打击欺诈骗保医疗服务医保底线责任清单

打击欺诈骗保专项整治行动工作方案一、背景及意义医疗保障基金是广大参保人员的基本生活保障，维护医保基金的安全运行至关重要。

近年来，欺诈骗保行为时有发生，严重损害了医保基金的安全和参保人员的合法权益。

为了解决这一问题，国家和地方各级医疗保障部门联合其他相关部门，开展了打击欺诈骗保的专项整治行动。

本方案旨在明确打击欺诈骗保工作的目标和任务，指导各地开展好相关工作，确保医保基金的安全运行。

二、工作目标1. 坚决打击各类欺诈骗保行为，维护医保基金的安全和参保人员的合法权益。

2. 完善医保基金监管制度体系，提高监管能力和水平。

3. 增强全社会对医保基金的信任，提升医保基金的使用效率。

三、工作任务1. 加强宣传教育，提高参保人员对欺诈骗保行为的认识和警惕。

通过各种渠道，广泛宣传医保政策，提高参保人员对医保基金的认知，增强法治意识，使广大参保人员自觉抵制欺诈骗保行为。

2. 开展全面排查，严厉打击各类欺诈骗保行为。

各地要结合本地实际，组织开展全面排查，对发现的欺诈骗保行为，要坚决打击，追责问责。

特别是对医疗机构、药店、医务人员等涉及医保基金使用的单位和人员，要重点排查，严肃处理。

3. 完善监管制度，提高医保基金监管能力和水平。

建立健全医保基金监管长效机制，完善政策和法规，提高监管人员的业务能力和素质，运用现代技术手段，提升监管水平。

4. 强化部门协同，形成合力。

各级医疗保障部门要主动与其他相关部门沟通协调，形成合力，共同打击欺诈骗保行为。

同时，要定期召开会议，研究解决工作中的问题和困难，确保工作顺利进行。

四、工作措施1. 建立举报奖励制度，鼓励广大参保人员积极参与打击欺诈骗保行动。

对提供有效线索的举报人，给予一定的奖励，切实保护举报人的合法权益。

2. 开展联合检查，加大监管力度。

各级医疗保障部门要联合其他相关部门，定期或不定期开展联合检查，加大对欺诈骗保行为的打击力度。

3. 建立信息共享机制，加强数据分析。

各级医疗保障部门要建立健全信息共享机制，加强对医保基金使用数据的分析，及时发现和处理问题。

2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案标题：2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案引言：医保领域的欺诈骗保问题长期以来一直困扰着我国的医疗保障体系建设。

为了保护医保基金的合法权益，提高医保精确质量和服务能力，以及保障参保人群的合法权益，我们制定了2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作实施方案。

