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放射性同位素与射线装置辐射安全和防护检查程序编号：JSHL-1 版本号2009.1 核技术利用单位检查基本情况表检查日期年月日检查人员签字被检单位签字1 单位基本情况单位名称：邮政编码：法定代表人（或负责人）：电话：单位地址：市市（区、县）镇（乡）及街（道、路）号联系人：电话：传真：E-mail：辐射安全许可证号：许可种类与范围：辐射安全与环保管理机构名称：负责人：学历：专业：电话：2 管理制度注：加*的项目是重点项，有“成文制度”的划“√”，没有的划“×”；“执行情况”执行的划“√”，没执行划“×”；不适用的均划“/”。
有制度没完全执行的在备注中说明；加**的项目适用于含源仪器生产单位、移动源使用单位；加***的项目适用于放射性同位素野外示踪使用。
3法律、法规、规章、标准、规范性文件执行情况注：**指生产放射性同位素场所和使用I类、II类、III类放射源的场所，以及终结运行后产生放射性污染的射线装置的场所；***适用于移动源使用单位；****各类场所的防护剂量巡测仪和个人剂量报警仪的配置要求请参照《江苏省辐射安全监督管理相关工作程序》（苏环办〔2009〕24号），该程序最新版本适用于本技术程序。
4 台帐管理信息4．1 含放射源装置台帐（台帐填写信息见表4.1，具体内容详见附件）；4．2 放射源台帐（台帐填写信息见表4.2，具体内容详见附件）；4．3 非密封放射性物质台帐（台帐填写信息见表4.3，具体内容详见附件）；4．4 射线装置台帐（台帐填写信息见表4.4，具体内容详见附件）；4．5 辐射工作人员台帐（台帐填写信息见表4.5，具体内容详见附件）；4．6 便携式辐射剂量仪/个人剂量报警仪台帐（台帐填写信息见表4.6，具体内容详见附件）；4．7 辐射安全许可证副本（具体内容详见许可证复印件）。
4．8 含放射源装置出入库记录表（记录填写信息见表4.7，具体内容详见附件）4．9 含放射源装置使用记录表（记录填写信息见表4.8，具体内容详见附件）注：以上所指“详见附件”，均是指在自查过程中应从被检查单位索取的资料。
XX医院
核技术应用辐射安全隐患自查报告
根据《XX环境保护局关于认真开展核技术应用安全管理自查工作的通知》文件精神，为进一步加强对我院核技术应用的安全管理，严格辐射安全与防护措施，确保核与辐射安全及人民群众健康，现将我院核技术应用自查报告如下：
一、单位概况
二、辐射安全与防护设施运行和管理情况
已建立以辐射安全防护管理领导小组，定期检查和监督防护设施运行和管理。
核技术应用的档案管理已建立，防护用品、辐射安全与防护需标示硬件都已建立；工作人员个人剂量监测仪
规范佩戴定期监测。
三、辐射事故应急响应和处理能力
已建立以院长为组长的辐射安全事故应急小组，应急处理方案，事故处理流程符合我院实际操作性，其设置符合相关法规标准，其防护功能安全有效。
四、全国核技术利用安全申报系统使用情况
已核实全国核技术利用安全申报系统内的单位信息、许可信息、台账信息、人员信息等各类信息与实际情况一致。
五、法律法规执行情况及整改落实情况
许可证已定期办理（延续）、审批、备案、验收等手续，以及之前的监督检查对提出的问题和要求已及时整改落实。
六、废旧放射源和放射性“三废”管理情况
我院不存在闲置、废弃放射源；放射性“三废”等放射源。
七、高风险移动放射源在线监控系统使用情况
我院无移动使用Ⅱ类及以上放射源。
XX医院
2020年10月14日。
***妇幼保健院2018年度辐射安全工作自查报告根据***环境**、**印发的《***2018年核与辐射安全监督检查专项行动工作方案》及《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》要求，为进一步加强我院核与辐射安全的管理，夯实辐射安全主体责任，落实辐射安全与防护措施，消除辐射安全隐患，确保我院辐射环境安全。
为加强此项工作的领导，我院成立了专项活动领导组，有分管副职任组长，相关职能部门及临床科室参与，开展了自査工作，以提高我院放射科的安全水平，减少事故隐患。
