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新版病案首页填写存在的问题及改进措施摘要】按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函[2012]26号）的要求，对我院病案首页填写质量进行分析，发现首页填写缺陷较多，涵盖了患者基本信息及医疗信息，如基本信息中出生地、电话、邮编、身份证号等，医疗信息中医护人员漏签名问题较严重，疾病诊断书写不规范，新版首页新增项目也存在较多的问题，如手术分级、临床疾病分型、手术切口等。
为了提高病案首页填写质量，需加强培训，强化质量控制，充分利用信息化管理技术，以进一步完善病案管理，为预付费制改革做好前期工作。
【关键词】病案首页填写缺陷改进措施【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）08-0331-02病案首页包括患者基本信息、医疗信息、费用统计信息等，是患者住院病案的核心和总结，随着医院信息化管理水平的不断提高，病案首页填写规范、完善将可以为医院的医疗、教学、科研等提供核心数据，为管理带来诸多方便。
卫生部为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，再次修订了病案首页。
我院从2012年10月份开始起用新版病案首页，现就我院2012年10月新版病案首页填写进行质量控制，针对缺陷，查找原因，进行分析探讨，以寻求病案首页填写规范、完善的可行性方法。
1 资料与方法1.1 资料来源抽取我院2012年10月-12月施行新版病案首页后9258份病案首页。
1.2 方法对每份病案首页患者基本信息、住院医疗信息及三级医师签名情况等进行质量控制，对所有存在的问题进行统计分析。
2 结果通过对病案首页的质量控制，发现新版病案首页填写存在的问题仍较多，包括病案首页一直存在的问题及新版病案首页所增加项目的问题，主要问题项目为出生地、籍贯、身份证号、户口地址、电话、邮编、工作单位及地址、联系人姓名、出院主要诊断、药物过敏、手术及操作、麻醉医师、各级医师（护士）签名、质控医师签名、质控护士签名、新生儿年龄与出生体重、现住址、入院病情、病理号、死亡患者尸检、手术级别、离院方式、是否有出院31天再住院计划等。
患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施患者身份识别与查对制度一直是医院安全管理工作中非常重要的一环。
准确识别患者身份和进行查对工作，不仅可以提高医疗质量和安全水平，还可以有效避免因身份混淆而导致的误诊、误治等医疗事故的发生。
为了进一步提高患者身份识别与查对制度的执行效果，我们对医院目前的工作情况进行了一次全面的检查和总结，并提出了相应的改进措施，以确保患者身份的准确识别和查对工作的有效开展。
一、检查情况总结1.患者身份识别工作情况：在检查中发现，医院内部各科室对患者身份识别工作的重视程度不尽相同。
部分科室存在一些疏漏和混淆，例如使用患者姓名缩写、错用患者身份证号码等现象较为普遍。
这些情况造成了患者身份的不明确和混淆，容易引发医疗事故。
2.患者身份查对工作情况：在检查中发现，患者身份查对工作的执行情况良好。
大部分科室在进行手术、输血等高风险操作前都会进行严格的身份查对工作，确保患者身份的准确性。
但仍存在少数科室存在查对流程不规范、查对环节不严谨等问题。
3.人员培训情况：检查中发现，医院对患者身份识别与查对工作的培训力度不够，部分医护人员对此缺乏重视。
医院的培训计划和培训内容较为单一，没有形成系统的培训体系，导致相关人员对制度执行的理解和意识不够。
4.信息系统支持情况：检查中发现，医院信息系统对患者身份信息的存储和管理较为完善。
各科室可以通过电子病历系统进行身份识别和查对工作，便于信息的及时共享和核对。
但在实际操作中，部分医护人员对信息系统的操作不熟练，存在操作不规范、信息录入错误等情况。
二、改进措施1.加强人员培训：医院应建立起患者身份识别与查对工作的培训体系，定期对医护人员进行培训和考核。
培训内容应包括患者身份识别的标准和流程、查对工作的规范操作、信息系统的正确使用等方面。
同时，医院还可以通过组织培训讲座、制定专门的培训手册等形式，提高相关人员对制度的理解和执行情况。
2.优化信息系统支持：医院应进一步完善信息系统的功能，提高系统的操作便利性和准确性。
