医疗技术授权表精品范本

医技科室诊疗技术人员授权申请表XXXApplicant's Name:Date of n:Technical XXX:nal Technical XXX:Length of Employment:XXX one year from the date of n:Have there been any major medical errors?XXX:Applicant's Signature: Date: XXXXXX for n nn Name:1.logy Departmentn Authority:Daily n and MaintenanceReport Review and Approval Daily n and MaintenanceReport Review and Approval Daily n and MaintenanceReport Review and Approvaln Name:4.Ultrasound Roomn Authority:Daily n and MaintenanceReport Review and Approval Daily n and MaintenanceReport Review and Approval Daily n and MaintenanceReport Review and ApprovalXXX:Specialty:Time of Appointment:XXX three years from the date of n:Have there been any medical accidents?2.CT 5.Pulmonary n Testing3.ECG Room 6.Endoscopy RoomXXX Management Group:Manager's Signature: Date: XXXMedical Department Review n:Manager's Signature: Date: XXXMedical Quality and Safety Management XXX: Manager's Signature: Date: XXXXXX 2: Medical Technology Department n n FormApplicant's Name:Date of n:Technical XXX:nal Technical XXX:Length of Employment:XXX one year from the date of n:Have there been any major medical errors? XXX:Applicant's Signature: Date: XXXXXX for n nn Name:1.logy Departmentn Authority:Daily n and MaintenanceReport Review and ApprovalDaily n and MaintenanceReport Review and ApprovalDaily n and MaintenanceReport Review and Approvaln Name:4.Color Doppler Ultrasound Roomn Authority:Daily n and MaintenanceReport Review and ApprovalDaily n and MaintenanceReport Review and ApprovalDaily n and MaintenanceReport Review and ApprovalXXX:Specialty:Time of Appointment:XXX three years from the date of n: Have there been any medical accidents?2.CT 5.B-mode Ultrasound3.ECG Room 6.Endoscopy RoomXXX Management Group:Manager's Signature: Date: XXXMedical Department Review n: Manager's Signature: Date: XXXMedical Quality and Safety Management XXX: Manager's Signature: Date: XXX。

应用医疗技术权限记录填范文一、基本信息。

姓名：[你的名字]科室：[具体科室名称]职位：[你的职位，如医生、护士等]二、医疗技术权限概述。

# （一）已掌握医疗技术。

1. 打针技术。

我打针那可是有一手的。

就说给小朋友打针吧，那简直是一场“斗智斗勇”的大戏。

不过我有我的小妙招，我会先跟小朋友聊他喜欢的动画片，趁他被吸引的时候，“嗖”的一下就把针打进去了。

到目前为止，我的打针成功率超高，除了个别特别调皮的小朋友，那也只是因为他们挣扎得太厉害，不过最后也都能顺利完成注射任务。

2. 伤口包扎。

伤口包扎我也很在行。

我就像一个“伤口魔术师”，不管是小擦伤还是稍微大一点的割伤，我都能处理得妥妥当当。

我会根据伤口的形状和大小，选择合适的敷料和绷带。

有一次，一个小伙子不小心在工地上划伤了手臂，伤口还挺长的。

我先用生理盐水清洗，然后仔细地涂上药膏，再用绷带一圈一圈地包扎，包完之后既牢固又美观，小伙子还开玩笑说像个艺术品呢。

# （二）正在学习的医疗技术。

1. 心肺复苏新方法（CPR）心肺复苏我一直在学习改进。

现在有了一些新的理念和方法，我就像个刚入学的小学生一样，充满了好奇和干劲。

我跟着专家的视频学习，还参加了科室组织的模拟训练。

有时候按压的力度和频率掌握不好，不是按得太重了（感觉自己像在跟地板较劲儿），就是按得太轻了（就像在给病人挠痒痒）。

不过经过不断地练习，我现在已经越来越熟练了，就等着在真正需要的时候大展身手呢。

2. 超声引导下的穿刺技术。

这个技术对我来说有点像在黑暗中摸索宝藏。

我看着超声屏幕上那些模模糊糊的影像，一开始完全是一头雾水。

但是我知道这是个很厉害的技术，能够让穿刺更加精准。

我跟着老师在模拟人身上练习，眼睛紧紧盯着屏幕，手拿着穿刺针，心里紧张得像揣了只小兔子。

每次进针的时候都小心翼翼的，就怕扎错地方。

虽然现在还不是很熟练，但我相信只要我坚持练习，总有一天能像那些高手一样轻松搞定。

# （三）希望获取的医疗技术权限。

兹有本人（授权人姓名），身份证号码：（授权人身份证号码），因工作需要，特此授权以下人员（被授权人姓名），身份证号码：（被授权人身份证号码），在我单位（单位名称）担任医疗技术操作岗位，具体授权内容如下：一、授权范围1. 被授权人可在授权范围内，进行医疗技术操作，包括但不限于以下项目：（1）常见病、多发病的诊断和治疗；（2）辅助检查操作，如心电图、X光、CT、B超等；（3）基础护理操作，如静脉输液、注射、换药等；（4）医疗器械使用和保养；（5）药品的调配和使用；（6）其他医疗技术操作。

