高屈曲膝关节手术技术

如何实现人工全膝关节置换术后的最大屈曲度李为【期刊名称】《武警医学》【年(卷),期】2012(023)011【总页数】4页(P921-924)【关键词】人工全膝关节置换;术后屈曲度【作者】李为【作者单位】100035,北京积水潭医院矫形骨科【正文语种】中文【中图分类】R687.42随着人工膝关节假体设计的日益完善，手术医师技术的不断提高，全膝关节置换(total knee arthroplasty，TKA)手术在过去的20年里有着非常好的客观及主观疗效。

然而，假体的功能仍不能和正常的膝关节相媲美，尤其是术后的活动度［1］。

术后活动度是一个重要的手术效果评价指标，也是膝关节评分系统的主要组成部分。

绝大多数的膝关节假体只能提供100°～120°的安全活动范围，通常这样的活动范围对于日常生活，如行走、上下楼梯及坐下起立已足够。

但是，由于亚洲国家特殊的人文需要和宗教文化，许多活动都需要高屈曲的活动，如日本人日常生活中的跪坐姿势，印度人的盘腿坐姿，中国北方地区人们则以蹲姿最为常见［2］。

2001年，瑞典Dundee大学医院骨科的一项究证明，有63%的患者需要达到或超出假体设计极限的屈曲能力。

因此，人们对膝关节屈曲度的要求也逐步提高，如何改善TKA术后的最大屈曲度，已成为当前人工膝关节置换手术的一个重要目标。

笔者认为，实现TKA术后的最大屈曲度，患者术前膝关节活动度(range of motion，ROM)、手术技术、特殊的假体设计，以及患者术后积极的锻炼是极为重要的因素。

患者术前膝关节活动度会直接影响术后最大屈曲度，大多数术前活动度好的患者，要比活动度差者能获得较好的术后活动度。

笔者曾报道，对于严重的膝关节骨关节炎患者［3］，若术前 ROM 小于90°，最终术后ROM为88°;术前ROM大于90°，最终术后ROM为103°。

研究还发现，术前屈曲活动越好的患者，术后越容易丢失屈曲度;反而是术前屈曲度较差的患者，术后能增加屈曲度［3，4］。

曲铁兵教授：全膝关节置换手术技术1 手术体位和消毒铺巾全膝关节置换手术的患者体位采取仰卧位，麻醉可以采用全麻或硬膜外麻醉。

在手术侧肢体的膝关节后方横行放置一个胶垫或沙袋，以使手术中屈膝时患肢的足部得到支撑而便于操作（图1）。

当使用止血带时，为了减少对术中膝关节及髌骨的运动轨迹评估时的影响，应尽量将止血带靠近大腿近端包扎固定，消毒范围要从止血带向下包括足部在内的整个下肢。

足部可以在消毒以后用一只无菌手套套上，以利于手术时能够清楚辨认踝关节解剖标志（图2）。

不使用止血带时的消毒范围应从脐下方到整个下肢。

由于患者的呼吸气流会因麻醉师的移动将其带到手术区，增加手术感染的机会，因此，铺巾时应该将麻醉区完全隔离（图3）。

手术无菌贴膜的粘贴方法应该是屈膝时粘贴膝关节前方，尽量伸膝时粘贴关节的后方。

这样能够避免术前标定的手术切口发生移位，同时也能够避免安装试模或假体时由于后方贴膜的紧张导致的假性伸膝障碍。

准备一个如同枕头大小的无菌包裹，在需要屈膝时垫在膝关节后方，需要伸膝时垫在踝关节后方。

建议在切开皮肤和缝合伤口时，使用屈膝位置操作。

这样能够有效避免和减小手术后伤口的张力。

患肢驱血后的止血带充气压力一般在320～350毫米汞柱之间（或者千帕）。

时间控制在90分钟之内。

2 手术入路在全膝关节置换手术时，目前最为常用的手术入路是膝关节正前方入路（即Inssal’s切口），皮肤切口于膝前正中髌上3~5 cm处向下至胫骨结节内侧。

膝屈曲位纵行切开皮肤、皮下组织，伸膝装置显露后，取膝前髌旁内侧入路切开关节囊。

具体操作方法：沿髌上股四头肌腱与股内侧肌交界处的腱性组织切开，向远经髌骨内缘至髌韧带内侧及胫骨结节内侧切开。

髌旁保留0.5 cm的腱性组织，以便缝合。

切开髌前脂肪垫内侧，尽量保留髌韧带下脂肪垫，如果有严重的髌前滑膜病变，可以切除髌前滑膜部分保留髌下脂肪垫。

于胫骨前内侧做关节面下0.5~1.0 cm前内侧的骨膜剥离，切断内外侧半月板前角并其沿边缘切除前半部分，切断前交叉韧带胫骨附丽点（图4）。

全膝关节置换术中高屈型与普通型两种假体的临床疗效观察韩宝生，吕西伟(新疆吉木萨尔县人民医院 骨科，新疆 吉木萨尔 831700)摘要:目的 观察选择高屈型和普通型两种不同假体行全膝关节置换术后的近期临床疗效。

