2019年第一季度病历质量汇总分析

一季度病历检查工作总结（5篇）第一篇：一季度病历检查工作总结一季度病历检查工作总结2013年一季度，共检查运行病历123份，归档病历66份，门诊病历97份，另检查各类申请单32份。

其中甲级病历179份，乙级病历10份，病历甲级率94.7%，病历书写规范率比上一季度有所提高。

综合分析各份问题病历，主要存在以下病历问题：1：首程与现病史拷贝；2：抗生素使用签字不及时、使用指证不符或不规范；3：上级医师查房欠详细，缺中医辩证分析；4: 诊断依据欠充分，手术知情同意书等签字不及时；5：病历书写欠详细，药物服药方法未记录等。

另根据一季度的检查结果，对个质控员提出以下要求：1：严格按照病历评分标准对检查的病历进行扣分，检查和扣分要从严，同时做到有理有据，杜绝人情检查。

2：XXXX及XXX部分是病历书写中比较重要也是比较容易出错的问题，格质控员要从重检查。

3：各质控员在书写质控评分表时，字迹尽量端正，清楚，不要过于潦草，每空格写一行即可，不要每空写好几行。

医务科2013-4-16第二篇：病历检查制度医院病历检查制度一、病历检查是指按照规范化、标准化病历书写标准检查各级医师在日常医疗活动中所完成的病历记录，并根据检查结果判定病历书写质量等级，从而评估临床医疗质量和水平。

二、病历检查依据江苏省卫生厅《病历书写规范》第八章第三节的病历质量评定标准执行。

三、医院建立病历质量分级检查制度：1、一级病历质量检查：病房病区主任或病区质量控制员对本病区每份病历实行检查，检查结果登记在住院病历检查评价表内。

2、二级病历检查：各医疗科室主任或分管医疗主任每月完成病历检查，门诊实行抽查，每月不少于1０份；住院病历由医院质控小组对每份出院病历进行检查。

3、三级病历检查：医务科会同院病案管理委员会成员每月实施病历全面质量检查。

检查对象涵盖本院各级医师。

门、急诊病历实行抽查，每月抽查各科病历各10份。

住院病历于每月5日抽查上月住院病历10份，每季度不定期检查现住院病人病历10份，重点检查病历按时完成情况。

2019年全年医疗质量总结一、运行病历：2019年1-11月全院各病区共抽查运行病历2710份，对其书写质量评价汇总情况如下：（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等；5、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。

（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。

4）遗漏诊断如：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。

2、病程记录：1）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。

2）病历签字不及时。

3）部分病历对检查结果无分析，病程中抗生素换药无分析。

（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院、授权委托等记录签字不及时；2、个别手术病历手术时间医护麻不一致，手术记录主刀医师签字不及时；3、患者年龄、婚姻状态、既往史医护不一致；4、部分病历出、入院记录、首页的出、入院时间及住院天数有误；5、部分病历婚育史不详细；6、部分病历缺检查结果，未在检验结果上做标示；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。

二、归档病案2019年全院出院归档病案份2752份。

抽查率100%。

返修710份，缺结果26次，无丙级病历，本年度归档病历质量控制总体较好。

全院病历书写普遍存在共性的问题：1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。

2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。

3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等，婚育史不详细，出入院时间、住院天数有误。

4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。

第1季度病历质量总结第一季度病历质量分析总结一、检查情况第一季度出院病人8716人次，抽查病历6229份，病历检查率71.47%；甲级病案5695份，甲级病案率91.43%。

其中，1月份抽查1963份，抽查率为70.94%；甲级病历1772份，甲级率为90.27%；2月份抽查2137份，抽查率为71.52%，甲级病历1959份、甲级率为91.67%；3月份抽查2129份，抽查率为71.90%，甲级病历1964份，甲级率为92.25%。