一、总体目标通过专项整治工作，全面提升医保管理水平，加强对欺诈骗保行为的有效打击力度，确保医保系统的公正性、公平性和可持续发展。

二、具体措施1. 建立健全医保大数据监测系统建立和完善医保大数据监测系统，利用大数据技术和人工智能分析手段实时监测医保业务的异常情况。

通过数据关联分析，及时发现和研判欺诈骗保行为。

2. 打击医保虚假定点医疗机构加强对医疗机构的准入审查和监管，加大对存在欺诈骗保行为的定点医疗机构的处罚力度。

完善医疗机构评价制度，引导患者选择权益更受保障的医疗机构就医。

3. 建立医保骗保行为名单制度建立医保骗保行为名单制度，严查骗保行为，将其列入黑名单并追究法律责任。

同时，完善信用体系建设，引导参保人诚信参保，倡导良好的医保行为。

4. 加强跨部门合作加强医保部门和公安、法院等部门的合作，实施跨部门联合打击欺诈骗保行为。

共享信息资源，实现数据共享，加强对涉案人员的追踪和处罚。

5. 提高医保业务人员水平加强对医保业务人员的培训和考核，提高其对欺诈骗保行为的识别能力和处理能力。

建立健全监督机制，对存在渎职行为的医保人员进行问责。

三、工作保障措施1. 加大宣传力度通过多种方式，加大对医保欺诈骗保行为的宣传力度，提高参保人群的法律意识和风险防范意识。

同时，加强对医保政策的宣传解读，提高参保人的知晓率和主动遵守度。

2. 制定专项资金支持计划为医保部门打击医保欺诈骗保行为提供专项资金支持，用于开展大数据监测系统建设、培训医保业务人员、宣传教育等工作。

3. 加强督导和考核对各地医保部门的打击欺诈骗保工作进行督导和考核，倡导各地区建立健全追责机制和奖惩制度，及时发现和纠正问题，确保工作的顺利开展。

2023年开展打击欺诈骗保专项整治行动工作方案（完整版）目录一、目标任务 (2)二、专项整治重点领域 (2)三、专项整治责任分工 (5)四、工作安排 (6)五、工作要求 (7)按照省医疗保障局《关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》（吉医保函〔2023〕6号］）和辽源市医疗保障局《关于印发〈2023年进一步开展打击欺诈骗保专项整治活动工作方案〉的通知》（辽医保联〔2023〕13号）的通知要求，建立健全全县综合监管体制，继续推进打击欺诈骗保行为，保证医保基金合理规范使用，县医疗保障局联合县公安局、县卫生健康局决定在全县范围内开展打击欺诈骗保专项整治行动。

具体工作安排如下：一、目标任务2023年继续聚焦对“假病人”、“假病情”、“假票据”（以下简称“三假”）欺诈骗保行为开展专项整治，加强医保与公安、卫生健康等部门协调配合，联合开展行动，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。

主要对2023年1月1日至2023年6月30日以来纳入基本医疗保险基金支付范围内所有医药服务行为和医疗费用，覆盖全县所有医保定点医药机构，广泛征集欺诈骗保问题线索，运用明察暗访和大数据分析筛查等手段，找准问题，深入核查，限期清零，确保不放过一个问题线索。

二、专项整治重点领域（-）辅助药滥用问题。

检查是否存在流用辅助用药,无指征、超剂量或过度用药；是否超范围使用限制性药品,出院带药是否超过标准量；是否存在将非医保药品换串为医保目录药品进行报销。

在作用相似的情况下，是否优先选择更为经济的耗材；是否超出病情实际需要和诊疗护理有关规定，过度更换医用耗材。

（二）特殊检查化验问题。

重点检查是否以虚开、重复、无指征、套餐式、体检式等方式滥用检查化验，以及高套、分解等违规收费现象。

检查是否存在特殊检查化验和特殊疾病筛查项目作为常规检查；进销存不一致，处方与药品使用不一致。

辅助用药滥用。

（三）中医康复理疗问题。

重点检查医保支付排名靠前的中医治疗项目（中医外治、针刺灸法、中医推拿治疗等），检查是否存在虚记滥用、串换项目、套高收费、分解收费等违规现象；中医理疗登记是否规范；是否按中医理疗项目适应症、治疗时间及疗程标准严格执行；中医理疗师是否具备相关执业资质。

