滋养细胞疾病诊治指南讲解

妇科妊娠滋养细胞肿瘤诊疗常规【概述】GTN60%继发于葡萄胎，30%继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠，对化疗十分敏感，治愈率达80%-90%。

根据流行病学回顾性调查显示，继发于葡萄胎排空半年以内的GTN 组织学诊断往往为侵蚀性葡萄胎；而一年以上者多数为绒癌。

【诊断】（一）临床表现及辅助检查：1. 葡萄胎排空后或流产、足月分娩、异位妊娠后出现阴道流血和（或）转移灶（肺80%、阴道30%、肝10%、脑10%）及相应症状和体征，血HCG水平监测、除外残留和再次妊娠后做出GTN之诊断。

CT、MRI、活检、脑脊液HCG测定、膀胱镜、腹腔镜为可选择的治疗前评估手段和方法。

当有组织获得时，应以组织学诊断为准，但可以没有组织学诊断，仅根据临床作出诊断。

2. 诊断标准：葡萄胎后GTN，血清hCG水平是主要诊断依据，凡符合下列标准中的任何一项且排除妊娠物残留或妊娠可能即可诊断为滋养细胞肿瘤：1）hCG测定4次呈平台状态（+/-10%），并持续3周或更长时间，即1,7,14，21日；2）hCG测定3次升高（>10%），并至少持续2周或更长，即1,7,14日。

3）hCG水平持续异常达6个月或者更长。

对非葡萄胎后滋养细胞肿瘤，目前尚无明确的hCG诊断标准。

一般认为，足月产、流产、异位妊娠后hCG多在4周左右转阴，若超过4周血清hCG仍持续高水平，或一度下降后又上升，在除外妊娠物残留或再次妊娠后，应考虑滋养细胞肿瘤表1 滋养细胞肿瘤解剖学分期（FIGO, 2000年）I期病变局限于子宫Ⅱ期病变扩散，但仍局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带）Ⅲ期病变转移至肺，有或无生殖系统病变Ⅳ期所有其他转移表2 改良FIGO预后评分系统（FIGO,2000年）评分0 1 2 4年龄（岁）＜40 ≥40 ————前次妊娠葡萄胎流产足月产——距前次妊娠时间（月）＜4 4-7 7-13 ≥13治疗前血HCG（IU／ml）＜103103-104104-105≥105最大肿瘤大小（包括子宫）——3-5㎝≥5㎝——转移部位肺脾、肾肠道肝、脑转移病灶数目——1-4 5-8 ＞8先前失败化疗————单药两种或两者以上联合化疗说明：总分≤6为低危≥7为高危【处理】化疗为主，辅以手术和放疗等。

2021 FIGO饪赈滋养细胞疾病诊治指南要点解读（全文）1、概述饪赈滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease , GTD）是一组与饪赈相关的并不常见疾病。

组织学上，官既包括属于癌前病变的部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole ,PHM ）和完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole ,CHM ），也包括恶性的侵蚀性葡萄胎、绒癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor, PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumor, ETT）。

后3种恶性疾病可以继发于任何类型的饪振，并被统称为饪赈滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia GTN）。

最近，将不典型胎盘部位结节（atypical placental site nodule ,APSN ）也归入GTD，因为高10%～15%的APSN会与PSTT/ETT共存或进展成为PSTT/ETT。

虽然PSTT、ETT和APSN产生饪赈激素一一人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotrophin ,hCG ）的种类更多，但所高真他几种GTD都产生hCG。

的确，hCG是一个非常好的生物标志物，可以用于监测疾病进展、治疗反应和治疗后随访。

CHM和P HM进展为GTN的概率分别为15%～20%和0.5%～5%。

在CHM和PHM治疗后监测hCG，如果hCG水平呈平台或上升可以旱期发现疾病进展。

hCG的应用连同高效治疗方法的发展己经改变了患者的生存结局，所以现在如果治疗得当，几乎所有罹慧、GTN的女性都有望治愈。

2、流行病学所报道的GTD发病率存在很大差异，难以获得准确的数据可能会对统计高影响，亚洲、中东和非洲报道的发病率较高。

向阳：《滋养细胞疾病诊治指南》-FIGO肿瘤报告向阳中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院肿瘤妇科中心主任 / 主任医师 / 教授 / 博士生导师首批协和学者特聘教授国际滋养细胞肿瘤学会执行主席中华医学会妇科肿瘤分会副主任委员中国医师协会妇产科分会妇科肿瘤专委会主任委员中国医师协会整合医学分会妇产疾病整合专委会主任委员中华医学会妇产科学分会委员中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会常委中国优生科学协会阴道镜和宫颈病理学分会（CSCCP）常委北京医学会妇科肿瘤分会主任委员北京医学会妇产科分会副主任委员北京医师协会妇产科分会副会长主要致力于妇科肿瘤的临床及基础研究1998年及2000年两次获得北京市科技进步二等奖2005年及2007年两次获得中华医学科技奖2006年获得国家科技进步二等奖2016年获得北京市医学科技奖一等奖2017年获得高等教育部科技进步二等奖、北京市科技进步二等奖、华夏医学科技奖二等奖。

