急性心衰治疗原则

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导语：心衰类的疾病，更多的表现是呼吸困难，在一个人呼吸困难的时候，表现是相当痛苦的，因为这代表着我们在即将面对死亡的那种感觉，急性左心衰
心衰类的疾病，更多的表现是呼吸困难，在一个人呼吸困难的时候，表现是相当痛苦的，因为这代表着我们在即将面对死亡的那种感觉，急性左心衰治疗有各种各样的方法，那么急性左心衰治疗的原则又是什么呢？这就需要我们进一步探索和了解这当中到底是怎么样的，下面我们就来了解下急性左心衰治疗原则吧！
急性心力衰竭是由于突然发生心脏结构和功能的异常，导致短期内心排血量显著，急剧降低，组织器官灌注不足和受累心室后向的静脉急性淤血。

无论是何种病因引起的急性左心衰竭，急性处理基本上是相同的.急性左心衰竭的处理原则有以下几个方面：
1.加强供氧：用吸氧面罩间断正压呼吸给氧较好.通常采用的鼻导管吸氧收效较差，肺水肿病人，可以让氧通过含40%酒精的水瓶，以减轻水泡内的表面张力，从而改善呼吸困难.
2.降低前后负荷：血管扩张剂通过扩张周围血管，减轻前负荷(容量负荷)及后负荷(压力负荷)，从而改善心脏功能.临床常用于治疗急性左心衰竭的血管扩张药有硝普钠，酚妥拉明，硝酸甘油，哌唑嗪，吗啡等.
3.消除病人紧张情绪：急性左心衰竭时，病人呼吸极度困难，情绪十分紧张，严重影响治疗进行，对衰竭的心脏亦十分不利.故必须立即设法让病人安静下来，可使用镇静剂;吗啡10mg皮下或肌注，往往可收到明显效果，但老年人或神志模糊者慎用.
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急性左心衰竭的救治急性左心衰竭是由于心脏瓣膜疾病、心肌损害、心律失常、左室前后负荷过重导致急性心肌收缩力下降、左室舒张末期压力增高、排血量下降，从而引起以肺循环淤血为主的缺血缺氧、呼吸困难等临床症候群。

急性肺水肿是最主要表现，可发生心源性休克或心搏骤停。

需要及时抢救。

【病因】1、与冠心病有关的心肌梗死，特别是急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌和腱索断裂、室间隔破裂穿孔等；2、感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、腱索断裂所致瓣膜性急性反流；3、其他：高血压血压急剧升高，原有心脏病基础上快速性心律失常或严重缓慢性心律失常；输血、输液过多、过快等。

【临床表现】呼吸困难呼吸困难是左心衰竭最常见和最突出的症状。

患者感到憋气而需要用力和加快频率地呼吸，呼吸可达20～30次/min。

（1）端坐呼吸端坐呼吸是急性左侧心力衰竭竭的特有体征。

表现为平卧时呼吸急促，斜卧位时症状可明显缓解。

严重时，患者被迫采取半坐位或坐位，故称端坐呼吸。

最严重的病例，常坐在床边或靠背椅上，两腿下垂，上身向前弯曲，借以增强呼吸肌的作用。

这是一种减轻肺淤血的代偿机制。

（2）夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难是急性左侧心力衰竭竭肺淤血或慢性肺淤血急性加剧的临床表现。

典型者均发生在夜间平卧后或熟睡数小时后突然憋醒，被迫坐起，呼吸急促或伴有咳嗽。

轻者，坐起后数分钟可缓解；重者伴咳嗽、咳泡沫痰和哮喘。

急性肺水肿急性肺水肿是肺毛细血管压急剧而且持续增高的结果，毛细血管内液体大量外渗而不能被淋巴组织所吸收。

根据肺水肿的发展过程和临床表现，可将其分为以下5期：（1）发病期症状不典型，患者呼吸短促，有时表现为焦虑不安。

体检可见皮肤苍白湿冷、心率增快。

X线检查见肺门附近可有典型薄雾状或“蝴蝶状”阴影。

（2）间质性肺水肿期有呼吸困难，但无泡沫痰。

端坐呼吸、皮肤苍白，常有发绀。

部分患者可见颈静脉怒张，肺部可闻及哮鸣音，有时伴有细湿啰音。

（3）肺泡内肺水肿期有频繁咳嗽、极度呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰等症状。

急性左心衰的处理原则
急性左心衰的处理原则是指对于急性左心衰的治疗过程中应当遵循的一些基本原则，这些原则有助于及时有效地进行治疗，确保患者恢复健康。

首先，患者应尽快接受急诊治疗，以及必要的功能性检查。

最常见的检查包括尿液/血液常规检查、肝脏、心肌酶和心肌学检查，以排除其他和心脏有关的疾病。

根据患者的病情，出现收缩期血压低于90mmHg时，可考虑用液体或药物治疗降压；出现心率>90次/分时考虑心律失常治疗如西地那非；出现室性期前传导阻滞时，推荐肌肉注射甘油链霉素治疗。

