见证取样记录表

取样人签字，印章：
见证人签字，印章：
填制日期：
备注
表B3-5
见证取样记录表
工程名称：编号：
样品名称
钢筋
取样地点
工地
取样部位
主体一至三层
取样数量
取样日期
见证记录
将进场的Φ12、Φ14、Φ16、Φ18、Φ20、Φ22、Φ25各规格的同一批号的直条钢筋中，从中随机抽取2根钢筋，将端部500㎜去掉后，从每根钢筋中截取一根拉伸件500㎜长；一根冷弯件300㎜；共2根长件，2根短件，作为1组试件，送试验室试验。
取样人签字，印章：
见证人签字，印章：
填制日期：
备注
表B3-5
见证取样记录表
工程名称：编号：
样品名称
单面焊、电渣压力焊
取样地点
工地
取样部位
框架梁、柱
取样数量
取样日期
见证记录
从同一台班内，由同一焊工完成的Ф20、Ф22、Ф25各规格的单面焊的焊接件中按300个焊接接头为控制，每种规格的焊接接头分别约为：300个，从各规格的焊接件中随机切取3个试件，作为拉伸件；共3组焊件，送试验室试验，结果入档保存。
取样人签字，印章：
见证人签字，印章：
填制日期：
备注
表B3-5
见证取样记录表
工程名称：编号：
样品名称
闪光对焊
取样地点
工地
取样部位
取样数量
取样日期
见证记录
从同一台班内，由同一焊工完成的Ф16、Ф18、Ф22、Ф25各规格的闪光对焊的焊接件中按300个焊接接头为控制，其焊接接头数为300个，从其各规格的焊接件中随机切取6个试件，其中3个拉伸件，3个冷弯件；拉伸件长500㎜，冷弯件长300㎜，共取6组试件，送试验室试验，结果入档保存。

见证取样记录表工程名称：山西灵石华苑煤业有限公司1#单身公寓楼 样品名称 回填碎石取样地点 施工现场取样部位 基础 取样数量17个点 取样日期2008年11月2日见证记录在见证员的监督下，由取样员针对2008年11月2日回填夯实的碎石，标高为-4.45m 处取样。

取点位置见下图。

65500mm取样人签字、印章：___________________见证人签字、印章：___________________填制日期：2008年11月2日备 注24000mm 1234567891011121314151617见证取样记录表工程名称：山西灵石华苑煤业有限公司1#单身公寓楼样品名称 回填3：7灰土取样地点 施工现场取样部位 基础 取样数量17个点 取样日期2008年11月3日 见证记录在见证员的监督下，由取样员针对2008年11月3日回填夯实的3：7灰土，标高为-4.25m 处用环刀法取样，在现场做土壤干密度试验。

取点位置见下图。

65500mm取样人签字、印章：___________________见证人签字、印章：___________________填制日期：2008年11月3日备 注24300mm1 23456 7891011121314151617见证取样记录表工程名称：山西灵石华苑煤业有限公司1#单身公寓楼样品名称 回填3：7灰土取样地点 施工现场取样部位 基础 取样数量17个点 取样日期2008年11月3日 见证记录在见证员的监督下，由取样员针对2008年11月3日回填夯实的3：7灰土，标高为-4.05m 处用环刀法取样，在现场做土壤干密度试验。

取点位置见下图。

65500mm取样人签字、印章：___________________见证人签字、印章：___________________填制日期：2008年11月3日备 注24300mm1 23456 7891011121314151617见证取样记录表工程名称：山西灵石华苑煤业有限公司1#单身公寓楼样品名称 回填3：7灰土取样地点 施工现场取样部位 基础 取样数量17个点 取样日期2008年11月4日 见证记录在见证员的监督下，由取样员针对2008年11月4日回填夯实的3：7灰土，标高为-3.85m 处用环刀法取样，在现场做土壤干密度试验。