方法 依据假体的选择不同分为高屈组，普通假体组，采用 t 检验分别比较两组手术前后膝关节活动范围（ROM）、膝关节HSS评分及住院总费用。

结果 高屈组30例（31膝），普通假体组45例（45 膝）。

两组一般基线资料无统计学差异；平均随访18月以上（16-26月），75例病人均获得随访。

术后两组活动范围(ROM)、住院总费用比较、差异均有统计学意义（P=0.007）。

结论 短期随访高屈固定平台假体活动度大于普通型假体；术后两种假体HSS膝关节功能评分等方面并不优于普通型假体，而住院总费用高于普通假体。

关键词:高屈；活动范围；膝关节HSS评分；疗效比较。

中图分类号:R 687.4 文献标识码:B高屈型膝关节置换假体因其设计上的诸多优势，能够使得术后膝关节屈伸功能“更加接近生理”近年来临床应用越来越多。

高屈型假体与普通假体膝关节活动范围（ROM）、膝关节HSS评分为主要指标，结合患者住院总费用，全面、客观评价两种假体的近期临床疗效。

1 资料与方法1.1 一般资料收集我院2009年1月-2010年12月间收治的行膝关节表面置换术的晚期OA和RA病人共75例病人76膝。

其中男性21例；女性54例；年龄55-75岁；平均 69.5岁。

假体采用施乐辉公司高屈型固定平台和普通型两种假体（GenesisTM‖ smith&nephew）。

术前告知患者两种假体功能及费用等优缺点，由患者自主选择假体；据手术选用假体不同分成两组:普通假体组45例（45膝）；其中OA患者38例；RA患者7例，男/女比为12:33；高屈固定平台组30例（31 膝），其中OA患者27例；RA患者3例，男/女比为9:21。

平均随访18个月以上（16-26月）。

作者单位:北京市朝阳区矫形外科医院,100024作者简介:陈建文(19662)男,河南焦作人,副主任医师,医学硕士。

研究方向:矫形外科、脊柱外科。

电话:(010)65750358・综 述・膝关节屈曲挛缩外科治疗进展陈建文综述　秦泗河审校中图分类号　R68412 文献标识码　A 文章编号　1005-8478(2004)17-1339-03 膝关节屈曲挛缩(Flexion Contracture of the Knee ,FCK )是指各种原因引起的膝关节及周围组织的变性、挛缩、短缩、僵硬或关节的破坏等〔1、2〕,发生屈曲畸形、关节活动范围减少或不能活动,站立时肢体承重力线落于膝关节中心线的后方。

由于膝关节失稳,轻者可以引起步态异常;屈曲挛缩>30°时,须在扶助下行走;当双膝屈曲畸形>40°,病人难以直立,通常需要坐轮椅或蹲移〔3〕。

合并滑膜、关节病变者可有膝关节疼痛。

其外科治疗方法虽多,但对严重的屈膝畸形未能获得满意的疗效。

1　FCK 的病因〔4～7〕引起FCK 的疾病有很多,主要归纳起来有以下几种:(1)先天性疾病:①先天性多发性关节挛缩症;②多发性翼蹼关节;③脊柱裂后遗症;④肢骨纹状肥大病;⑤先天性髌骨脱位;⑥先天性胫骨缺如;⑦先天性腓骨缺如等。

(2)炎症性疾病:①青少年类风湿性关节炎;②成人类风湿性关节炎;③强直性脊柱炎;④化脓性膝关节炎;⑤血友病性膝关节积血;⑥其它类型的膝关节滑膜炎等。

(3)脊髓灰质炎后遗症,(4)膝关节及下肢创伤,(5)膝关节周围烧伤,(6)膝关节固定,(7)畸形性侏儒症,(8)脑性瘫痪,(9)下肢延长的并发症等。

2　FCK 的分类及病理机理FCK 尚没有明确的分类标准,但大致可归纳为几种趋向:(1)以原发病进行分类;(2)以轻重程度归类:Asir 2vatham 等〔8〕以屈曲<30°为轻度;30～60°为中度;>60°为重度。

骨保留型高屈旋转平台膝关节Surgical Technique 外科手术技术骨保留型高屈旋转平台膝关节目 录引言 i 手术方法 01i引 言对于某些全膝关节置换患者，日常活动中的大范围活动是必需的，比如长时间的跪蹲或盘腿而坐。