现将自査情况汇报如下：一、基本情况我单位现有医用诊断X射线设备两台，分别为DR射线机一台（型号：新东方1000C），乳腺X射线机一台（HAWK-2M）。
两个设备属III类射线装置。
射线装置应用用途为医学诊断，目前在正常使用中。
20***年4月30日年取得**市环保局核技术应用项目环境评价审批；20**年5月4日通过***环境保护延续核发辐射安全许可证（*环辐证***）。
许可证有效期至20***年4月29日。
我院放射科从事影像诊断工作人员3人，使用本单位X 射线设备。
二、辐射安全和防护设施的运行和维护情况放射科有X线机房一间，操控室一间，机房及附属配置室均有辐射防护门、辐射警告标志等辐射防护设施。
机房及其附属防护设施，经检测符合国家放射防护标准。
辐射安全和防护情况由科室负责人定期检查和记录。
并在《辐射防护工作定期检查记录》上记录。
记录内容包括：X射线装置的使用、运行、故障、停用、检修和完好情况；机房防护门、防护窗完好情况；工作指示灯和电离辐射警示标志完好情况；防护用品的使用和完好情况；辐射防护安全操作规程和防护制度执行情况等。
辐射安全许可证有效期内射线装置故障均请有资质专业维修单位进行维修，日前乳腺钼靶机、DR射线机两台医用诊断X射线机在正常使用中。
辐射安全许可证有效期内辐射防护工作自查结果良好，辐射防护用品完好，正常使用。
三、辐射安全和防护制度及措施的制定与落实情况我院的辐射管理制度包括：放射防护安全操作规程，放射防护安全管理制度，辐射设备维护维修制度，辐射防护和安全保卫制度，辐射防护检查和评估制度，放射防护安全应急预案，放射防护人员培训制度，摄影操作规程，X线机操作规程等。
附件1202X年核技术利用单位辐射安全隐患自查报告（格式与内容）一、自查工作组织情况综述本年度核与辐射安全隐患自查工作开展情况。
包括但不限于工作部署、做法、检查实施的次数和人次等。
二、辐射安全管理现状（一）放射性同位素及射线装置应用现状。
简述现有放射性同位素及射线装置情况，放射源新购、转让、异地使用情况以及因历史遗留原因导致未列入管理系统的放射源情况。
（二）法律法规执行及整改要求落实情况。
简述许可证申领延续及审批、备案、环评、验收等手续履行情况，辐射工作场所、个人剂量监测情况，核安全文化培育和辐射工作人员学习培训情况，以及之前监督检查、专项行动、行政处罚等提出问题和要求的整改落实情况。
（三）辐射安全与防护设施运行和管理情况。
简述辐射安全与防护设施建设以及运行维护情况。
伽马射线移动探伤单位还应阐述高风险移动放射源GPS定位仪器安装及数据上传情况。
（四）国家核技术利用辐射安全管理系统应用情况。
简述国家核技术利用辐射安全管理系统应用情况，单位信息、许可信息、台账信息、人员信息等各类信息完整性、准确性等情况。
（五）废旧放射源和放射性“三废”管理情况。
简述废旧放射源送贮、存放情况，放射性“三废”处理设施建设及处置情况。
（六）辐射事故应急响应和处理能力。
简述应急预案的制定情况，应急预案的合理性和可操作性，通讯方式的可用性，应急物资准备及演练情况。
三、主要问题（一）法律法规执行及整改要求落实问题。
详细阐述问题。
（二）辐射安全与防护设施运行和管理问题。
详细阐述问题。
（三）国家核技术利用辐射安全管理系统应用问题。
详细阐述问题。
（四）废旧放射源和放射性“三废”管理问题。
详细阐述问题。
（五）辐射事故应急响应和处理方面的问题。
详细阐述问题。
四、整改措施针对自查中发现的问题，提出具有针对性、可操作性的整改措施，并明确整改时限。
附件：放射性同位素与射线装置台账附件放射性同位素与射线装置台账单位名称：许可证号：注：核技术利用单位随自查报告一并报送放射性同位素与射线装置台账。
核技术应用项目环境影响登记表填报单位公章二0一一年七月一日国家环境保护总局监制—3—填表说明1.本登记表一式2份，由建设单位填报，报有审批权的环境保护主管部门签署审批意见。
