慢病管理台账

Xxxx“慢性病患者自我管理小组”工作台账所属镇小组名称组长副组长组员人数组建日期2014 年 1 月 1 日2014年1月启用说明一、患者自我管理台帐是记录各社区患者自我管理工作的开展情况，使各社区患者自我管理工作规范化、标准化。

二、记录工作须由相对固定的人员负责。

台帐记录要认真及时，字迹清晰、整洁。

三、记录薄每个小组每年使用一本，年终应整理归档。

目录1. 患者自我管理小组工作内容2. 自我管理小组年度工作计划3.终兴镇自我管理小组知情同意书4. 自我管理小组成员基本情况5. 患者自我管理小组人员组成与分工6. 参加患者自我管理活动人员签到表7. 患者自我管理小组活动记录表8. 患者自我管理成员血压测量记录表9. 活动图片（海报、测血压、讲课、组员交流发言等图片）10. 患者自我管理记录汇总表11. 自我管理小组年度工作总结12.社区慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表患者自我管理小组工作内容①调查患者基本情况和行为习惯，进行个人生活方式和行为危害因素评价，制定自我管理计划，并参与个人计划执行情况交流；②围绕合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四大基石及相关慢性病防治等核心知识开展培训，并进行知识理解性交流活动；③参加健康知识传播、公共场所控烟等健康促进活动，小组每年不少于2次；④倡导“快乐学习法”，每次小组活动增加“谈心”环节，引导有情绪压力的组员通过主动渲泻、接受指导、相互鼓励等方式，缓解压力、调解情绪，快乐学习、健康生活。

⑤努力提高小组组员向他人传授健康知识的热情和能力，每名组员至少向10人以上传播过相关知识和实践经验。

⑥调动发挥小组组员主观能动性，自行设计如健康知识竞赛、健身操，或开展健康厨艺等各类与健康生活方式相关的自主性兴趣活动。

患者自我管理活动年度工作计划Xxx自我管理小组知情同意书亲爱的居民朋友们：为帮助居民提高糖尿病、高血压自我管理的技能和信心，更有效地控制血糖、血压，单县卫生局将在镇、村、街道开展一项新型的健康教育项目——糖尿病、高血压居民自我管理。

高血压、糖尿病管理台账高血压管理台账1. 患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：- 家庭住址：2. 既往病史- 背景：- 其他慢性病史：- 家族病史：3. 诊断和评估- 高血压类型：- 诊断日期：- 血压测量方法：- 收缩压（mmHg）：- 舒张压（mmHg）：- 目标血压范围：- 其他相关评估指标： - 血脂水平：- 尿常规：- 心电图：- ...4. 治疗方案- 药物治疗：- 药物名称：- 剂量和频次： - 不良反应：- 非药物治疗：- 饮食建议：- 运动计划：- 戒烟戒酒：- 应对压力和心理支持：- 其他治疗方法（如手术等）：5. 随访及效果评估- 随访日期：- 收缩压（mmHg）：- 舒张压（mmHg）：- 是否达到目标血压：- 药物剂量和频次调整情况：- 不良反应及处理：- 其他评估指标变化：- 血脂水平：- 尿常规：- 心电图：- ...6. 教育和指导- 高血压知识：- 用药指导：- 饮食指导：- 运动指导：- 应对压力和心理支持：- 预防并发症：7. 其他- 需转诊的情况：- 附加说明：- 签名医生：- 日期：糖尿病管理台账1. 患者基本信息- 姓名：- 性别：- 年龄：- 联系方式：- 家庭住址：2. 既往病史- 背景：- 其他慢性病史：- 家族病史：3. 诊断和评估- 糖尿病类型：- 诊断日期：- 糖化血红蛋白（HbA1c）测定结果：- 目标HbA1c范围：- 其他相关评估指标：- 血压水平：- 血脂水平：- 尿常规：- ...4. 治疗方案- 药物治疗：- 药物名称：- 剂量和频次：- 非药物治疗：- 饮食建议：- 运动计划：- 戒烟戒酒：- 应对压力和心理支持：- 胰岛素治疗（如适用）：- 胰岛素类型：- 剂量和使用方法：- 血糖监测频次：- 其他治疗方法（如手术等）：5. 随访及效果评估- 随访日期：- HbA1c测定结果：- 是否达到目标HbA1c：- 血压测量结果及目标是否达到：- 药物剂量和频次调整情况：- 其他评估指标变化： - 血压水平：- 血脂水平：- 尿常规：- ...6. 教育和指导- 糖尿病知识：- 用药指导：- 饮食指导：- 运动指导：- 应对压力和心理支持：- 预防并发症：7. 其他- 需转诊的情况：- 附加说明：- 签名医生：- 日期：附件：- 相关检查报告：- 治疗方案记录：法律名词及注释：1. 《卫生部管理高血压的指导原则》：国家卫生部发布的关于高血压管理的指导文件。

