医源性胆管损伤10例分析

的 结 构原 则 。术 中 遇有 出血 时 ， 须 保 持 必 镇定 ， 不要盲 目的乱 缝乱夹 血管 ， 以左 可 手拇 指 和 示 指 经 ｗｎＪｎ 捏 紧肝 动 脉 后 ｉｓ 孔 ｏ 再止血或用手压 迫止 血点 ， 尽 积血 ， 吸 在
胆管损伤 的原 因： 医源性胆管损 伤多 发生在胆囊 切除、 胆总管管探查取石 和 胃 大 部 切 除 术 等 手 术 中 。有 学 者 认 为 医 源 性胆管损 伤通 常容易发 生在 以下两种 情 形： ①非 常容 易 的胆 囊切 除术 ； 极 为难 ② 做的胆囊切 除术 。仔细 分析概 括起来 医 源性胆管损伤的发生与解剖 、 病理及手术 三因素有关 ， 针对这些 因素加 以防范则是 降低 医源性 胆管损 伤发生 率 的关键 。具 体地说 ， 主要 是因对手术存在潜在危险 的
临床资料 本组 ｌ ０例患 者均 为开腹 手术 所致 ， 其中男 ７例 ， ３例 ， 女 年龄 ３ ０～７ ２岁 ， 平 均４． ， ９ ５岁 ７例来 自单纯 胆囊 切除 ， 胆囊 切除加胆总管探查 ２例 ， １例为溃疡 病行 胃大部切 除术 所致 。其 中损伤 胆总 管 ６ 例 ， 总管 ３例 ， 肝 右肝 管 １ 。损伤类 型 ： 例 胆总管被丝 线结 扎 ２例 ， 三 管” “ 汇合 处 被部分切除 ４例 ， 肝总管和胆总管被部分 切除 １ ， 例 汇合部 撕裂 ２例 ， 右肝管 撕裂 或 穿 孔 １ 。损 伤 原 因 ： 术 分 离 时 破 损 例 手 ３例 ， 电刀 灼伤 １例 ， 结扎切断 ６例 ， 中 术 发 现 并 处 理 ６例 ， 术后 诊 断并 处 理 ４例 。
（ Ｃ ） 以清楚 显示 损伤 的部 位 和范 ＭＲ Ｐ 可 围， 有无创 、 具 准确率高的优 点 ， 本组 ２例
经此确诊 。
明视下辨认清楚 解剖 关系后 再进行 妥善 处理 ， 对条索 状结构 未 明确 之 前 ， 能 贸 不 然切断结扎 ， 关腹前认真检查有无胆 汁渗
漏。
胆管损伤 的处理 ： 胆管损伤 的处理应 根据发现 的早 晚 ， 损伤 的类型 、 程度 和位 置， 是否合 并感 染以及全 身情况等选择不 同方法 。术 中做到细 致 的无损伤 单丝线
胆管损伤 的诊 断 ： 我们认 为术 中、 术 后 出现下列情况 ， 应考虑胆管损伤的存在 以及常用 的检 查手 段 ： 胆囊 已切 除 ， ① 术 野 冲洗后 ， 用清洁 的干纱 布多次蘸 术 区 ，
确认有无胆 汁污染 ， 果 纱布有 黄染 ，难应常规术 中胆道造影 ， 术中胆道造影是及时发现胆 管损伤 的最好方 法。② 关腹 前仔细 检查 胆囊 的完 整性 ， 切 除之胆囊 剖开 ， 将 检查 Ｈ ｒ ａｎ袋囊 区有无第 ２个管 口， ａｔ ｎ ｍ 如有两
临 床 教 诵
医源 性胆 管 损伤 １ ０例分 析
坏疽性胆囊 炎 、 硬化萎 缩性胆囊 炎 ， 胆囊
李 乃 清 ０ ５ Ｏ 山西 静 乐 县 人 民 医院 ３ １０
ｄ ｉ１ ． ９ ９ｊ ｉ ｎ １０ — ６４ ． ０ ２ ｏ：０ ３６ ／．ｓ ． ０７ ｓ １ｘ ２ １
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胆囊切除重 视不够 ， 目自信 ， 盲 本组 中有 ２例因思想上过于 自信 而损伤 ， 遇到 困难 操作不正规 ， 不耐心 ， 不细心 ， 目追求速 盲