2.凡生产、销售、使用III类射线装置，类放射源的核技术应用项目，均填报本表。
—4—销售、使用V一、项目概况—5—三、放射源序核素号名称Am241放射性活度(Bq)物理、化学性状用途贮存方式贮存地点1.11GBq某6个制成陶瓷测量带钢厚度固体、外层采用钢屏蔽的密封源安装于现场固定在轧机生产线上注：密封源包括放射性中子源，对其要说明是何种核素以及产生的中子流强度(n/)。
四、射线装置名称型号200mA某光机管电压(kV)110输出电流(mA)200用途放射诊断备注位于门诊大楼—6—五、废弃物废弃物名称废显影定影液状态排放口浓度年排放总量暂存情况最终去向定期交由有资质的单位回收处理液体/0.2kg集中暂存注：1.常规废弃物排放浓度，对于液态单位为mg/l，固体为mg/kg，气态为3mg/m,年排放总量用kg。
2.含有放射性的废弃物要注明，其排放浓度用比活度(Bq/l,或Bq/kg，或3Bq/m)，年排放总量分别用Bq和kg。
六、污染源分析（包括贯穿辐射污染）主要放射性污染物和污染途径（正常工况和事故工况）某射线外照射正常工况：在机房内对患者进行照射，控制室及机房外人员受到某射线照射。
事故工况：开机时，除患者外其他人员在机房滞留，受到额外照射。
1、正常工况下主要放射性污染物：241—测厚仪放射性核素Am在工作状态下发出α粒子（射线）和γ射线；—密封源退役后（使用期限10年以上），废源仍有放射性，发出α粒子（射线）和γ射线。
2、正常工况下主要污染途径：241—放射性核素Am对工作人员和公众产生γ外照射；241—放射性核素Am产生α粒子，但其射线在空气中的平均射程仅有4厘米，且射线穿透能力极弱，因此对工作人员或公众不会产生外照射伤害。
3、事故工况下的主要污染物和污染途径：—密封源的密封性能受到破坏，放射源周围环境受到辐射污染，车间工作人员或公众有可能受到超剂量的γ外照射；—放射源被盗、丢失，公众有可能在不知情的情况下受到超剂量的γ外照射。
XX科研中心核技术利用辐射安全隐患自查报告介绍本报告旨在对XX科研中心进行核技术利用辐射安全隐患的自查。
通过对设备和实验室的检查和评估，我们识别了潜在的安全隐患，并提出相应的建议和措施来改进辐射安全状况。
安全隐患自查结果1. 设备维护不及时：我们发现部分核技术设备的维护工作没有按时执行，导致设备性能下降和潜在的辐射泄漏风险增加。
建议加强设备维护、定期检修和校准，确保设备始终处于良好工作状态。
设备维护不及时：我们发现部分核技术设备的维护工作没有按时执行，导致设备性能下降和潜在的辐射泄漏风险增加。
建议加强设备维护、定期检修和校准，确保设备始终处于良好工作状态。
2. 辐射防护设施不完备：某些实验室的辐射防护设施不足以保护工作人员和环境免受辐射伤害。
建议对实验室进行改造，包括增加辐射屏障、优化辐射防护措施和提供适当的辐射防护装备。
辐射防护设施不完备：某些实验室的辐射防护设施不足以保护工作人员和环境免受辐射伤害。
建议对实验室进行改造，包括增加辐射屏障、优化辐射防护措施和提供适当的辐射防护装备。
3. 人员培训不足：部分工作人员对辐射安全知识和操作规程了解不够，有可能导致操作错误或违反辐射安全规定。
建议加强人员培训，包括对辐射安全知识的宣传教育以及操作规程的培训和考核。
人员培训不足：部分工作人员对辐射安全知识和操作规程了解不够，有可能导致操作错误或违反辐射安全规定。
建议加强人员培训，包括对辐射安全知识的宣传教育以及操作规程的培训和考核。
4. 事故应急响应不完善：在事故发生时，缺乏有效的应急响应计划和操作流程，可能导致事故扩大及处理不当。
建议制定完善的事故应急预案，并进行定期演练和培训，以提高应急响应能力。
事故应急响应不完善：在事故发生时，缺乏有效的应急响应计划和操作流程，可能导致事故扩大及处理不当。
建议制定完善的事故应急预案，并进行定期演练和培训，以提高应急响应能力。
安全改善建议1. 加强设备维护管理，制定维护计划，并按时执行维护任务。