打击医疗保险欺诈骗保专项行动方案为了打击医疗保险欺诈骗保行为，保障医疗保险的正常运行和公平公正的疗养体系，特制定了以下最新的专项行动方案。

该方案旨在通过加强监管、提高处罚力度、增强社会宣传和教育等手段，全面加大对医疗保险欺诈骗保行为的打击力度。

一、加强监管措施1.建立医疗保险风险评估系统，对参保人员的医疗消费行为进行实时监测，发现异常情况及时提醒和核查。

2.加强对医疗机构的监管，建立健全医院内审计制度，定期对医院的医疗行为进行检查，发现问题及时整改。

3.加强对保险公司的监管，随机抽查保险理赔，对存在问题的保险公司进行严厉处罚，杜绝保险公司与参保人员串谋欺骗行为。

4.建立医疗保险欺诈骗保举报制度，鼓励参保人员及时向监管部门举报涉嫌欺诈骗保行为，对举报人给予相应奖励。

二、提高处罚力度1.对明知故犯的参保人员、医疗机构和保险公司，将依法追究刑事责任或者民事责任，追回违法所得，并处以相应的罚款，严重者取消医疗保险参保资格。

2.对参保人员欺诈骗保行为，医疗机构协助欺诈骗保行为，保险公司故意放宽核赔标准等恶意行为，一经查实，将依法从重处罚，给予警示性的行政处罚，并公开曝光。

三、增强社会宣传和教育1.开展医疗保险欺诈骗保知识普及活动，通过媒体、互联网等渠道，向广大参保人员普及医疗保险欺诈骗保的危害和后果，提高参保人员的自我防范意识。

2.根据欺诈骗保行为的新表现形式，及时更新宣传材料，增强预防意识。

3.通过举办研讨会、培训班等形式，加强医疗机构和保险公司的员工培训，提高其对医疗保险欺诈骗保行为的认识和防范能力。

四、加大执法力度1.增加专门执法人员和执法机关，建立医疗保险欺诈骗保专项执法队伍，加大对涉及医疗保险欺诈骗保行为的调查和打击力度。

2.提高执法机关执法水平，加强执法技能培训，提高侦查取证能力，确保案件侦办的公正性和准确性。

通过以上措施的实施，我们相信可以有效打击医疗保险欺诈骗保行为，维护医疗保险市场的正常秩序，保障广大参保人员的合法权益，促进医疗保险制度的可持续发展。

2023年医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案一、《方案》出台的背景医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，相关上级历来高度重视医保基金安全。

上级领导多次对医保基金监管工作作出重要指示批示，明确要求加强基金使用监管。

国家医保局成立以来，深入学习贯彻上级领导系列重要指示批示精神，始终把维护医保基金安全作为医疗保障首要任务,持续开展专项整治，联合公安、卫健部门打击各类欺诈骗保违法违规行为，取得积极成效。

随着专项整治工作的全面开展，打击欺诈骗保高压态势日渐巩固，部门综合监管更加有力，监管威力不断显现,长效机制逐渐健全，但基金监管总体形势依然严峻，部分骗保行为由台前转入幕后，手段更隐蔽，造假更专业，查处难度进一步加大。

为进一步加强医保基金监管，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民根本利益，五部门联合制定《方案》，在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

二、《方案》的主要内容和特点更加聚焦整治重点。

《方案》要求严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，坚持问题导向，聚焦上级部门高度重视的重大问题，人民群众反映强烈的突出问题,对“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为进行重点打击。

具体从三个方面着力：一是聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等重点领域。

二是聚焦医保结算费用排名靠前的重点药品、耗材，对其基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也予以重点关注。

三是聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为。

对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为，也专门提出工作要求。

五部门将对各类整治重点加强统筹指导，制定分领域检查指南，梳理重点违法违规行为清单供地方参考执行。

更加强化部门协同。

进一步明确和细化了医保、检察机关、公安机关、财政及卫生健康五部门在专项整治工作中所承担的职责。

医保部门负责牵头开展专项整治，加强人员力量，强化技术手段，对纳入医疗保障基金支付范围的医药服务行为和费用进行监督，依法查处违法使用医疗保障基金的行为。

反医保欺诈承诺书背景近年来，医保欺诈现象时有发生，直接损害了广大居民的利益。

有些医疗机构和医生为谋取非法利益，采取各种手段骗取医保基金。

这不仅浪费了国家医保基金，给国家经济带来巨大损失，也影响了居民的健康和生活质量。

针对这一现象，社会各界呼吁废除医保欺诈行为，并积极采取措施保障患者的权益。

随着信息技术的不断发展，基于互联网的医保欺诈也越来越普遍。

因此，我们应该加强反医保欺诈宣传教育，常态化监管和惩治行为，保护患者合法权益。

承诺为了响应国家和社会的呼吁，为了维护患者的合法权益，我们为自己和我们所在的医疗机构提出反医保欺诈承诺如下：1.我们将遵守国家和地方的相关法律法规和政策规定，认真履行医师职业道德，坚决抵制任何形式的医保欺诈行为。

