下载文档原格式
中国骨科大手术静脉血栓预防指南中华医学会骨科学分会静脉血栓栓塞症在骨科大手术中发生率较高，是围手术期最主要的死因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
对骨科大手术患者采用各种方法预防VTE不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。
为提高中国骨科VTE预防水平、规范预防方法，特制订中国骨科大手术静脉血栓预防指南。
本指南中提到的“骨科大手术”特指人工髋关节置换术、人工膝关节置换术和髋部周围骨折手术[1]。
本指南仅为学术性指导意见，实施时仍须根据患者以及具体的医疗情况而定。
一、概述（一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病[2]包括两种临床类型，即DVT 和PTE （二）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）：可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT是肺栓塞血栓栓子的主要来源。
（三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
（四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容易发生VTE[1]（表1）。
我国等亚洲国家的骨科大手术后DVT的发生率（经静脉造影证实）也很高，在一项亚洲7个国家19个骨科中心的407例全髋、全膝关节置换及髋关节骨折手术AIDA研究[6]表明，在完成静脉造影的278例患者中，发生DVT 120例，占43.2%。
邱贵兴等[7]报告，关节置换术后DVT 的发生率增高，未预防组为30.8 %（16/52），预防组为11.8 %（8/68）（P＜0.05）。
余楠生等[8]报道，2001至2005年间髋关节置换术后DVT 发生率为20.6%（83 / 402），膝关节置的术后为58.2%（109 / 187）。
中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南－药物预防的具体使用方法1.人工全髋关节置换术和人工全膝关节置换术：1）手术前12小时内不再使用低分子肝素，术后12-24小时（硬膜外腔导管拔出后2-4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量。
2）磺达肝癸钠2.5mg，皮下注射，术后6-24小时（硬膜外腔导管拔出后2-4小时）开始应用。
3）利伐沙班10mg，口服，术后6-10小时（硬膜外腔导管拔出后6-10小时）开始使用。
4）术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0-2.5，勿超过3.0。
不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐，也不建议常规预防性置入下腔静脉过滤器预防肺栓塞。
有高出血风险的全髋或全膝关节置换患者，建议采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时可采用药物联合预防。
2.髋部周围骨折手术：1）伤后12小时内开始手术者：术后12-24小时（硬膜外腔导管拔出后2-4小时）皮下给予常规剂量低分子肝素或术后4-6小时给予常规剂量的一半，次日恢复至常规剂量；磺达肝癸钠2.5mg，术后6-24小时皮下注射；术前或术后当晚开始应用维生素K拮抗剂（华法林），监测用药剂量，维持INR在2.0-2.5，勿超过3.0。
2）延迟手术：自入院之日开始综合预防。
术前12小时停用低分子肝素。
磺达肝癸钠半衰期长，不建议术前使用。
若术前已用药物抗凝，手术应尽量避免硬膜外麻醉，术后预防用药同伤后12小时内开始手术者。
3）利伐沙班：暂无适应症。
4）对有高出血风险的髋部周围骨折患者，推荐单独采取足底静脉泵或间歇充气加压装置进行物理预防，当高出血风险下降时再采用与药物联合预防。
3.预防深静脉血栓形成的开始时间和时限。
骨科大手术围手术期深静脉血栓形成的高发期是术后24小时内，所以预防应尽早进行。
但术后越早进行药物预防，发生出血的风险也越高，因此，确定深静脉血栓形成的药物预防开始时间应当慎重权衡风险与收益。
骨科静脉血栓栓塞症规范预防（全文）静脉血栓栓塞症（VTE）是骨科手术的常见并发症，是患者围手术期主要的死亡原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。
由于临床表现隐匿，VTE常被临床医生所忽视。
在过去相当长的历史时期，由于抗凝药物种类单一，剂量调整困难，变异因素较多，除专科医生外，其他临床医生掌握困难。
近年来由于新型安全方便抗凝药的出现，骨科术后VTE得到了广泛的重视，也制定出了相应《指南》和《共识》。
但在临床实际应用中仍有不规范之处，需要加强基础理论学习。
一、亚洲人DVT的发生率并不低随着生活水平提高及生活方式改变，中国人肥胖、糖尿病、高脂血症等发生率大幅度升高，导致外周血管病变和血液动力学改变，加之生活和工作节奏加快，缺乏必要的体能锻炼，DVT发生的危险因素急剧增加。
马来西亚Dhillon［1］对髋关节置换、膝关节置换和髋部骨折88例患者静脉造影，55例（62.5％）显示DVT，其中11例发生在腘静脉和股静脉（表1）。
北京协和医院、上海瑞金医院和广州医学院一附院联合完成的有关关节置换术后DVT的研究结果显示，抗凝预防组的DVT发生率为11.8％，未预防组为30.8％［2］。
与加拿大Geerts［3］报告相比（表2），亚洲人骨科大手术后DVT的发生率与西方人相似。
二、骨科术后DVT 有其独特的原因德国Virchow在l856年首次描述血栓形成的基本要素即Virchow三联征：高凝状态、内皮损伤和静脉瘀滞。
骨科手术的VTE高发生率有其独特的原因：（1）下肢关节置换术和髋部骨折手术后，由于隐形失血［4］导致血液浓缩和血液中存组织碎片、胶原、脂肪而易发生血液凝固；（2）下肢骨折后畸形及手术操作中对血管的扭曲以及骨碎片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率，老年患者血管本身已存有病变，血管内皮下组织暴露导致凝血机制激活；（3）髋部骨折后疼痛，导致肢体正常的活动减少；（4）全膝关节置换术中使用大腿止血带、膝关节屈曲时间过长，术后固定、术后局部肿胀和活动受限都会增加静脉瘀滞。
