精神科日常病程记范例

精神科大病历模板范文(实用7篇)一、住院病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行。

二、患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。

四、病历一般不允许出病房。

需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。

患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：一、病历保存管理1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少。

住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。

7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

二、病历书写医师按照_《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。

1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

精神科病历书写及范例01病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。

精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历 01 病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历01病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

精神科病历书写精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例目录：一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历01 病史采集（概述）：病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真” ），最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2 、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3 、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4 、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、身份证号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2 、主诉：主要精神症状及病程( 就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

精神科病历书写及范例精神科病历书写及范例01病史采集(概述)：病史采集是做出正确诊断的重要环节。

病史采集和精神检查相互联系和影响。

病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。

主要过程如下：病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。

分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。

病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析后进行的。

文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。

家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。

总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。

此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。

2、强调精神异常，忽视躯体异常。

患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。

此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。

3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。

患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。

4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。

在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。

病史格式及内容：1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、__号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。

2、主诉：主要精神症状及病程(就诊理由)。

书写要求：精炼，有鲜明语种特点。

(1)主诉是住院病历中第一项内容，用词要精练准确，症状不能太多，尽量不要超过20个字;症状过多和语句冗长是书写主诉最常见的问题，原因除医师对每一种疾病的特征性症状认识不清而过多地将病人其他相关症状写入主诉外，不必要的修饰词也是导致字数过多的原因。