表1第一季度病历质量检查统计月份项目1月份2月份3月份合计出院人数(人)2767298829618716抽查病历数(份)1963213721296229抽查率(%)70.9471.5271.9071.47甲级病历数(份)1772195919645695甲级病案率(%)90.2791.6792.2591.43二、存在问题本季度抽查的6229份病历中，共存在缺陷1第一季度病历缺陷统计次数项目出现次数合计百分比累计百分比1月2月3月上级医师查房记录签名不及时70604317314.40%14.40%出院记录简单66424915713.07%27.48%重要检查结果异常的分析不及时3945361第一季度病历存在问题前五位统计月份项目存在问题次数百分比上级医师查房记录签名不及时17314.40%出院记录简单15713.07%重要检查结果异常的分析不及时1版)》。

2、针对“上级医师查房记录签名不及时”的情况，请微机室在电脑屏幕上强制弹出并提醒，只有书写完相关的查房记录才能进行下一步操作。

3、针对“出院记录简单”的情况，可以利用电脑字数识别功能，“出院记录”书写内容低于1500个字符的，不允许进行下一步操作。

4、针对“重要检查结果异常的分析不及时”、“授权委托书、同意书填写不规范”等情况，要求各科室质控小组认真质控病历，对发现的问题及缺陷及时整改。

5、督导检查中发现的科室病历问题或缺陷连续出现三个月且持续增高的，视为整改不力，每一处给予管床医师100元罚款，科室病历质控员和科主任各50元罚款。

科室第一季度医疗记录质量分析总结总结：本文档旨在对科室第一季度的医疗记录质量进行分析与总结，以提供参考和改进措施。

1. 背景：科室第一季度的医疗记录质量对于提供高质量医疗服务至关重要。

通过对医疗记录质量进行分析，可以发现潜在问题并采取相应的改进措施。

2. 医疗记录质量分析：2.1 文字记录准确性：在分析过程中，我们发现部分医疗记录存在文字错误、拼写错误等问题。

这些错误可能会导致信息不准确，给病患和医务人员带来困扰。

建议医务人员在填写医疗记录时仔细检查和审查，确保文字记录的准确性和规范性。

2.2 信息完整性：部分医疗记录存在信息不完整的情况，缺少重要的医疗信息。

这可能会影响后续的诊断和治疗过程。

建议医务人员在填写医疗记录时要充分考虑到必要的信息，确保信息的完整性和可靠性。

2.3 记录一致性：不同医务人员填写的医疗记录可能存在一致性问题。

这会给病患和医务人员造成误解和困惑。

建议医务人员在填写医疗记录时要遵循统一的规范和要求，确保记录的一致性。

3. 改进措施：为了提升科室医疗记录质量，我们提出以下改进措施：- 加强文档标准化：制定和实施医疗记录的标准化要求，确保医务人员能够准确填写和记录信息。

- 提供培训和教育资源：为医务人员提供相关培训和教育资源，提高他们的医疗记录技能和规范意识。

- 引入监督和评估机制：建立医疗记录的监督和评估机制，及时发现和纠正潜在问题。

4. 结论：科室第一季度的医疗记录质量分析发现存在文字记录准确性、信息完整性和记录一致性等问题。

通过采取相应的改进措施，我们可以提升医疗记录的质量，提供更好的医疗服务。

注意：本文档仅供参考，具体改进措施需要根据实际情况进行调整和制定。

2019年第一季度不良事件总结分析2019年第一季度全院上报不良事件及药品不良反应共171例，未发生重大安全事件。

一、2019年第一季度不良事件数据汇总与2018年第一季度同期相比：图1二、2019年第一季度不良事件上报汇总：（一）根据上报类型汇总：图2（二）按上报科室统计：图3从如上情况看，连续三个月有80%的科室上报不良事件，仍有20%的科室没有上报一份不良事件，尤其是部分医技科室，至今未上报一例。

就是有些已经上报的科室，存在完任务现象，甚至个别科室存在造假行为。

部分科室对不良事件上报重视程度不够，或者说对不良事件上报的意识不强，发生医患纠纷或出现责任心导致的严重后果都未认为是不良事件。

本季度对不良事件上报较好的科室有：彩超室、呼吸内科、产一科、神经内科一病区、肾内科、眼科、儿科三病区、普外科一病区、骨科二病区、康复医学科、泌尿外科、神经内科二病区、重症监护室、急诊科。