其次，对于出现意识障碍或严重低血压，必须采取诊断血压控制措施，采用心肺复苏抢救措施，用心脏支持机进行支持，并尽快使用肾素盐控制血压以减轻心脏负担。

此外，应该正确使用止血药，如阿司匹林等。

同时，必须加强营养状况的改善，使用抗凝药物以减少血液的粘稠度；对于出现眩晕诱因，应及时进行治疗，如中枢神经系统疾病宜使用尿治炎松等抗钾肽药物；对于心肌梗死，应尽快进行再灌注治疗，利用血管扩张剂、血管收缩剂、强心脏支持等。

最后，健康教育对于患者日后的康复恢复也是非常重要的，患者应及时了解相关护理信息，积极接受专业护理，以正确保持生活方式，如戒烟限酒，坚持体育锻炼，每天睡眠不少于6小时等。

此外，遵医嘱积极服用必要的药物治疗也是急性左心衰的治疗中必不可少的一个环节。

1急性心衰治疗原则端坐位腿下垂强心利尿打吗啡血管扩张氨茶碱激素结扎来放血激素，镇静，吸氧2、心原性水肿和肾原性水肿的鉴别心足肾眼颜，肾快心原慢。

心坚少移动，软移是肾原。

蛋白.血.管尿，肾高眼底变。

心肝大杂音，静压往高变。

第一句是开始部位，第二句是发展速度，三四句是水肿性质，后四句是伴随症状。

"肾高"的"高"指高血压,"心肝大"指心大和肝大。

3、冠心病的临床表现平时无体征，发作有表情，焦虑出汗皮肤冷，心律加快血压升，交替脉，偶可见，奔马律，杂音清，逆****，第二音。

4、心力衰竭的诱因：感染紊乱心失常过劳剧变负担重贫血甲亢肺栓塞治疗不当也心衰5、右心衰的体征：三水两大及其他三水：水肿、胸水、腹水两大：肝肿大和压痛、颈静脉充盈或怒张其他：右心奔马律、收缩期吹风性杂音、紫绀6、洋地黄类药物的禁忌症：肥厚梗阻二尖窄急性心梗伴心衰二度高度房室阻预激病窦不应该7、阵发性室上性心动过速的治疗：刺迷胆碱洋地黄，升压电复抗失常（注：“刺迷”为刺激迷走神经）8、继发性高血压的病因：两肾原醛嗜铬瘤、皮质动脉和妊高（注：“两肾”——肾实质性高血压、肾血管性高血压；“原醛”——原发性醛固酮增多症；“嗜铬瘤”——嗜铬细胞瘤；“皮质”——皮质醇增多症；“动脉”——主动脉缩窄；“妊高”——妊娠高血压）9、心肌梗塞的症状：疼痛发热过速心恶心呕吐失常心低压休克衰竭心10、心梗的并发症：心梗并发五种症动脉栓塞心室膨乳头断裂心脏破梗塞后期综合症11、心梗与其他疾病的鉴别痛哭流涕、肺腑之言痛——心绞痛；流——主动脉瘤夹层分离；腑——急腹症；肺——急性肺动脉栓塞；言——急性心包炎。

12、主动脉瓣狭窄的表现：难、痛、晕13、二尖瓣狭窄症状：吸血咳嘶（呼吸困难、咯血、咳嗽、声嘶。

）体征：可参考《诊断学》相关内容。

并发症：房颤有血栓，水肿右室衰，内膜感染少，肺部感染多。

14、主动脉瓣狭窄症状：难、痛、晕。

・专题笔谈・急性心力衰竭的治疗原则卢永昕 进入新千年以来，急性心力衰竭（简称心衰）成为一个医学界关注的热点，相继有ＥＨＦ１、ＡＤＨＥＲＥ、ＥＨＦ２三个大规模临床研究的公布及ＥＳＣ急性心衰治疗指南的推出。

