特种设备作业人员考试复审申请表

特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。

电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。

特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。

起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。

如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。

特种设备作业人员复审申请表及填写说明(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）特种设备作业人员复审申请表注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有3个月以上申请项目的实习经历。

特种设备作业人员复审申请表填写说明带*为必填选项，须加盖用人单位公章，提交《特种设备作业人员证》原件特种设备与特种作业安全生产管理制度第一章总则第一条为规范项目经理部所属各项目分部特种设备和特种作业的安全管理，预防和减少事故发生，保障人身和设备安全，维护施工生产的正常秩序，按照国家有关法律法规要求，结合施工生产的实际情况，特制定本制度。

第二条本制度适用于沪昆客专CKTJ-V标工程施工生产中特种设备的安装、改造、维修、使用、检验和特种作业的管理。

第三条本制度所称特种设备是指国务院第373号令《特种设备安全监察条例》规定的生产设备，主要包括：l、起重机械：额定起重量≥1t，且提升高度≥2m的门机、塔机、缆机、龙门吊、吊车、卷扬机、固定扒杆等；2、升降设备(装置)：额定起重量≥0．5t的电梯、吊栏、滑模；3、压力容器：气瓶、制冷设备、空压设备及压力管道；4、运输索道；5、锅炉：容积≥30L的承压锅炉；6、其他有关设备；不包括各种机动车辆、铁路机车、船舶和移动施工设备。

第四条本制度所称特种作业是指容易发生伤亡事故，对操作者本人、他人及周围设施的安全有重大危害的建筑安装施工作业。

主要包括：1、电工作业：电气安装、维修、值班。

2、金属焊接切割作业：电焊、气割、气焊。

3、起重机械作业：门式、塔式、桥式、缆索起重机，流动式起重机司机、安装维修；施工升降机、电梯司机、安装维修；卷扬机司机；铁道专用起重机司机；起重指挥、信号、司索等。

4、场内机动车辆驾驶：场内运输汽车、轨道机车、铲车、叉车、推土机、装载机、挖掘机、压路机、电机车、翻斗车、农用车等。

5、登高架设及高空悬挂作业：各种排架、平台、栈桥的架设拆除；外墙、坝面清理、装修；悬挂设备安装维修。

特种设备作业人员资格复审申请表
所有内容须用黑色水笔填写，填写此表不允许涂改！
注：
不用打
印
资格认定范围为300MW以下（不含300MW）的电站锅炉司炉人员，300MW电站锅炉司炉人员由使用单位按照电力行业规范自行进行技能培训。

电梯修理作业项目包括修理和维护保养作业。

特种设备安全管理分四个方向：场机、起重、电梯、锅炉压力容器压力管道。

起重机司机可根据报考人员的申请需求进行范围限制，具体明确限制为桥式起重机司机、门式起重机司机、塔式起重机司机、门座式起重机司机、缆索式起重机司机、流动式起重机司机、升降机司机。

如“起重机司机（限桥门式起重机）”等。

特种设备作业人员复审申请表姓名性别通信地址照片学历邮政编码身份证号联系电话申请复审申请复审作业作业种类项目( 代号 )证件编号首次领证日期是否委托考试机构办理复审手续：□ 是□ 否用人单位单位地址单位联系人联系电话工作简历安全教育培训和培训情况持证期间有无违章作业等不良记录：□是□否□《特种设备作业人员证》( 原件 )□持证期间安全教育和培训证明□体检证明（仅限焊工）复审材料声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。

申请人(签字)：日期：特种设备作业人员复审申请表（样表）姓名刘某某性别男通信地址Xx 市江干区学源街 ** 号照片学历高中邮政编码310000身份证号330102***********联系电话13*********申请复审电梯申请复审作业管理员 A4作业种类项目( 代号 )证件编号330102***********首次领证日期**** 年** 月** 日是否委托考试机构办理复审手续：□ 是否□用人单位** 物业服务有限公司单位地址杭州市江干区学源街 ** 号单位联系人王某联系电话0571-868217**工作2014.1 月——至今**物业服务有限公司简历安全教育身体健康。

经过安全教育和培训。

培训和（此处加盖单位公章）培训情况持证期间有无违章作业等不良记录：□ 是否《特种设备作业人员证》( 原件 )持证期间安全教育和培训证明□体检证明（仅限焊工）复审材料声明：本人对所填写的内容和所提交材料的真实性负责。

申请人(签字)：刘某某日期：*月*日。

吉林市特种设备作业人员资格复审申请表
一、申请人信息
1. 个人基本信息
•姓名：
•性别：
•出生日期：
•身份证号码：
•联系电话：
•电子邮箱：
•家庭住址：
2. 工作经历
•单位名称：
•职务：
•工作起止时间：
•工作内容：
二、特种设备作业人员资格信息
1. 原资格证书信息
•资格证书编号：
•发证日期：
•有效期至：
•发证机关：
2. 申请复审原因
•证书过期：
•证书丢失：
•其他原因（请具体说明）：
3. 复审类别
•A类：特种设备操作人员
•B类：特种设备监理人员
•C类：特种设备检验人员
•D类：特种设备维修人员
三、申请材料清单
1.复审申请表（本表）
2.身份证复印件
3.原资格证书复印件
4.相关工作经历证明材料复印件
5.其他补充材料（如有）
四、申请人声明
本人郑重声明：所提供的信息真实、准确，不存在虚假陈述或隐瞒重要事实。

如有不实，愿意承担由此产生的一切法律责任。

五、申请人签名及日期
申请人签名：日期：
六、注意事项
1.申请人需按照要求填写申请表，并准备好相关申请材料。

2.申请人需确保所提供的信息真实、准确，如有虚假陈述或隐瞒重要事实，将
承担相应的法律责任。

3.申请人需按时递交申请材料，逾期将影响复审进程。

4.复审结果将以书面形式通知申请人。

七、联系方式
•联系人：
•联系电话：
•电子邮箱：
•办公地址：吉林市XX区XX街道XX号。