医疗和护理文件保管

护理文件管理制度第一章总则第一条目的与依据为了规范医院护理文档的管理，确保医疗服务质量和医院信息的安全，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院内全部相关护理人员，包含护士长、护士、护理助理等。

第三条定义1.护理文件：指医院内与护理服务相关的文档，包含但不限于护理记录、护理评估、护理计划、护理交接、护理引导和护理研究等。

2.责任护士：指负责相关护理文件的具体管理和归档工作的护士，由护士长指定。

3.质控部门：指医院内负责质量管理和审核的专业部门。

第二章护理文件的创建与记录第四条创建原则护理文件应当及时、准确、完整地记录患者的护理过程和相关信息，确保医疗服务的连续性。

第五条护理记录要求1.护理记录应依照规定的格式进行填写，包含患者基本信息、护理时间、护理内容、护理措施和效果评价等。

2.护理记录应使用规范的词汇和术语，严禁使用模糊、含糊不清的描述。

3.护理记录应签名并注明记录人员的姓名和日期，确保责任明确。

第六条特殊护理记录对于特殊护理情况，如病危、病重、手术等，应当认真记录患者的生命体征指标、护理操作、治疗效果等，并及时上报。

第七条护理记录的修改和删除1.护理记录一经填写后，不得随便修改和删除，如需修改应依照规定的程序进行，修改记录应注明原因和修改时间。

2.护理记录的修改和删除应有相关护理人员的签字同意，并由责任护士在修改记录后签字确认。

第三章护理文件的归档和保管第八条归档原则护理文件应依照规定的时间和程序进行归档，保证信息的完整性和可靠性。

第九条归档责任1.责任护士负责将护理文件依照科室和患者次序进行归档，并记录归档情况。

2.质控部门负责对护理文件的归档进行定期审核和检查，确保归档的准确性和规范性。

第十条护理文件的保管1.护理文件应放置在封存的文件柜中，确保安全可靠。

2.护理文件应定期进行备份，并保管在安全的电子介质中，以备不时之需。

第十一条护理文件的查阅和借阅1.护理文件的查阅和借阅应依照规定的程序进行，并由具有相应权限的人员进行。

医疗与护理文件管理制度一、总则为了规范医院的医疗与护理文件管理工作，提高医疗质量，保护医疗与护理相关信息的安全性和可靠性，特订立本制度。

二、文件管理原则1.文件管理遵从合法、规范、保密、便捷的原则；2.文件管理依据法律、行业标准和医院相关政策要求；3.文件管理应分类存储及时更新、定期归档；4.文件管理应建立可追溯的档案流转和负责人制度；5.文件管理应保证信息的真实、完整、准确、可靠。

三、文件管理责任1.医院设立医疗与护理文件管理部门，负责订立和组织实施文件管理制度；2.医院各科室负责本科室的医疗与护理文件管理工作，并配备专职人员负责具体操作；3.医院领导层应关注文件管理工作，供应所需资源和支持；4.文件管理人员应接受相关培训，提高文件管理水平。

四、文件管理流程1. 文件起草1.医疗与护理文件的起草由相关科室负责人负责，起草前应充分了解相关政策和法规；2.文件起草应遵从规范的格式、统一的标准，内容应明确、准确、简洁；3.文件起草过程中应注意保密性，避开泄露敏感信息。

2. 文件审核1.文件审核由文件管理部门负责，审核人员要求了解文件内容和相关政策法规；2.审核人员应查验文件的完整性、准确性和合法性；3.审核通过后，文件需得到相关部门或领导的签字批准。

3. 文件发布1.已审核通过的文件由文件管理部门负责发布；2.文件发布应及时更新到医院内部网站或其他指定的渠道，并通知相关人员；3.文件发布后，相关人员应依照文件要求执行。

4. 文件归档1.文件归档由文件管理部门负责，依据规定的时间节点进行归档；2.归档文件应依照肯定的分类和编号规定进行存储，便于查阅和追溯；3.归档文件应进行备份和防火防灾措施，确保信息的安全性和可靠性。

5. 文件流转1.文件流转应建立明确的流转票据，并在流转票据上记录流程和责任人；2.文件流转过程中应加强监控和跟踪，确保文件的准确传递和及时办理；3.文件流转到最终归档前，应由负责人进行审核，并签字确认。

病区医疗护理文件管理制度病区医疗护理文件是患者在住院期间各种检查、诊断、治疗与护理的重要记录，也是医疗、教学、科研积累的原始资料，它不仅是卫生行政管理机构统计和检查医疗护理质量的重要依据,也是法律上的证据，因此，必须建立严格的管理制度，加强管理。

1、由病区护士长负责管理:护士长不在时，由主班护士负责管理，各班护理人员均须按照要求执行。

2、住院期间各种医疗护理文件,要按规定固定位置放置、记录使用后及时放回原处。

3、护理文件应妥善保管,体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单，应作为病历的一部分放入病历中，按病历管理规定保管。