2.我们将严格执行医保政策，严格控制医疗费用，合理开展医疗服务，不向患者收取与医保政策不符的费用。

3.我们将规范医疗行为，合理开立药品、检查和治疗项目，并在确保医疗质量的前提下控制医疗费用，不以任何方式损害患者利益。

4.我们将建立完善的管理制度和内部控制机制，加强医保费用的监督和管理，确保医保资金使用的合法性和合理性。

5.我们将通过完善信息系统、加强电子化管理等手段，提高医疗服务的质量和效率，为患者提供更好的服务体验。

责任我们承诺，对于发现自己或所在医疗机构存在医保欺诈行为的情况，我们将认真履行职责，积极主动举报，并配合有关部门的调查取证工作。

如有违反承诺行为的，愿意承担相应的法律责任和社会责任。

同时，我们也呼吁广大医务工作者和医疗机构共同参与反医保欺诈行动，共同维护医疗和社会秩序，让医保基金真正为广大患者服务。

结语由于医保欺诈行为的常发与复杂性，这些发生都在牵涉险、复杂的医保体系当中，污染了医治渠道，影响到了医疗卫生服务质量。

作为医护人员和医学相关从业人员的我们，必须认真履行我们的职业责任和职业道德，担负起更大的社会责任，重申我们的承诺，为构建更加公正、规范、有序的医疗卫生服务体系做出我们应有的贡献。

开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的实施方案根据《X省人民政府办公厅关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动的紧急通知》（X政办明电〔X〕68号）、《X市人民政府办公厅印发关于开展打击医疗保险欺诈骗保专项行动实施方案的通知》（X 政办明电〔X〕80号）要求，为严厉打击欺诈骗保，规范医疗服务行为，维护医保基金安全，现制定我市打击医疗保险欺诈骗保专项行动（以下简称专项行动）实施方案。

一、工作任务坚决打击医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，严厉惩处欺诈骗保的组织者和参与者，严格医保基金管理，堵塞监管漏洞。

利用一个半月时间，集中对全市定点医疗机构开展专项行动，形成打击医疗保障领域欺诈骗保的高压态势，规范医疗服务行为，切实维护医保基金安全，维护人民群众的切身利益。

二、检查范围和内容对全市城镇医保和新农合全部定点医疗机构医疗服务行为和医保基金支付使用开展检查，特别是对以往有违法违规行为的医疗机构。

检查内容重点是骗取、套取医保基金的行为。

包括：（一）通过虚假宣传、诱导参保人员住院等行为；（二）留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；（三）人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为；（四）协助参保人员开具药品用于变现；（五）虚记、多记药品、耗材、诊疗项目等行为；（六）串换药品、器械、诊疗项目等行为；（七）分解收费、超标收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；（八）不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；（九）医疗服务行为和医保基金支付使用存在的问题和漏洞。

三、工作步骤（一）全面排查阶段（11月16日-11月20日）。

运用医保数据分析、智能审核、群众举报、明察暗访等手段，对定点医疗服务机构医保（X农合）基金的支付使用情况进行深入分析，掌握疑点信息，锁定检查对象。

（二）集中检查阶段（11月21日-12月20日）。

结合智能监控筛查疑点、投拆举报线索，彻查定点医疗机构在医疗服务过程中违法违纪行为，特别是将有组织欺诈骗取医保基金的违法犯罪行为列为打击重点，集中检查，不留死角。

医保管理责任书为了加强医保管理，规范医疗服务行为，保障医保基金的合理使用和安全运行，提高医疗服务质量，维护参保人员的合法权益，根据国家和地方有关医保政策法规，特制定本医保管理责任书。