急性心衰包括新出现的急性心衰和慢性心衰急性失代偿，两种情况急性期处理原则是一样的。

急性心衰的治疗分为４个阶段：紧急治疗期，院内稳定治疗期，出院前规划期及长期治疗期。

早期治疗的目的是缓解症状，避免或限制进一步的心肌损伤，逐渐过渡到临床稳定，根据病因制订不同的治疗方案并坚持长期的神经内分泌拮抗剂的治疗。

急性心衰的患者接诊后，应迅速明确病因或诱因，并进一步将急性心衰分类：急性失代偿性心衰，急性肺水肿，急性心衰伴高血压或高血压危象，心源性休克，高心排血量性心衰及急性右心衰。

尽可能积极去除病因及诱因，如对高血压引起的急性心衰，降压治疗最重要。

急性冠脉综合征引起的急性心衰，血运重建最关键。

急性心衰伴有甲亢危象时，应抑制甲状腺素的合成及释放。

对一时无法明确病因的患者，先减轻症状。

有感染征象者，抗感染治疗。

糖尿病伴有急性心衰时，暂时停用口服的降糖药，通过滴定短效的胰岛素控制血糖等。

一、一般处理给氧，对神志清醒有自主呼吸的急性肺水肿或低氧血症的患者给予面罩持续气道正压呼吸或无创正压通气（ＣＰＡＰ／ＮＩＰＰＶ），维持血氧饱和度在正常范围（９５％～９８％）。

如果经药物及ＣＰＡＰ／ＮＩＰＰＶ治疗，仍有低氧血症，神志不清，或心搏停止的患者，采用气管插管机械通气。

利尿剂，对存在液体潴留、肺淤血或肺水肿的患者，首先选用静脉注射襻利尿剂，减轻症状。

根据液体潴留的程度，选择个体化的剂量，依照治疗后的反应，决定是否加量。

密切监测血电解质和肾功能，补充钾镁的丢失。

一旦出现利尿剂抵抗，应排除干作者单位：４３００２２　武汉，华中科技大学同济医学院附属协和医院心血管疾病研究所扰因素，如限盐限水、停用非甾体类抗炎药，改善肾功能和肾脏灌注等，通常可采用大剂量利尿剂持续静脉滴注（呋塞米４０ｍｇ，静滴，继之１０～４０ｍｇ／ｈ，静滴）；或增加利尿剂使用的频度；两种或多种利尿剂合用；利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺合用等方法缓解。

心力衰竭的临床表现以及治疗原则心力衰竭的临床症状根据心力衰竭的部位不同而存在较大差异，左心衰竭的患者最常见的临床表现是呼吸困难，表现为活动耐量的下降，活动以后的呼吸困难，随着病情的进展可以出现夜间睡眠时发生的阵发性呼吸困难，坐起后症状逐渐缓解。

严重的心衰患者是端坐呼吸不能平卧的体位，呼吸困难非常严重。

右心衰竭的患者主要临床表现为下肢的水肿、尿量的减少以及胸腔腹腔的积液等，可以导致腹胀、呼吸困难的出现，通过利尿的方式症状会有所缓解。

目前临床治疗疾病的方式较多，现总结如下。

一、心脏的作用心脏的功能主要是将血液泵往全身组织与器官，同时将静脉血进行回收并完成物质交换，主要作用体现在维持机体的正常代谢、促进营养物质的吸收与代谢废物的排出。

心脏作为机体的核心，无时不刻进行跳动以保证动脉和静脉血在体内循环流动。

体内动脉血液带有氧气以及营养物质，心脏通过将动脉血泵往全身为器官、组织输送营养物质，体内静脉血通常含有代谢废物，心脏通过将静脉血泵往肺组织使得血液中氧气得到补充并排出血液中的代谢废物，因此心脏对于维持机体的正常生理功能起着至关重要的作用。

心脏作为机体的核心，一旦出现病变会严重影响患者健康，因此患者应该改善生活方式，积极控制血压来保护好心脏功能。

二、心力衰竭的临床表现2.1慢性心力衰竭:基本病因(1)原发性心肌损害(包括:1.缺血性心肌损害2.心肌炎和心肌病3.心肌代谢障碍性疾病)(2)心脏负荷过重(1.压力负荷过重2.容量负荷过重)。

