医疗与护理文件

医疗与护理文件的名词解释引言在医疗与护理领域，文件起着至关重要的作用。

医疗与护理文件是记录和存储病人和护理人员交流的重要工具，它们包含着病人的病历、护理计划、医嘱等内容。

本文将解释医疗与护理文件中一些常见术语的含义，以帮助读者更好地理解这些重要的文件。

1. 病历病历是医疗与护理文件中最基本的记录形式。

它包含了病人的基本信息、病史、临床表现、诊断和治疗过程等内容。

病历的编写需要医生和护士共同合作，确保准确、全面地记录病情和治疗过程，为今后的医疗决策提供依据。

2. 护理记录护理记录是由护士编写的文件，用于记录护理过程中的观察结果、护理措施、病人反应等内容。

护理记录对于评估病人的健康状况、监测治疗效果、指导日常护理和沟通护理团队之间的信息非常重要。

3. 护理计划护理计划是指根据病人的实际情况和需求，制定的一系列有针对性的护理目标、护理措施和评估标准。

护理计划的目的是提供个性化的护理，帮助病人恢复健康。

护士会根据病人的病情和医嘱，制定每天的护理计划，并记录下来。

4. 医嘱医嘱是医生为病人制定的治疗和护理指导。

医嘱可以包括用药、治疗、检查等内容，并具体规定了剂量、频次等细节。

医嘱的执行需要护士的配合，护士将医嘱记录下来并按照医生的指示进行执行，确保病人获得正确的治疗和护理。

5. 指示书指示书是医生或其他医疗专业人员为护士编写的文件，用于传达特定的护理指导和操作要求。

指示书可能包括给药要求、急救处理、手术准备等细节指导。

护士需要仔细阅读并按照指示书的要求执行护理操作，确保安全和有效。

6. 检查报告检查报告是医生或技术人员根据病人的检查结果编写的文件。

它包括各种检查的结果、解读和建议。

护士可以通过查阅检查报告了解病人的化验结果、影像学检查结果等信息，以便更好地进行护理和观察病情变化。

7. 出院摘要出院摘要是在病人即将出院时由医生或护士编写的概要文件。

它包含了入院原因、诊断、治疗及康复计划等重要信息。

出院摘要的目的是帮助病人和病人的家属了解病情和治疗过程，指导病人在出院后的康复和自我管理。

学习目标•掌握：记录的原则。

•熟悉：医疗与护理文件的管理。

•了解：记录的意义。

•学会：体温单、医嘱单、特别护理记录单的书写。

•病历/病案•“医学记录”（Medical record）•“健康记录”（Health record）•“病例历史”（Case history）•门诊病案:首项、副页、各种检查报告单•住院病案:①医疗记录②护理记录③检验记录④各种证明文件•护理文书是护理人员在护理活动观察中形成的文字、符号、图表等资料的总和•护理文书书写主要包括体温单、医嘱单的记录和一般患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录等二、记录的原则基本原则： *及时准确完整简要清晰•永久保存有历史参考价值的；罕见、疑难病例和特殊病种；特殊人物的；有国际影响的或疫情、灾情、战争等。

•定期保存有纸病案、缩微胶片、聚脂胶片《医疗事故处理条例》规定：发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录等，可以是复印件，由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或专兼职人员保管。

（二）病案的排列顺序*（一）眉栏蓝笔填写；阿拉伯数字1.2.3（二）40~42℃之间填写*•红笔填写：入院时间、转入、手术、分娩时间、出院、死亡时间等•中文数字一、二、三；24小时时间制临床测量生命体征频率•一般病人 qd•新病人 bid×2天•体温异常者应增加次数–37.5ºC以上及术后3天内 tid–38ºC以上 qid–39ºC以上 q4h–体温正常后连续测(记录)2天 bid4.10岁以下小儿 bid，38ºC以上每日6次。