患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施患者身份识别与查对制度是医疗质量和患者安全的重要组成部分。
近年来，随着医疗纠纷和医疗事故的增多，患者身份识别与查对制度引起了广泛关注。
为了提高医疗质量和患者安全，各级医疗机构都应严格执行患者身份识别与查对制度。
本文将对患者身份识别与查对制度进行检查总结，并提出相应的改进措施。
一、检查总结1.存在的问题（1）患者身份识别不准确：在实际操作中，部分医护人员对患者身份识别不够重视，仅凭经验进行判断，导致身份识别不准确。
（2）查对制度执行不力：部分医护人员在执行查对制度时，存在疏忽、大意的情况，导致医疗差错发生。
（3）患者家属参与度不足：在患者身份识别与查对过程中，部分医护人员未能邀请患者家属参与，导致信息核对不全面。
（4）培训和教育不足：部分医护人员对患者身份识别与查对制度的重要性认识不足，缺乏相应的培训和教育。
2.原因分析（1）主观因素：部分医护人员对患者身份识别与查对制度的重要性认识不足，导致执行不力。
（2）客观因素：患者人数较多，工作压力大，导致医护人员在执行查对制度时存在疏忽。
（3）管理制度：部分医疗机构管理制度不完善，对患者身份识别与查对制度的执行缺乏监督和考核。
二、改进措施1.加强培训和教育：医疗机构应加强对医护人员的培训和教育，提高他们对患者身份识别与查对制度重要性的认识。
2.完善管理制度：医疗机构应完善患者身份识别与查对制度，明确责任人，加强对执行情况的监督和考核。
3.提高患者家属参与度：在患者身份识别与查对过程中，医护人员应主动邀请患者家属参与，共同核对信息。
4.采用先进技术：医疗机构可以采用身份识别技术、电子病历等先进技术，提高患者身份识别的准确性。
5.加强信息化建设：医疗机构应加强信息化建设，实现患者信息共享，提高信息核对的效率。
6.落实责任制：医疗机构应落实责任制，将患者身份识别与查对制度的执行情况与医护人员的绩效挂钩。
7.加强质控管理：医疗机构应加强质控管理，定期对患者身份识别与查对制度进行检查，发现问题及时整改。
患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施患者身份识别与查对制度在医疗过程中是至关重要的。
为了确保每位患者都能得到安全、有效的治疗，医院必须严格落实这一制度。
本文将总结我们目前的检查情况，并提出相应的改进措施。
一、现状总结1.1 识别制度的实施情况在我们医院，患者身份识别主要通过佩戴腕带和电子系统来完成。
每位患者入院时，都会得到一个带有条形码的腕带，里面包含了患者的基本信息，比如姓名、出生日期和住院号。
通过这些腕带，护士和医生在进行各项治疗和用药时，可以快速核对患者信息。
尽管大部分医务人员都能遵循这一制度，但在实际操作中，仍然存在一些问题。
1.2 查对制度的执行情况查对制度是指在治疗前，医务人员需核对患者的身份信息与治疗方案是否一致。
这一过程虽然看似简单，但实际操作中却常常因为时间紧、工作量大而被忽视。
有些护士在忙碌时，可能会忘记再三核对，导致潜在的安全隐患。
我们曾发生过一起因身份核对失误而造成的用药错误，虽然没有造成严重后果，但引发了全院的深思。
二、存在的问题2.1 人员培训不足在医院内，虽然每位新入职的医务人员都会接受关于患者身份识别与查对的培训，但这并不是一劳永逸的。
随着时间的推移，部分医务人员可能会逐渐忽视这些基本的操作规范。
因此，我们在培训内容上还需不断加强，确保大家始终牢记身份识别的重要性。
2.2 系统技术问题我们的电子识别系统在某些时段会出现延迟或崩溃的现象，给医务人员带来很大的困扰。
在繁忙的急诊科，系统故障甚至可能导致医务人员无法及时获取患者的关键信息。
这样一来，身份核对的准确性就会受到影响，增加了医疗风险。
2.3 文化氛围不足在医院内，尽管大家都意识到身份核对的重要性，但在日常工作中，部分医务人员的态度可能并不够重视。
这不仅是因为工作压力，还因为缺乏一种对患者身份识别的文化氛围。
很多时候，我们需要的是一种自上而下的意识形态，促使每个人都把这项工作放在心上。
三、改进措施3.1 加强培训与教育为了提高医务人员对患者身份识别与查对的重视程度，我们计划定期举行培训和模拟演练。
【C】 1．根据《临床路径管理指导原则(试行)》，遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。
2．根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。
