病历质控评分表

缺陷内容扣分标准扣分扣分说明

首页空白单否丙级

门（急）诊诊断，入院诊断书写错误、漏填1分/1项

出院诊断书写错误、漏填单否乙级

主次诊断选择错误，次要诊断中有重要遗漏1分/1项

诊断未按照国际疾病分类标准（ICD-10）进行正确分类0.5分

诊断符合情况，入出院情况按实际情况书写，无遗漏1分/1项

病理诊断未填写或有缺陷1分

药物过敏空白或书写错误1分/1项

Hbs-Ag,Hcv-Ab,Hiv-Ab书写错误或漏填0.5分/1项血型书写错误单否乙级

血型漏填1分

输血品种、输血量、输血反应书写错误或漏写1分/1项

抢救次数，抢救成功次数未按实际情况书写1分/1项

随诊，随诊期限未按实际情况书写0.5分

手术操作栏填写有缺陷1分/1项

住院感染书写错误或漏写1分/1项

损伤和中毒的外部原因书写错误或未写0.5分/1项各级医师、科主任未亲笔签名1分/1项

无详细的通讯方式和地址1分/1项

缺入院记录单否丙级

单否乙级

主诉（简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断）2分

主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1分

主诉描述错误或与现病史不符。3分

现病史陈述者未写或无完全民事行为能力的患者为病历陈述者2分

现病史与主诉不相关、不相符3分

起病时间描述不准确或未写有无诱因1分

主要症状、体征的部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1分/项

缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征1分/项

疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1分/项

一般情况（包括精神、饮食、睡眠、二便、体重改变及与本病有关的过去疾病史等）未描述或描述不全1分

与本次疾病无紧密关系的其他仍需治疗疾病另起一行予以记录，未记录或未另行记录1分

再次入院病人未按再次入院录书写现病史（先小结前几次诊疗经过，再写本次现病史）2分

入院3天病史无患方确认签字3分

缺重要既往史，尤其与鉴别诊断相关的2分

记录太简单，有严重/中度/轻度缺陷3/2/1分

缺预防接种、手术史、外伤史、传染病史、过敏史、输血史1分/项

缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致1分

遗漏与诊治相关的个人史2分

婚育史、月经史、生育史缺项或不规范2分/项

儿童患者无婴幼儿出生史，喂养史和生长发育史，预防接种史1分/项

未记录与本次疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史2分

无直系亲属健康、疾病、死亡情况1分/项

家庭史与主要诊断相关内容有缺陷1分/项

体格检查一般项目缺项，填写不完整，记录不全面1分/项

记录顺序颠倒1分科室： 住院号： 病员姓名： 责任医师： 质控医师： 质控时间： 评分：XXXXXX医院病历□终末/□运行质量评分表

主诉

既往史

体格现病史

家族史个人史入院记录15分入院记录，再入院记录，多次入院记录未在24小时内完成（特殊情况除外）病案首页5分项目与本次疾病相关查体项目不充分2分/项

查体遗漏主要阳性体征或有鉴别诊断意义的阴性体征3分专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2分/项本次疾病相关的主要检查及其结果，未记录的扣2分，记录不详的扣1分2分

缺检查日期和院外检查医疗机构名称1分/项

主要诊断与主诉不一致5分

待诊未列出临床首先考虑至少2个可能性较大的诊断，并打“？”1分

待诊疾病无修正诊断或记录不规范1分

次要诊断有重要遗漏1分

诊断不规范或主次排序有缺陷1分

入院初步诊断有更改而无修正诊断或修正诊断错误3分

修正诊断无签名及日期3分

疑似诊断出院时无修正3分

缺上级医师签字3分

未按规定时间（8小时）内完成首次病程记录。单否乙级

无病史特点、诊断依据、拟诊讨论、诊疗计划。单否乙级

照搬入院病史、体格及辅助检查，未归纳提炼，条理不清2分

拟诊讨论未紧扣病例特点，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴别诊断；未在必要时对治疗中的难点进行分析讨论。2-7分