附件1 检查编号：云环辐监云南省医疗机构核技术利用辐射安全和防护现场监督检查表检查机构名称：检查人员：执法证号：1被检查单位基本情况1.1 单位基本情况1.2 核技术利用项目基本情况1.2.1放射源注：受检单位按表格内容提供使用放射源明细等材料，并加盖单位公章。
1.2.2射线装置1.2.3非密封放射性物质注：受检单位按表格内容提供使用非密封放射性物质明细材料，并加盖单位公章。
2．管理制度注：制定制度的划√，没有的划×；“执行情况”正常的划√，不正常的或没有的划×；不适用的划／；不能详尽的在备注中说明。
3．法规执行4．辐射安全防护设施与运行根据工作场所的不同性质，在所选择附表前方框中划√(重复使用，只划一次)。
□附表1 Ⅲ类医用射线装置监督检查表□附表2 非密封放射性物质医学应用场所监督检查表□附表3 Ⅳ、Ⅴ类密封放射源医用场所监督检查表□附表4 γ射线远、近距离治疗（含γ刀）装置应用场所监督检查表□附表5 数字减影血管造影X射线装置（DSA）监督检查表□附表6 医用电子直线加速器装置监督检查表5.上次检查改进情况已完成：未完成（说明理由）：6. 检查意见以上整改措施要求于年月日前整改完成。
请：环保局负责对上述整改工作督促检查。
被检查单位签字（盖章）：时间：年月日检查人员签字：时间：年月日附表1：Ⅲ类医用射线装置监督检查表检查日期：被检查单位：被检查部门：部门负责人：装置名称：应用场所：1．监督检查说明本检查表适用于使用Ⅲ类医用射线装置场所的监督检查，Ⅲ类医用射线装置机主要包括：医用X射线CT机、放射诊断用普通X射线机、X射线摄影装置、牙科X射线机、乳腺X射线机、放射治疗模拟定位机等。
2. 监督检查目的Ⅲ类医用射线装置广泛应用于医学成像诊断和放射治疗，对人体和环境的潜在危害相对较小。
对这类装置和场所进行监督检查，主要目的是验证屏蔽防护的效能以及配套管理措施是否满足国家相关标准的要求。
XX学校核技术利用辐射安全隐患自查报告1. 背景本报告旨在对XX学校核技术利用过程中存在的辐射安全隐患进行自查和总结，以确保核技术利用的安全性和合规性。
2. 自查方法为了全面了解辐射安全隐患状况，我们采取了以下自查方法：- 审查文件和记录：检查相关文件和记录，包括辐射管理制度、辐射安全操作规程、辐射监测报告等，以查明是否存在隐患。
- 实地检查：对核技术利用相关设施和装置进行实地检查，包括辐射源储存条件、防护屏蔽设备、辐射监测设备等，以确保其符合安全要求。
- 进行面谈：与核技术利用相关人员进行面谈，了解他们对辐射安全的意识和操作规程的执行情况。
3. 自查结果根据自查，我们发现以下辐射安全隐患：- 辐射源储存条件存在不足，需要加强源的密封性和标识管理。
- 部分防护屏蔽设备存在老化和破损现象，需要及时修复或更换。
- 辐射监测设备的校准周期不符合要求，需要按规定进行校准。
- 部分核技术利用人员对辐射安全意识不够，需要加强培训和教育。
4. 整改措施针对上述辐射安全隐患，我们制定了以下整改措施：- 加强辐射源储存管理，确保其密封、标识和分类管理的规范性。
- 及时修复或更换老化和破损的防护屏蔽设备，以确保其有效性。
- 调整辐射监测设备的校准周期，确保设备的准确性和可靠性。
- 加强核技术利用人员的培训和教育，提高对辐射安全的意识和执行规程的能力。
5. 自查结论通过本次自查，我们对XX学校核技术利用过程中的辐射安全隐患有了全面的了解，并制定了相应的整改措施。
我们将持续关注和监测核技术利用的过程，确保辐射安全管理的持续有效性，并遵守相关法律法规的要求。
6. 附件（列出相关文件、记录和检查结果等附件）请查阅附件。
辐射安全自查报告模版篇一根据XX市环境保护局的要求，严格按照《XX省核技术利用辐射安全综合检查专项行动实施方案》（XXX号）文件精神，我公司认真组织相关部门开展了自查工作，以提高我公司放射源的安全水平，杜绝事故的发生。
自查工作如下：一、法规标准的执行情况，场所及环境与人员的辐射监测、职业人员的辐射安全培训等。