一、责任目标1、严格遵守国家和地方的医保政策法规，认真执行医保管理制度和规定，确保医保工作的合法、规范、有序进行。

2、加强医保政策的宣传和培训，提高医务人员对医保政策的知晓率和执行能力，为参保人员提供准确、清晰的医保咨询和服务。

3、规范医疗服务行为，严格按照医保目录和诊疗规范提供医疗服务，杜绝过度医疗、不合理收费、虚假诊疗等违规行为。

4、加强医保费用的管理和控制，合理控制医疗费用的增长，确保医保费用的使用符合政策规定和预算要求。

5、建立健全医保内部管理制度，加强医保信息化建设，提高医保管理的效率和水平。

6、积极配合医保部门的监督检查和考核评估，及时整改存在的问题，不断改进医保管理工作。

二、责任内容（一）医保政策宣传与培训1、定期组织医务人员学习医保政策法规，确保医务人员熟悉医保政策的最新动态和要求。

2、利用医院宣传栏、电子显示屏、患者告知书等多种形式，向参保人员宣传医保政策和就医流程，提高参保人员的知晓率和满意度。

3、对新入职的医务人员进行医保政策培训，使其在入职前了解医保相关规定和要求。

（二）医疗服务规范1、严格执行医保目录，按照规定的诊疗项目、药品、医用耗材为参保人员提供医疗服务，不得擅自扩大或缩小医保支付范围。

2、坚持因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药的原则，杜绝过度医疗和不必要的检查、治疗。

3、规范病历书写和医疗费用记录，确保病历内容真实、准确、完整，医疗费用记录清晰、合规。

4、严格掌握住院指征，不得将不符合住院条件的参保人员收治住院，杜绝挂床住院、分解住院等违规行为。

（三）医保费用管理1、建立健全医保费用管理制度，加强对医保费用的审核和监控，确保医保费用的合理性和合规性。

2、严格执行医保费用结算规定，按时向医保部门申报结算费用，不得虚报、冒领医保基金。

医疗行业廉洁风险点防护清单本文档旨在提供医疗行业中常见的廉洁风险点以及相应的防护措施，以帮助医疗机构和从业人员遵守法规，确保廉洁经营。

1. 业务合作风险- 风险点：与供应商、合作伙伴或其他机构进行业务合作时，存在贪污受贿、非法回扣等廉洁风险。

- 防护措施：- 建立合作伙伴审查机制，评估合作伙伴的合规性和商业道德。

- 签订正式的合作协议，明确业务合作的目的、范围、义务和权益。

- 监督合作伙伴的行为，定期审查合作情况并记录相关信息。

2. 财务管理风险- 风险点：财务管理环节存在贪污、挪用资金、虚假报销等廉洁风险。

- 防护措施：- 建立健全的财务管理制度，包括预算控制、审批流程和账目记录等。

- 设立独立的财务审计机构或委员会，定期对财务状况进行审计。

- 强化内部控制，确保财务活动的透明度和合规性。

3. 医疗服务风险- 风险点：医疗服务环节存在虚假诊疗、滥开药品、收受回扣等廉洁风险。

- 防护措施：- 建立严格的医疗服务质量管理制度，包括医疗流程、标准操作规范等。

- 加强医疗人员的职业道德培训，提升医务人员的廉洁意识和专业水平。

- 定期开展医疗服务的内部审查和外部评估，发现问题及时整改。

4. 采购与招投标风险- 风险点：采购和招投标环节存在行贿、假标、内定等廉洁风险。

- 防护措施：- 建立公开透明的采购和招投标制度，确保程序公正、竞争合规。

- 制定严格的供应商准入标准，评估供应商的信誉和合规情况。

- 加强采购和招投标过程的监督和审查，防止不当行为的发生。

5. 礼品与宴请风险- 风险点：收受供应商、合作伙伴或其他相关方的财物、礼品或宴请等存在廉洁风险。

- 防护措施：- 制定明确的礼品与宴请管理规定，限制和规范收受行为。

- 建立礼品登记制度，记录和报告所有收受的礼品和宴请情况。

- 加强员工廉洁教育，提高员工对廉洁风险的认识和警惕性。

请注意，本文档提供的廉洁风险点和防护措施仅供参考，具体应根据实际情况进行制定和实施，并遵守相关法律法规。

医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案医院打击欺诈骗保专项治理工作实施方案一、背景及目标在医疗保险制度的实施过程中，存在着一些欺诈骗保行为，严重损害了医保基金的安全性和公平性，同时也造成了社会不正当费用的增加。