三、各类不良事件汇总分析：（一）医疗医技不良事件2019年第一季度医务科共追踪调查医疗安全（不良）事件40例。

多为Ⅲ、Ⅵ级事件,分别为26例和8例，有6例属Ⅱ级事件（见下图）。

按类型统计分布如下图：本季度上报数量前三位的不良事件是：患者身份识别事件、医嘱事件、非计划再次手术，共计31例，占80%左右。

针对以上问题分析如下：1、医技科室上报不良事件较多，主要为：①患者身份识别事件，临床医师为患者开具检查单时应用的非患者本人的就诊卡，导致医技科室在检查时出现身份识别差错；部分检查申请单存在男女混用情况；②诊疗事件，科室为患者行相关检查时因时间较长，导致检查时设备不稳定。

2、临床医师上报不良事件主要分为：①医嘱事件：临床医师口头告知患者行相关检查，但却忘记下达医嘱，导致患者去做检查时因无医嘱不能及时检查；②非计划再次手术事件（Ⅱ级）：为外科科室术后吻合口漏，导致非计划再次手术；③手术并发症事件（Ⅱ级）：术后出现骨折、肢体活动障碍；④管路事件：为手术引流患者，分别为夜间患者翻身导致管路滑脱、夜间负压引流不稳定。

第一季度病历质控总结一、总体情况本医院第一季度病历质控工作已经圆满完成，共计质控了2000份病历，参与质控工作的医生及其工作人员共计20人。

在整个质控过程中，我们发现了一些问题，也总结了一些经验，希望通过总结和反思，不断提高病历质量，提高医疗水平。

二、存在问题1. 病历书写不规范：在进行病历质控的过程中，我们发现了很多病历存在书写不规范的问题，包括字迹潦草、涂改、错别字等。

这些问题不仅影响了病历的可读性，也给后续诊疗带来了麻烦。

2. 病历内容不完整：部分病历中，病史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗方案等内容并不完整，有的医生可能因为时间紧迫或其他原因，随意填写了一些内容，这对后续医疗工作造成了不必要的麻烦和风险。

3. 病历记录不规范：有些病历的记录格式不规范，缺乏必要的条理和逻辑，使得病历阅读和理解起来非常困难，也给医疗工作造成了一定的障碍。

三、改进措施1. 强化规范化培训：对于医生和工作人员进行书写规范和病历记录格式的规范培训，提高其书写水平和病历记录的规范性，确保病历记录的质量。

2. 加强审核和监督：建立定期审核和监督机制，对医生的病历进行抽查，及时发现和纠正不规范的病历记录，不断提高医生的记录质量。

3. 完善病历书写规范：制定完善的病历书写规范，对病历的格式、内容、填写方式等做出明确规定，保证病历记录的统一和规范。

四、经验总结在第一季度的病历质控工作中，我们也总结了一些经验。

首先是团队协作非常重要，需要医生、护士、行政人员等多方合作，才能保证病历记录的质量。

其次是持续的培训和监督是必不可少的，只有通过不断的培训和督促，才能确保医生的病历记录质量。

最后是加强沟通和反馈，及时向医生反馈质控结果，并指导医生改进记录方式，提高病历质量。

五、展望未来在接下来的工作中，我们将继续加强对病历质控的监督和管理，完善病历记录规范，并且加强对医生的培训和指导，不断提高病历记录的质量，为患者提供更加优质的医疗服务。

某医院一季度病历质量检查情况报告范文根据医院领导的要求，20**年2月17日至2月21日，临床*学科对我院各临床科室的病历进行了一次质量检查，检查中发现我院病历存在的问题，当时就反馈给各临床科室的的医师。

经我们汇总、分析，我院大部份病历质量是合格的。

但有些病历存在问题，如无“抗菌*物分级使用申请表”、没做“病原学检查”、无指征用*、*物选择不合理、*物单次剂量过大和每日给*次数不符合*代动力学、联合用*不合理、更换*品无依据、手术切皮前0.5-2h没用抗菌*物、术后预防用*时间过长等。