医嘱单•是医生为病人制定的各种检查、治疗、护理等具体措施；•是医师在医疗活动中下达的医学指令；•也是护士完成诊治计划查核的依据。

一、医嘱的内容二、医嘱的种类*三、与医嘱有关的记录及书写要求1、医嘱本•每一医疗小组病人共用一本，或分“日间医嘱本”与“夜间医嘱本”。

第八章医疗与护理文件
第一节医疗与护理文件的记录和管理
1.因抢救急重症而未能及时记录的，有关医护人员应当在抢救结束后6h内据实补记
2.门（急）诊病历档案的保存时间自病人最后一次就诊之日起＞15年
3.病区交班报告本由病区保存1年
4.发生医疗事故时，封存的病历资料可以是复印件
5.病人有权复印门（急）诊病历、医嘱单、护理记录等
6.病历排列顺序
住院：体温单（时间先后倒排）→医嘱单（时间先后倒排）→···→护理记录单→长期医嘱执行单→住院病历首页→门诊和急诊病历
出院：住院病历首页→出院或死亡记录→···→护理记录单→医嘱单（时间先后顺排）→长期医嘱执行单→体温单（时间先后顺排）
第二节医疗与护理文件的书写
一、体温单
眉底蓝，时间红，体温蓝，脉搏呼吸物理红，机械通气用黑笔
二、医嘱单
三、出入液量记录单
四、特别护理记录单
五、病区交班报告
出死入术生危重
1.出院、转出、死亡病人
2.新入院及转入病人
3.危重病人、有异常情况以及做特殊检查或治疗的病人
4.手术病人
5.产妇：胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口或腹部切口及恶露情况；自行排尿时间；新生儿性别及评分
6.老年、小儿及生活不能自理的病人。

有关医疗与护理文件管理要求的描述医疗与护理文件是医疗机构中非常重要的组成部分，它不仅记录了患者的病情、治疗过程和护理措施，还是医疗纠纷处理、医疗质量评估以及医学研究的重要依据。

因此，对医疗与护理文件进行科学、规范、有效的管理至关重要。

一、医疗与护理文件的种类医疗与护理文件种类繁多，常见的包括病历、护理记录、医嘱单、检查报告、手术记录等。

病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗和转归等全过程的详细记录，包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。