2.2 左心衰竭：(1)临床症状：主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低，呼吸困难，咳嗽、咳痰与咯血，严重时犹如哮喘发作。

疲劳、乏力、头晕、心悸。

体征:两肺底闻及湿性哕音，随病情加重可遍及全肺，心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。

2.3右心衰竭：单纯右心衰竭较少见，主要表现为体循环静脉淤血。

症状：肝肿大，足或足踝水肿，颈静脉怒张。

体征：水肿是右心衰的典型体征首先发生在身体下垂部位颈静脉征，肝大和压痛，心脏体征右心室和(或)右心房肥大可闻及右室舒张期奔马律。

急性左心衰的处理原则是尽快缓解缺氧和严重呼吸困难。

具体处理方法包括一般处理、药物治疗、非药物治疗等。

一般处理：
1. 体位：取半卧位或端坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

2. 吸氧：给予高流量鼻管吸氧，严重者采用无创呼吸机持续加压或双水平气道正压给氧，增加肺泡内压。

药物治疗：
1. 镇静剂：如吗啡，吗啡静脉注射不仅可以使病人镇静，减少躁动所带来的额外的心脏负担，同时也具有舒张小血管的功能而减轻心脏负荷。

2. 血管扩张剂：如硝普纳、硝酸甘油、硝酸异山梨醇、乌拉地尔等。

须密切监测血压变化，小剂量慢速给药。

3. 正性肌力药物：如多巴胺、左西孟旦、盐酸多巴酚丁胺等。

非药物治疗：
1. 机械通气：包括无创机械通气和气管插管机械通气，应用于合并严重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者及心肺复苏病人。

2. 连续性肾脏替代治疗：在高容量负荷且对利尿剂抵抗、低钠血症且出现相应临床症状、肾功能严重受损且药物不能控制时，可用于代谢废物和液体的滤除，维持体内稳态。

3. 其他措施：主动脉内球囊反搏、左室辅助装置、临时心肺辅助系统等机械辅助治疗手段。

以上内容仅供参考，不作为专业的医疗意见。

在处理急性左心
衰时，应遵循专业医生的指导，确保病人得到及时有效的治疗。

1.【急性心衰治疗原则口诀】端坐位，腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张氨茶碱，激素结扎来放血，激素,镇静,吸氧。

2.烧伤口诀：三三三，五六七，躯干前后二十七，两个臀部一个五，七加十三二十一。

3. 哮喘的治疗用药口诀：两碱激素色甘酸，贝塔三烯酮替芬。

解释：两碱——茶碱类药物、抗胆碱能类药物激素——糖皮质激素，最有效的药物色甘酸——色甘酸钠贝塔——β2受体激动剂，控制急性发作首选药物三烯——白三烯（LT）调节剂酮替芬——酮替芬4. 【知识点：丹毒】（1）病因；丹毒是皮肤淋巴管网的急性感染，致病菌多为乙型溶血性链球菌。

常累及引流区淋巴结，病变蔓延较快，常有全身反应，但很少有组织坏死或化脓。

治愈后容易复发。

（2）临床特点；起病急，病变多见于下肢，表现为片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、境界清楚。

