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小学学生心理健康档案
学生姓名 性别
民族 出生年月
所在班级 班级职务
家庭地址
家庭成员情况 姓名 与本人关系 联系电话 工作单位
心理健 康状况 （填“是”“否”）
人格完整 心理行为符合小
学生的年龄特征
智力正常 人际关系和谐 情绪健康 自我评价正确 意志健全
适应能力强
综合评价（在数字上打√）： 1. 健康状态 2. 不良状态 3. 心理障碍 4. 心理疾病
导致心理 问题的主 要原因 (在数字上打√)
1、 激烈的学习竞争，学习压力使精神长期处于高度紧张状态下导致心理疾病出现。
2、 因朋友关系造成的情感危机，诱发心理问题，并因此走向极端，甚至可能酿成悲剧。
3、 本人性格问题，如任性、自私、孤僻、偏执、敏感、不善交
际、缺乏集体合作精神（甚至造成紧张的人际关系）等不良习性，甚至有强迫、敌对、暴力倾向和行为。
4、 考试失败、角色转换与适应障碍，心理得不到及时调整，产生失落、自卑、焦虑、抑郁等心理问题。
5、 家庭变故以及突发性意外事故造成很大的心理问题。
其它原因或备注：
平时学习、生活中
具体
问题表现。
中心小学学生心理健康档案表模板中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名。
性别：
出生年月：
身体健康状况。
家庭住址：
血型：
生理缺陷：
兴趣特长：
2.家庭基本情况
家庭组织结构。
家庭居住环境。
父母姓名。
父母职业、职务、电话。
家长教育方式与态度。
独生子女：是/否
父母学历：
A。
大学
B。
高中及中专
C。
初中
D。
小学
3.学生自我评价
人际关系：
研究成绩：
研究态度：
研究惯：
思想品德：
行为惯：
身体状况：
自控能力：
4.关键事件
对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如：家庭变动、亲人逝去、天灾等。
改写后的文章：
中心小学学生心理健康档案表模板
1.学生基本情况
姓名、性别、出生年月、身体健康状况、家庭住址、血型、生理缺陷和兴趣特长是学生基本情况的要点。
2.家庭基本情况
家庭组织结构、家庭居住环境、父母姓名、职业、职务和电话、家长教育方式和态度、独生子女和父母学历是家庭基本情况的要点。
3.学生自我评价
人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力是学生自我评价的要点。
4.关键事件
关键事件是指对学生个人生活有影响的重大社会生活事件，如家庭变动、亲人逝去、天灾等。
在档案中记录这些事件，有助于了解学生的心理状况，及时采取有效措施，帮助学生度过难关。
小学生心理健康档案表学生情况姓名何乃鑫性别女民族汉出生年月2004.09.06班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位何召洪34 父女本村务农仇传红39 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情姓名刘钦玉性别女民族汉出生年月2004.10.22专业.整理况班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河小张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘全胜47 父女本村务农陈祥梅43 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名何乃玖性别女民族汉出生年月2004.09.14班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家姓名年龄与本人关系工作或学习单位专业.整理庭成员情况何召余38 父女本村务农马志花37 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名张晓莹性别女民族汉出生年月2004.10.07班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情姓名年龄与本人关系工作或学习单位张桂平42 父女本村务农单修娟43 母女本村务农专业.整理况心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名葛中诚性别男民族汉出生年月2004.10.04班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位葛安委37 父子本村务农代洪彩34 母子本村务农心1、人格完整√6、自我评价正确√综1、健康状态√专业.整理理健康状况2、智力正常√7、人际关系和谐√合评价2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名王涛性别男民族汉出生年月2004.10.05班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位王振山46 父子本村务农刘守娟41 母子本村务农心理健康状1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学√3、心理障碍专业.整理况4、意志健全√生的特征5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名翁志祥性别男民族汉出生年月2004.10.27班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位翁立军41 父子本村务农刘树芹44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病专业.整理心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名刘治俊性别男民族汉出生年月2004.10.24班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘树礼40 父子本村务农单清芳44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级专业.整理辅导记录二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名魏代兴性别男民族汉出生年月2004.10.27班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇小张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位魏延松44 父子本村务农苑光霞47 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级专业.整理四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名刘钦成性别男民族汉出生年月2005.02.13班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘治军37 父子本村务农张相美36 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级专业.整理小学生心理健康档案表学生情况姓名葛中浩性别男民族汉出生年月2005.01.22班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位葛安兴36 父子本村务农38 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表专业.整理学生情况姓名刘传荣性别男民族汉出生年月2005.02.16班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇前四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘军46 父子本村务农王德兰45 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名陈维勇性别男民族汉出生年月2004.12.13班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科专业.