入院记录姓名：出生地：[要详细至市、区、县]性别：民族：年龄：入院时间：-02-07 10:30婚姻：记录时间：-02-07 15:00职业：[国标类别共13种]病史陈述者：[应注明和患者的关系]住址及联系方式：主诉：现病史：既往史：既往一般健康状况：✍体健✍一般✍差传染病史：✍无✍有（✍肝炎✍结核✍其它传染病或补充说明：）预防接种史：✍不详✍免疫规划接种✍非免疫规划接种（最近一次的日期及种类：）手术史：✍无✍有（）外伤史：✍无✍有（意识障碍：✍无✍有后遗影响：✍无✍有具体部位及表现：）输血史：✍无✍有（）食物或药物过敏史：✍无✍有（过敏原：；表现：✍不详✍皮疹✍发热✍呼吸困难✍其它表现或补充说明：）精神病史：✍无✍有：初发时间：年月日病程：诊断：治疗：✍无✍药物✍电休克治疗✍其它（）用药种类及最大剂量：服药情况：✍遵医嘱✍不遵医嘱服药形式：✍连续✍间断疗效：✍痊愈✍好转✍无效自杀未遂及自伤史：✍无✍有（原因及具体情况：）癫痫史：✍无✍有：病程：发作频率：发作形式：✍单纯部分发作✍复杂部分发作✍全身性发作（✍失神小发作✍肌阵挛发作✍强直发作✍强直—阵挛发作✍失张力发作）✍其它形式的发作：服药情况：✍无✍有（种类：）其它躯体疾病史：✍无✍有（✍高血压✍心脏病✍糖尿病✍其它疾病或补充说明：）个人史：疫区居留史：✍无✍有（疫区名称及居留时间：）受教育情况：✍文盲✍小学✍初中✍高中或中专✍大学及以上在校学习成绩：✍好✍一般✍差（成绩差的原因：）主要从事工作：✍不详✍无✍有（工作名称：）人际关系：✍好✍不好工作能否胜任：✍能✍不能遵守劳动纪律：✍好✍不好工业毒物、粉尘或放射性物质接触史：✍无✍有（）个性特点：倾向性：✍内向✍外向兴趣爱好（列出）：吸烟史：✍无✍有（吸烟量及时长：；是否已戒烟：✍未戒✍已戒）饮酒史：✍无✍有（饮酒种类、量及时长：；是否已戒酒：✍未戒✍已戒）毒麻药品成瘾史：✍无✍有（种类及最大量：；是否已戒：✍未戒✍已戒）婚姻史：✍未婚✍离婚✍丧偶✍已婚：配偶姓名：；年龄：岁；健康状况：✍良好✍一般✍差配偶文化程度：✍文盲✍小学✍初中✍高中或中专✍大学及以上性生活：✍协调✍不协调患者婚外性生活：✍无✍有子女：✍无✍有（健康状况：✍良好✍一般✍差）月经史（男性患者不填）：初潮年龄：岁周期：天每次持续：天经量：✍正常✍偏多✍偏少痛经：✍无✍偶尔✍经常末次月经：年月日绝经年龄：岁其它情况或补充说明：家族史：家庭其他成员（指一、二、三级亲属）：重要遗传病史：✍无✍有重要传染病史：✍无✍有精神疾病史：✍无✍有自杀史：✍无✍有吸毒史：✍无✍有人格障碍史：✍无✍有其它情况或补充说明：有上述情况者与患者的关系：体格检查体温（T）：[ ]℃脉搏（P）：[ ]次/分呼吸（R）：[ ]次/分血压（BP）：[ ]/[ ]mmHg一般情况：发育：✍正常✍不正常营养状况：✍良好✍中等✍较差✍恶病质配合检查：✍合作✍不合作体位：✍自动✍被动✍强迫✍其它（）皮肤粘膜：色泽：✍正常✍潮红✍苍白✍紫绀✍黄染✍色素沉着皮疹：✍无✍有（类型及分布：）皮下出血：✍无✍有（类型及分布：）水肿：✍无✍有（部分及程度：）皮肤损害：✍无✍有（类型及部位：）毛发分布：✍正常✍多毛✍稀疏✍脱落，部位：全身浅表淋巴结：✍未扪及肿大✍扪及肿大：头部及其器官：头颅：✍正常✍畸形（✍尖颅✍方颅✍变形颅）眼：眼睑：✍正常✍浮肿（✍轻度✍中度✍重度）眼球：✍正常✍凸出✍凹陷巩膜：✍正常✍黄染（✍轻度✍中度✍重度）结膜：✍正常✍充血✍水肿角膜：✍正常✍异常（）晶状体：✍清澈✍浑浊（✍左✍右）耳：外耳道分泌物：✍无✍有（✍左✍右），性质：乳突压痛：✍无✍有鼻：副鼻窦压痛：✍无✍有，部位：阻塞：✍无✍有（✍左✍右）分泌物：✍正常✍脓性✍血性口：唇：✍红润✍发绀✍苍白✍皲裂✍疱疹脓性分泌物：✍无✍有咽：充血：✍无✍有淋巴滤泡增生：✍无✍有扁桃体肿大：✍无✍有（✍左°✍右°）颈部：强直：✍无✍有气管：✍居中✍偏移（✍向左✍向右）甲状腺：✍正常✍肿大（✍左✍右），硬度（✍质软✍质中✍质硬）胸部：胸廓：✍正常✍异常（✍桶状胸✍扁平胸✍鸡胸✍漏斗胸）胸骨压痛：✍无✍有（）乳房：包块：✍无✍有（部位：）；压痛：✍无✍有（部位：）肺部：✍呼吸音正常✍支气管呼吸音：✍干啰音：✍湿啰音：心脏：心界：✍正常✍增大（）心率：次/分心律：✍齐✍不齐心音：✍正常✍减弱✍分裂杂音：✍无✍有（）心包摩擦音：✍无✍有周围血管征：✍无✍有（）腹部：外形：✍平坦✍膨隆✍蛙腹✍舟状腹包块：✍无✍有（部位：）压痛：✍无✍有（部位：）伴反跳痛：✍无✍有伴腹肌紧张：✍无✍有肝脏：✍未触及✍肿大（肋下：c m，剑下： cm；质地：✍较软✍中等硬✍坚硬）脾脏：✍未触及✍肿大（肋下：c