临床输血差错案例分析

输血差错事故案例输血差错事故是指在医疗过程中发生的输血操作错误导致患者健康风险的事件。

以下列举了10个输血差错事故的案例。

1. 2016年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名患者需要输注A型血，但输血操作员错误地输注了B型血，导致患者出现严重的输血反应，威胁了其生命安全。

2. 2017年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名护士在为患者准备输注O型血时，错误地选择了A型血，导致患者出现输血不相容反应，造成严重的健康问题。

3. 2018年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名输血操作员在为患者准备输注血小板时，错误地选择了过期的血小板，导致患者未能得到有效的治疗，进一步加重了患者的病情。

4. 2019年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名输血操作员在为患者进行输血前，未对患者进行正确的血型鉴定，导致错误地输注了不相容的血型，引发了患者的输血反应。

5. 2020年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名护士在为患者准备输注血浆时，错误地选择了过敏患者的血浆，导致患者出现了严重的过敏反应，危及了其生命安全。

6. 2021年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名输血操作员在为患者进行输血时，未按照正确的程序进行操作，导致输血管路不畅通，使得输血效果不佳，延误了患者的治疗时间。

7. 2022年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名护士在为患者准备输注红细胞时，未正确核对患者的身份信息，导致输血给错了患者，给无需输血的患者输注了血液，增加了患者的风险。

8. 2023年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名输血操作员在为患者进行输血时，未对输血设备进行正确的清洁消毒，导致患者感染了输血设备上的细菌，造成了严重的感染并延长了患者的住院时间。

9. 2024年，某医院发生了一起输血差错事故。

一名护士在为患者准备输注血小板时，未正确核对血小板的有效期限，导致输注了过期的血小板，使得患者未能得到有效的治疗。

10. 2025年，某医院发生了一起输血差错事故。

临床医学C l i n i c a l M e d i c i n e3据报道[1]全球住院病人发生医疗事故的百分比为：美国3.7％，澳洲16.6％，英国10％。

包括输血、药物注射、外科手术、诊断过程、实验室误检等，而与输血有关的医疗事故引起的后果最严重，输血事故中最常见的原因是：责任心不强导致的血液错误输给患者，其次是血液本身存在的特殊问题及技术性问题[2]。

下面就临床输血错误原因进行探讨。

1责任性原因主要体现在责任心不强，上班不用心，精力不集中，工作不负责任，不按标准操作规程操作等。

它是导致临床输血事故的主要原因。

1.1临床医生常见错误：①临床医生在填写输血申请时，受血者姓名、性别、年龄、病案号、病区、床号填错，导致张冠李戴，产生严重后果；②不做血型检测，单凭印象和记忆填写血型；或听信患者的自诉填写血型，造成血型错误；③血液成分、输血剂量填写错误。

1.2临床护士常见错误：①抽血液标本时，不认真核对患者的姓名、性别、年龄、科别、床号，糊里糊涂抽血，导致受血者和受血者标本不一致；②血库（站）取血时，不进行反复检查、核对，不观察血液的外观是否正常、红细胞和血浆分界是否清楚，红细胞和血浆颜色是否正常，有无凝块、汽泡、絮状物等；③输血前没有进行床旁“三查八对”，三查：查血液和血袋的有效期、血液的外观及外包装、输血器材是否合格；八对：核对患者的姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、血型、配血结果；献血者条码号、性别、血型、血液品种、血量、采血日期、有效期和失效日期。

对神志清醒的病人没有进行唱名核对，对神志不清的病人和儿童没有询问其最亲密的家属证实；④输血中没有做到“先慢后快、仔细观察”；⑤输血后没有做到“严密观察、密切观注”，未及时发现输血反应，没有及时救治。