整理家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位陈长江40 父子本村务农商兆欣44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名王浩性别男民族汉出生年月2002.09.29班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇后四墩坡村班主任刘世科家庭成姓名年龄与本人关系工作或学习单位王振根52 父子本村务农专业.整理员情况徐守梅48 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名王继凯性别男民族汉出生年月2004.02.11班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位王海全36 父子本村务农唐顺红39 母子本村务农专业.整理心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名杨晓庚性别男民族汉出生年月2004.08.22班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇前四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位杨瑞修53 父女本村务农安丰珍55 母女本村务农心理健1、人格完整√6、自我评价正确√综合评1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态专业.整理康状况3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√价3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名张志浩性别男民族汉出生年月2004.09.29班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位张中乾40 父子本村务农徐宝芬44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√专业.整理5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名于学富性别男民族汉出生年月2002.06.24班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河大张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位于淑亮54 父子本村务农王美青51 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级专业.整理辅导记录二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表学生情况姓名张晓鹤性别男民族汉出生年月2004.08.12班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位张中相40 父子本村务农刘守香44 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级专业.整理四年级是是是五年级小学生心理健康档案表学生情况姓名陈祥帝性别男民族汉出生年月2004.11.02班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇前四墩坡村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位陈维松51 父女本村务农刘梅54 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级专业.整理小学生心理健康档案表学生情况姓名张祉扬性别男民族汉出生年月2004.09.26班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇坊前村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位张中书41 父子毛继梅40 母子本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级六年级小学生心理健康档案表专业.整理学生情况姓名刘笑性别女民族汉出生年月2004.班级四政治面貌少先队员籍贯莒县洛河镇小张宋村班主任刘世科家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位刘传远40 父女本村务农葛传秀44 母女本村务农心理健康状况1、人格完整√6、自我评价正确√综合评价1、健康状态√2、智力正常√7、人际关系和谐√2、不良状态3、情绪健康√8、心理行为符合小学生的特征√3、心理障碍4、意志健全√5、适应能力强√4、心理疾病心理辅导记录年级是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动一年级二年级三年级四年级是是是五年级专业.整理。
小学生心理健康档案表格
学生心理档案内容：
1、基本情况：包括姓名、民族、家庭住址、寄住住址、兴趣与特长、班级、籍贯、性别、研究情况、出生年月和健康状况。
2、家庭情况：包括称谓姓名、年龄、学历职业、爱好与特长、个性、特点和你对他(她)的喜爱程度。
其中，称谓包括父、母、继父母或养父母。
3、研究经历：包括起止时间、在何校研究、担任职务和对当时所处集体的喜爱程度。
喜爱程度分为喜欢、较喜欢、一般、不太喜欢和不喜欢。
4、成功与失败经历：包括序号、成功经历和失败经历。
时间事件可自行添加。
5、自我评价：包括人际关系、研究成绩、研究态度、研究惯、思想品德、行为惯、身体状况和自控能力。
评价分为很好、较好、一般、较差和很差。
6、困惑与烦恼：可自行添加。
XXX制定了以上学生心理档案内容。
为了更好地了解学生的情况和需求，学校可根据实际情况进行适当修改和补充。
小学生心理健康档案学生基本信息：姓名：XXX性别：男年龄：10岁年级：小学四年级班级：四（3）班联系电话：（家长）家庭住址：XX市XX区XX街道XX号个人简况：XXX是一个活泼开朗的男孩，喜欢体育运动，尤其是足球和篮球。
他在学校与同学相处融洽，有几个固定的好朋友。
学习成绩中等偏上，对数学和科学特别感兴趣。
在家里，XXX是家里的独生子，父母均为上班族，对他寄予厚望，但也能给予他足够的关爱和自由空间。
心理健康状况评估：1.情绪状态：XXX情绪稳定，大多数情况下都能保持良好的心态，面对挫折时能够自我调节，偶尔会因为考试成绩不理想或与同学的小摩擦感到沮丧，但能够迅速恢复。
2.社交能力：社交能力强，擅长与人沟通交流，能够积极参与班级和学校的集体活动，与同学建立良好的友谊关系，有一定的团队合作精神。
3.学习兴趣与动机：对学习持有积极的态度，尤其是对自己感兴趣的科目（如数学和科学）表现出浓厚的兴趣和较高的学习动力。
但有时会因为其他活动的吸引而暂时忽略学习，需要家长和老师的引导。
4.自我认知：对自己的优点和缺点有一定的认识，能够客观评价自己的能力和表现，但有时会过于自信或自卑，需要进一步增强自我认知和情绪管理能力。
5.家庭关系：与父母关系亲密，家庭氛围和谐。
父母对他的教育方式较为民主，注重培养孩子的独立性和责任感。
但有时父母过高的期望也会给他带来一定的压力。
关注问题与辅导建议：•问题：面对学业压力时，XXX偶尔会感到焦虑，特别是在考试前夜容易出现失眠情况。
•辅导建议：1.时间管理：帮助XXX制定合理的学习计划，合理分配学习和休息时间，避免考前临时抱佛脚。
2.情绪调节：教授XXX一些简单的放松技巧，如深呼吸、冥想等，以缓解紧张情绪。
同时，鼓励他通过运动、听音乐等方式放松身心。
3.家长沟通：与家长保持密切联系，共同关注XXX的心理状态，减轻其不必要的学业压力，营造一个宽松和谐的家庭环境。
4.心理咨询：若问题持续存在且影响学习生活，建议寻求专业心理咨询师的帮助，进行系统的心理辅导。
