病历质量评分表2

2 1 2 5 乙级 1/项 1 0.5/项 0.2/项 3 1 2 0.2/项 3 0.5/处 乙级 2/次 2
乙级 乙级 5
14.对具有确定患者治疗和诊断的病情变化未记录分 析 15.对具有确定诊断和治疗的辅助检查和化验结果未 记录分析和对其的相应处理 17.值班医师所记录签名缺陷
2/次
0.5 3/次 1/次 2/次 1/次 2/次 3/次 1/次 3
2/项
18.缺交（接）班记录或有缺陷 20.未在规定的时间内完成交接班记录 21.缺转出或转入记录 22.转出或转入记录有缺陷 23.病人医嘱的重大变化但在病程记录中无修改的依 据 24.缺阶段小结记录 25.阶段小结记录有缺陷 26.缺出院前一日上级医师查房记录即同意出院的医 嘱 27.病人存在非本专业重大疾病又无会诊单和病程记 录者 28.会诊（单）记录有缺陷
2 2/次 1/项 2
53.中医辨证论治的思路不清晰，应用中成药不辨证 54.手术后48小时无术者的查房记录 55.手术后3天内无上级医师的查房记录 56.疑难病例缺科主任或副主任医师以上医师的查房 记录 57.疑难病例住院2周无副主任医师以上医师的查房记 录 58.缺疑难病例讨论 59.疑难病例讨论后缺有价值的讨论结果内容 60.疑难病例讨论记录有缺陷 61.危重病人病历缺科主任或副主任医师以上医师的 查房记录 62.缺危重病例讨论 63.危重病例讨论后缺具有价值的讨论结果内容 64.危重病例讨论记录有缺陷 65.有危重抢救记录但无危重医嘱 66.抢救记录未在6小时内完成 67.抢救记录的内容、病情变化、抢救措施、参加抢 救人员的姓名和职称未按要求记录 68.病人在住院期间死亡但医嘱和病程记录不能反映 病人的变化和相应的处理 69.死亡病例缺死亡前抢救记录或死亡讨论记录 70.死亡抢救记录有明显缺陷 71.死亡讨论未在死亡一周内完成 72.死亡讨论记录有缺陷 四、出院记录（10分）
扣分
1/项 1/处 0.5/项 1 1
2/次
5 2
2/次 1/次
扣分 标准 2
三、病程记录（40分） 52.缺手术后连续三日的病程记录或记录有缺陷
扣分 标准 2/次
扣分
31.入院48小时后无医患沟通的谈话记录 32.无有创诊疗后诊疗过程的病程记录 33.已输血的患者无输血前的五项检查结果单 34.对不符合输血标准的患者给予不合理输血 35.输血量单日达2000毫升以上无输血科会诊 （单）记录 36.手术病人无术前小结记录 37.需委托人签字的诊疗但无委托书 38.中等以上手术缺术前讨论 39.新开展的手术或技术缺上级医师（科主任和 副主任医师）术前查房及审批意见和签名 40.毁损性手术、特殊手术、新开展的重大手术 无科主任签署意见和报医务科及领导签字 41.开展无卫生行政部门准入许可的手术项目 42.缺术前麻醉知情同意书 43.缺手术后当日病程记录 44.缺术前麻醉医师查看病人的记录 45.缺术后2-3天麻醉医师查看病人记录 46.缺麻醉记录单 47.麻醉记录单记录有缺陷 48.缺手术记录 49.手术记录非术者书写或第一助手书写但无术 者签字 50.手术记录未在术后24小时内完成 51.手术记录内容有明显缺陷 四、出院记录（10分） 1.缺出院（或死亡）记录 2.未在出院后24小时内完成出院记录书写 3.出院（或死亡）记录缺某一部分内容或有缺陷 五、辅助检查（5分） 1.缺住院病人住院要求的必查项目 2.缺对诊断、治疗起决定作用的辅助检查报告单 3.住院48小时以上仍无血、尿、心电图常规检查 结果 六、基本要求及医嘱单（5分） 1.有证据表明病历记录系拷贝行为导致的原则性 错误 2.病历出现缺页造成病历不完整 3.原则部位的记录有明显涂改 4.在病历中模仿他人或代替他人签名 5.仅有书写者印刷体姓名而无签字者 6.排版格式、字体、字号、字型不统一，混乱无 规律 7.字迹潦草难认或有三处以上错别字 七、知情同意（5分） 1.缺特殊诊疗知情同意书或缺患者（或亲人）签 字 2.缺手术知情同意书或缺患者（或亲人）签字 3.无尸体解剖知情同意书 八、病历排序及病案装订（5分） 1.住院或出院病历排序混乱 检查日期 年 月 日
5 2/次
3
5
备注：1.此表中乙级表示乙级病历，丙级表示丙级病历，2.≥90分为甲级病历，3.75—89.9分为乙级病历，4.<75分为丙级病历
1/项 1/项 1/张
1/处
乙级 乙级 丙级 乙级 2/处 3 2
1/处 0.2/页 1/处 1/处 1/处 1/条
乙级 乙级 5
4.缺放弃、拒绝治疗、抢救知情同意书或缺患者（或 亲人）签字 5.有创诊疗或输血者无相关知情同意书 八、病历排序及病案装订（5分） 3.住院或出院病历装订不整齐或掉页 住院日： 出院日：