3．医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。
【A】 2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。
【C】 1．对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。
2．对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。
3．有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。
【C】 1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
【C】 1．对政府指令的社区、农村人材培养任务，有相关制度和具体措施予以保障2.有每年为社区、农村培养人材项目的实施计划，并组织实施【C】 1.有院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔接的工作流程。
2．有急诊与住院联贯的医疗服务标准与流程。
3．医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。
【B】 1．有多部门、多科室的协调机制，保障多发伤、复合伤、疑难病例的抢救治疗。
2．有“绿色通道”病情分级和危（wei）险重症优先的诊治的相关规定，保证急诊手术流程畅通，并有妥善处理如下患者的工作流程：(1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。
(2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。
(3)群体性(3 人以上)伤、病、中毒等情况。
【C】在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制度框架内，医院建立与实施双向转诊制度与相关服务流程，有完整的相关资料。
【A】转诊单位间有定期的联席会制度，加强协作，共同改进双向转诊工作。
【B】 1．有主管职能部门负责应急管理工作，相关人员熟悉应急预案以及医院的执行流程负责医院应急管理工作。
【C】 5．医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
【B】 1．有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施患者身份识别与查对制度是医疗安全的重要保障，能够有效避免医疗差错的发生，保障患者的安全和权益。
为了加强医疗质量管理，提高医疗服务水平，我院近期对患者身份识别与查对制度的执行情况进行了全面检查，现将检查情况总结如下，并提出相应的改进措施。
一、检查目的通过对患者身份识别与查对制度执行情况的检查，发现存在的问题和不足，分析原因，采取有效措施加以改进，确保患者身份识别与查对制度的有效落实，保障医疗安全。
二、检查内容（一）患者入院时的身份识别检查患者入院时是否进行了身份信息的核对，包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等，核对方式是否规范，信息是否准确完整。
（二）患者在诊疗过程中的身份识别检查在各种诊疗操作前，如手术、输血、输液、检查、检验等，医护人员是否严格执行患者身份识别与查对制度，通过询问患者姓名、查看腕带等方式确认患者身份。
（三）患者身份标识的使用检查患者是否佩戴腕带，腕带信息是否准确、清晰、完整，医护人员是否能够正确识别和使用腕带。
（四）医嘱查对制度的执行检查医嘱的开具、审核、执行过程中是否进行了严格的查对，包括医嘱的准确性、完整性、合理性等。
（五）药品查对制度的执行检查药品的领取、发放、使用过程中是否进行了严格的查对，包括药品的名称、规格、剂量、有效期、用法用量等。
（六）输血查对制度的执行检查输血前是否进行了严格的查对，包括患者的血型、交叉配血结果、血袋标签、血液质量等。
（七）检验标本查对制度的执行检查检验标本的采集、送检、接收过程中是否进行了严格的查对，包括患者的姓名、科室、床号、检验项目、标本类型等。
三、检查方法（一）现场查看深入临床科室，实地查看医护人员在患者入院、诊疗、护理等过程中对患者身份识别与查对制度的执行情况。
（二）查阅病历随机抽取一定数量的病历，查阅医嘱、护理记录、检验报告等医疗文书，检查其中对患者身份识别与查对制度的记录是否完整、准确。