为了保障医保制度的正常运行，提高医保基金的使用效率，减少欺诈骗保行为的发生，本医院制定此专项治理工作实施方案。

本方案的目标是通过加强对医疗保险欺诈骗保行为的打击力度，减少欺诈骗保行为的发生，保障医保基金的安全性和公平性，提高医保制度的可持续发展能力。

二、工作要点及措施1. 建立完善的治理机制（1）成立专项治理工作领导小组，落实领导责任，明确工作目标和任务，制定具体的工作计划。

（2）建立健全欺诈骗保行为的检举和举报机制，保护举报人的合法权益，加强举报信息的获取和处理，及时发现和查处欺诈骗保行为。

2. 提高医院内部治理能力（1）加强医院内部监督和管理，建立健全内部控制制度，防范和发现欺诈骗保行为。

（2）加强医院人员的规范培训，增强员工的职业道德意识和法律意识，提高对欺诈骗保行为的辨识和防范能力。

3. 加强与相关部门的合作（1）与医保局、人社局等相关部门建立良好的沟通协调机制，加强信息共享和数据交换，实现对欺诈骗保行为的联合打击。

（2）加强与公安机关的合作，依法打击涉及欺诈骗保的刑事犯罪行为。

4. 加强技术手段的应用（1）建立健全医保信息系统，完善数据采集和存储，提高对欺诈骗保行为的识别和分析能力。

（2）引入人工智能技术，建立欺诈骗保行为的预警和分析系统，提前发现和防范欺诈骗保行为的发生。

5. 开展宣传教育活动（1）加大对医疗保险欺诈骗保行为的宣传力度，提高公众对欺诈骗保行为的认识，增强防范意识。

（2）积极开展医保政策的宣传教育活动，帮助患者正确理解医保政策，避免因不了解政策而产生的欺诈骗保行为。

三、工作进度及监督评估1. 工作进度（1）一周内成立专项治理工作领导小组，明确工作目标和任务。

（2）建立欺诈骗保行为的检举和举报机制，开展相关培训和宣传活动。

通过专项行动，建立部门联动机制，加大医疗保险反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法律法规、强化监督管理、打击和震慑欺诈违法犯罪行为、促进社会诚信和法治建设的目的。

同时，进一步规范定点机构的医疗服务行为及参保人员的就医配药行为，增强医患双方遵守医保政策的自觉性，健全更加完善的医保运行和监管体系，打造全方位的阳光监管平台，保障医保基金安全运行。

对___年度以来窗口经办的单次大金额( ___万元及以上)及单人高频次(同一参保人全年报销 ___次及以上)的报销票据作为重点，进行票据复查，并与就诊医院核实，确保报销票据真实可靠。

如发现骗保、套保行为的向前追溯至所有报销票据。

检查是否存在留存参保人员医保卡，冒名就诊，串换药品，挂床住院，分解收费，重复收费或者利用医保卡非法谋利等行为。

实地抽查面不低于本县定点医疗机构数量的三分之二。

对___年以来门诊特定项目医疗费、住院医疗费由高到低排名在前的参保人员各取___名进行重点核查，查询这部份人的病史、病历，核实其疾病与配药剂量、配药品类的关联度。

开设___电话___及邮箱___，及时有关违规违法案件线索。

本次专项整治行动从___年___月起至___年___月底结束，为期___ 个月。

总体分为动员部署、梳理排查、整治处理、规范完善四个阶段。

第一阶段。

动员部署( ___月上旬)。

县人社局会同县公安局、县卫生局、县财政局、县食品药品监管局、县物价局联合成立专项行动领导小组，制定《___县医疗保险反欺诈专项行动方案》，利用报纸、电视、广播、网络等媒体和发放宣传手册等集中开展医疗保险反欺诈宣传活动。

第二阶段。

梳理排查( ___月中旬至___月初)。

县医保处对本县职工医保、居民医保以及工伤保险、生育保险、 ___干部医疗统筹、伤残军人医疗统筹等涉及的医疗费用开展内部排查，对 ___年度以来窗口经办的大额票据及单人高频次的报销票据，进行票据复查，并与就诊医院核实。

