_
2. 体检日期：
_（填写体检日期）_
3. 健康情况：
_（填写学生的健康情况，如：健康、患有某种疾病等）_
4. 疫苗接种情况：
_（填写学生的疫苗接种情况，如：已完成疫苗接种、未完成疫苗接种等）_
5. 其他健康问题：
_（填写学生是否有其他健康问题，如：对某种食物过敏、存在残疾等）_
三、家长确认
1. 家长姓名：
_（填写家长的姓名）_
2. 联系
_（填写家长的联系电话）_
3. 签字：
_（家长签字确认以上信息真实有效）_
4. 日期：
_（填写确认日期）_
---
以上是《幼儿园入托、入学儿童健康证查验登记表》的内容，请根据实际情况填写相关信息。

附表1
安徽省托幼机构、学校 新入托、入学儿童预防接种状况登记表 学校（托幼机构） 班级 年
说明：
1.本表由托幼机构（学校）填写入托、入学儿童基本信息,查验完成后复印一份交指定的接种单位。

2.本表按学号顺序填写，已在接种证最后页“查验预防接种证记录”登记和《安徽省儿童预防接种情况通知单》完成的儿童在“已完成接种”栏打“√”。

3.本表“补证日期”和“疫苗补种日期”栏由学校根据《安徽省儿童预防接种情况通知单》确定的时间填写。

需补种儿童，在补种的相应疫苗剂次空格内填入补种日
填报人： 报告日期： 填报单位（盖章）。

入托、入学儿童预防接种证查验登记表 01
市（州）县（市、区）乡镇（街办）托儿所（幼儿园、小学）班
单位负责人签字：登记查验人签字；登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日注：
1、查验儿童验收接种证和接种记录；有无预防接种证用“√”表示有、是，“×”表示无、否；接种记录应具体填写接种日期。

2、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4针；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写1、2、3分别表示“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

儿童入园、入校查验预防接种证统计表02
学校、托幼机构（盖章）：统计日期：年月日
负责人：填表人：联系电话：
填表说明：每年3月30日、9月30日前由学校、托幼机构统计后一式三份；一份存档备查，一份报送所在社区卫生服务站，
另一份报送到镇教办。

缺点矫治记录表01
缺点矫治登记表02
儿童常见病记录表
广东省托儿所幼儿园卫生保健检查表
（总分100分）
幼儿园新教师课堂教学评价表
记录表
幼儿卫生健康情况表
幼儿园喷洒消毒记录表
幼儿园教育教学获奖记录表
第______周工作计划
班级：年月日
月28日-5月4日
班级：小一班教师：日期： 1月4-1月6日
幼儿园2015年春季学期财务收支明细表。

儿童预防接种证查验登记表查验人：查验日期：年月日儿童预防接种证查验登记表XXXXX幼儿园填表说明1、此表用于幼儿入园时，查验预防接种证时填写。

2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否，未达到接种年龄记“○”。

3、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

4、复验情况栏根据补种情况，填写“已补”、“未补”。

5、疫苗免疫程序表：附件3：疫苗补种通知-反馈二联单同学，未按国家免疫规划程序完成疫苗接种，需在入学前完成以下内容：补预防接种证（□是，□否）；补种以下疫苗：乙肝□ 百白破□ 百破□ 麻风腮□ 乙脑□ A群流脑□ A+C群流脑□ 甲肝□ ，其它疫苗补种通知-反馈二联单尊敬的同学家长，您好：我校在查验预防接种证时发现，您的孩子未依照国家免疫规划要求完成疫苗接种，根据国家有关规定，请您带小孩到所在地的接种单位补预防接种证（□是，□否），补种缺漏疫苗，补种完成后哦请保存好自己的预防接种证及补种记录。

所有补种程序完成后，请于开学报到时将此联疫苗补种记录，接种证原件和复印件及时交给我校查验。

谢谢合作！托幼机构（学校名称）（盖章）注：儿童去补种疫苗时间应同时懈怠本单及预防接种证，补种记录同时填写在接种证和补种记录单中。

预防接种门诊：（章）附件4：预防接种情况登记表（年度）注：[1]有接种证的打“√”，无接种证的填“△”，补种证之后“△”中涂红色；[2]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“△”，补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