1.3检验人员常见错误：①在血型检测和交叉配血时，标本拿错，或离心后试管拿错，造成血型和配血结果错误；②工作精力不集中，填写结果时因笔误而造成结果错误；③把“抗-A 血清”误以为A 型血清，“抗-B 血清”误以为B 型血清，使血型结果判定错误；④交叉配血用的滴管、试管等交叉混用，各种配血器皿、器材不清洁、不干燥；⑤标准血清未用时不及时放冰箱，导致细菌生长、变质；⑥观察结果时只用肉眼观察，不用显微镜观察；⑦冬季把冷凝集误认为真凝集；⑧不按标准操作规程操作，血型鉴定时只做正定型，不做反定型；只做ABO 血型鉴定，不做Rh 血型鉴定；交叉配血时只用盐水相配血，不用非盐水相配血；⑨一个血标本多次配血；⑩交叉配血后不进行反复检查、核对，就发出配血报告单和发放血液。

46.血型鉴定差错一．病历摘要【案例一】患者，女性，34岁，因感冒到某中心医院就诊，确诊为病毒性肝炎需住院治疗。

医护人员给患者输入A型血浆。

患者察觉有误，因为以前血型鉴定结果为B型。

患者提醒护士后再次抽血确认为B型，经核实，因输血科工作人员误将B型写成了A型。

护士立即更换为B型血浆继续输注，原血袋中已有1/3的A型血浆输入患者体内。

当时未见输血不反应。

4天后因患者病情加重，诊断为肝性脑病转院治疗，最终患者死于呼吸衰竭。

【案例二】患者，女性，60岁，因胆管结石到当地中医院住院治疗，医院诊断为胆总管结石。

5月16日，医院给患者实行了胆总管切开取石、胆道镜取石手术。

由于术后白蛋白低，医院无白蛋白注射液，医生建议补充血浆，随后医院连续11天供给患者输入B型普通冰冻血浆22U。

然而，患者的手术切口在长达20多天里一直没愈合，每天高热39℃左右。

随后出现了脾大、门脉高压、血红蛋白尿等症状，血红蛋白由原来的128g/L降到了70g/L。

复查血型，判定前次血型鉴定结果有误，停止输B型血浆后，患者的伤口也逐渐愈合。

经过4个多月的治疗，患者的病情好转。

该案例最终判定为医疗事故。

二．相关知识链接《临床输血技术规范》第四章交叉配血第十四条受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的。

第十五条输血科（血库）要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常规检查患者RhD血型（急诊抢救患者紧急输血时RhD检查可除外），正确无误时可进行交叉配血。

第十六条凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板应ABO血型同型输注。

三、点评两例均为患者在医院治疗期间输注不同型新鲜冰冻血浆而出现的医疗事故。

血液的安全输注取决于四个方面：受血者身份的正确确认，配血标本的正确获取和清晰的标识，准确的血型鉴定、抗体筛选及交叉配血试验，受血者身份的最后核对以及确保正确的血液输给相合的患者。

临床输血差错原因分析输血是临床常见的治疗方法，然而在输血过程中，偶尔会发生输血差错，给患者带来不良影响甚至危及生命。

本文将对临床输血差错的原因进行分析，旨在提高医务人员的警觉性和输血操作的安全性。

一、医务人员培训不足导致差错发生医务人员在进行输血操作前，必须经过相应的培训和考核，熟悉输血的操作规范和注意事项。

然而，有些医务人员由于工作繁忙、缺乏培训机会或培训内容不完善等原因，导致其对输血操作不熟悉，从而增加了输血差错的风险。

解决办法：医院管理部门应该加强对医务人员的培训和考核工作，确保每位医务人员都能够熟练掌握输血操作的正确方法。

此外，加强对新进医务人员的岗前培训，提高其专业素养和技术水平。

二、患者信息管理不完善导致输血差错输血前，医务人员必须对患者进行准确的身份确认，包括核对患者姓名、年龄、性别等基本信息，并保证患者的血型和所需输血成分与所配血制品相一致。

