问卷调查的用途

家长问卷调查表

学校： 班级： 学生姓名： 家长姓名：

1,您认为您的孩子现在的学习状态（注意：不仅仅指成绩）是( )

A、好 B、较好 C、一般 D、差

2,您认为现在您的孩子的学业负担( )

A、太重 B、较重 C、适当 D、偏轻

3，在孩子平时的学习生活中，您认为自己的孩子学习自觉吗？（ ）

A．不自觉 B．一般 C．较自觉 D．很自觉

4，面对孩子不自觉的学习态度，您采取何种方式？

A．责骂B．讲道理C．陪同孩子一起学习D．不闻不问，放之任之

5，在家里您如何指导孩子完成家庭作业（ ）

A、问一问是否完成 B、大人没空，请别人帮忙C、工作忙，没空检查

D、亲自检查，发现错误或书写不认真时及时纠正 E、不认识字从来没检查

6，试问这几年来您在孩子面前打麻将吗？

A．经常 B．有时 C．偶尔 D.从来没有

7，您的孩子在完成作业后，业余时间做的最多的事情是什么？（ ）

A、看书 B、看电视 C、打游戏D、跟别的孩子玩

8，孩子和您讲学校、老师、同学的故事时，您的态度是（）

A，一耳听，一耳冒 B，耐心听，细致问 C，听听就不耐烦

9，当您发现孩子成绩下降后，您的做法是（ ）。

A，帮助分析原因，制定措施 B，训斥一顿或打骂一顿

C，埋怨老师教导无方，要求不严格 D，成绩不代表什么，无所谓

10，您经常在什么时候与子女交流的 （ ）

A周末接回家晚上睡觉前 B、老师反映情况后打电话

C、随意的，想到就说 D、太忙，根本没空

11，在与孩子交流中，你觉得最大的困难是什么？

A，父母的意见孩子不愿接受 B，许多道理讲不清楚

C，不知道怎样告诉孩子去适应社会 D，工作太忙，没有太多精力

我们希望通过问卷调查的方式来了解大家对糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地人民采取健康的生活方式，从而达到降低人民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。我们会对你所有的信息保密，请您根据本人的实际情况填写。（请你在下划线上填写或在所选项目的序号上打“√”）

（1）您的姓名 ；您的住址

联系方式

（2）性别： 1、男 2、女 年龄 岁

（3）身高 米；体重 千克；血压： mmHg

（4）文化程度： 1、未接受正规学校教育 2、小学没毕业 3、小学毕业 4、初中毕业 5、高中/中专毕业 6、大本/大专毕业 7、研究生毕业及以上

（5）目前的婚姻状况：1、单身 2、分居 3、丧偶 4、离婚 5、同居 6、在婚

（6）职业 1、农林牧渔水利业生人员 2、生产、运输设备操作人员及关人员 3、机关及群团工作人员4、企事业单位负责人5、商业、服务业人员

6、专业技术人员 7、离退休人员 8、其他

（7）现在（或曾经）是否吸烟 （1）否 （2）是

7.1若吸烟，每天吸烟支数 （1）偶尔吸（2）1-5支 （3）6-10支

（4）10支以上

7.2吸烟年限： 年

7.3现在是否戒烟 （1）否 （2）是

7.4戒烟年限： 年

（8）.现在（曾经）是否饮酒 （1）否 （2）是

8.1若饮酒，每天饮酒： 两，饮酒： 年

8.2现在是否戒酒 （1）否（2）是

对老年人的问卷调查

1.您的性别：

A.男 B.女

2.您的年龄：

A.60~69 B.70~79 C.80以上

3.您对国家当前的养老制度是否满意？

A.满意 B.较满意 C.一般 D.不满意

4. 您希望选择哪种养老方式？

A．家庭养老 B. 社会养老 C. 社区居家养老

5. 您现在的经济来源_____

A. 子女 B. 养老金 C. 退休金 D. 其他

6.您每年的养老金大概是多少？

A.500以下 B。500-1000 C.

1600-2500 D.2500以上

7. 您附近有老年人活动场所吗？

A. 有 B. 没有

8.您对附近的老年人活动场所是否满意？

A．很满意 B.比较满意 C.不满意

D.没感觉

9. 今年街道社区或村委会派人来探望过您吗？

A. 有 B. 没有

10. 您遇到困难最先想到向谁求助：

A家人 B亲戚或邻居 C朋友 D其他人

11.您有多少个子女？

A.1个 B.2个 C.3个 D.4个或以上 12. 您与您子女的距离？

A. 住在一起 B. 很近 C. 较远但同一城市 D. 很远

13.您对您的子女对您晚年的照顾满意吗？

A.满意 B.一般 C.不满意

14.您是否办理养老保险或医疗保险？

A. 有，是农村医疗保险 B. 有，是城镇医疗保险 C、自己办理的保险 D、没有

15. 您参加文化娱乐或健身活动吗？

A. 经常 B. 偶尔 C. 从不

16. 您对老年人权益保障法了解吗？

A. 了解 B. 了解一点 C. 完全不了解

17.您需要提供的老年人精神文化服务（老人院）

A举办兴趣培养班 B设置老年活动室 C不清楚 D其他

18.如果您想住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：

A.500以下

海 宾 健 身

健康问卷调查表

您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中更安全、更有效。我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容。

姓名：___________性别：______出生年月日：___________电话：_____________

电子邮箱：_________________________家庭住址：________________________

出现紧急情况时要紧急联系的人：________联系电话：__________与会员关系：

您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正在发生请在后面框内画“√”

哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（ ）；周期性偏头痛、头痛、头晕眼花（ ）；

糖尿病、甲状腺（ ）；心脏病（ ）；高胆固醇、高血脂、高血压（ ）；

疝气（ ）；关节炎、风湿（ ）；肺炎、肝炎（ ）；神经衰弱、消化不良（ ）；

贫血（ ）；腰椎间盘突出（ ）；颈椎病（ ）；坐骨神经痛（ ）；怀孕（ ）；

您最近是否服用过药物（ ）；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（ ）；

其它（ ）。

您最近是否有过：

关节、肌肉和韧带的损伤_____是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉_____

在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感_____是否运动造成过损伤______

是否抽烟且每天抽多少支？烟龄多久______ 是否喝酒且喝多少？什么酒______

健康状况：

您现在做什么样的运动___________强度如何？困难（ ）中等（ ）轻松（ ）

过去三年里，您定期做运动吗__________每周（ ）次，每次（ ）分钟。

营养状况：

膳食是否均衡__________您在营养学方面的知识是否丰富_______

是否按时就餐______您平时喜欢吃什么零食________早餐通常吃什么_________