根据日常监管、数据分析和投诉___等情况，集中检查、梳理重点，确保不留死角，锁定可疑人员和违规单位。

《医药领域问题集中整治责任书》近年来，医药领域问题屡禁不止，严重影响着医疗卫生行业的公正和效率。

针对这一严峻形势，相关部门出台了《医药领域问题集中整治责任书》，旨在加强对医药领域问题的整治和治理。

本文将就该责任书的背景、内容和影响进行深入分析，旨在为读者全面、深刻地解读这一重要文件。

1. 背景医药领域问题一直是社会关注的焦点。

在医疗资源分配不公、医患关系紧张、医疗费用不合理等问题的共同作用下，导致了医药领域问题的滋生和蔓延。

一些医疗机构、医生和药品生产企业为谋取个人利益，贪污、收受回扣、以权谋私等现象时有发生。

为有效治理医药领域问题，相关部门迫切需要制定一项具体的整治措施，于是《医药领域问题集中整治责任书》便应运而生。

2. 内容责任书明确了医药领域问题整治的目标、任务和时间表。

责任书要求医疗卫生行政部门对医疗机构、医生和药品生产企业开展全面排查，明确违法违规行为的范围和程度。

责任书要求各级政府部门对医药领域问题进行深入调查，依法惩处违法行为。

另外，责任书要求医疗机构、医生和药品生产企业要加强内部管理，规范经营行为，切实履行社会责任。

责任书的内容全面、细致，充分彰显了治理医药领域问题的决心和力度。

3. 影响《医药领域问题集中整治责任书》的出台将对医疗卫生行业产生深远的影响。

责任书的实施将有效遏制医药领域问题的蔓延，维护医疗秩序和公平性。

另责任书的出台将促进行业规范发展，提升医疗服务的质量和水平。

责任书的影响不仅体现在医疗行业内部，更是对整个社会的进步和发展起到了积极的推动作用。

4. 个人观点作为撰写人，我深切认识到《医药领域问题集中整治责任书》的重要性。

在我看来，医药领域问题一直困扰着整个医疗卫生行业，对于广大患者来说，这无疑是一个重大的威胁。

我赞成责任书的出台，并期待责任书的切实执行。

唯有如此，才能有效治理医药领域问题，维护医疗卫生的公正和效率，造福于广大人民众。

总结《医药领域问题集中整治责任书》的出台，在医疗卫生行业引起了重大的震动。

医保行风建设责任书为加强医保行风建设，提高医保管理水平，保障医保基金安全和合理使用，特制定本责任书，明确医保行风建设的目标、任务和责任。

一、目标树立健康理念，加强医保基金管理，提高服务质量，维护医保权益，促进医保事业健康发展。

二、任务1.加强医保基金监管，严格执行医保政策，杜绝医保资金的浪费和滥用。

2.提高医保服务水平，优化医保服务流程，提升服务效率，便利参保人员享受医保待遇。

3.加强医保宣传教育，普及医保知识，引导广大人民群众理性参保、合理就医。

4.加强医保监督检查，严厉打击医保违规行为，维护医保制度的公平公正。

5.加强医保队伍建设，提高医保工作人员的业务水平和服务意识，营造良好的医保服务环境。

三、责任1.医保管理部门要加强对医保基金的监督管理，建立健全医保资金使用的审批制度和监督机制，严格执行医保政策，杜绝医保资金的挪用和滥用。

2.医疗机构要严格执行医保政策，依法合规开展医保业务，确保医保资金使用的合理性和安全性，提高医保服务质量。

3.宣传部门要加强医保宣传教育工作，利用各种宣传渠道，普及医保知识，引导广大人民群众理性参保、合理就医。

4.监督部门要加强对医保工作的监督检查，发现医保违规行为及时处理，严惩医保违法行为，维护医保制度的公平公正。

5.医保工作人员要不断提高业务水平和服务意识，严格执行医保政策，为参保人员提供优质高效的医保服务。

四、监督1.各级医保管理部门要建立健全医保行风建设的监督检查机制，定期对各项工作开展检查评估，及时发现问题并加以整改。

2.社会各界要积极参与医保行风建设，监督医保工作的开展，发现问题及时反映，共同维护医保制度的公平公正。

五、总结医保行风建设是医保工作的重要组成部分，关系到广大人民群众的切身利益。

各级医保管理部门、医疗机构、宣传部门、监督部门和医保工作人员要切实履行责任，共同努力，加强医保行风建设，提高医保管理水平，为保障医保基金安全和合理使用作出应有的贡献。