患者身份识别整改措施患者身份识别措施为认真落实患者安全目标，保障患者安全，提高医疗质量，根据医院临床工作实际，开展落实《就诊者身份确认制度》活动，经研究决定特制定本实施方案：一、指导思想通过落实《就诊者身份确认制度》活动，提高我院医务人员的安全意识，健全规章制度和措施，进一步落实医患沟通和查对制度，改进医院管理模式，提高医疗服务质量。
二、工作目标严格贯彻落实患者安全目标，提高医疗质量，有效防范风险，消除医疗护理隐患，更好地保障患者和医务人员健康安全。
成立实施安全管理工作领导小组，成员组成如下：组长：陶丰副组长：韩宪云程学玲成员：宋纪花田芳赵玲冯莉韩萍臧姚远三、具体目标（一）、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性；（二）、保证用药的安全；（三）、建立与完善在特殊下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行嘱；四、主要措施目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。
1.在标本采集、给药前等给类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用2种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）。
2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
患者身份识别制度与程序1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓名、性别、床号3种方法确认患者身份。
2、病情危重、意识障碍患者必须按规定使用“腕带”标识。
3、护士在为病人使用“腕带”标识时，实行双核对。
4、有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，确认患者身份。
5、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对制度，保证对患者实施正确的操作。
6、门诊、病房之间患者识别，必须有患者身份识别的如下具体措施：（1）当病人被收治住院时，使用病人标识腕带对病人身份进行24小时随身标识。
患者身份识别与查对制度检查总结改进措施患者身份识别与查对制度是医疗工作中的重要环节，关系到患者的生命安全和生活质量。
近年来，随着医疗纠纷和医疗差错事件的不断增多，患者身份识别与查对制度引起了广泛关注。
为了提高医疗质量和患者满意度，各级医疗机构纷纷开展相关研究工作，以期不断完善和优化身份识别与查对制度。
本文将对患者身份识别与查对制度进行检查总结，并提出相应的改进措施。
一、检查总结1. 患者身份识别方面（1）在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。
（2）严格执行查对制度，准确识别患者身份。
在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。
（3）完善并落实护理各关键流程（急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程）的患者识别措施、交接程序与记录。
（4）对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，应采用反问式提问，以确保患者身份的正确性。
2. 查对制度方面（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。
（2）执行医嘱时要严格进行三查八对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度、有效期。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂纹；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）输血时要严格三查十二对制度，确保输血安全。
（6）使用无菌物品时，要检查包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。
二、改进措施1. 加强培训，提高医护人员对身份识别、查对制度的认识和执行力。