度 ， 目钳夹止 血 ， 理胆囊 管时过 渡牵 盲 处 拉， 造成误 切 ， 扎致 胆 管损 伤 ， 组 ３ 误 本 例 。有 些 特 殊 的病 理 变 化 ， 急性 化 脓 性 或
个管 口意味着 胆管损 伤。③ 术后早 期 出 现皮肤 、 巩膜黄染 ， 应首先考虑胆管损伤 。 ④术后腹腔引流有 多量 胆汁流 出或术 后
立 即 出现 腹 痛 、 胀 、 膜 炎 ， 穿抽 出 胆 腹 腹 腹
汁者 。⑤术后反复发生上腹部疼痛 、 寒战 高热 、 黄疸等胆管炎症状 。⑥Ｔ管或 引流 管造影 ： 术后 经术 中放置 的 Ｔ管或引流管 造影可观察到 胆管损 伤的部位 和损 伤 的 程度 。⑦ 术 后患 者 出现黄 疸 ， Ｂ超检 经 查发现肝 内胆管扩张 ， 肝外胆管 中断者 即 可确诊 ，Ｔ Ｐ Ｃ检查可观察到胆管损伤 的平 面， 表现为梗阻的近端胆管扩张或损伤部 位狭 窄 ， 远端胆 管不 显影 ， Ｔ Ｐ Ｃ不仅 确诊 胆管 损伤平面和损伤程度 ， 而且 为手术治 疗提供依 据。⑧ 内镜下逆 行性胰胆 管造
讨 论
黏膜对黏膜对端全周吻合 ， 并放置 Ｔ管支 撑和引流 防止术后 吻合 口狭窄 。本 组 中 修补加 Ｔ管引 流 ６例 ， 端端 吻合 １ ， 例 胆 肠吻合 ３例 。１例术 中发 现胆管损 伤 ， 经
处 理 后 仍 有 胆 漏 ， 腔 引 流 １个 月 半 后 ， 腹 胆漏停止 ， 月后拔 Ｔ管 ， ６个 随访 ４年 无 狭窄 及 胆 管 感 染 表 现 ； 随访 的 １ 行 端 端 例
效果好 ， 但局 部条件要好 ： 断端完整 ， 血运 良好 ， 内径 ＞ ｒ 吻合张力不 大 ， ５ ｍ， ａ 损伤周
围无 明 显 炎 症 ， 则 应 考 虑 行 胆 管 空 肠 否 Ｒ ｕｅ ｙ 合 术 。术 中 发 现 胆 管 损 伤 即 ｏｘｎ 吻
医 源 性 胆 管 损 伤 系 指 医 生 在 行 上 腹
颈部结石嵌 顿致胆囊管过短及 Ｃ ｌｔ ａｏ三角 狭窄粘 连甚 或瘢痕化及 Ｍｉｚｉ 合征 等 ｉ ｆ ｚ综 情况 ， 由于组 织 炎症 水肿 或 广泛 致 密粘 连， 极易发生胆管损伤。胆道 的解剖变异 较为复杂 ， 胆囊 管 过 长且 与肝 总 管并 如 行， 右肝管直接 汇人 胆囊管 ， 胆囊 管与胆 总管汇合部 异常 ， 高位胆囊 等等 均会增加 手术难度而致 损伤 。另 外 ， 醉不 满意 ， 麻
朱 静 茹
３７ ０ ３ ００江 西 萍 乡市 人 民 医院
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正常。给予泼尼松及沙利度胺 口服， 口腔溃 疡逐渐好转， 但全身疱疹泛发 ， 并破溃 ， 出 渗 较多 ， 并伴发热， 多次请皮肤科会诊后诊 断 为类 天 疱 疮 ， 予 甲 泼 尼 龙 冲 击 治 疗 给 （０ｍ ， ７ Ｌ × 天）局部积极换药及抗 ２０ ｇ１欠／ ｔ ３ 、 感染等治疗后疱疹稍好转。行皮肤活检示