2. 被授权人在授权范围内，有权对患者的病情进行初步判断，并采取相应的医疗措施。

二、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为（授权期限，如：一年）。

到期后，如需继续授权，需重新办理授权手续。

三、授权条件1. 被授权人应具备以下条件：（1）具有合法的执业资格；（2）熟悉相关医疗技术操作规范和流程；（3）具备良好的职业道德和业务水平；（4）经过本单位培训，并通过考核。

2. 被授权人应严格遵守国家法律法规、医疗技术操作规范和本单位的各项规章制度。

四、责任与义务1. 被授权人应严格遵守授权范围，不得越权操作，确保医疗安全。

2. 被授权人应积极参加单位组织的培训和考核，提高自身业务水平。

3. 被授权人应积极配合上级领导和同事，共同完成医疗工作任务。

4. 被授权人应自觉维护单位形象，不得泄露患者隐私。

五、终止授权1. 被授权人如出现以下情况，单位有权终止授权：（1）违反国家法律法规、医疗技术操作规范和本单位的各项规章制度；（2）违反职业道德，损害患者利益；（3）未经批准擅自越权操作，造成严重后果；（4）因个人原因无法履行授权职责。

2. 被授权人如自愿放弃授权，应提前向单位提出申请，单位将依法办理终止授权手续。

特此授权！授权人：（签名）身份证号码：（授权人身份证号码）单位名称：（单位名称）单位地址：（单位地址）联系电话：（单位联系电话）被授权人：（签名）身份证号码：（被授权人身份证号码）授权日期：（授权日期）备注：本授权书一式两份，授权人和被授权人各执一份，具有同等法律效力。

授权方（以下简称“授权方”）：地址：法定代表人：委托代理人：被授权方（以下简称“被授权方”）：地址：法定代表人：委托代理人：鉴于授权方拥有儿科医疗技术（以下简称“技术”）的知识产权，为满足被授权方在儿科医疗领域的发展需求，经双方友好协商，授权方同意将部分儿科医疗技术授权给被授权方使用。

现将有关事项如下：一、授权内容1. 授权方同意将以下儿科医疗技术授权给被授权方使用：（1）技术名称：________（2）技术简介：________（3）技术范围：________2. 被授权方在授权范围内，有权使用授权方的儿科医疗技术进行临床实践、科研教学和推广应用。

二、授权期限1. 本授权书自双方签字盖章之日起生效，有效期为____年。

2. 有效期满后，如双方同意，可另行签订协议，延续授权期限。

三、授权费用及支付方式1. 被授权方应向授权方支付授权费用，授权费用总额为人民币____元。

2. 支付方式：被授权方应在本授权书生效之日起____个工作日内，将授权费用一次性支付至授权方指定账户。

四、保密条款1. 双方对本授权书涉及的技术内容负有保密义务，未经对方同意，不得向任何第三方泄露。

2. 被授权方在使用授权方儿科医疗技术过程中，应采取必要措施，防止技术泄露。

五、知识产权归属1. 本授权书中授权的技术知识产权归授权方所有。

2. 被授权方在使用授权方儿科医疗技术过程中，不得侵犯授权方的知识产权。

六、违约责任1. 如被授权方未按约定支付授权费用，授权方有权解除本授权书，并要求被授权方支付违约金。

2. 如被授权方违反保密义务，泄露授权技术内容，授权方有权解除本授权书，并要求被授权方承担相应的法律责任。

七、争议解决1. 双方在履行本授权书过程中发生的争议，应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向授权方所在地人民法院提起诉讼。

八、其他1. 本授权书一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。

2. 本授权书未尽事宜，由双方另行协商解决。

授权人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）住址：（详细地址）受权人：（姓名）身份证号码：（身份证号码）联系方式：（联系电话）住址：（详细地址）鉴于以下原因，授权人特此授权受权人代表本人处理以下医疗相关事宜：一、授权目的1. 因本人工作、学习等原因，无法亲自前往医疗机构进行就诊、检查、手术等医疗活动。