[4]大于6岁儿童不查百白破疫苗。

[5]乙脑疫苗接种，若接种乙脑减毒活疫苗，只需2剂次。

其余空格打“/”，若接种乙脑灭活疫苗，填写4次，不足剂次划“△”。

填表人填表日期年月日附件4：预防接种情况登记表（年度）补种之后根据反馈单在“△”中涂红色。

[3]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

入托入学儿童预防接种证查验登记表1. 引言入托入学儿童预防接种证查验登记表用于记录入托入学儿童的预防接种情况，确保儿童的健康和公共卫生安全。

本文档将介绍入托入学儿童预防接种证查验登记表的具体内容和使用方法。

2. 登记表内容入托入学儿童预防接种证查验登记表包含以下内容：•姓名：儿童的姓名。

•性别：儿童的性别。

•出生日期：儿童的出生日期。

•母亲姓名：儿童的母亲姓名。

•父亲姓名：儿童的父亲姓名。

•联系电话：儿童的家庭联系电话。

•现住址：儿童的现住址，包括省、市、区/县、详细地址。

•预防接种情况：记录儿童接种的疫苗名称、接种时间、接种剂次等信息。

3. 使用方法3.1 填写登记表在使用入托入学儿童预防接种证查验登记表时，首先需要填写基本信息部分，包括儿童的姓名、性别、出生日期、母亲姓名、父亲姓名、联系电话以及现住址。

接下来需要记录儿童的预防接种情况。

对于每种疫苗，填写疫苗名称、接种时间、接种剂次等信息。

可以使用表格的形式进行记录，确保信息的清晰和统一。

3.2 查验登记表查验登记表应由入托入学机构的负责人员进行查看和核对。

核对的内容包括儿童的基本信息以及预防接种情况。

在核对时，应仔细比对登记表上填写的信息与儿童的实际情况是否一致。

特别是预防接种情况，需要验证疫苗的名称、接种时间和接种剂次是否符合国家相关规定。

3.3 存档管理查验完成后，登记表应进行存档管理，以备将来参考和核对。

可将登记表按照时间顺序进行编号和归档，确保存档的完整性和便捷性。

4. 注意事项•登记表应妥善保管，防止信息泄露或丢失。

•在查验登记表时，应与入托入学儿童和其家长进行沟通和协商，确保信息的准确性和完整性。

•登记表中的信息应及时更新，特别是儿童的预防接种情况，需要记录最新的接种信息。

5. 结论入托入学儿童预防接种证查验登记表是保障儿童健康和公共卫生安全的重要工具。

通过正确填写和查验登记表，能够及时掌握儿童的预防接种情况，并进行必要的补充接种，提升儿童和公共卫生的安全水平。

登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“√”；对未完成全程接种者填写“╳”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“√”；对未完成全程接种者填写“╳”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“√”；对未完成全程接种者填写“╳”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“√”；对未完成全程接种者填写“╳”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

登记单位：年级：班级：登记人：登记日期：年月日2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“√”；对未完成全程接种者填写“╳”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件4
入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）
说明：1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；
2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；
3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在“补种是否完成”栏中填写结果；
4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

附件2
儿童预防接种情况审核报告（参考格式）
儿童姓名性别出生日期年月日接种证号：
家长姓名联系电话住址：
经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”
①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补
种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表
备注：
1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。

2.对于②需要补种的儿童，填写两联。

一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：。

入托、入学学生预防接种证查验登记表( 20 年月托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20 年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（20托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（20年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：入托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：托、入学学生预防接种证查验登记表（年托幼机构、学校、幼儿园用)市（州）来凤县（市、区）翔凤镇乡镇（街办）托幼机构/学校名称/ 小博士幼儿园班级：。

儿童入托入学查验预防接种证登记表存根儿童由本预防接种门诊负责国家免疫规划疫苗的预防接种（原本预防接种门诊建卡、新转卡），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校），本预防接种门诊特出具该儿童既往预防接种情况查验证明，预防接种卡编号：，儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：。

╳╳儿童疫苗预防接种情况查验证明编号：儿童姓名：性别：①男②女出生日期：年月日，现居住于区（县）街道（乡、镇）居委会（行政村）门牌号（自然村），今年将进入（托儿所、幼儿园、学校）。

该儿童已在我预防接种门诊建立疫苗预防接种档案，我预防接种门诊对该儿童既往疫苗接种情况进行了查验，查验结果为：是否需要补种（补证）：①是②否，如需要补种（补证），具体补种（补证）情况见补种（补证）通知单。