可见 少许 红 细 胞 、 白细 胞 及 坏 死 组 织 ， 明 无 显炎． 眭细胞浸润。肺部 Ｃ Ｔ提示纵 隔淋 巴 结多 发肿 大 ， 右肺 上 前 段 、 叶 背段 可见 斑 下 片阴影 ， 下叶背段团块阴影。进一步行肺活 检示 ：右下肺 ） （ 纤维组织 内见低分化鳞状 细胞 癌浸 润 ； 诊为 右下 肺周 围型 肺癌 并 纵 确 隔及￣ ｆ淋 巴结转移 ， ￥－ Ｊ 而针刺反应阴性、 皮 肤活检结果均不能诊断为 白塞病。建议 患
者首先 表现为 口腔、 阴溃 疡 ， 肺部 症 外 而 状不突出 ， 导致 了误诊 ； 因此 ， 发现风湿 病 难以解 释的特殊 或少见 症状是早 期发 现 肿瘤的关键 。 在肿瘤 转移 中 ， 皮肤转移较其他脏器 转移少 见 ， 癌皮 肤 转移 罕见 。一 旦 肺 出现皮肤转 移后 预后差 ， 绝大多 数在 ２— １ ２个月 内死 亡 ， 明肺 癌发 生皮 肤转 移 表 时 已经失去治疗 时机 。由于肺癌 可产 生 些生物活性物质 ， 从而 出现相应 的临床 表现 ， 即肺癌 的肺外 表现或 副癌 综合 征 ， 而副癌综合征则 可表 现为天 疱疮或 类天 疱疮 Ｊ 。肺癌 伴 副癌 综 合征 往 往起 病
吻合 者 ， 手术后 ３ 月开始反复发 生胆管 个 炎， 诊断为胆管狭窄 ， 再次手术胆肠吻合 ， 随访 至今 ５年无临床症状而治愈 。 预防 ： 每例胆 囊切 除术 ， 必须认 清 都 Ｃ ｏ 三 角 的解剖关 系， 时注 意胆 道解 Ｍｔ 随 剖变异 ， 手术 时要仔 细解 剖 、 扎胆 囊动 结 脉， 要靠近胆囊壁 ， 确认 胆囊 管与胆总管 、 肝总管 、 胆囊 壶腹关 系再 结扎 ， 解剖 关 系 不 明者采用逆行切除法 ， 仍有 困难者可 切 开胆囊取石 ， 囊 腔追 寻远端 胆囊 管 ， 顺 切 除多余囊腔 ， 仅保 留 Ｃ ｏ 三 角 区的颈 部 Ｍｔ 囊壁 ， 并刮除黏 膜。术野 暴露 要清楚 ， 保 证直 视下操 作 ， 不要过 分强 调小 切 口， 麻 醉不 满意时及时 纠正 ， 不要 盲 目比速度 ， 格 守不 任 意钳 夹 、 扎 或 切 断 任 何 不 明 确 结
对 严 重 的急 性 化 脓 性 或 坏 疽 性 胆 囊 炎患者 ， 不要强行 切除 胆囊 ， 可先 行胆 囊
造 口， 期再 行 胆囊 切除 ， ２ 目前 尽管 手 术
３ ６ 中国 社 区医 师 ・ ０ 医学专业 ２ １ ０ ２年第 １ ０期 （ ４ 第１ 卷总 第３ ７ ０ 期
肺癌 表 现 为大 疱性 类 天疱 疮误 诊 为 白塞病 １ 例
如下 。
行处理 ， 只要判断准确 ， 方法选择适 当， 成 功率 高 ， 避免再 次手术 的 困难 、 险 和被 危 动。术后发现 胆管损 伤修 复技术 上较 困 难， 注意不可在急性炎性环境下进行 修复 手术 ， 行近 端 胆管 引 流和 腹 腔充 分 引 先 流， 待炎症消退后再进行胆管修复或重建 手术 ， 术式 以胆管空肠 Ｒ ｕｅ ｙ吻合 最为 ｏｘｎ 理想 。不论 胆管对 端吻合 还是 胆管 空肠 Ｒ ｕ ｅｙ吻合 ， ｏｘｎ 必须 保证 吻 合 口无 张 力 ，
影（ Ｒ Ｐ ： Ｒ Ｐ此 项 检查 对 诊断 胆 管 Ｅ Ｃ ）Ｅ Ｃ 损伤有一定意义 ， 可观察到损伤的远端 胆 管影像 ， 损伤 部位狭 窄或完 全不通 ， 伤 损
近端胆管不显影 或通过 狭窄部 位后 的胆 管扩张 ， 同时可排 除结石 、 肿瘤 等引起 的 梗阻 。此项检查 可根据 患者 的具 体 情况 选 择 应 用 。 ⑨ 核 磁 共 振 胆 道 成 像