10.出院情况栏对出院或死亡病人未评估 11.出院情况栏对出院或死亡病人评估有缺陷 12.医院感染栏或或手术名称栏未填写 13.手术名称填写有缺陷 14.病理诊断填写有缺陷 15.药物过敏栏未填写或填写有缺陷 16.国际疾病分类标准（ICD-10）未填写或填写不全 17.除单列项目外的项目未填写或填写有缺陷 二、入院记录（20分）2 3 2来自1/项 3/项 1/项
4.有辅助检查报告单但无临时医嘱或有医嘱无报告 5.病程中记载着某项辅助检查的结果但缺检查结果单 6.报告单、检查单粘贴不规范，或缺标记 8.重复拷贝。同音错字，多处漏标点，不符合中文书 写习惯的排版 9.签名潦草不能辨认 10.病历眉栏未填写或填写不完整 11.病历书写用非蓝黑墨水或碳素笔书写 12.医嘱缺医嘱的时间或医嘱时间未具体到分钟 13.医嘱无医师签字或医嘱有非医嘱内容 14.病人治疗已停止的医嘱内容但医嘱单上仍未停止 七、知情同意（5分）
丙级 4 2 0.2/项 5 3 3 1 1 1 1 1 2 2 1 1
17.缺个人史 18.缺婚育史 19.缺家族史 20.缺体格检查 21.体格检查遗漏具有诊断价值的阳性体征 22.体格检查缺具有诊断或鉴别意义的阴性体征 23.体格检查顺序颠倒 24.体格检查描述有缺陷 25.表格式病历体格检查有遗漏 26.需要写专科情况的缺专科记录 27.专科记录有缺陷 28.入院患者无辅助检查内容 29.辅助检查记录有缺陷 30.缺入院初步诊断或诊断为非疾病诊断命名 31.入院记录诊断、出院总结记录诊断和病理首页上 诊断不一致 32.病历记录无书写者签名或冒代书写者签名 13.未按规定的要求书写病程记录，如三级查房
2/处 2 2 乙级
3
5 乙级 3 1/处 乙级 乙级 3 2/次 3 2/次 1/项
3
5 3
5
5 丙级 3 3 2 2/次 丙级 1/项 丙级 5 3 2
3 乙级 2/处 2 1/处
乙级 5 2/部分
4.出院记录缺医师签字 5.出院记录缺主治医师及以上医师签字 6.出院病历缺病历质量考核单 五、辅助检查
永昌县中医院病历质量评分表（100分）
科别： 住院号： 住院医师： 主治医师：
扣分 标准 乙级 乙级 3 2/项 1/项 2 0.5 3 1.5/项 扣分
科主任： 一、病历首页（10分）
得分：
质控科：
得分：
扣分 标准 2 0.5/项 2/项 1/项 0.5/项 1 2 0.5/项 扣分
一、病历首页（10分） 1.首页医疗信息填写不全 2.传染病漏报 3.缺科主任或副主任医师以上人员签名 4.缺主治医师签名或住院医师签名 5.门（急）诊诊断未填写或填写缺陷 6.入院诊断未填写 7.入院诊断填写有缺陷 8.出院（死亡）诊断未填写 9.出院（死亡）诊断有缺陷或排序有缺陷 二、入院记录（20分） 1.缺入院记录（实习医师代写视为缺如） 2.未在患者入院24小时内完成 3.应写再次或多次入院记录而未按照规定写入院 记录 4.患者一般项目填写不全 5.缺主诉 6.根据病史主诉未按三要素书写（主要症状、部 位和时间）或描述有缺陷 7.主诉与现病史不符合 8.现病史发病诱因描述不清 9.现病史主要疾病发展变化过程描述不清 10.现病史缺与本次入院疾病有关的重要的阴性 症状 11.现病史对本次发病的诊治情况未描述或描述 不清 12.现病史对本次所患疾病的症状描述不全 13.现病史与既往史概念混淆 14.缺既往史、缺药物、食物过敏史 15.既往史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 16.个人史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 三、病程记录（40分） 1.缺首次病程记录 2.首次病程记录无主治医师及以上的上一级医师 签字 3.首次病程记录未在规定的时间内完成（病人入 院8小时内） 4.首次病程记录缺病例特征、拟定诊断、诊断依 据、鉴别诊断、诊疗计划及记录者签名 5.首次病程记录描述内容有缺陷 6.首次病程记录中所拟定的诊断无诊断依据 7.首次病程记录拟诊疾病诊断依据有缺陷 8.首次病程中鉴别诊断所列疾病针对性不强 9.首程记录诊疗计划缺乏对诊断和治疗的具体内 容 10.未按规定时间记录病程记录（按卫生部病历 书写基本规范）第二十三条（二）执行） 11.入院48小时内无上级医师查房记录 12.上级医师首次查房记录有缺陷 三、病程记录（40分） 29.病程记录未反映会诊意见及执行情况