m；质地：✍较软✍中等硬✍坚硬）肝区叩痛：✍无✍有脾区叩痛：✍无✍有肾区叩痛：✍无✍有（✍左✍右）移动性浊音：✍无✍有肠鸣音：✍正常✍亢进✍减弱✍消失异常肠鸣音描述：脊柱四肢：✍正常✍异常：肛门直肠：✍未查✍正常✍异常：生殖器：✍未查✍正常✍异常：体格检查其它情况或补充说明：神经系统检查颅神经：Ⅰ：嗅觉：✍正常✍减退（✍左✍右✍双侧）Ⅱ：视力粗测：✍正常✍异常（✍左✍右✍双侧）视野：✍正常✍异常（✍左✍右✍双侧）Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ：眼睑下垂：✍无✍有（✍左✍右✍双侧）眼球运动：✍正常✍受限（✍左✍右✍双侧）眼震：✍无✍有（方向：✍垂直✍水平）瞳孔：✍等大（直径约：mm）✍不等大（左侧直径约：mm，右侧直径约：mm）直接光反射：✍存在✍减弱✍消失调节反射：✍存在✍减弱✍消失Ⅴ：感觉：✍正常✍增强✍减弱✍消失感觉过敏：✍无✍有双侧咬合：✍有力✍无力角膜反射：✍存在✍减弱✍消失Ⅶ：皱额：✍对称✍不对称露齿：✍正常✍歪斜（✍左✍右）鼻唇沟：✍对称✍变浅（✍左✍右）Ⅷ：听力：✍正常✍减退（✍左✍右✍双侧）Ⅸ、Ⅹ：声音嘶哑：✍无✍有饮水呛咳：✍无✍有悬雍垂：✍居中✍偏左✍偏右软腭上抬：✍对称✍不对称咽反射：✍存在✍减弱（✍左✍右）✍消失Ⅺ：胸锁乳突肌萎缩：✍无✍有（✍左✍右✍双侧）转颈运动：✍自如✍不自如（✍左✍右✍双侧）✍有力✍无力（✍左✍右✍双侧）Ⅻ：伸舌：✍居中✍左偏✍右偏舌肌萎缩：✍无✍有（✍左✍右✍双侧）舌肌震颤：✍无✍有运动：肌张力：✍正常✍增高或降低（部位：）肌力：✍正常（5级）✍降低（✍0级✍1级✍2级✍3级✍4级，部位：）感觉：触觉：✍正常✍异常痛觉：✍正常✍异常温度觉：✍正常✍异常运动觉：✍正常✍异常图案觉：✍正常✍异常深反射：病理反射：左右霍夫曼氏征✍- ✍+（✍左✍右）肱二头肌反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ ✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ 掌颏反射✍- ✍+（✍左✍右）肱三头肌反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ ✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ 巴彬斯基氏征✍- ✍+（✍左✍右）桡骨膜反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ ✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ 奥本海姆氏征✍- ✍+（✍左✍右）膝反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ ✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ 戈登氏征✍- ✍+（✍左✍右）深反射：病理反射：踝反射✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ ✍- ✍+ ✍++ ✍+++ ✍++++ 髌阵挛✍- ✍+（✍左✍右）踝阵挛✍- ✍+（✍左✍右）脑膜刺激征：✍阴性✍阳性小脑功能：构音：✍清晰✍不清晰步态：✍正常✍不正常共济运动试验：✍灵活✍不灵活✍准确✍不准确昂伯氏征：✍阴性✍阳性神经系统其它检查或补充说明：精神检查一般情况：入院：✍自行✍强行衣着：✍适时✍不适时✍整洁✍肮脏表情：✍自然✍悲伤✍愤怒✍惊慌✍面无表情生活：✍能自理✍不能自理与周围接触：✍主动✍被动✍不接触对医护人员及家属：✍友好✍冷漠✍敌对注意力：✍集中✍不集中回答问题：✍切题✍不切题声音：✍平和✍高昂✍低沉定向力：✍好✍不好（✍时间定向障碍✍地点定向障碍✍人物定向障碍），定向力障碍举例：意识：✍清楚✍不清楚（✍嗜睡✍昏睡✍昏迷✍朦胧状态✍梦样状态✍谵妄状态）感知觉：错觉：✍无✍有（持续时间：），举例：听幻觉：✍无✍有（持续时间：），性质：✍非言语性✍言语性（✍命令性✍评论性✍争论性✍其它）举例：其它幻觉（请选择下列相应的症状）：✍思维化声✍思维鸣响✍读心症✍触幻觉✍视幻觉✍嗅幻觉✍味幻觉✍内脏幻觉✍本体幻觉✍假性幻觉✍精神性幻觉✍阴性幻觉✍域外幻觉✍知觉综合障碍（✍空间感知综合障碍✍时间感知综合障碍✍运动感知综合障碍✍体形感知综合障碍）思维：语流速度：✍中等✍快✍慢谈话内容：✍正常✍异常（✍思维散漫✍思维破裂✍思维不连贯✍强制性思维或思维云集✍思维中断✍思维被夺取✍思维被广播✍思维奔逸✍思维贫乏✍病理性象征性思维✍语词新作✍矛盾观念✍病理性穷思竭虑✍病理性赘述✍病理性简述✍诡辩症✍其它思维逻辑障碍）描述：✍物理影响妄想✍被害妄想✍关系妄想✍原发性妄想（✍妄想心境✍妄想记忆✍妄想知觉）✍被控制感✍被洞悉感✍夸大妄想（✍才能✍地位✍血统）嫉妒妄想✍罪恶妄想✍虚无妄想✍疑病妄想✍变兽妄想✍妊娠妄想✍其它描述：智能：常识：✍好✍不好计算力：✍好✍不好记忆力：（近记忆力：✍好✍不好；远记忆力：✍好✍不好）