4、严格病历管理制度,病历中的各种表格均需排列整齐，保持清洁，防止污染，不得有破损、涂改、隐匿、拆散、撕毁、抢夺、丢失或窃取。

5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何人，包括患者及家属均不得擅自查阅医疗护理文件的记录资料，不得自行携带病历出科室，外出会诊或转院时，只允许携带病历摘要。

6、患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐后，面交病案室负责保管.7、各种护理文件的保存期限须按要求进行,病室交班报告本用完后须妥善保存二年，以备查阅。

医嘱本及各种医嘱执行单的保存期限一般不少于二年。

护理文件书写规范一、基本要求:1、护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的综合，是病历的组成部分。

包括体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录、入院患者护理评估单、健康教育指导单、出院指导单、病室护理交班志等。

2、记录应当客观、真实、准确、及时、完整、签全名，盖章无效.3、按规定分别使用红墨水、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

一页中应使用同一种颜色的笔书写.4、书写护理记录应当文字工整，字迹清晰,表达准确，语句通顺，标点正确.书写过程中出现错字时,应当在错字上划双线，并应保持原记录清晰可辨。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹.5、书写时应当使用中文和医学术语。

病案保存管理制度病案是医疗机构对患者进行医疗诊断、治疗和护理的过程中所形成的一份重要文件。

为了保证病案的完整性、准确性和保密性，医疗机构需要建立和实施病案保存管理制度。

本文将从病案保存期限、病案管理流程和病案保密措施三个方面进行论述。

一、病案保存期限病案保存期限是指病案需要保存的时间长度。

根据相关法律法规和医疗行业标准，病案的保存期限一般分为两个层次：长期保存和短期保存。

长期保存的病案是指需永久保存的病案，其保存期限可以达到30年以上。

这类病案主要包括重大疾病、手术记录、诊断治疗方案等重要医疗资料。

医疗机构应设立专门的档案室，采取物理和电子两种方式进行保存，确保病案的安全和可检索性。

短期保存的病案是指需在一定时间内保存的病案，其保存期限一般为6-10年。

这类病案包括普通门诊病历、住院病案首页、医嘱、检验检查报告等。

医疗机构应建立合理的病案存放地点，制定存储要求和标准，确保病案文件的安全和防火防潮。

二、病案管理流程病案管理流程是指医疗机构对病案的接收、整理、归档和查阅等各项工作的有序组织和管理。

为了有效管理病案，医疗机构需要建立以下流程：1. 病案接收：医疗机构接收患者后，应及时开立病案，并记录患者的基本信息和就诊情况。

2. 病案整理：医疗机构要求医务人员按规定填写病案首页，并整理患者的各类医疗资料，确保信息的完整性和准确性。

3. 病案归档：医疗机构应按照相关规定，对病案进行编号、分类和归档。

归档时要注意文件的整理和标注，确保后续的病案查阅和管理工作。

4. 病案查阅：医疗机构内部的医务人员可以根据需要进行病案查阅，但需要记录查阅的目的和时间，并确保病案的保密性。

三、病案保密措施病案保密措施是指医疗机构为确保患者个人隐私和医疗信息的安全所采取的一系列措施。

在病案管理过程中，医疗机构需要注意以下保密措施：1. 保护患者隐私：医务人员在处理病案时要严格遵守患者个人隐私的相关法律法规，不得泄露患者的个人信息和病历内容。

医疗与护理文件编制管理制度1. 总则为规范医院医疗与护理文件的编制工作，提高工作效率和文件质量，保障医疗质量和患者安全，订立本管理制度。

2. 适用范围本管理制度适用于医院内全部医疗与护理文件的编制工作，包含但不限于医疗操作规范、护理操作规范、护理计划、病历记录等文件的编制。

3. 文件编制责任3.1 医院行政部门负责医院内有关医疗与护理文件的编制工作的整体协调和管理，并明确相应的责任人。

3.2 各科室负责本科室相关医疗与护理文件的编制工作，并指定专人负责具体的编制工作。

3.3 编制人员应当具备相关的专业知识和本领，并接受相应培训。

4. 文件编制流程4.1 确定编制需求：各科室依据临床实际需要，确定新文件的编制或原文件的修订需求，并将需求提交给行政部门。

4.2 确定编制计划：行政部门依据编制需求订立文件编制计划，明确编制的时间、责任人和工作进度。

4.3 资料收集与整理：责任人依据文件编制计划，收集和整理相关的法律法规、标准规范、临床指南、科研成绩等资料。

4.4 文件撰写：编制人员依据收集整理的资料，撰写文件的内容，要求内容准确、明确、系统，语言简练、通俗易懂。