通过定期举办培训班、研讨会等形式，使医护人员充分了解身份识别与查对制度的重要性，提高工作责任心。
2. 完善相关规章制度，明确医护人员在身份识别与查对过程中的职责和义务。
患者身份识别与查对制度检查总结、改进措施患者身份识别与查对制度在医疗安全中扮演着至关重要的角色。
就像一句老话说的，“细节决定成败”。
一个小小的失误，可能导致严重的后果。
因此，我们必须深入探讨这个话题，找到改进的方法，让我们的制度更加完善。
首先，咱们来聊聊现状。
一方面，医院已经有了一套基本的身份识别流程。
比如，使用腕带、核对信息等。
这些措施虽然能在一定程度上减少错误，但依然存在一些盲点。
许多工作人员在忙碌的情况下，可能会忽略核对环节，导致错误发生。
另一方面，患者的参与意识不足。
有时患者对自己的信息不够重视，容易造成信息不一致。
接着，我们得深入分析这些问题的根源。
1.1 有时候，工作人员的培训不到位。
虽然大家都知道身份识别的重要性，但在实际操作中，许多人却未能严格遵守流程。
1.2 另一方面，医院的管理系统也需要进一步优化。
现有的系统繁琐，很多人觉得难以使用，这就影响了工作效率，进而影响到患者的安全。
然后，咱们再看看改进措施。
2.1 加强培训是个不错的开始。
定期组织身份识别的培训，确保每位工作人员都能熟练掌握流程。
2.2 提升患者的参与感也是关键。
可以在患者入院时，主动告知他们身份识别的重要性，让他们成为这个过程的参与者。
2.3 此外，咱们还可以借助科技的力量。
引入智能系统，通过人脸识别、二维码等技术，减少人工操作的错误。
接下来，实施这些措施的时候，应该注意一些细节。
3.1 让工作人员感受到身份识别的重要性，不仅仅是工作职责，更是对患者生命的负责。
3.2 同时，鼓励患者积极参与，建立信任关系，让他们觉得医院在为他们的安全保驾护航。
最后，咱们得总结一下。
身份识别与查对制度不是一蹴而就的事，而是一个不断改进的过程。
通过深入分析当前问题、明确改进措施、落实到位，才能最终实现医院安全的“终极目标”。
患者的安全是我们共同的责任，让我们携手并进，为每一个生命负责！。
患者身份识别制度为保证患者身份识别的准确性，使患者诊疗过程安全，防止异常事件的发生，特制定本制度。
一、在院就诊的每位患者至少要有两种身份识别信息，病室号和床号不能作为患者的身份识别信息，进行每项诊疗、护理活动时都要根据患者的身份识别信息识别患者。
（一）门诊、住院、留观患者：姓名和ID 号。
（二）身份不明的患者：由接诊的医护人员临时命名，可使用“无名氏+年月日+时分编号（如患者于 2016 年 8 月 16 日上午7:10 分入院，命名：无名氏 201608160710）”和 ID 号。
（三）新生儿：1.姓名：在没有起名之前，允许使用其母亲姓名加 A 的方式命名，如张三 A。
若是双胎或是以上的情况，则使用英文字母进行区别，如张三 A、张三B，依次列推。
2.ID 号：母婴同室的新生儿单胎可以使用母亲的 ID 号加A，若是双胎或是以上的情况，则使用英文字母进行区别，如 ID 号加A、ID 号加 B，依次列推。
转入新生儿病区治疗的需办理住院手续建立自己的ID 号。
二、以下情况必须进行患者的身份识别（一）在办理就诊卡或入院手续等患者信息登记时，若是报销的就诊者还必须同时核对各种医疗保险证件等；（二）为患者给药、输血或使用血制品及采集血液和其他标本前；（三）为患者实施各种辅助检查（含 CT、MRI、放射治疗、超声等）前；（四）临床进行的所有治疗、手术和操作前均要对患者进行身份识别。
三、核对患者身份的方式（一）门急诊患者：在就诊、化验、检查、取药、治疗等各环节核对就诊者身份时，工作人员可以通过询问和核对的方式进行。
询问就诊者姓名时要主动询问就诊者或家属，让就诊者或家属回答，然后进行核对，例如：当问就诊者姓名时可以说：你叫什么名字？而不是直呼就诊者姓名。
在核对ID 号时，也可以采取核对ID 号、核对病历记载的ID 号或是打印的信息、或是刷卡的方式进行。
（二）住院患者1.当患者意识清，语言表达清晰：患者自报姓名，与腕带、操作物核对住院号及姓名。
患者身份识别与查对制度检查总结改进措施患者身份识别与查对制度在医疗保健领域中扮演着至关重要的角色，它能够有效避免医疗事故的发生，保障患者安全。
然而，现有的患者身份识别与查对制度在实际操作中存在一些问题，需要及时总结反思并采取改进措施。
本文将结合医疗机构实际情况，对患者身份识别与查对制度进行检查总结，并提出改进措施，以期提升医疗服务的安全性和质量。