我公司严格按照《中华人民共和国放射性污染防治法》和《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》（国务院令第449号）等法律法规要求，成立了公司“放射安全管理领导小组”，由总经理任组长，放射管理领导小组由各相关部门技术人员担任，主要职责产对全公司的放射安全及防护进行直接管理、监督员、执行，负责放射从业人员健康管理、个人剂量管理、培训管理等，每年不定期对相关部门进行防护检查，排查放射防护隐患，对上级有关部门关于放射防护所要求的名项规章制度以及设施进行不断改进和完善。
二、辐射安全与防护设施运行管理情况。
1、场所管理：各部门都按照相关法律法规要求，制定和完善场所了管理的规程与制度，对放射源所在场所进行了警示标志，悬挂各种规章制度，执行情况良好。
2、应急管理：具有各种应急物资，运行良好。
三、规章制度的制定及落实，湖南省放射从业人员管理系统填报情况。
1、进一步细化、规范和完善了公司的放射防护管理和相关规章制度，执行情况良好。
2、放射源监测管理及安全保卫方面等制度健全，执行情况良好。
3、应急管理：已经严格按照应急管理的要求，建立健全了相关的规章制度和应急预案。
4、人员管理：已经按照相关规定，建立和完善了各项人员管理制度，包括健康管理、培训管理、健康体检和培训记录等。
四、存在问题及隐患的整改情况。
XX年XX月XX日XX市环境保护局和县环境保护局对我公司放射源进行检查时发现我公司没有进行年度辐射环境监测。
接到整改通知后，公司领导相当重视，立即联系了核工业二三O研究所，对我公司的放射源进行了监测，监测结果符合《含密封源仪表的放射卫生防护要求》（GBZ125-2009）的规定。
附件1XX单位辐射安全隐患自查报告一、核技术利用基本情况综述本单位核技术利用情况，包括单位基本情况，放射源、射线装置、非密封放射性物质等使用或销售情况。
可参照年度评估报告以表格形式列出放射源、射线装置、非密封放射性物质使用或销售台账。
二、辐射安全与防护设施运行和管理情况简述本单位辐射安全防护设施日常运行维护管理情况，检查其设置是否符合相关法规标准要求并核实其有效性。
伽玛射线移动探伤单位还应根据《关于进一步加强γ射线移动探伤辐射安全管理的通知》（环办函〔2014〕1293号）自查现场作业安全管理要求落实情况。
三、辐射事故应急响应和处理能力建设情况分析本单位辐射事故应急方案的合理性和可操作性，通讯方式的可用性，应急物资准备及演练情况。
四、全国核技术利用辐射安全申报系统信息完整性根据本单位实际情况，登录全国核技术利用辐射安全申报系统（），逐一查看单位基本信息、种类和范围、台账信息、辐射安全管理机构、辐射工作人员信息，核实申报系统内相关信息是否与单位实际保持一致。
五、法律法规执行及整改要求落实情况对本单位法律法规要求的许可证是否申领、是否过期，审批、备案、环评、验收等手续履行情况，以及之前监督检查、行政处罚等提出问题和要求的整改落实情况进行自查，简述自查结果。
六、废旧放射源和放射性“三废”管理简述本单位是否存在闲置、废弃放射源，放射性“三废”是否按规定处理（仅限生产、使用放射性同位素和可产生放射性污染的Ⅱ类以上射线装置的单位）。
七、存在的主要问题八、整改措施及时限XX单位（盖章）XX年XX月XX日附件2202X年核与辐射安全隐患排查及风险评估报告（格式与内容）一、工作组织情况综述本年度核与辐射安全隐患排查工作开展情况。
包括但不限于各单位工作部署、做法、检查实施的次数和人次等。
二、总体安全状况（一）核技术利用单位简要介绍总体安全状况，安全隐患排查总体情况，自查报告及自查情况，现场核查实施情况。
包括但不限于设施的数量、类别、安全运行状态，排查依据、范围、内容、发现问题及排查基本结论。