如果医务人员在这一环节出现疏漏，可能导致输血差错的发生，给患者带来严重后果。

解决办法：建立完善的患者信息管理系统，确保患者的基本信息能够准确无误地录入系统中，并在输血操作过程中进行有效的信息核对。

同时，医务人员在对患者进行输血前，应该再次核对患者的身份信息，确保输血操作的正确性。

三、输血设备和血制品管理不规范导致差错输血设备和血制品是输血操作中至关重要的环节，如果这些设备和血制品的管理不规范，有可能导致输血差错的发生。

例如，输血设备的清洁消毒不到位、检验仪器校准不准确、血制品保存不当等问题，都可能对输血操作的安全性产生直接影响。

解决办法：医院管理部门应该严格按照相关的规范和标准对输血设备和血制品进行管理。

定期对输血设备进行清洁消毒，保持其正常运行；加强对检验仪器的校准工作，确保检验结果的准确性；并建立完善的血制品保存和追踪制度，确保血制品的质量和有效期。

四、医务人员沟通不良导致输血差错输血操作涉及到多个环节和多个医务人员的合作，如果医务人员之间沟通不良，信息传递不畅，就会增加输血差错的风险。

43.血液标本采集错误一、病例摘要【案例1】患者，女性，30岁，孕38﹢²周收住入院，患者在剖宫产前备血2单位红细胞，护士执行医嘱并抽取血样送输血科备血，输血科查血型为AB型RhD(+),交叉配血后备同型红细胞2U，患者术后出血需输注红细胞2U，护士取回AB型RhD(+)红细胞2单位核对后输注，当输注到100ml时，手术创面渗血不止、酱油色尿，医师意识到发生急性溶血性输血反应，立即停止输血，保留剩余红细胞，进行抗休克、扩容、利尿、碱化尿液、透析、预防肾衰竭等治疗措施，并随即抽血复查血型（患者和血袋），交叉配血，结果患者血型为O型RhD(+),说明第一次的血样采集差错导致非同型输注。

患者经过3天救治，病情逐渐平稳，3周后患者康复出院。

【案例2】患者，男，45岁，B型RhD(+),因食管癌入院行食管癌根治术，手术顺利，术中出血量多，术后转至ICU治疗，术后血常规显示Hb72g/L，输注2U B型RhD(+)红细胞悬液，输血顺利，无不良反应。

三天后患者移至普通病房，医生再次医嘱输血，而护士没有认真核对，在抽血样时，将另一患者的血样送到输血科配血。

输血科工作人员复检时发现结果与申请单血型不符，核对上次配血记录，发现本次血样为O型，立即查对三天前血样并复查血型，结果为B型RhD(+)，要求护士再次抽血复核，证明是血样错误。

二、相关知识点链接1、护士采血前应明确的内容（1）明确患者用血申请，核对病人信息：姓名、性别、年龄、住院号、科别、床号等信息。

（2）准备采血材料，并明确正确的标本量、正确的容器及正确的标识（姓名、性别、住院号、床号、采血日期、采血者签字）。

2、正确的采血程序（方法）（1）确保在采集血样时，床边正确的核对患者：患者清醒时，无论是采集血样还是输血，都要求患者回答自己的姓名、床号和其他相关信息，以确认患者身份；如患者意识不清，昏迷、精神障碍等情况，在采集血样或输血时，要通过询问患者家属、辨别腕带来确认患者的信息，禁止通过床头卡来确认患者身份。

任何护理差错都会影响治疗工作的进行或者给患者带来不应有的痛苦和不良后果。

因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。

对护理浮现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。

今天和大家分享的15 例护理工作的问题！01案例一某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V 佳林 2 支+胰岛素 4 单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶(400 单位)当成 4 单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并即将制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。

1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引起的严重后果。

2、护理安全意识差：该同学曾经在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回顾，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林)。

1 、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。

2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。

要有严谨的教学态度。

3 、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。

02案例二某日，由于一病人心率快(145 次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了 4 支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药。

所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到 4 支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经子细查对后才发现多拿了 3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回顾她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了 4 支。

2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。

第1篇一、案例背景某市人民医院（以下简称“医院”）于2021年6月1日为患者张先生（化名）进行了一次手术。

手术过程中，医院为张先生输了A型血。

然而，张先生实际上为O 型血。

术后，张先生出现了严重的输血反应，经过抢救，张先生虽脱离生命危险，但身体受到严重损害，生活质量下降。

张先生的家属将医院告上法庭，要求医院承担相应的法律责任。

二、案件焦点1. 医院是否违反了医疗法规，导致输错血？2. 医院是否对张先生的损害负有赔偿责任？三、案例分析（一）医院是否违反了医疗法规，导致输错血？1. 医疗法规相关规定根据《中华人民共和国献血法》第十八条规定：“医疗机构应当对献血者进行健康检查，确认献血者符合献血条件。