希望引起临床医师的高度重视，使以上问题得到逐步改进，以促进我院用*更趋合理，医疗安全得到更好的保障。

现将我院各科病历主要存在的问题总结如下。

1．无“抗菌*物分级使用申请表”、使用抗菌*物没做“病原学检查”。

2．单次剂量过大、每日给*次数不符合*动学：如克林霉素1.5givgttqd次/日;注*用头孢他啶3.0givgttq12h；头孢米诺4.0g1次/日ivgtt；头孢唑肟4.0g1次/日ivgtt；美洛西林4.0g1次/日ivgtt；头孢替安4.0g1次/日ivgtt；头孢吡肟3.0gbidivgtt；3个月小孩，美罗培南0.5g/次q12hivgtt等。

3.用*时间过长⑴治疗用*时间过长：如周围*面神经炎用抗菌*物13天。

⑵术后预防用*时间过长：如左乳包块切除预防用*11天、内固定装置取出术预防用*10天等。

4．通用名不规范⑴使用商品名：如太奇、左克、新特灭、澳达兴、先清、莱比林等。

⑵注*剂用“针”表示：如克林霉素针。

⑶通用名用缩写：如vc、aaco、cdpc、coa等。

⑷无剂型:如5%葡萄糖、**唑等。

5．溶媒选择不正确：如泮托拉唑选用5%葡萄糖注*液做溶媒。

6.用容量代替含量：如左氧*沙星注*液200ml、如阿扎司琼*化*注*液50ml、替*唑100ml、奥*唑100ml等。

7.切皮前选*不合理：如妇科手术术前（切皮前）用夫西地*。

第一季度病历总结病历总结是医务人员对患者在一定时期内接受诊疗的情况进行系统记录与分析的文书，具有较大的临床参考价值。

本文将对第一季度内病历进行总结，以期为临床医务工作提供参考。

一、患者基本情况本季度共收治患者125人次，其中男性72人次，女性53人次。

年龄分布主要集中在30-60岁之间，占总收治患者的60%以上。

患者主要来自社区门诊就诊，少数来自急诊或其他医院转诊。

二、常见疾病及诊疗情况1. 呼吸道感染本季度呼吸道感染是门诊就诊患者的主要病因，共计排查出73例病例，占总收治患者的58%，其中以流感和肺炎为主。

主要临床表现为咳嗽、发热、咽痛等症状。

治疗方案主要为抗病毒药物和抗生素联合应用，对症支持治疗。

2. 高血压高血压是门诊就诊患者的常见病症之一，本季度共收治高血压患者32例。

其中约60%的患者未按时服药，导致血压控制不佳。

针对此问题，我们进行了专门的健康教育和随访管理，取得了一定效果。

3. 糖尿病糖尿病是本季度门诊就诊患者的另一大疾病，共收治糖尿病患者25例。

其中约40%的患者未进行饮食和运动管理，血糖控制不佳。

我们进行了专门的糖尿病管理班，对患者进行全方位的管理和指导。

4. 消化系统疾病本季度门诊就诊患者中，消化系统疾病患者占比较大，主要为胃炎、胃溃疡等。

治疗方案主要为胃肠道保护药物的应用，并严格控制饮食。

三、诊疗效果及总结在本季度内，我们通过规范的诊疗流程和细致的护理工作，取得了一定的疗效。

收治患者中，疗效显著的占80%以上，仅有少数患者因各种原因未获得明显疗效。

值得注意的是，本季度我们发现了一些患者不良的生活习惯，如不规律的饮食、缺乏运动等，导致疾病难以控制。

因此，我们在治疗疾病的同时，加强了患者的健康管理和教育工作，并取得了一定效果。

总的来说，本季度诊疗工作取得了较好的成绩，但也存在一些问题，如患者不良生活习惯、用药不规范等。

我们将在下一季度中进一步完善工作流程，加强患者健康管理和教育工作，提高医护人员的专业技能，以更好地为患者提供优质的医疗服务。

2019年一月份病历质量抽查情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取2019年1月份归档病历各5份，原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。