未针对病情制订具体明确的诊治计划，用套话、无针对性、无具体内容2分

急危重病人缺上级医师指导意见2分

48小时内无首次上级医师查房记录单否乙级

急危重病人入院后无上级医师即时查房未记录5分

未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现1分

无分析讨论、无鉴别诊断分析，或与首次病程录内容雷同2-3分

无病情演变的分析，无明确诊疗措施，未评价诊疗效果1-3分

日常查房无内容、无分析、无处理意见1-3分

上级医师日常查房时未对重要的辅助检查异常结果进行分析、评价1分

入院前3天无连续病程4分

危急病人≥1次/日；病重病人≥1次/2日；病情稳定的病人≥1次/3日2分

病危、病重、疑难病人无主任（副主任）医师查房记录单否乙级

病危患者病情变化未按要求随时记录单否乙级

未记录异常的辅助检查结果，或无分析、判断、处理的记录2分

重要的治疗措施当日未记录4分

重要医嘱更改的理由及效果，未对更改的药物、治疗方式进行说明4分

重要病情变化、体征变化未记录4分

重要病情变化、体征变化未与家属沟通，病程中无沟通情况记录4分

重要病情变化、体征变化缺乏分析及积极诊疗措施4分

病程记录未准确反映上级医师的重要决定2分

3天未确诊或确诊困难、疗效不确切、疗效不好、病情复杂无讨论记录6分

抢救病人无抢救记录单否乙级

未在6小时内完成抢救记录和抢救医嘱单否乙级

开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致1分

抢救记录缺陷：抢救时间、病情变化、抢救措施、成功与否、参加抢救人员等4-6分

抢救记录无科主任、主治以上医师主持6分

平会诊24小时内未完成会诊记录（考核邀科室）6分

急会诊受邀科室未按时（15分钟）到场，未及时完成会诊记录（考核邀科室）6分首次病程记录

上级医师查房记录

日常病程记格检查

病程记录35分辅助检

诊断请会诊，受邀科室未会诊（受邀科室负责）单否乙级

请会诊记录不规范，缺申请的理由及目的4分

会诊意见不具体，未回答请会诊科室需要解决的问题4分

病程记录中缺会诊意见执行情况的记录4分/次

缺有创诊疗操作记录或未在在24小时内完成单否乙级

有创诊疗操作未记录操作过程、不良反应、注意事项及操作者未签名4-6分

输血前无相关检查结果（紧急输血除外）单否乙级

输血或使用血液制品当天病程无记录（内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应，输血后应有病情分析、效果评价记录）6分

缺转科记录单否乙级

住院30天以上缺阶段小结（交、接班记录，转科记录可代替）单否乙级

24小时内未完成转入、转出记录或无转入、转出记录单否乙级

特殊诊疗技术应用，病程录中缺理由及病情分析、讨论4分

抗菌药物、麻醉药品和第一类精神药品的使用无病程记录4分

所选药物的治疗效果、病情变化分析、讨论和评估记录有缺陷3分

抗菌药物使用不符合《抗菌药物临床应用指南》4分

无适应征用药2分

患者出院前无上级医师同意出院的意见2分

自动出院、放弃抢救、拒绝尸检、拒绝检查病程无记录6分

无出院当天病程记录4分

病程记录缺相关医生亲笔签名，未取得执业医师资格的无上级医师签名4分

无术前小结/缺《手术安全核查表》/缺手术风险评估表单否乙级

术前小结记录（简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式，拟施麻醉方式、注意事项等）缺陷4-6分