监理公司工程见证取样和见证送工程
取样部位：
样品名称：HRB335直径25mm钢筋
取样数量： 1组
取样地点：施工现场
见证取样记录
见证送检记录
生产厂家： ×××××××
产品质量证书号：××××
进场数量：35t
使用部位：底层框架梁柱
检测项目：（设计要求）
拉伸试验、弯曲试验、重量偏差
取样人：×××
送样人： ×××
取样见证人： ×××
见证送检人： ×××
取样日期：××××年××月××日
送样日期：×××× 年×× 月 ×日
说明：
1、此表由见证人分别在见证取样和见证送样后及时填写，并由取（送）样人、见证人签字，存入该工程建设（监理）管理档案。
2、本表主要记录确保该组（次）取样的代表性、真实性，已采取的措施和确保该组（次）送样的真实性，已采取的措施。
注：本表由监理单位填写，一式四份，监理单位、建设单位、施工单位。检测单位各一份

填制日期：
备注
表B3-5
见证取样记录表
工程名称 编号：
样品名称
弹性体改性沥青防水卷材
取样地点
工地
取样部位
屋面
取样数量
取样日期
见证记录
从进场的北京中建海平防水资料有限公司产弹性体改性沥青防水卷材中任取一卷，将卷材切除距外层卷头2500mm后，顺纵向切取800mm的全幅卷材试样2块，一块作物理性能检验用，另一块备用。送试验室试验，结果入档保管。
取样人签字，印章：
见证人签字，印章：
填制日期：
备注
表B3-5
见证取样记录表
工程名称： 编号：
样品名称
闪光对焊
取样地点
工地
取样部位
取样数量
取样日期
见证记录
从同一台班内，由同一焊工完成的Ф16、Ф18、Ф22、Ф25各规格的闪光对焊的焊接件中按300个焊接接头为控制，其焊接接头数为300个，从其各规格的焊接件中随机切取6个试件，其中3个拉伸件，3个冷弯件；拉伸件长500㎜，冷弯件长300㎜，共取6组试件，送试验室试验，结果入档保管。
取样人签字，印章：
见证人签字，印章：
填制日期：
备注
表B3-5
见证取样记录表
工程名称： 编号：
样品名称
聚乙烯丙纶复合防水卷材
取样地点
工地
取样部位
地下室外墙、阳台、卫生间地面
取样数量
取样日期
见证记录
从进场的潍坊市东风防水资料有限公司产聚乙烯丙纶复合防水卷材中任取一卷，将卷材切除距外层卷头2500mm后，顺纵向切取800mm的全幅卷材试样2块，一块作物理性能检验用，另一块备用。送试验室试验，结果入档保管。
取样人签字，印章：

短丝土工布
取样部位
地下车库顶
取样时间
2010年4月19日
样品规格短丝150g/数量1
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
年月日月取样人年日送样人
年月月见证人年日旁证人日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园9#12#13#住宅楼
工程名称
天泽园9#住宅楼
样品名称
C30砼同条件
取样部位
负一层剪力墙
取样时间
2010年5月21日
样品规格
100×100×100
数量
1组
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
年月日
试样外观检查：
接样人（签字）：
年月日
取样人
月年日送样人
年月日
见证人
月年日旁证人
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
送样人年月日
年月日
见证人
旁证人日年月
年月日
注：此表与试验报告一并归入施工技术档案
见证（旁证）取样、送样记录表
工程名称
天泽园9#-12#、12#-13#、13#楼东侧门市
样品名称
HPB235
取样部位
基础及主体
取样时间
2010年月日
样品规格
φ6.5
数量
4根
见证取样标识数字记录
封样情况检查：
接样人（签字）：
工程名称
天泽园地下车库A区
样品名称
闪光对焊
取样部位
基础及主体