附件 1济源市教育系统慢性病综合防控工作台账分解(局机关）序号工作目标责任部门负责人时间节点1 健全单位慢性病综合防控工作领导组织，明确一名领导和联络员负责此项工作联络，有年度工作计划和具体工作台账，明确工作目标、责任部门、责任人及工作完成时间节点，有单位内部督导记录和年度工作总结。

体卫艺站王贞全年2 将慢性病综合防控示范区建设工作列入年度工作考核目标，实行目标管理。

办公室党珺全年3 参与多部门联合督导，对全市慢性病综合防控示范区建设工作进行督导督查，促进各项任务措施的落实。

体卫艺站王贞全年4 实施慢性病防控各项政策，主要包括烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危险因素干预、疾病管理相关政策和制度。

办公室孔迎丽赵瑞仙全年5 积极开展全民健康生活方式“三减三建”、适量运动、控烟限酒、心理健康专项行动，并完善相关工作资料。

办公室冯斌全年6 开展无烟学校建设，无烟学校覆盖率100%，并完善相关工作资料。

体卫艺站张小妍6月底前7 2019年建成5所“健康学校”，完善相关工作资料；同时对已建成的“健康学校”加强管理，完善相关工作资料。

体卫艺站王贞全年8 进一步巩固提升“健康单位”建设，并完善相关工作资料。

办公室孔迎丽赵瑞仙全年9 单位内部设置慢性病健康教育宣传栏（宣传栏上注明制作时间），每季度更换一次，做好更换记录，包括更换时间、主题、照片、记录人。

办公室孔迎丽赵瑞仙全年10 单位内部开展健康教育讲座每年达到3次以上，健康讲座以单位职工为对象，参加人数达到30%以上，以慢性病防控为主题，保存讲座相关资料（讲座通知、签到、内容、现场照片、总结）办公室孔迎丽赵瑞仙全年11 提供相关数据，配合市卫生计生委做好慢性病防控社会因素调查。

体卫艺站王贞全年12 中小学校、幼儿园开设健康教育课覆盖率达到100%。

学校以班级为单位进行授课，每学期课程不少于6学时，将营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容纳入中小学体卫艺站王贞全年健康教育计划。

创卫慢病台账摘要：1.创卫慢病台账的概述2.创卫慢病台账的内容3.创卫慢病台账的作用4.如何建立和维护创卫慢病台账正文：一、创卫慢病台账的概述创卫慢病台账是我国在推进卫生城市创建工作中，对慢性病防治工作进行管理的一种重要手段。

慢性病，如高血压、糖尿病等，已经成为影响我国居民健康的重要因素。

因此，建立和维护好创卫慢病台账，对于预防和控制慢性病的发生、发展具有重要意义。

二、创卫慢病台账的内容创卫慢病台账主要包括以下几个方面的内容：1.慢性病患者的基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码等。