医疗机构应当对受血者进行血型鉴定，确认受血者符合受血条件。

”根据《医疗机构临床用血管理办法》第二十条规定：“医疗机构应当对受血者进行血型鉴定，确认受血者符合受血条件。

输血前，应当进行交叉配血试验，确认受血者与供血者血型相合。

”2. 案例分析本案中，医院在为张先生进行手术前，未能对张先生进行血型鉴定，确认其血型为O型。

在手术过程中，医院为张先生输了A型血，违反了上述医疗法规。

因此，医院在输血过程中存在违法行为。

（二）医院是否对张先生的损害负有赔偿责任？1. 医疗侵权责任根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗规范，造成患者人身损害的，应当承担侵权责任。

”2. 案例分析本案中，医院在输血过程中违反了医疗法规，导致张先生受到严重损害。

根据侵权责任法的相关规定，医院应当承担侵权责任。

（三）医院是否应当承担赔偿责任？1. 医疗事故责任根据《医疗事故处理条例》第四十三条规定：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的，应当承担医疗事故责任。

”2. 案例分析本案中，医院在输血过程中违反了医疗法规，导致张先生受到严重损害。

第1篇一、案例背景某市人民医院（以下简称“医院”）因一起输血失误事件引发了社会广泛关注。

患者李某因突发疾病入院治疗，医院在对其进行输血治疗过程中发生失误，导致李某感染了艾滋病病毒。

李某及其家属认为医院在输血过程中存在过错，侵犯了其合法权益，遂将医院诉至法院。

二、案件事实1. 患者情况：李某，男，30岁，因突发疾病于2018年5月入院治疗。

入院后，医院诊断其为重症贫血，需进行输血治疗。

2. 输血过程：医院为李某进行了输血治疗，但在输血过程中，由于医护人员操作失误，未严格按照规定进行血型鉴定和交叉配血试验。

3. 发现感染：输血后不久，李某出现了发热、乏力等症状。

2018年6月，李某在另外一家医院进行血液检查时，发现其感染了艾滋病病毒。

4. 鉴定结论：经疾控中心鉴定，李某感染的艾滋病病毒为HIV-1型，且与我国血液制品生产企业提供的血液制品HIV抗体检测结果不符。

三、争议焦点本案争议焦点主要集中在以下几个方面：1. 医院是否违反了医疗操作规程，导致李某感染艾滋病病毒？2. 医院是否应承担相应的法律责任？3. 患者李某的损失应如何赔偿？四、法律分析1. 医院是否违反了医疗操作规程？根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定：“医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。

”本案中，医院在为李某进行输血治疗过程中，未严格按照规定进行血型鉴定和交叉配血试验，违反了医疗操作规程，导致李某感染艾滋病病毒。

因此，医院存在过错。

2. 医院是否应承担相应的法律责任？根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医院因违反医疗操作规程造成患者损害的，应承担赔偿责任。

本案中，医院因输血失误导致李某感染艾滋病病毒，侵犯了李某的生命健康权，应承担相应的法律责任。

3. 患者李某的损失应如何赔偿？根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条规定：“因医疗损害造成患者死亡的，应当赔偿医疗费、丧葬费、被抚养人生活费、死亡赔偿金等。