单位签章：日期：年儿童入托入学查验预防接种证登记表(各托幼机构、学校使用)(学校、托幼机构) 年级班填表单位(盖章) 填表人填表日期年月日备注：以上接种结果以“儿童疫苗预防接种情况查验证明”为准，已接种打“√”编号儿童姓名性别出生日期预防接种证 (有无) 卡介苗(打√) 脊灰疫苗(打√)百白破疫苗(打√)白破疫苗(打√) 麻疹疫苗 (打√)乙肝疫苗(打√)流脑疫苗(打√)乙脑疫苗(打√)是否需要补种是否需要补证基础免疫加强基础免疫加强加强初种复种基础免疫基础加强初种加强是否是否1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 1 2╳╳儿童入托入学预防接种补种(补证)通知单编号：(第一联接种单位存根)一、儿童情况：姓名性别(男，女) 出生日期：20 年月日二、家庭地址：县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(路) 号室。

三、是否需要补种疫苗情况：1、是2、否（如需补种填写下表）疫苗名称及针次预约补种时间疫苗名称及针次预约补种时间乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗麻疹疫苗百白破疫苗乙脑疫苗白破疫苗流脑疫苗四、是否需要补证情况：1、是2、否，如需要补证：补证或预约补证日期：。

填写单位填写人填写日期20 年月日注意事项：1、儿童家长或监护人接到该通知后，一定要及时送儿童到当地接种单位进行疫苗接种或补建预防接种证。

表1山东省年度入托、入学儿童预防接种情况登记表注：[1]如已接种，请在相应疫苗处打“√”，未接种打“×”。

[2]如需补证（种），请在相应位置打“√”，否则打“×”。

查验人填表日期：年月日表2 山东省入托、入学儿童补办预防接种证、疫苗补种通知单的家长：按照国家规定，我国实行儿童预防接种证制度；适龄儿童应完成免疫规划疫苗的接种。

经检查发现，您的孩子：□未办理儿童预防接种证，请于接到通知后1周内到承担儿童预防接种工作的原接种单位补办。

□未完成免疫规划疫苗的接种，请于接到本通知1周内到种门诊（托幼机构或学校所在地预防接种门诊）进行疫苗补种。

谢谢您的合作！重要提示：开学报到时将复查儿童预防接种证。

无接种证者，将影响您的孩子入托（入学）。

托幼机构（学校）：盖章年月日山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况一览表托幼机构（学校）名称：（盖章）入托、入学儿童总数：预防接种门诊名称：[1]由学校（托幼机构）填写，在相应疫苗处写需补种的针次。

[2]由预防接种门诊填写；作为补种时的现场登记使用，在相应疫苗处按照“月/日/年”形式填写补种日期；一种疫苗需补种多次，在同一格内分行填写。

[3]本表仅用于登记需补种儿童。

山东省年度入托、入学儿童预防接种补种情况汇总表预防接种门诊名称：（盖章）填表人：填表日期：年月日山东省年从事国家免疫规划人员培训情况统计表（省、市、县通用）实际报出日期：年月日单位负责人（签章）：制表人（签章）：山东省急性病毒性脑炎及细菌性病毒性脑膜炎信息登记月报表[2]主要症状：发热（有，请填写最高体温，无，请填“×”）；皮疹（无-×，有，请填写出现皮疹的主要部位）；肢体麻痹（有，则根据麻痹部位填写：L1-左下肢、L2-左上肢、R1-右下肢、R2-右上肢，“无”则填“×”）；其他症状，“有”则填“√”，“无”则填“×”。

（转背面）0-正常，1-升高，2-降低。

附1 表1 ：福建省入托、入学儿童预防接种证查验登记表
单位负责人签字：登记查验人签字：登记验证时间：年月日复验人签字：复验时间：年月日
注：1、此表由托幼机构和学校填写，复印一份上报当地接种单位或疾病预防控制机构；
2、查验儿童预防接种证和接种记录：用“√”表示有、是，“×”表示无、否。

3、1.5-2周岁接种麻疹疫苗第2针、百白破疫苗第4针、乙脑疫苗第2针；3周岁接种流脑疫苗第3针；4周岁接种脊髓灰质炎疫苗第4剂；6周岁接种白破疫苗、乙脑疫苗第3针、
流脑疫苗第4针，未达到接种年龄记“○”。

4、需通知补证/补种栏填写“需补证”、“需补种”、“需补证、补种”。

5、复验情况栏根据“福建省入托入学儿童补证/补种反馈单”填写“已补”、“未补”。