一、患者身份识别与查对制度检查总结1. 患者身份识别缺乏统一规范：在医疗机构内，患者的身份识别方式多样，有些使用姓名，有些使用病历号，还有些使用身份证号或电话号码。
由于缺乏统一规范，容易造成混淆，增加医护人员的工作负担和出错率。
2. 查对流程繁琐低效：部分医疗机构的患者查对流程繁琐，需要多次核对患者信息，导致医护人员的工作效率低下。
有时会出现查对不严谨的情况，存在漏查或错查的风险。
3. 人为因素影响查对准确性：在实际操作中，医护人员可能存在疏忽大意、心急意大等情况，导致患者身份查对不准确。
有时可能出现查对程序被跳过或不严谨的情况，增加了医疗事故的风险。
4. 技术设备不完善：部分医疗机构缺乏先进的技术设备支持，无法实现自动化、智能化的患者身份识别与查对，需要依靠人工操作，增加了医护人员的工作量和出错率。
5. 患者隐私保护不足：在患者身份识别与查对过程中，可能涉及患者个人隐私信息的泄露风险，医疗机构对患者信息的保护措施不够严密，存在数据安全隐患。
二、改进措施1. 统一规范患者身份识别方式：建立统一的患者身份识别标准，明确使用姓名、病历号、身份证号或电话号码等方式，并在医护人员培训中进行宣传教育，提升医护人员的认知度和执行力。
2. 简化查对流程提高效率：优化患者身份查对流程，精简步骤、减少重复操作，采取信息系统集成、智能化设备支持等措施，提高医护工作效率，减少错误发生。
3. 强化人员培训提升专业素养：加强医护人员患者身份识别与查对培训，提高专业水平和责任意识，强调查对程序的重要性，避免因疏忽大意而导致医疗事故的发生。
患者身份识别改进措施1.在麻醉科、手术室、ICU、产科等重点科室实行条码管理。
2.对于昏迷患者,采用条码管理和腕带识别的方式确认身份。
3.条码管理人员需经过专业培训后方可胜任相关工作。
4.条码管理由专门的办公室统一管理。
5.条码管理要分类建档,确保每个患者都有独立的条码号,不得重复使用。
6.本措施自即日起实施,请各科室遵照执行。
患者身份识别措施在急诊、病房、产房、手术室之间转接患者时,必须严格执行患者身份识别措施：1.急诊科危重患者转科:由医务人员护送,确保搬运安全;出示患者在急诊就诊的复写病例和入院病例;与接收科室护士仔细交接患者基本信息、病情、置管情况、特殊情况等,并填写急诊科危重患者转接记录单,确认无误后方可离开。
2.门诊急诊患者与手术室、病房之间转接油医务人员护送,确保搬运安全;出示患者在急诊就诊的复写病例和入院病例;与接收科室护士仔细交接患者自然情况、生命体征、意识状况、皮肤完整性、出血情况、引流情况等,填写门诊急诊患者与手术室、病房对接记录单,确认无误后方可离开。
3.病房与手术室之间转接患者:病房护士认真核对,做好手术前准备;与手术室护士进行交接,内容包括床号、姓名、手术名称、生命体征、手术前准备、药物情况等,填写病房与手术室患者对接记录单。
4.手术室与病房之间转接患者:手术结束后,手术室护士仍应按识别卡与病区做好病情、药品及物品的交接,填写手术室与病房患者对接记录单,确认无误后方可离开。
5.病房与产房之间转接患者:病房护士认真交接,内容包括患者一般资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等,填写病房与产房患者对接记录单,确认无误后方可离开。
6.产房与病房之间转接患者:产房护士认真交接,内容包括分娩情况、会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等,填写产房与病房患者对接记录单。
患者身份识别改进措施
为了进一步减少医疗安全隐患，提高医务人员对患者身份识别的准确性，杜绝因患者身份识别错误造成的医疗、护理错误事件。
通过计算机网络应用实现LIS、pacs、电子病案等数据共享的一整套医院信息系统决绝方案，从信息化角度对医院服务流程进行再造，解决传统服务模式的弊端，提高患者门诊周转速度和身份识别的准确性。
经医务部和门诊办研究决定，结合我院实际，特制定以下改进措施。
1、麻醉科、手术室、ICU、检验科、影像科、急诊科等重点科室重点部位使用条码管理。
2、昏迷病人使用条码管理及腕带识别身份。
3、条码管理员要经过培训后方可胜任此项工作。
4、条码管理由信息科统一管理。
5、条码管理要分档进行管理，做到一人一号，不许重复使用。
6、每一条信息都可以作为患者唯一标识，并在使用时必须同时至少使用两项内容核对患者身份，确定对患者实施正确的操作。
7、本措施从即日起开始实施。