2.慢性病的类型：如高血压、糖尿病等。

3.慢性病的诊断时间：患者被诊断为慢性病的时间。

4.慢性病的治疗情况：包括患者目前正在接受的治疗方式、药物等。

5.慢性病的随访情况：包括随访时间、随访结果等。

三、创卫慢病台账的作用创卫慢病台账在慢性病防治工作中具有以下作用：1.有利于对慢性病患者进行全面、系统的管理。

2.有利于对慢性病的流行趋势进行监测和分析。

3.有利于对慢性病的防治措施进行评估和调整。

4.有利于提高慢性病患者的健康水平和生活质量。

四、如何建立和维护创卫慢病台账建立和维护创卫慢病台账，需要做到以下几点：1.建立专门的台账管理系统，确保台账的信息准确、完整。

2.定期对慢性病患者进行随访，及时更新台账信息。

3.对台账数据进行分析，为制定慢性病防治政策提供依据。

4.加强对台账管理的培训，提高相关人员的专业素养。

总之，创卫慢病台账是我国在推进卫生城市创建工作中，对慢性病防治工作进行管理的一种重要手段。

慢病防控社区（单位）工作台帐目录一、基本情况及组织管理1、社区（单位）概况2、社区（单位）相关会议、检查、培训记录二、社区（单位）健康教育活动及支持性环境1、社区（单位）健康教育活动室宣传阵地一栏表2、社区（单位）健康教育宣传活动登记一（每月一次主流媒体开设健康教育宣传专栏）3、社区（单位）健康教育宣传活动登记二（健康教育主题的讲座活动）4、社区（单位）健康教育宣传阵地出刊登记三（宣传栏）―1期/2月5、社区（单位）健康教育宣传阵地出刊登记三四电子显示屏、广告牌、墙体宣传等，）6、社区（单位）宣传资料/物品使用发放一览表7、社区慢病自我管理小组活动资料（本条仅限于设立社区））（自我管理小组成员一览表、自我管理小组工作计划、活动记录资料）三、社区（单位）群众性健身活动和支持性环境1、社区（单位）群众性健身场所一栏表2、社区（单位）群众性健身活动团体分布简表3、社区（单位）群众性健身活动团体活动照片和记录4、单位职工工间操（广播操、健身操、办公操等均属于这个范畴）制度及工间操活动照片（四）、机关企事业单位职工体检相关资料1、年度机关事业单位工作人员健康体检的通知或企业与承担体检的医疗机构的体检协议书或合同2、参加职工体检的人员名单3、提供职工体检财务支出经费凭证4、职业危害控制相关台帐(本条仅限于有职业危害的企业)*职工体检:包括就业前体检、食品体检、高温及有毒有害体检、妇女体检、其他福利性体检等。

（五）、居民（职工）健康知识测试卷（六）、社区（单位）相关卫生工作制度（文件）1、单位有促进健康生活方式的相关制度，如：工间操制度、健身制度、控烟制度（仅限于申报或已创建无烟单位）。

2、上级文件：区健康教育与健康促进工作项目管理方案、“健康山东”实施方案、全民健康教育工程方案、区卫生局年度慢病宣传工作计划、实施方案注、相关资料（包括各类相关文件、原始资料、杂志、报纸、宣传资料、照片等）均应收集，每年装订成册或装入档案盒归档。

慢性病患者自我管理小组工作台账一、前言随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，慢性病的发病率逐年上升。