临床输血相关差错分析输血作为一项广泛应用于临床的治疗手段，在救治重症患者、手术术后、产科等多种情况下起到了重要作用。

然而，由于人为因素、技术操作失误或系统问题等原因，临床输血过程中不可避免地出现差错。

本文将从临床输血相关差错的定义、分类以及防范对策等方面进行详细分析和探讨。

一、临床输血相关差错的定义临床输血相关差错是指在输血过程中可能发生的错误、疏忽或失误，包括但不限于输血标识错误、输血产品选择错误、输血反应判断错误等。

这些差错可能会对受血者的健康和生命安全造成潜在风险和威胁。

二、临床输血相关差错的分类1. 输血标识错误输血标识错误是最常见的临床输血差错之一。

它包括患者身份确认错误、患者血型和血样信息不匹配等。

这种错误可能导致输血给予错误的血型或血型不相容的输血，进而引发严重的输血反应。

2. 输血产品选择错误输血产品选择错误是指在输血过程中选择了错误的血液制品，如选择与患者所需血型不匹配的输血制品、选择含有不应该存在的病毒或细菌的血液制品等。

这种错误可能导致输血效果不佳、感染等不良后果。

3. 输血反应判断错误输血反应判断错误是指未能及时识别输血反应或错误地判断了输血反应的类型。

输血反应可能包括过敏反应、输血相关性肺损伤等。

如未能及时发现和处理，可能会加重患者的病情并造成严重后果。

三、临床输血相关差错的分析原因临床输血相关差错的发生往往是多种原因综合作用的结果，主要包括以下几个方面：1. 人为因素人为因素是导致输血差错的重要原因之一。

如医务人员对输血操作不熟悉、疏忽大意、注意力不集中等。

此外，工作压力过大、缺乏专业培训等也可能导致人为差错的发生。

2. 技术操作失误技术操作失误通常是由于医务人员在输血过程中的技术操作不当或不规范而导致的。

例如，血液制品的保存、搅拌不当，输血针头无菌操作不符合规范等。

3. 系统问题输血过程中存在的系统问题也是造成输血差错的重要原因之一。

例如，输血流程不清晰、缺乏规范操作指南、输血设备故障等。

临床输血差错原因分析临床输血差错原因分析1.引言本文档旨在对临床输血差错的原因进行详细分析，以便于改进和优化临床输血操作过程，提高输血安全性和质量。

2.数据收集与分析2.1 差错事件收集2.1.1 医院内部系统的输血差错事件记录2.1.2 医疗事故报告与投诉反馈2.1.3 医务人员的个人回顾与反思2.2 差错事件分析2.2.1 事件分类与统计数据分析2.2.2 事件发生的相关因素分析3.人员因素3.1 医务人员培训与教育3.1.1 输血操作培训计划3.1.2 输血操作培训效果评估3.2 工作量与压力3.2.1 输血工作量统计与分析3.2.2 医务人员的工作压力评估3.3 输血文化与安全氛围3.3.1 沟通与合作氛围评估3.3.2 执业规范与标准推广培训4.设备与技术因素4.1 输血设备管理4.1.1 输血设备的选择、检验与维护 4.1.2 输血设备使用流程规范4.2 技术操作标准化4.2.1 输血操作规范制定与推广培训4.2.2 输血操作执行与监督5.输血品质量与溯源管理5.1 输血品质量控制5.1.1 输血品检验与评估标准5.1.2 输血品质量追溯体系建设5.2 输血品溯源管理5.2.1 输血品信息记录与追踪5.2.2 输血品溯源调查与分析6.客观因素6.1 患者因素6.1.1 患者基本信息及特殊情况记录6.1.2 患者个人因素评估6.2 临床情况与用血指征6.2.1 临床病情评估与用血指征制定6.2.2 临床情况与用血指征的再评估与追踪6.3 输血依从性与知识普及6.3.1 输血依从性评估与分析6.3.2 患者及家属输血知识宣教7.结论与建议根据对临床输血差错原因的分析，我院应采取以下措施以提高输血安全性和质量：7.1 加强医务人员的培训与教育，提高技术水平和操作流程规范化程度。