2004年获得由人事部等七部委授予的“首批新世纪百千万人才工程国家级人选”称号。

享受国务院政府特殊津贴国内外学术刊物共发表论文400余篇，其中SCI收录70余篇。

主编有《宋鸿钊滋养细胞肿瘤学》、《滋养细胞肿瘤的诊断与治疗》、《子宫肿瘤》、《协和妇产科查房手册》、《妇产科手术要点难点及对策》、《滋养细胞肿瘤-协和2017观点》等多部专著。

主译《Novak妇科学》、《临床妇科肿瘤学》、《妇产科遗传学》、《儿童及青少年妇科学》、《妇产科急诊学》、《外阴疾病图谱》等多部译著。

著有《妇科肿瘤210个怎么办？》、《探密妇科肿瘤》、《协和名医谈妇科肿瘤》等多部科普书籍。

主编及参与编写医学著作数十部中国在北京协和医院宋鸿钊教授创导和潜心研究下，对妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease, GTD)／妊娠滋养细胞肿瘤(gestational tro-phoblastic neoplasia, GTN)的研究成果早已取得举世瞩目的成就，且后人还在不断地继承研究，形成了中国在GTD ／GTN的突出经验和成果。

《2020年RCOG妊娠滋养细胞疾病管理指南》解读(全文)2020年9月，英国皇家妇产科医师学院(Royal College of Obstetricians and Gynaecologists , RCOG )发布了妊娠滋养细胞疾病的管理指南，该指南为第4版。

前3版分别发布于1999年、2004 年和2010年。

现对其进行简要解读。

1定义妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease f GTD )是—组疾病的统称，包括属于癌前病变的完全性葡萄胎和部分性葡萄胎(也统称为水泡状胎块)；属于恶性病变的侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌以及罕见的胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumour , PSTT )及上皮样滋养细胞肿瘤(epithelioid trophoblastic tumour , ETT )。

非典型胎盘部位结节(placental site nodule z PSN ) 的恶性潜能尚不确定。

若有任何证据表明初治后GTD持续存在，这种情况属于妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia , GTN ),最常见的表现是持续性人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotrophin , hCG )升高。

GTN的诊断不需要组织学确诊，而完全性葡萄胎、部分性葡萄胎、非典型PSN、PSTT及ETT 则需要组织学确诊。

2目的和范围本指南的目的是描述GTD和GTN的临床表现、诊断、管理、治疗和随访，此外，还对将来的妊娠结局和避孕给出了建议。

3介绍和流行病学背景根据遗传学和组织病理学特征，葡萄胎可分为完全性和部分性葡萄胎。

完全性葡萄胎是父源性的二倍体，缺乏胎儿组织。

大多数（75%-80% ）完全性葡萄胎为单精子复制的空卵受精，少部分（20%〜25% ）是双精子的空卵受精。

妊娠滋养细胞疾病的分类及规范化诊治1.概述妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组原发于子宫胎盘组织的良恶性肿瘤。

GTD具有独特的发病机制，即由具有局部侵袭性或转移潜能的妊娠组织发展而来的母体肿瘤。

世界各地区的GTD发病率不同，与欧洲和北美相比，亚洲人群的发病率更高,我国以浙江省报道的最高，每1000次妊娠中约有1.39次，日本每500次妊娠一次，韩国和印度尼西亚约400次妊娠一次。

造成各地发病率不同的原因主要是诊断标准、实践报道、流行病学数据的质量、饮食及营养等因素方面的差异。

美国报道的GTD发病率为每1000次妊娠中约有1次。

GTN是可治愈性疾病，治愈率近100%，且治疗通常可以保留生育功能。

2.妊娠滋养细胞疾病分类葡萄胎是最常见的GTD类型，也称为葡萄胎妊娠，被认为是一种良性的癌前病变。

妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasm，GTN）是GTD的恶性类型的统称，包括侵蚀性葡萄胎（ivasive hydatidiform mole）、绒毛膜癌(choriocarcinoma,CC)、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）及上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioidtrophoblastic tumor，ETT）。

葡萄胎约占所有GTD的80%，侵蚀性葡萄胎占15%，绒毛膜癌及其他罕见的类型占5%。

3.葡萄胎3.1葡萄胎发病机制葡萄胎是因异常受精而形成的，根据不同的形态、核型及恶性潜能可分为完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole）和部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole）。

