普通医院体检表

精心整理
精心整理
XXXXXX 医院
健康体检表
日期：年月日编号： 姓名 性别 年龄 民族
贴 相 片 处
籍贯 婚否
职业
联系方式
所在单位 既往史
内 科
血压 mm/Hg 发育及营养状况 医师签字:
心脏 肺脏 外科 身高 公分 体重
公斤
四肢 医师签字:
淋巴 甲状腺
脊柱 五 官 科
眼 视力 右：左：
辨色能力
医师签字:
咽喉
嗅觉
身形评估 标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字:
心电图
医师签字:
彩超检查
（检查项目：肝、胆、脾、胰、双肾，女性子宫及附件）
肝:双肾: 胆:胰: 脾:子宫及附件:
医师签字:
精心整理
精心整理
化验室
（检查项目：血糖、血脂，女性白带常规）
血常规：肝功能: 尿常规：血糖： 乙肝两对半：白带常规:
医师签字:
健康评估
医院公章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“/”。

医院健康体检表（可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）既往病史家族史检查结果:体体检医院盖章体检日期：年月日医师签名：填表日期：年月日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填表日期：年月日检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表姓名：编号□□口-□□□□□高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压2140mmHg和（或）舒张压力90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压2180mmHg和（或）舒张压2110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压＜140且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

体检表电子版
体检表
个人信息：
姓名：性别：年龄：身份证号：联系电话：
体检日期：体检医院：
一、基本体征
1.身高： cm
2.体重： kg
3.体质指数： kg/m²
4.血压： / mmHg
5.脉搏：次/分钟
6.呼吸：次/分钟
二、心电图检查
心电图结果：
三、眼部检查
1.视力左眼：
2.视力右眼：
3.色觉：
4.眼压：
四、耳鼻喉科检查
1.耳朵听力：
2.鼻子嗅觉：
3.喉咙检查：
五、口腔检查
口腔检查结果：
六、心脏科检查
1.心脏听诊：
2.心脏彩超：
3.心肌酶谱：
七、呼吸科检查
呼吸系统检查结果：
八、血常规检查
血常规检查结果：
九、血生化检查
血生化检查结果：
十、其他检查
其他检查结果：
十一、医师评估
综合分析以上检查结果，本人健康状况良好 / 有一些健康问题，需注意。

建议进行进一步的检查 /治疗。

具体情况详见医师给出的具体建议。

医师签名：年月日。

医院健康体检表(可以直接使用，可编辑实用优秀文档，欢迎下载）检验报告装贴单姓名性别年龄健康体检表健康体检表高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。

如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

（5）了解患者服药情况。

（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。

（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

健康体检表
日期 : 年月日编号 :
姓名性别年龄民族
籍贯婚否职业联系方式贴照
所在单位片处
既往史
内
血压mm/Hg 发育及营养状况
科
心脏肺脏
外
身高公分体重公斤四肢
科
淋巴甲状腺脊柱
五眼视力右: 左: 辨色能力官
科咽喉嗅觉医师签字：医师签字：医师签字：医师签字：
身形评估标准□偏胖□肥胖□偏瘦□消瘦□
医师签字：心电图
彩超检查肝：双肾：医师签字：( 检查项目 : 肝、胆、脾、胆：胰：
胰、双肾、女性子宫及
脾：子宫及附件：
附件 )
化验室血常规：肝功能：医师签字：( 检查项目：血糖、血尿常规：血糖：
脂，女性白带常规 ) 乙肝两对半：白带常规：
健康评估
医院公章
年月日备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前憋尿。

说明：检验结果正常的，即写“正常”（无疾病写“无”），辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱；其它疾病或缺陷，记录疾病轻重程度，是否影响正常生理机能：不能确定诊断的，填写初步印象和主要症状；未做检查的科目，在栏内划一斜线“ / ”。