慢性病已成为影响我国居民健康的主要因素之一，给个人、家庭和社会带来了沉重的负担。

为了提高慢性病患者的生活质量，降低并发症发生率，推广慢性病患者自我管理显得尤为重要。

二、小组成立背景慢性病患者自我管理小组成立于2020年，由一批热爱健康、积极向上的慢性病患者组成。

小组旨在为广大慢性病患者提供一个交流、学习、互助的平台，促进慢性病患者的康复，提高生活质量。

三、小组工作目标1. 增强慢性病患者的健康意识，提高自我管理能力。

2. 降低慢性病并发症的发生率，延缓疾病进展。

3. 增进慢性病患者的心理健康，提高生活质量。

4. 促进社会各界对慢性病防治工作的关注和支持。

四、小组工作内容1. 健康教育：开展慢性病防治知识讲座，提高患者对疾病的认识，掌握自我管理方法。

2. 经验交流：组织慢性病友相互分享治疗、康复经验，共同应对疾病挑战。

3. 定期随访：建立慢性病患者的健康档案，定期进行血压、血糖等指标的监测，及时发现并处理病情变化。

4. 心理支持：为患者提供心理辅导，帮助患者树立积极的生活态度，增强战胜疾病的信心。

5. 康复训练：组织患者进行康复锻炼，如太极拳、健身操等，提高身体机能。

6. 社会支持：争取社会各界对慢性病防治工作的关注和支持，为患者争取更多政策优惠和资源。

五、小组工作进展1. 开展慢性病防治知识讲座10场，累计参与人数达到500人次。

2. 组织经验交流活动6次，患者相互分享治疗、康复经验，共同应对疾病挑战。

3. 建立慢性病患者的健康档案，定期进行血压、血糖等指标的监测，及时发现并处理病情变化。

4. 提供心理辅导服务，帮助患者树立积极的生活态度，增强战胜疾病的信心。

5. 组织患者进行康复锻炼，如太极拳、健身操等，提高身体机能。

6. 积极争取社会各界支持，为患者争取更多政策优惠和资源。

六、存在问题及改进措施1. 问题：部分患者对慢性病自我管理的重要性认识不足，参与度较低。

创卫慢病台账
摘要：
一、创卫慢病台账的背景和意义
1.慢病台账的定义和作用
2.创卫慢病台账的提出背景
3.对我国慢病防控工作的推动作用
二、创卫慢病台账的内容和特点
1.慢病种类的涵盖
2.数据收集和整理的方法
3.台账的动态管理和更新
三、创卫慢病台账的实际应用
1.指导慢病防治工作的开展
2.评估防治措施的有效性
3.为政策制定提供依据
四、创卫慢病台账的挑战和发展
1.数据质量的保障
2.信息技术的支持
3.国内外经验的借鉴和推广
正文：
创卫慢病台账是我国在慢性病防控工作中的一项重要举措，旨在通过建立一套完整的、动态的慢病数据管理体系，为我国的慢病防治工作提供科学依
据。

一、创卫慢病台账的背景和意义
慢性病是威胁我国居民健康的主要疾病，其防治工作是我国医疗卫生工作的重点。

创卫慢病台账的提出，正是为了加强对慢病的管理和防控，提高防治工作的科学性和有效性。

二、创卫慢病台账的内容和特点
创卫慢病台账覆盖了我国主要的慢病种类，包括糖尿病、高血压、心脑血管疾病等。

其数据收集和整理采用统一的方法和标准，保证了数据的准确性和可比性。

同时，台账实行动态管理，定期更新，以反映慢病的发展趋势和防治工作的实时情况。

三、创卫慢病台账的实际应用
创卫慢病台账在慢病防治工作中发挥了重要作用。

它不仅为各地慢病防治工作的开展提供了科学依据，还可以评估防治措施的有效性，为政策制定提供数据支持。

四、创卫慢病台账的挑战和发展
尽管创卫慢病台账在慢病防治工作中取得了显著成效，但其在数据质量、信息技术支持等方面还存在一些挑战。

高 血 压 患 者 管 理 台 账 表
备注：1、姓名、电话、档案号在电子表格上填好后打印出来，后面的数值用手填；2、数值正常的用“黑色或蓝色笔”填写，不正常的用“红色笔”填。

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10月11月12月备注：1、姓名、电话、档案号在电子表格上填好后打印出来，后面的数值用手填；2、数值正常的用“黑色或蓝色笔”填写，不正常的用“红色笔”填。

6月7月8月9月序号
姓名电话档案号1月2月3月4月5月
辖区高血压患者管理台账登记本
张店区 街道 社区卫生服务中心（站）
二零一二年 月 日
辖区糖尿病患者管理台账登记本
张店区 街道 社区卫生服务中心（站）
二零一二年 月 日。