具体评分标准仍参照《住院病历质量评分标准》执行。

二、抽查结果1、共抽查1月份归档病历20份，平均分93.70分；其中内科归档病历10份，平均分95.90分，康复科归档病历10份，平均分92.10分。

2、各科病历质量相对较好的人员：XXX3、病历质量较差的：XXX三、存在问题病历质量较去年有提高，没有再发现缺大项现象，归档顺序也较规范，病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多；但仍存在较多问题，尤其是康复科科病历，具体情况如下：1、入院当时临时医嘱某些用药未在治疗计划中体现出来。

2、病程记录中，出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据，重要及特殊检查结果的分析和对比说明、观察病情记录也不够细致。

3、三级查房制度执行不彻底，病程记录的有的只有第一周有三级查房记录。

上级医师查房内容包括补充的病史和体征，诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式，过于简单，或者过于繁琐没有重点，未体现上级医师真实水平。

4、存在较多的病程记录雷同现象。

5、使用抗生素不规范及不合理用其他药物现象。

6.有的主诉与体征不符合。

四、整改措施1、切实提高思想认识，重视病历质量。

2、各科要组织医生认真学习并切实落实《病历书写基本规范》。

3、各科要加强交流，相互学习。

组织学习优秀样板病历，要相互交流、学习、讨论、虚心请教。

4、医疗文书书写要按要求及时完成，进一步加强病历环节质量督查工作。

5、病历质量与质控奖惩挂钩。

对质量较差的病历医院将予以通报批评，并责令对不合格病历限期整改；对病历书写质量好的病历将予以表彰。

2019年二月病历质量考核评估情况通报一、病历抽查方法及评分标准说明本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽2019年2月份归档病历各5份。

第一季度运行病历质控总结一、总述病历是医院医生记录患者病情及诊疗过程的重要文书，对医疗质量和安全具有重要影响。

通过对第一季度运行病历进行质控，我们可以发现病历文书的不足之处，及时纠正错误，提高医疗质量和安全水平。

二、质控范围本次质控主要针对某门诊部门第一季度内各类病历进行了审核。

三、质控方法1、制定了病历质控评分细则，对病历质量进行量化评估。

2、设立了病历质控小组，由主任医师、病案室主任和质控专员组成，对疑似问题病历进行深入讨论、评估。

3、采用逐案审核的方法，对每一份病历进行仔细查阅，发现问题进行标记并统计。

四、质控结果1、病历填写不规范在本次质控中，发现部分医生在填写病历时存在缺失、错误或不规范的情况。

例如，缺失基本信息（如年龄、性别、联系方式）、描述不清晰、诊断与治疗措施不对称等。

这些问题严重影响了病历的完整性和真实性，需要及时纠正。

2、诊疗程序不规范在某些病历中发现医生在诊疗过程中存在程序不规范的情况，严重影响了患者的治疗效果和医院的声誉。

例如，未能根据患者病情进行相应的检查、检验、治疗等。

3、医嘱执行问题质控中发现了一些病历中医师开具的医嘱未按时、未按量执行的情况，这严重影响了患者的治疗效果。

五、改进措施1、加强规范化培训对全体医生进行专业的规范化培训，提高其病历书写水平和诊疗规范化意识。

2、设立互查机制建立医师间互查、上级医师查房、病历室定期抽查等机制，引导医生严格执行规范流程，提高医疗服务质量。

3、建立患者回访制度建立患者治疗效果回访制度，并将回访结果作为医生的绩效考评的一部分，以激励医生提高医疗质量。

4、加强信息化建设利用信息技术手段，建立电子病历和医嘱系统，规范医疗文书的填写和审核流程。

六、总结通过本次病历质控，可以更好地发现医疗服务中存在的问题，并及时采取有效的措施予以改进。

希望通过这次质控，可以进一步提高医院医疗服务的质量和安全水平，为患者提供更加优质的医疗服务。

同时也要求全体医生严格按照规范操作，加强自我修养和提升专业水平，为患者的安全及健康提供更好的保障。