病变范围向外扩展时，中央红肿消退而转变为棕黄色。

可有水疱及局部淋巴结肿大。

下肢丹毒反复发作可导致淋巴水肿，甚至发展为橡皮腿。

5.【颅内压增高的三主征】头痛+恶心呕吐+视乳头水肿6. 【知识点】外科休克的治疗原则是先盐后糖，先晶后胶，先快后满。

抢救感染性休克时，糖皮质激素的应用原则是早期，大量，短期，糖皮质激素只能早期大剂量使用，可达正常用量的10～20倍，维持不宜超过48小时。

7.预防接种时间口诀出生乙肝卡介苗，二月脊灰炎症好，三四五月百白破，八月麻疹岁乙脑。

8. “心脏杂音分级”记忆歌诀：收缩杂音分6级，Ⅲ级以上有意义。

Ⅰ级最轻听仔细，Ⅱ级听诊较容易，Ⅲ级较响器质性，震颤响亮是Ⅳ级，Ⅴ级很响贴胸壁，Ⅵ级震耳须远离【注解】：舒张期杂音不分级，听见即有意义。

收缩期杂音2级以下为功能性，3级以上为器质性。

Ⅰ级：最轻、微弱，仔细才能听到。

Ⅱ级：轻度，不太响亮，较易听到。

Ⅲ级：中度，较响亮。

Ⅳ级：响亮，伴震颤。

Ⅴ级：很响，离开胸壁听不到。

Ⅵ级：极响，震耳，离开胸壁亦能听到。

9. ct肺段定位口诀：独眼能看双上肺，左下还留一点背。

简述心力衰竭的治疗原则
心力衰竭是一种复杂的临床综合征，其治疗需要综合考虑多个方面。

以下是心力衰竭的治疗原则：
1.治疗原发疾病：针对导致心力衰竭的基本病因进行治疗，如冠心病、心肌
炎、心肌病等。

治疗原发疾病可以减轻心脏负担，防止心力衰竭进一步恶化。

2.改善症状：通过药物治疗、非药物治疗和患者自我管理等方式，改善患者
心衰的症状，如呼吸困难、乏力、水肿等。

这可以增加患者的舒适感，提高生活质量。

3.改善生活质量：通过治疗和管理，改善患者的生活质量。

这包括改善患者
的活动耐量，提高其日常生活的自理能力。

4.预防并发症：心力衰竭可以导致多种严重的并发症，如心律失常、血栓形
成等。

治疗过程中应积极预防这些并发症，以降低患者的死亡风险。

5.长期管理：心力衰竭是一种慢性疾病，需要长期的药物治疗和非药物治疗。

此外，患者应养成良好的生活习惯，定期随访和检查，以维持病情稳定。

总之，心力衰竭的治疗原则是多方面的，需要综合考虑原发疾病的治疗、症状的改善、生活质量的提高、并发症的预防和长期管理等多个方面。

治疗过程中应根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，以达到最佳的治疗效果。

2020年急性心衰急诊治疗指南主要内容（全文）急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，且预后很差，住院病死率为3％，6个月再住院率约50％，5年病死率高达60％，故必须快速诊断和紧急抢救治疗。

近年来，绝大多数AHF患者在急诊科首诊和救治，但目前我国尚缺乏急诊统一规范的AHF诊断及治疗指南。

鉴于此，中国医师协会急诊医师分会、中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会联合制定了中国急性心力衰竭急诊临床实践指南。

在上一篇中，我们介绍了急性心衰的初始评估和处理要点（【指南】急性心衰，如何初始评估和处理？），本期我们总结了指南中AHF治疗的要点。

一、AHF的治疗1. 治疗目标和原则（1）AHF治疗目标依据心衰的不同阶段而不同，早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因，给予相应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。

（2）AHF治疗原则减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。

对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。

2. 一般处理无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。

允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位10~20分钟后，可使肺血容量降低约25％（单纯坐位而下肢不下垂，收益不大）。

3. 氧疗与通气支持氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO2＜90％或PO2＜60 mmHg）的患者（IC）。

当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（NIPPV）（IB）。

经积极治疗后病情仍继续恶化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气（IC）。

4. 心源性休克的救治对于所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查（IC）。

对于ACS并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院2小时内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建（IC）。

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急性左心衰竭的治疗原则
1、嘱患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。

2、吸氧：高流量吸氧（6-8升/分），经过25-70%酒精用鼻管吸
氧，以抗气泡。

3、吗啡：3-5mg静脉缓注，不仅可以使患者镇静，减少躁动所带来的额外心脏负担，还可扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。

但已有呼吸抑制、神志不清、休克或肺内感染者禁用。

4、快速利尿：呋塞米20mg-40mg静注，于2分钟内推完，10分钟内起效。

以减少血容量，减轻心脏负担。

还有静脉扩张作用，有利于肺水肿缓解。

5、血管扩张剂：以硝酸甘油、硝普钠或酚妥拉明静脉滴注，以扩张小动、静脉，减轻心脏前、后负荷。

6、正性肌力药物，如多巴胺、多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂
7、洋地黄药物：可给予毛花甙丙0.4-0.8mg静脉注射。

8、氨茶碱：0.25加入10%GS10-20ml缓慢静注，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉，并有一定的正性肌力和利尿作用。

但并发休克时不宜使用。

9、应用四肢轮流三只肢结扎法减少静脉回心血量，每15分钟轮流将止血带放松。

10、积极治疗原发病和诱发因素。

如为二尖瓣狭窄所致，经上述措施无效，可考虑急症二尖瓣分离术。