见证取样记录表工程名称：机动车及驾驶人业务服务中心办证服务大厅、车驾数据中心、宣传教育基地工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓编号:工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓编号:工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目专家公寓编号:工程名称：福源居住宅小区编号:见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号:见证取样记录表工程名称：福源居住宅小区编号:见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目门卫编号:见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目门卫编号：见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目门卫编号：见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目地下车库编号：见证取样记录表工程名称：山西同德化工股份有限公司技术中心项目地下车库编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际君苑5#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑9#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际君苑10#高层住宅楼编号:见证取样记录表工程名称：康宁小区保障性住房建设项目2#楼编号:见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号:见证取样记录表工程名称：康宁小区保障性住房编号:见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号：见证取样记录表工程名称：保德开莱国际君苑10#高层住宅楼编号：见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号：见证取样记录表工程名称：保德开莱国际景苑8#高层住宅楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：见证取样记录表工程名称：忻州创奇学校学生宿舍楼编号：。

生产厂家：晋城市顺邦混凝土工程有限公司
取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期2013年10月11日
备注
见证取样记录表
工程名称：岳圣山副立井刷大工程编号：MKJ1022-010
样品名称
砼试块
取样地点
副立井广场
取样部位
副立井井筒
取样数量
一组
取样日期
2013年10月22日
见证记录
浇注副立井井筒97.5-120.3m时现场取样商品砼试块一组共三块，试块规格100mm×100mm，强度等级C25，代表数量281m³。
生产厂家：晋城市顺邦混凝土工程有限公司
取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期2013.09.19
备注
见证取样记录表
工程名称：岳圣山副立井刷大工程编号：MKJ0922-007
样品名称
砼试块
取样地点
副立井广场
取样部位
副立井井筒
取样数量
一组
取样日期
2013.09.22
见证记录
浇注副立井井筒44.7-48.3m时现场取样商品砼试块一组共三块，试块规格100mm×100mm，强度等级C30，代表数量162m³。
生产厂家：晋城市顺邦混凝土工程有限公司
取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期2013.09.02
备注
见证取样记录表
工程名称：岳圣山副立井刷大工程编号：MKJ0910-004
样品名称
砼试块
取样地点
副立井广场
取样部位
副立井井筒
取样数量
一组
取样日期
2013.09.10
见证记录
浇注副立井井筒25.5-29.1m(含1#壁座)时现场取样商品砼试块一组共三块，试块规格100mm×100mm，强度等级C30，代表数量108m³。

取样人签字，印章：
见证人签字，印章：
填制日期：
备 注
表B3-5
见证取样记录表
工程名称： 编号：
样品名称
单面焊、电渣压力焊
取样地点
工地
取样部位
框架梁、柱
取样数量
取样日期
见证记录
从同一台班内，由同一焊工完成的Ф20、Ф22、Ф25各规格的单面焊的焊接件中按300个焊接接头为控制，每种规格的焊接接头分别约为：300个，从各规格的焊接件中随机切取3个试件，作为拉伸件；共3组焊件，送试验室试验，结果入档保存。
填制日期：
备 注
表B3-5
见证取样记录表
工程名称 编号：
样品名称
弹性体改性沥青防水卷材
取样地点
工地
取样部位
屋面
取样数量
取样日期
见证记录
从进场的中建海平防水材料XX产弹性体改性沥青防水卷材中任取一卷，将卷材切除距外层卷头2500mm后，顺纵向切取800mm的全幅卷材试样2块，一块作物理性能检验用，另一块备用。送试验室试验，结果入档保存。
取样人签字，印章：
见证人签字，印章：
填制日期：
备 注
表B3-5
见证取样记录表
工程名称： 编号：
样品名称
钢筋
取样地点
工地
取样部位
基础、架空层
取样数量
取样日期
见证记录
将进场的φ12、φ14、φ16、φ25、φ18、φ20、φ22各规格的同一批号的直条钢筋中，从中随机抽取2根钢筋，将端部500㎜去掉后，从每根钢筋中截取一根拉伸件500㎜长；一根冷弯件300㎜；共2根长件，2根短件，作为1组试件，送试验室试验。
取样人签字，印章：
见证人签字，印章：

工程名称：晋中市城区第二污水处理及再生水回用工程截流干管工程第六标段编号：
工程名称：晋中市城区第二污水处理及再生水回用工程截流干管工程第六标段编号：
工程名称：晋中市城区第二污水处理及再生水回用工程截流干管工程第六标段编号：
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
表B3-5
见证取样记录表
最新文件仅供参考已改成word文本。