III级及以上级别手术、新开展手术缺术前讨论单否乙级

术前讨论记录内容（术前准确、手术适应症、手术风险评估、手术意外或并发症及合并症处理预案）缺陷4-6分

手术当日或前日无术者查看患者的记录4分分

缺手术记录或术后48小时未完成手术记录单否丙级

非主刀或第一助手书写手术记录6分

手术记录内容缺陷，描述不清，缺重要内容4-6分

手术记录无主刀医师签名4分

无麻醉前/后访视记录 （考核麻醉科）单否乙级

无麻醉记录 （考核麻醉科）单否乙级

麻醉记录缺陷，缺重要内容（考核麻醉科）6分

手术安全核查表缺手术医师/麻醉医师/巡回护士签名4分

缺手术清点记录单（考核麻醉科）6分

手术清点记录无巡回护士、器械护士签名4分

术中改变手术方式、摘除器官无沟通记录或沟通记录缺患方签名6分

缺术后病程记录或记录不规范6分

缺术后每天一次、连续3天的病程记录单否乙级

术后2天内无手术者或上级医师查看房记录6分

无按规定手术应经过审批或抢救的记录（按手术审批制度，手术准入制度，手术分级制度规定）。6分

缺出院或死亡记录单否丙级

患者入院不足24小时内出院或死亡，无24小时入出院记录、死亡记录单否丙级

产科无新生儿出院记录，无新生儿脚印，及性别前后不符单否丙级

缺死亡讨论记录或未在一周内完成单否乙级

出院或死亡记录未在出院/死亡后72小时内完成单否乙级

死亡记录无死亡时间、死亡原因1分

无入院时主要症状或阳性体征或重要的阴性体征1分/项

无入院诊断2分常病程记录

出院/死亡记录10围手术期记录10分无与诊断相关的重要辅助检查结果2分

主要的治疗用药名称、剂量、疗程、用量，手术名称、方式及病理结果，治疗过程中出现的并发症或不良反应等无记录或不规范1分/项

出院诊断诊断不全面，有缺陷1~2分

缺患者出院时症状、体征，病情转归，疗效，伤口愈合情况，留置管/石膏及拆线等情况的记录1分/项

出院医嘱缺具体休息时间，出院带药无名称、剂量、用法、疗程及停药时间，有伤口未拆线未交代换药及拆线有关事项，有关随访及需要特别关照病人的注意事项交代不清楚、不具体1分/项

出院/死亡记录无上级医师签名4分

未在4小时内完成首次针对病情的医患沟通单否乙级

缺医患沟通记录单否乙级

知情同意书无上级医师签字6分

医患沟通记录中患方未签字或拒签，无标识，病程记录无说明6分

病历中未体现或未向患者说明可供选择的替代方案4分

重要沟通内容欠缺（疾病常见意外和并发症）4分

病情变化、产生并发症、特殊检查诊疗，无医患沟通6分

手术缺知情同意书或患方未签字单否丙级

有创诊疗缺知情同意书或患方未签字单否乙级

手术方案更改、重大诊疗方案更改未签知情同意书单否乙级

输血无输血同意书单否乙级

三级及以上手术、疑难手术、预后不佳手术或其他风险标识手术无术后医患沟通单否乙级

患方拒绝事项无沟通签字单否乙级

化疗缺知情同意书或患方未签字单否乙级

输血治疗缺知情同意书或患方签字单否乙级

无麻醉同意书单否乙级

手术/麻醉/有创诊疗/放疗/化疗/输血同意书，上级医生未签字4分/项

医保病人自费项目，缺同意书或患方未签字4分

缺高值耗材知情同意书或患方未签字2分

需要患者授权的情况缺患者授权委托书4分

病情危、重患者无患方签名的病危通知书4分

每项医嘱开具或停止时间不明确4分

医嘱不规范（包括漏项、填写有缺陷）4分/项

住院48小时以上无血尿常规化验结果；也未转抄门诊化验结果4分

输血病例无输血前相关检查报告或化验结果记录4分

手术病例术前完成常规检查缺项（肝功、肾功、出凝血时间、HBSAG、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）1分/项

检查报告单粘贴不规范、异常结果无标记1分

化验报告单粘贴错误1分

缺对诊断、治疗有重要价值的辅助检查2分

检验、检查报告单病人重要基本信息原则错误（考核辅助科室）单否乙级

有医嘱、有检查的结果描述，但缺报告单4分

已做病检但缺病理检查报告单单否乙级

无住院期间对诊断、治疗有重要价值的辅助检查报告（包括认可的院外报告）单否乙级

伪造/抄袭/篡改病历单否丙级

病历记录系拷贝行为导致的原则性错误单否乙级

模仿或代替他人签名单否乙级

传染病漏报单否乙级

错别字1分

修改时，未用双划线标识，未用红笔修改处注明修改日期及修改人签名1分/处

页面不整洁，病历排序错乱2分病历书写基本原则10分医嘱及辅助检查5分知情同意书10分（注：“三无”病人由院方签字）出院/死亡记录10分