2. 确保本人医疗权益得到有效保障，提高就医效率。

二、授权范围1. 代表本人前往医疗机构就诊、检查、手术等医疗活动。

2. 代表本人签署医疗同意书、手术同意书等相关医疗文件。

3. 代表本人支付医疗费用、药品费用等。

4. 代表本人处理与医疗相关的其他事宜。

三、授权期限本授权书自签署之日起生效，有效期为【年月日】至【年月日】。

在此期间，受权人有权代表授权人处理本授权范围内的所有医疗事宜。

四、授权限制1. 受权人在执行授权事项时，必须严格遵守国家法律法规、医疗行业规范及医疗机构的规定。

2. 受权人不得滥用授权，不得损害授权人的合法权益。

3. 受权人不得泄露授权人的隐私信息。

五、责任承担1. 在授权期限内，因受权人不当行使授权导致的授权人权益受损，由受权人承担相应责任。

2. 在授权期限内，如因医疗机构或第三方原因导致授权人权益受损，受权人有权代表授权人追究相关责任。

六、终止授权1. 本授权书在授权期限内，未经授权人书面同意，不得自行终止。

2. 如授权人需要终止授权，应书面通知受权人，并收回本授权书。

特此证明。

授权人签名：________________受权人签名：________________日期：____年__月__日附件：1. 授权人身份证复印件2. 受权人身份证复印件注：本授权书一式两份，授权人和受权人各执一份。

医疗治疗授权表
授权人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 住址：
受权人信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 身份证号码：
- 住址：
授权内容
本人（授权人）同意将医疗治疗的决定和权力委托给以下受权人，受权人有权代表我进行以下医疗治疗措施和决策：
1. 进行常规身体检查和诊断测试；
2. 根据医生建议接受药物治疗；
3. 接受任何必要的手术或治疗；
4. 执行紧急医疗干预措施；
5. 在必要时转院或转诊给其他医疗机构。

我同意受权人在我丧失决策能力时，以最佳利益为出发点决定医疗治疗，包括但不限于调整药物剂量、更改治疗计划和选择医疗机构。

本授权有效期自受权人签署之日起，除非撤销或更改。

授权撤销及修改方式
本授权可随时通过以下方式进行撤销或修改：
1. 书面通知授权人；
2. 特定授权撤销或修改文件的签署；
3. 口头通知医疗机构。

法律效力
本授权表符合我所在地的适用法律。

我特此确认，我完全理解该授权表中的条款和条件，并自愿签署该授权。

授权人签名：
日期：
受权人签名：
日期：。

编号：【授权书编号】甲方（授权方）：【甲方全称】地址：【甲方地址】法定代表人：【甲方法定代表人姓名】联系电话：【甲方联系电话】乙方（被授权方）：【乙方全称】地址：【乙方地址】法定代表人：【乙方法定代表人姓名】联系电话：【乙方联系电话】鉴于甲方拥有【具体医疗技术或设备名称】的运营权和使用权，乙方因业务需要，特向甲方申请获得【具体医疗技术或设备名称】的操作授权。

经双方友好协商，甲乙双方达成如下协议：一、授权范围1. 乙方获得【具体医疗技术或设备名称】的操作授权，可在授权期限内，按照甲方规定的操作规程和标准，合法、合规地进行【具体医疗技术或设备名称】的操作。

2. 乙方在操作过程中，必须遵守国家相关法律法规、行业标准以及甲方的操作规程，确保医疗质量和患者安全。

3. 乙方不得将授权范围外的操作技术或设备用于其他用途，不得将授权技术或设备转让、出租、出借给第三方。

二、授权期限1. 本授权期限自【授权起始日期】起至【授权终止日期】止，共计【授权期限年数】年。

2. 如需延长授权期限，双方应提前【提前通知期限】以书面形式协商一致，并签订补充协议。

三、授权费用1. 乙方应按照甲方要求支付【具体医疗技术或设备名称】的操作授权费用，费用标准为【具体费用金额】元/年。

2. 乙方应在每年【缴费截止日期】前，将授权费用一次性支付给甲方。

四、保密条款1. 乙方在授权期限内，对甲方的技术、设备、资料等商业秘密负有保密义务，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露。

2. 本保密条款在授权期限届满后仍有效，乙方仍需遵守保密义务。

五、违约责任1. 如乙方违反本授权书约定，擅自扩大授权范围、转让、出租、出借授权技术或设备，甲方有权终止本授权书，并要求乙方承担相应的法律责任。

2. 如乙方未按时支付授权费用，甲方有权暂停或终止本授权，并要求乙方补足欠款及相应滞纳金。

六、争议解决1. 因本授权书产生的任何争议，双方应友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。