护理记录则主要记录了护理人员对患者进行护理的过程和观察到的情况，如生命体征的测量、护理操作的实施、患者的反应等。

医嘱单是医生下达的治疗和护理指令，包括药物治疗、检查、护理措施等。

检查报告包括各种实验室检查、影像学检查等的结果。

手术记录详细记录了手术的过程、术中发现、处理方法和术后注意事项等。

二、医疗与护理文件的书写要求1、客观、真实、准确文件记录的内容必须是医护人员亲自观察、检查和治疗的结果，不能主观臆断或猜测。

任何数据和信息都要准确无误，避免错误和偏差。

例如，在记录患者的体温时，不能随意估计或编造，必须是实际测量的结果。

2、及时文件的书写要及时，做到随做随记。

病情变化、治疗措施的实施等都要在第一时间进行记录，以免遗漏重要信息。

比如，患者在输液过程中出现过敏反应，护理人员应立即停止输液并进行处理，同时记录下发生的时间、症状、处理方法等。

3、完整文件的内容要完整，涵盖患者医疗护理的各个方面。

不能有遗漏或缺失的部分，以保证文件的连贯性和完整性。

以病历为例，从患者入院到出院的所有相关信息都应记录在内，包括每次的查房记录、会诊意见等。

4、清晰、规范书写要清晰易读，字迹工整，不得潦草。

使用规范的医学术语和词汇，避免使用模棱两可或含糊不清的表述。

像在诊断中，应使用明确的疾病名称和诊断标准，而不是使用一些不规范的俗称或简称。

5、签名与日期每份文件都要有记录者的签名和记录日期，以明确责任和时间顺序。

医疗与护理文件编制管理制度1. 总则为规范医院医疗与护理文件的编制工作，提高工作效率和文件质量，保障医疗质量和患者安全，订立本管理制度。

2. 适用范围本管理制度适用于医院内全部医疗与护理文件的编制工作，包含但不限于医疗操作规范、护理操作规范、护理计划、病历记录等文件的编制。

3. 文件编制责任3.1 医院行政部门负责医院内有关医疗与护理文件的编制工作的整体协调和管理，并明确相应的责任人。

3.2 各科室负责本科室相关医疗与护理文件的编制工作，并指定专人负责具体的编制工作。

3.3 编制人员应当具备相关的专业知识和本领，并接受相应培训。

4. 文件编制流程4.1 确定编制需求：各科室依据临床实际需要，确定新文件的编制或原文件的修订需求，并将需求提交给行政部门。

4.2 确定编制计划：行政部门依据编制需求订立文件编制计划，明确编制的时间、责任人和工作进度。

4.3 资料收集与整理：责任人依据文件编制计划，收集和整理相关的法律法规、标准规范、临床指南、科研成绩等资料。

4.4 文件撰写：编制人员依据收集整理的资料，撰写文件的内容，要求内容准确、明确、系统，语言简练、通俗易懂。

4.5 审核与审定：编制完成后，由专业人员进行评审和修改，确保内容科学、合理、规范，符合临床实际需要。

之后，由行政部门、科室主任等进行审定。

4.6 文件发布：经过审核审定的文件，由行政部门负责发布，包含文件编号、发布日期和发布范围等信息。

5. 文件管理与更新5.1 文件管理：行政部门负责建立完善的文件管理制度，包含文件存放、归档、检索等方面的管理，确保文件的安全和可追溯性。

5.2文件更新：依据相关法律法规的更新、临床实践的变动和科研成绩的推广，文件应定期进行修订和更新。

科室负责人应自动跟踪相关信息，并及时反馈给行政部门。

5.3 文件废止：文件的废止应当经过相关部门的认可，并注明废止日期和原因。

已废止的文件应当及时从文件库中移除，并通知有关科室。

第八章：医疗与护理文件 文件的管理 书写 管理要求 排列顺序 1、体温单，医嘱单，特别护理记录单作为病历的一部 分，随病历放置，病人出院后送病案室长期保存。

2、门（急）诊病历档案的保存时间，自病人最后一次就 诊之日起不少于15年。

3、病例交班报告本由病区保存一年， 住院期间 出院后 体温单，医嘱单，入院记录，病史及体格检查， 病程记录，会诊记录，各种检验和检查报告，护 理记录单，长期医嘱执行单，住院病历首页，门 诊和（或）急诊病历 住院病历首页，出院或死亡记录，入院记录，病 史及体格检查，病程记录，各种检验和检查报 告，护理记录单，医嘱单，长期医嘱执行单，体 温单 医疗和护理文件的书写要求及时，准确，真实，完整，简明扼要，清晰 体温单 医嘱单 特别护理记录单 病区交班报告 页眉 体温 脉率、心率 呼吸 底栏（蓝笔） 一般情况 日期栏姓名、科别、病室、床号、入院日期（年、月、日）、住院号 每页体温单的第1日应写明年、月、日，其余6天只写日，如中间换年或月份，应填写年、月、日或月、日。

住院日数 手术日数 自手术或分娩后次日为第1日，连续写14天，如14 天内进行第2次手术，则第1次手术天数做分母，第2次手术天数做分子填写。

自入院后第1日开始写至出院 在40℃至42℃横线之间 用红色水笔在40~42℃横线之间相应时间栏内，纵行 填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、 出院时间、死亡时间。

所填时间24小时制记录，且一律用中文书写x 时x 分。

体温曲线的绘制（绘制体温曲线用蓝笔） 用蓝笔将实际测量的度数绘于体温单35~42 ℃ 之间的相应时间格内，相邻温度用蓝线相连。

体温符号：口温（蓝实圈） 、腋温（蓝×） 、肛温（蓝虚圈） 物理或药物降温30min 后应重查体温，在降温前的同一纵格内，以（红虚 圈）表示，并用红虚线与降温前温度相连，下一次测得体温用蓝线仍与降温前相连 体温不升（<35 ℃）者，应在35℃线以下相应纵格内用红笔写（不升）有疑义的体温经核实后用蓝笔在其上方标上“v”字（verified ，核实） 外出、拒测等未测T ，在40-42℃线相应时间内用红钢笔填写“外出”、“拒测”或“请假”等，前后两次体温断开不相连 脉搏曲线的绘制（绘制脉搏曲线用红笔）脉搏以（红实圈）表示，心率以（红虚圈）表示，相邻符号用红线相连。