核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（二O一八年度）单位名称:（盖章）编制日期:编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度内放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。
报告须加盖骑缝章。
2、年度评估报告分书面版和电子版，于2019年1月31日前上报上海市辐射环境监督站。
3、报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。
可根据内容调整表格大小或附页。
4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备内容，今后规划拥有的应不填。
如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用n类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”内填写相关内容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。
5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”内容，应按照要求填报在相关的《2018 年辐射安全与防护培训记录》和《2018 年职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序内容应一致。
6、年度评估报告中“十六、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的2018 年度辐射监测报告原件（需含附图）；电子版中相关内容可简化为检测情况的简要描述。
核技术利用工作单位联系方式二、辐射安全许可证信息三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账五、辐射工作人员培训情况填写“ 2018年辐射安全与防护培训记录”表格（网站下载EXCEL 格式文件）。
六、辐射工作人员职业健康检查情况七、辐射工作人员个人剂量监测情况填写“2018年职业照射个人剂量监测档案”表格（网站下载EXCEL 格式文件）。
八、全国核技术利用辐射安全申报系统的使用情况自查九、辐射安全与防护制度的建立、修订和执行情况十、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和个人防护用品等）卜一、新购源、废源收贮及报废射线装置情况十二、信息化建设和档案管理十三、辐射事故应急工作情况十四、事故记录、违纪记录（没有的填无）注：有事故应包括事故原因、类型和后果等。
核技术利用单位自查表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
核技术利用单位自查表
一、单位基本情况
1单位基本信息
单位名称：山东润和热工设备有限公司
法定代表人（或负责人）：电话：
单位地址：省市区（市、县）镇（乡）及街号邮政编码：
联系人：电话：
传真： E-mail：
辐射安全许可证号：发证机关：
发证日期：年月日有效期至年月日
许可证类和范围：
2辐射安全与防护
辐射安全与防护管理机构名称：负责人：
学历：专业：电话：
辐射工作人员数量：人
（其中取得相应级别培训合格证人数：人在有效期内人）
（其中：个人剂量监测人数：人）
3放射源及射线装置
在用放射源：总数枚，其中I类枚，II类枚，III类
枚，IV类枚，V类枚。
废旧放射源：III类及以上枚，处理计划及资金落实情况：
IV类及以下枚，未知活度枚，处理计划及资金落实情况：
非密封放射性同位素使用场所：级别：使用核素名称：
在用射线装置：总数台，其中I类台，II类台，III类台。
4管理系统应用情况
辐射工作单位信息是否录入管理系统：，信息是否准确、完整：单位盖章或负责人签字：填写日期：年月日二、辐射安全防护设施运行情况自查表
三、管理制度自查表
四、法规执行情况。