判断、理解：✍好✍不好情感活动：抑郁：✍无✍有，形式（✍间断✍持续✍昼重夜轻✍昼轻夜重✍其它：）伴随症状：兴趣下降：✍无✍有（程度：✍只对少数活动不感兴趣✍对多数活动不感兴趣✍兴趣全部丧失）；活动减少：✍无✍有（平均每天活动少于：小时）；无望感：✍无✍有；无助感：✍无✍有；无价值感：✍无✍有自杀：✍无✍有（性质：✍自杀观念✍自杀企图✍自杀未遂，共有：次，自杀的具体方法：）食欲：✍正常✍增强✍下降；消化道症状：✍无✍有（✍恶心✍呕吐✍便秘✍腹泻✍腹胀✍其它）；优柔寡断：✍无✍有；对健康过分关注：✍无✍有焦虑：✍无✍有（发作频率：）伴随症状：出汗：✍无✍有；心悸：✍无✍有；气促：✍无✍有；濒死感：✍无✍有；躯体不适：✍无✍有（✍头痛✍头昏✍眩晕✍胸闷✍口干✍眼花✍耳鸣✍尿频尿急✍肢体疼痛✍肢体发麻✍震颤✍不能静坐✍其它：）恐怖：✍无✍有，恐怖对象：，对恐怖对象回避：✍是✍否伴随症状：✍无✍有，描述：情绪高涨：✍无✍有，形式：✍间断✍持续伴随症状：活动增多：✍无✍有；食欲增加：✍无✍有；性欲亢进：✍无✍有挥霍钱财：✍无✍有；激惹：✍无✍有；干涉挑衅：✍无✍有体重改变：✍无✍有（✍增加/✍减少：克/✍年✍月✍天）睡眠需要量减少：✍无✍有（每天减少：小时，可持续：小时不睡觉）轻率承担工作：✍无✍有，具体说明：矛盾情感：✍无✍有，描述：情感倒错及表情倒错：✍无✍有，描述：✍情感不稳✍情感平淡/淡漠✍情感脆弱✍病理性激情✍不适合的情感✍其它：描述并举例：意志和行为：病理性意志增强：✍无✍有；退缩：✍无✍有；紧张性兴奋：✍无✍有；木僵：✍无✍有作态：✍无✍有；刻板言语/动作：✍无✍有；缄默：✍无✍有；违拗：✍无✍有（✍主动✍被动）被动服从：✍无✍有；矛盾意向：✍无✍有；其它怪异行为：✍无✍有描述并举例：强迫症状：✍无✍有强迫性疑虑/强迫性检查：✍无✍有；思维反刍：✍无✍有；强迫性对立观念：✍无✍有强迫计数：✍无✍有；强迫意向：✍无✍有；强迫性仪式动作：✍无✍有；其它：描述并举例：睡眠障碍：✍无✍有，时间：✍年（✍月✍天），对日常活动的影响：✍无✍有表现：入睡困难：✍无✍有；早醒：✍无✍有（比平时提前：✍小时（✍分）觉醒次数增加：✍无✍有；多梦：✍无✍有其它形式的睡眠障碍：✍梦惊✍梦魇✍睡眠节律改变✍出现不可抑制的睡眠其它：社会功能：病人是否因上述症状丧失工作、学习、社交、家庭活动的能力：✍未受影响✍受部分影响✍影响极大自知力：✍有✍部分✍无精神检查其它情况或补充说明：辅助检查病史摘要初步诊断：医师签名：[XXX]2012-02-07 11:50 首次病程记录[某某]，[性别]，XX岁，未婚，汉族，[职业]，因“XXXXXX主诉”于2012-02-07 10:30平诊收入我院精神科。

附件4 精神科住院病历模板姓名：性别：年龄：籍贯：民族：文化程度：婚姻：宗教：职业：职务职称：工作单位：家庭住址：家属姓名：关系：地址：电话：病史报告者姓名：与病人关系：了解病情程度：可靠程度：第次入院时间：病历书写时间：主诉：【促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，结合护送人员介绍的病情。

】现病史：【指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。

内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。

1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。

3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。

对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。

6与现病史密切相关的以往精神疾病病史应在现病史中描述。

7对于再次入院病人，应记录末次出院日期，出院后学习、工作情况及服药情况。

8患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在病史中另起一段叙述。

】既往史：【既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤、手术史，有无药物过敏史。

】个人史：【记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

】月经婚育史：【婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。

女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。

】家族史：【父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。