4.5 审核与审定：编制完成后，由专业人员进行评审和修改，确保内容科学、合理、规范，符合临床实际需要。

之后，由行政部门、科室主任等进行审定。

4.6 文件发布：经过审核审定的文件，由行政部门负责发布，包含文件编号、发布日期和发布范围等信息。

5. 文件管理与更新5.1 文件管理：行政部门负责建立完善的文件管理制度，包含文件存放、归档、检索等方面的管理，确保文件的安全和可追溯性。

5.2文件更新：依据相关法律法规的更新、临床实践的变动和科研成绩的推广，文件应定期进行修订和更新。

科室负责人应自动跟踪相关信息，并及时反馈给行政部门。

5.3 文件废止：文件的废止应当经过相关部门的认可，并注明废止日期和原因。

已废止的文件应当及时从文件库中移除，并通知有关科室。

护理文件管理制度一、总则为规范和加强护理文件的管理工作，提高护理文件的管理效率和质量，保障患者权益和医疗质量，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构的所有临床和护理人员。

三、文件的保密性1. 所有护理文件均属于医疗机构内部文件，严格保密。

2. 在未经患者或患者家属同意的情况下，不得向外界透露患者的相关信息。

3. 护理人员离职后，应立即交出相关护理文件，不得私自带离。

四、文件的备案与归档1. 所有护理文件均需在规定的格式中填写完整，不得漏填、错填。

2. 护理文件应按照时间顺序归档，确保按时备案。

3. 护理文件的备案由护理部门负责，备案过程中如有遗漏或出错，应及时进行修改。

4. 护理文件归档后，交由医务处进行统一管理，并按照规定时间进行归档转移。

五、护理文件的查阅与借阅1. 对于有关患者的护理文件，仅在医师、护士和其他医护人员因工作需要查阅，需提前向护理主管或医务处提出书面申请。

2. 护理文件借阅需签署借阅登记表，并在借阅期间严格保密，完成查阅后及时归还。

3. 任何人员不得私自查阅或借阅无关护理文件，一经违反，将受到相应的处罚。

六、护理文件的保存期限1. 一般常规情况下，护理文件保存期限为5年。

2. 对于重要、特殊情况下的护理文件，保存期限可适当延长，但需提前向医务处提出申请，并经过医务处审批。

3. 护理文件超过保存期限后，应及时进行销毁处理，确保信息不外泄。

七、护理文件管理的责任1. 护理主管应对护理文件管理工作进行监督，确保各项操作符合规定。

2. 护理人员要严格遵守文件管理制度，做到认真填写、及时备案、规范归档。

3. 如发现有违反护理文件管理制度行为的，应及时向医务处或护理主管反映，以便及时处理。

八、违规处理对于违反护理文件管理制度的人员，将根据情节轻重，进行相应的处罚，包括但不限于批评教育、通报批评、行政处罚等。

九、附则1. 本制度自制定之日起实施。

2. 本制度的解释权归医务处和护理部门。

医疗护理文件管理制度一、总则为规范医疗护理文件的管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，特制定本制度。

二、文件管理的范围医疗护理文件管理包括门诊病历、住院病历、护理记录、手术记录、医嘱单等。

文件管理涵盖文件的编写、保存、查询、使用等全过程。

三、文件管理的原则1.保密原则：医疗护理工作中所涉及的患者信息属于个人隐私，医护人员必须严格遵守保密原则，未经患者同意不得向外泄露患者信息。

2.准确原则：医疗护理文件应当真实、准确地记录患者的病情及医护过程，不得随意篡改或删除。

3.完整原则：医疗护理文件应当完整，内容应当符合规范要求，不得有重大遗漏。

4.规范原则：医疗护理文件的编写应当符合相关标准和规范，表达清晰、逻辑严谨。

5.及时原则：医疗护理文件的编写、保存应当及时进行，不得延误。

四、文件编写管理1.门诊病历：门诊病历应当详细记录患者的主诉、病史、检查结果、诊断、医嘱等信息，门诊医师应当及时填写，签名确认后交患者保管。

2.住院病历：住院病历包括入院记录、查体记录、诊疗记录、出院记录等内容，医护人员应当认真填写，医生应当进行审核签字。

3.护理记录：护理记录应当详细记录患者的护理情况，包括生活护理、专科护理、护理观察等内容，护理人员应当及时填写，护理记录应当每日进行总结。

4.手术记录：手术记录应当详细记录患者的手术过程、术中情况、手术指征等内容，手术人员应当实时记录，手术结束后进行总结。

5.医嘱单：医嘱单应当记录医生的医嘱内容及执行情况，护理人员应当按照医嘱要求进行护理工作，不得随意更改医嘱内容。

五、文件保存管理1.文件存档：医疗护理文件应当按照规定进行分类存档，包括临床医疗记录、护理记录、手术记录等，文件应当按照科室、病区、患者进行分类存储。

2.文件保密：医疗护理文件存档应当确保文件的保密性，只有相关工作人员有权限查阅，未经授权不得擅自查看。

3.文件备份：医疗护理文件应当进行定期备份，确保文件内容不会因为意外情况丢失，备份文件应当保存多份并分散存储。