完全性葡萄胎的染色体核型为二倍体，约80%完全性葡萄胎是由于缺乏核DNA的卵子异常受精而形成的，具有来自单个精子的单倍体基因组复制而成的两条相同的父系染色体，其余20%完全性葡萄胎是由两个精子受精而成的。

EOTTD妊娠滋养细胞疾病诊治临床实践指南解读（全文）2020年4月1日，成立于2010年的欧洲滋养细胞疾病治疗组织（the European Organisation for Treatment of Trophoblastic diseases，EOTTD）发布了最新版的妊娠滋养细胞疾病治疗和转诊的临床实践指南，现对其进行简要解读。

1 指南制定背景妊娠滋养细胞疾病（gestational trophoblastic disease，GTD）是一组以滋养细胞组织异常增生为特征的异质性疾病，其中部分性葡萄胎（partial hydatidiform mole，PHM）和完全性葡萄胎（complete hydatidiform mole，CHM）为癌前病变，侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤（placental-site trophoblastic tumour，PSTT）及上皮样滋养细胞肿瘤（epithelioid trophoblastic tumour，ETT）属于恶性病变。

恶性滋养细胞疾病也统称为妊娠滋养细胞肿瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）。

葡萄胎（hydatidiform mole，HM）是GTD中最常见的类型，世界各地HM的发病率不同，欧洲的发病率为每1000次妊娠中0.5～3次。

在欧洲，当某种疾病的发病率在2000人中＜1例时，即被定义为罕见病。

GTD和GTN的发病率符合这个标准，所以被认为是罕见病。

相对于常见病，罕见病患者的管理更加复杂，要面临更多的挑战。

这些患者数量较少，零散地分布在各个国家。

目前，存在的问题是治疗方案缺乏循证医学证据以及临床专业人士有限，而国际合作和形成交流网络对解决这些问题至关重要。

最近欧洲已经迈出了第一步，着手建立罕见疾病国际专家网络。

欧洲罕见成人癌症网络（the European Rare Adult Cancer Network，EURACAN）成立于2017年，其作用是帮助不同国家的专业人士分享知识和经验并举办国际多学科肿瘤论坛。

科技大学医学院教案教研室：妇产科教研室授课教师：_________教学内容 教学活动第一十二章 妊娠滋养细胞疾病第一节葡萄胎葡萄胎来源于胚胎的滋养细胞。

由于绒毛水肿增大，形成大小不等的水 泡，相连成串，状似葡萄，故称葡萄胎，又称水泡状胎块。

【分类】1.完全性葡萄胎 2.部分性葡萄胎【病因】不清。

【病理】大体所见：水泡囊壁菲薄、透亮，内含清液，水泡与水泡间的空隙充满血 液及凝血块。

组织学特点：①细胞滋养细胞和合体滋养细胞呈不同程度的增生；②绒毛 间质水肿；③绒毛中血管消失。

【临床表现】（一） 停经后阴道流血 最常见。

多开始于停经后的8〜12周，最初111血量 少，为暗红色，后逐渐增多或继续出血。

葡萄胎时的妊娠反应较正常妊娠出 现的早，且症状更加明显。

（二） 子宫异常增大 大于妊娠月份。

（三） 腹痛 不多见，若有亦屈隐痛。

但在葡萄胎排出时，可有阵发性腹痛， 此时多有大量岀血。

（四） 妊娠剧吐 （五） 子痫前期征象 （六） 卵巢黄素化囊肿 （七） 甲状腺功能亢进现象 【自然转归】HCG 首次降至正常的平均时间大约为9周，最长不超过14周。

【诊断】根据病史、症状、体征，葡萄胎诊断多无困难。

如诊断有困难时可 用下列辅助检查：（一） B 超检查 检查时宫腔内无胎儿、胎盘、羊水影像，仅见“落雪样” 回声，如有出血则可见不规则液性暗区。

落雪样回声为葡萄胎的特异性影像 特征。

（二） hCG 测定 葡萄胎的滋养细胞过度增生，产生大量hCG,较之相应月份 的正常妊娠为高。

【鉴别诊断】1. 流产2.多胎妊娠3. 羊水过多【处理】1 •清宫术：葡萄胎一经确诊，即应立即清宫。

可采用吸宫术及钳刮术，一周 后可再刮一次，术前应作好输血准备，术时慎防子宫穿孔。

为预防感染， 手术前后均需使用抗生素。

2•卵巢黄素囊肿的处理：黄素囊肿在葡萄胎排出后均能自然消失，一般无需 特殊处理。

1・复习受精卵的发育过程,引入滋养细胞疾病。