7.2 完善输血设备管理，确保设备的安全性和有效性。

7.3 强化输血品质量控制与溯源管理，确保输血品的安全性和有效性。

临床输血相关差错分析简介：临床输血是一种常见的医疗技术，能够挽救许多患者的生命，但其中也存在一定的风险。

本文旨在分析临床输血相关的差错，并探讨如何避免这些差错的发生，以提高医疗质量和患者安全。

一、输血的概述临床输血是指将血液及其衍生物输送到患者体内，以补充血液成分或改善患者的生理状态。

输血是一项复杂的过程，需要医务人员密切配合，确保输血的安全和有效性。

二、临床输血的常见差错1. 输血前的差错：包括患者身份错误、输错血型、输错血袋等。

这些差错可能导致严重的不良反应和医疗纠纷。

2. 输血过程中的差错：包括输血速度过快或过慢、输血量错误等。

这些差错可能导致血液过敏、肺水肿等并发症的发生。

3. 输血后的差错：包括输血记录错误、输血后监测不到位等。

这些差错可能导致输血效果无法评估和不良反应得不到及时处理。

三、临床输血差错的原因分析1. 人为因素：医务人员对输血技术操作流程不熟悉或疏忽大意。

2. 系统因素：输血管理制度不健全，缺乏规范的操作指南和培训体系。

3. 患者因素：患者个体差异、血型复杂性等，增加了输血差错的风险。

四、预防临床输血差错的措施1. 强化培训和教育：医务人员应接受系统、全面的输血安全培训，并定期参加相关培训，提高其职业技能和责任心。

2. 确保正确的患者身份：在输血前进行身份确认，采用多种身份识别方式，如患者姓名、出生日期、住院号等核对，防止身份混淆。

3. 引入技术手段：利用电子输血管理系统、条码识别技术等，确保输血过程中的信息准确、可追溯。

4. 完善的质控措施：建立科学的输血质量监控体系，定期开展质量评估和内部审查，及时发现和纠正问题。

5. 加强团队合作：医务人员之间需要密切沟通、协作，共同确保输血过程中的安全。

结论：临床输血相关差错是医疗安全的重要问题，需要各方共同关注和努力。

通过建立健全的管理制度、加强培训和教育、引入技术手段等措施，预防和减少临床输血差错的发生，提高医疗质量和患者的安全性。

418例输血相关差错分析摘要目的：探讨输血相关差错的来源和专业责任，并制定相应的对策；方法：对2004年1月到2007年12月间发生的输血相关差错进行回顾性研究；结果：在418例输血相关差错中，6例（1.44%）发生在血站，412 例（98.56%）发生在医院内部；医生、护士和血库工作人员是差错最主要的责任者（95.45%）；结论：加强临床输血管理，通过对医护人员的培训和强制性制度，可以使输血相关差错降到最低，从根本上增强输血的安全性。

关健词输血；差错；责任输血治疗是临床医学的重要手段之一，已有近百年的历史。

然而，血液从采集到输注要经历多个环节，每一个环节均有可能发生差错，这些差错可能发生在标本采集、实验室标本处理过程、血型鉴定、血液筛查、合血以及发血和输血过程中。

在输血安全日益受到重视的情况下，国内却对输血相关差错这方面的报到非常少，现对我院发生的418例输血相关差错分析报告如下。

1.资料和方法我们回顾性的研究了2004年1月到2007年12月间的418例输血相关差错，探讨差错的来源和专业责任。

并根据差错的来源对差错进行以下分类：①血站差错；②血库内部的技术性失误或笔误归纳为血库的差错；③病区差错：包括标签差错、申请表填写错误以及其他床边差错；④检验科差错。

2. 结果经调查我院在2004年1月到2007年12月间共发生了418例差错。

在这418例差错中，6例（1.44%）发生在血站，412例（98.56%）发生在医院内部（表1）。

在412例差错中，医生、护士和血库工作人员是差错最主要的责任者399例（95.45%）。

2.1.1 血站差错(n=6) ①笔误（n=4），包括献血者姓名和（或）血袋号不符；②血型错误(n=2) ，后经调查是将血袋标签误填误贴。

2.1.2 病区差错（n=315）进一步分为医生差和错护士差错2.1.2.1 医生差错(n=244)都为输血申请单填写错误：①病人姓名、住院号、床号填写错误(n=105；②输血前检查不填或少填(n=94);③病人血型错写或不写(n=22)；④输血申请表其他填写错误(n=23)。