膝关节假体需要解决这些问题。

SIGMA ® PS150全膝关节假体的基本理念是提供足够的关节接触面、适当的髌骨运动轨迹，以及旋转自由度，以适应高达150度的膝关节屈曲。

PMcode: 0807DePuy3445Version201410骨保留型高屈旋转平台膝关节Surgical Technique 外科手术技术01手术方法对下肢进行常规的备皮和铺单。

先用止血带，然后用弹力绷带并充气。

采用髌骨韧带上缘到相当于髌骨韧带下缘的直切口（图1），另外也可选择从股直肌腱水平的深筋膜和髌韧带位置切入。

避免了双侧皮瓣的破坏。

切开股直肌腱，切口向内侧走行2-3毫米到达髌骨内侧缘、髌韧带，以及从骨膜下到达距离胫骨结节上缘的远端5厘米处（图2）。

图1Surgical Technique 外科手术技术骨保留型高屈旋转平台膝关节02暴 露图4骨保留型高屈旋转平台膝关节Surgical Technique 外科手术技术0390度Hohmann 牵开器置于向外翻转髌骨与股骨远端外侧之间，显露外侧髌-股韧带，以电刀切断（图5）。

图5图6牵开器重新置于髂胫束与关节囊胫骨附丽点之间，将关节囊从髌下脂肪垫游离，切除外侧半月板。

电凝膝外下动脉。

确认髂胫束附丽点，从胫骨外髁分离关节囊，将牵开器重新靠外侧胫骨髁放置。

Surgical Technique 外科手术技术骨保留型高屈旋转平台膝关节骨保留型高屈旋转平台膝关节Surgical Technique外科手术技术05和6图10Surgical Technique 外科手术技术骨保留型高屈旋转平台膝关节06图11图12胫骨对线胫骨对线装置长臂的远端部分应当与距骨的中心对齐。

《Noyes膝关节疾病：手术、康复及临床评估》阅读记录目录一、基础知识 (3)1.1 关节疾病的分类与特点 (4)1.2 膝关节的结构与功能 (5)1.3 Noyes膝关节疾病概述 (5)二、手术治疗 (6)2.1 手术适应症与禁忌症 (7)2.2 常见手术方法介绍 (7)2.2.1 膝关节置换术 (8)2.2.2 膝关节镜手术 (9)2.2.3 其他相关手术 (10)2.3 手术风险与并发症 (11)2.4 术后康复与护理 (12)三、康复治疗 (13)3.1 康复目标与原则 (15)3.2 常规康复训练方法 (15)3.2.1 物理疗法 (16)3.2.2 肌力训练 (18)3.2.3 关节活动度训练 (19)3.2.4 平衡与协调性训练 (20)3.3 康复过程中的注意事项 (22)3.4 康复效果评估与调整 (23)四、临床评估 (24)4.1 评估目的与意义 (25)4.2 常用评估方法介绍 (26)4.2.1 疼痛评估 (27)4.2.2 关节活动度评估 (28)4.2.3 肌肉力量评估 (29)4.2.4 平衡与稳定性评估 (30)4.2.5 心理状态评估 (32)4.3 评估周期与频次 (33)4.4 评估结果分析与处理 (34)五、综合管理与随访 (35)5.1 患者教育与指导 (37)5.2 定期随访与跟踪 (38)5.3 治疗方案调整与优化 (39)5.4 患者满意度调查与反馈 (40)六、案例分析 (41)6.1 典型病例介绍 (42)6.2 治疗过程与效果分析 (43)6.3 经验教训与总结反思 (44)一、基础知识膝关节是人体最大的关节之一，由股骨、胫骨和髌骨组成。

膝关节疾病是指影响膝关节结构和功能的各种病变，如关节炎、半月板损伤、韧带损伤等。

膝关节疾病严重影响患者的生活质量，导致疼痛、肿胀、活动受限等症状。

对膝关节疾病的诊断、治疗和康复具有重要意义。

Noyes教授的《Noyes膝关节疾病：手术、康复及临床评估》一书详细介绍了膝关节疾病的发病机制、临床表现、诊断方法以及手术治疗、康复措施等方面的内容。

膝关节对合面大，故单用关节内融合即可得到坚强的骨性愈合。

有时为使外观近乎正常，将髌骨作为关节外融合的植骨。

膝关节融合的方法很多，其中以加压融合术的优点为多，操作简单，愈合率高，愈合时间短，为临床广泛采用。

需要作膝关节融合的病人，常伴有不同程度的挛缩畸形，如拟单靠融合时多切除骨质来矫正畸形，必然使原来已经短缩的肢体更短，影响肢体功能与身体平衡。

因此，在术前必须尽量矫正挛缩畸形，以保证融合术的良好效果。

[适应证]1.由于关节外伤、炎症、退行性变等原因发生对应关节面不相称，引起严重的关节功能障碍，或顽固的关节疼痛，影响工作和生活，经非手术治疗无效，又不适合用其他手术来保留关节动度者，宜施行关节融合术。