方便更改。

生产厂家：
山西美锦钢铁有限公司
规格型号： 见证取样说明
表观质量：
合格
检测依据
《钢筋混凝土用钢第1部分：热轧光圆钢筋》GB1499.1-2017 《钢筋混凝土用钢第2部分：热轧带肋钢筋》GB1499.2-2018
备注
见证取样和送检 人员印章、签字
栏
取样人员
见证人员
见证取样和送检 人员印章、签字
栏
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
表B.3.7
见证取样记录表
施工单位： 工程名称 样品名称
山西八建集团有限公司
太原经济技术开发区地块2016-04唐槐园住宅小区项目5 号楼
热压光圆钢筋 热压带肋钢筋
试件编号
/
编号：
委托单编号
取样数量/ 代表数量
B3-7-01 /
各1组
取样部位/地点
桩基基础
取样日期 2019年07月03日
检测项目
重量偏差、拉伸试验（下屈服点、抗拉强度、伸长率）、弯曲试验、 最大力总伸长率

备注
表B3-5
见证取样记录表
工程名称:编号：
样品名称
黄岭石子
取样地点
工地
取样部位
取样数量
取样日期
见证记录
从进场的400方寿阳黄岭石子的石子堆中,选择8个部位，然后将取样部位表层铲除，从各部位抽取大致相等的石子共8份约10kg，搅拌均匀后组成一组样品，送试验室化验。
取样人签字,印章：
见证人签字，印章：
取样人签字，印章:
见证人签字,印章：
填制日期：
备注
表B3-5
见证取样记录表
工程名称：编号：
样品名称
冷轧带肋钢筋
取样地点
工地
取样部位
±0.000下板
取样数量
取样日期
见证记录
将进场的经冷加工后的冷轧带肋φ6、φ7、φ9规格的同一批号的钢筋中，从中随机截取两根拉伸件：500㎜长；两根冷弯件:300㎜；各1组试件,送试验室试验.
取样人签字,印章:
见证人签字，印章：
填制日期：
备注
表B3—5
见证取样记录表
工程名称:编号：
样品名称
钢筋
取样地点
工地
取样部位
基础、架空层
取样数量
取样日期
见证记录
将进场的φ12、φ14、φ16、φ25、φ18、φ20、φ22各规格的同一批号的直条钢筋中，从中随机抽取2根钢筋，将端部500㎜去掉后，从每根钢筋中截取一根拉伸件500㎜长;一根冷弯件300㎜;共2根长件，2根短件，作为1组试件，送试验室试验.
工程名称编号：
样品名称
闪光对焊
取样地点
工地
取样部位
基础、架空层
取样数量
取样日期
见证记录

监理见证取样记录表全面模板
日期：_______ 年 __________月 _______日
工程名称：____________________________________
监理单位：____________________________________
见证单位：____________________________________
取样单位：____________________________________
工程部位：____________________________________
见证人员：____________________________________
取样人员：____________________________________
一、取样基本信息
序号取样地点取样时间取样方式取样目的取样设备取样标准
1
2
3
...
总计：____个取样点
二、取样过程及结果记录
序号取样点信息取样过程取样结果备注
1
2
3
...
总计：____个取样点
三、监理见证记录
序号取样地点见证时间见证人员见证结果备注
1
2
3
...
总计：____个取样点
备注：________________________________________
以上为本次监理见证取样记录表的模板，具体操作时请根据实际情况填写相应内容并及时记录。

见证取样记录表
工程名称：
施工单位序号ຫໍສະໝຸດ 样品规格型号 及代表工程部位
样品代表数 量
取样日期 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日
见证人 签名
取样见证 登记单号
质量检验 报告单号
样品名称 检 测 单 位
甘肃省建设工程安全质量监督管理局编制
B3-10- 001
结论
报告提交人 签名
提交日期 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日 年月日