例如下肢关节内骨折引起的严重损伤性关节炎，化脓性关节炎后周围软组织有大量瘢痕，不宜行关节成形术等手术者。

2.成人全关节结核，关节面破坏，估计不能保留关节功能，可在病灶清除的同时施行关节融合术；并有畸形者，可同时矫正畸形。

3.由于神经病变或损伤而致肌肉瘫痪，引起关节严重不稳，影响整个肢体功能，而单纯肌腱转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能，固定局部关节可以改善肢体功能者，宜施行关节融合术。

如脊髓前角灰质炎后遗三角肌瘫痪，上肢不能上举，若将肩关节固定于功能位，可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。

4.先天或后天性脊柱畸形（如半椎体、脊柱侧凸、腰椎滑脱等），为预防畸形发展，早期可施行椎板融合术，或在畸形矫正后施行。

[禁忌证]除一般择期手术的禁忌症以外，有下列情况者也应禁忌融合：1.邻近关节已有骨性强直者，不宜作关节融合术。

如髋关节融合后，其活动可由正常的腰椎及膝关节来代偿，以适应工作与生活活动的需要。

若下腰椎或膝关节已经僵硬，髋关节融合将会给病人造成极大困难。

2.两侧肢体的相同关节中，一侧已有强直者，对侧不宜施行关节融合术。

如髋关节两侧均融合，起、卧、行、坐均会有很大困难。

3.儿童关节软骨丰富，关节融合不易发生骨性融合，还容易损伤骨骺，影响生长发育；同时，儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下，融合了的关节可以再发生变形。

高屈曲度人工膝人体自然膝的屈曲功能是下肢的主要功能之一，一般讲能屈曲0º- 70º，即可自由行走而无妨碍，而上下楼梯则需90º - 95º，自椅子上起身则需110º左右，所以如膝关节能屈到110º，则人的日常生活就能应付自如，因此以前所有的人工膝的屈曲度都设计到120º，但人如需要更高的要求，如蹲、跪、盘腿而坐，则屈曲度的需要要求更高，一般要求到150º以上。

人工膝术后，如何达到高屈曲度，有许多方面应予以支持及改进的，首先我们要了解膝部屈曲的生物力学：一、股骨髁的不同曲径：膝关节的伸直与屈曲关节面由不同的关节而组成，即伸直位是股骨远端髁面与胫骨近端关节面构成。

屈曲位则由股骨后髁关节面与胫骨近端关节面构成关节。

如股骨髁的前后径与股骨远髁径相同，则屈到90º时股骨就要撞到胫骨。

因此自然膝的股骨髁前后径必然大于远髁径（图1），这样才能增加屈曲度。

二、在屈膝活动中股骨髁必定后滚，因后滚时，股胫接触面后移，在后方让出更多的空间，增加了股骨的屈曲空间（图2）。

三、胫骨的后倾度形成，导致胫度后部低于前部，进一步增加了股胫之间的屈曲度。

在上述活动中，可得到一个结论，股骨后滚越多，则屈曲度也越大，所以在一定条件下要保护股骨的后滚，而胫骨后滑则是相对地减少了股骨后滚，因此我们不能允许胫骨过分的后滑。

后交叉韧带在这方面起了很多的作用，因它能限制胫骨后滑，健全的后交叉韧带能有效地限制胫骨后滑，也就是保证了股骨的有效后滚，保证了膝关节更好的屈曲。

如果后交叉韧带功能不好的病人，则在作人工膝时要应用PS型假体，因它有合理的Cam-Spine（棘—盒设计）装置可代替后交叉韧带的作用。

由于以前的常规人工膝，其设计屈曲度为120º左右，所以它不能适应屈曲大于120º的动作，故目前设计了高屈曲度人工膝（NexGen Flex Knee），使用这种人工膝，在术前屈曲度较好的病人使用，术后其屈曲度可达到155º，即使在各种条件不好的病人身上使用高屈度人工膝比使用常规人工膝所获得的屈曲度要大。