希望全社会共同关注医保工作，共同维护医保制度，共同促进医保事业的健康发展。

打击欺诈骗保医疗服务医保底线责任清单附件:xxx医疗服务医保底线责任清单1、认真核查就诊患者的身份、医保证件、医保类型，住院患者及时、规范进行身份识别，做到人证相符、政策对应。

不及时进行患者身份识别的；患者身份认定表填写不规范的；不核对就诊人身份信息及医保证件，导致患者冒名就医的；将不符合医疗保险待遇资格的人员纳入医疗保险基金结算范围的；将医疗保险支付范围外的医疗费用纳入医疗保险基金支付的；将生育保险支付范围内的医疗费用纳入医疗保险基金支付的或将医疗保险支付范围内的医疗费用纳入生育保险基金支付的；产生的责任由科室及当事人承担。

2、严格出入院标准。

将不符合入院标准的病人收住院治疗，或故意延长病人住院时间的，产生的责任由科室及医师承担。

3、严禁挂床住院。

住院患者住院期间不得请假，住院期间不在医院且无生活用品的；患者离开病房超过2小时的；住院无主要治疗项目的；以体检为目的住院的；视为挂床住院，所产生的责任由科室及医生承担。

4、严格执行诊疗规范，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药。

对过度检查、过度治疗，将特殊检查项目(CT、MRI等）等列为常规检查，将临床"套餐式"检验作为常规检查，抗菌药物违反规定使用，高值耗材违反规定使用的，产生的责任由科室及当事医生承担。

5、严禁串换诊疗项目、药品、耗材。

将自费诊疗项目、药品、耗材等串换为医保项目骗取医保基金的，所产生的责任由当事医护人员承担。

6、严格执行高值耗材、高价药品、特殊用药使用告知制度，自费药品、项目知情告知签字制度。

患者住院期间使用高值耗材时须按要求填写《高值耗材使用告知书》；实施康复、中医理疗项目治疗时,须填写治疗记录单；实施自费项目治疗时，须填写自费项目知情告知书，并履行向患者告知义务,患者或家属签字同意后方可使用。

未填写"记录单"或"告知书"，未履行告知义务的，所产生的责任由科室及当事人承担。

医疗机构廉洁风险防范清单为了进一步加强医疗机构的廉洁风险防范工作，提高医疗服务质量，确保医患双方的合法权益，根据相关法律法规和政策要求，制定本廉洁风险防范清单。

医疗机构应认真履行主体责任，强化内部管理，切实防范以下廉洁风险：一、药品、医用耗材和医疗器械采购环节1.1 采购程序不规范：未按照公平、公正、公开的原则进行采购，存在暗箱操作、围标、串标等行为。

1.2 采购价格不合理：药品、医用耗材和医疗器械的采购价格未按照国家规定进行，存在价格虚高、回扣等问题。

1.3 采购数量不透明：采购数量未按照国家规定进行，存在过量采购、闲置浪费等问题。

1.4 采购渠道不合法：采购渠道未按照国家规定进行，存在使用非法渠道、假冒伪劣产品等问题。

二、医疗行为和医疗费用环节2.1 违规开具处方：医生未按照诊疗规范开具处方，存在开具大处方、虚假处方等问题。

2.2 违规收取费用：医疗机构未按照国家规定收取医疗费用，存在乱收费、重复收费等问题。

2.3 违规使用医疗资源：医疗机构和医务人员未按照国家规定使用医疗资源，存在滥用、浪费等问题。

2.4 违规安排手术和检查：医生未按照诊疗规范安排手术和检查，存在过度医疗、虚假检查等问题。

三、医务人员薪酬和福利环节3.1 薪酬分配不规范：医疗机构未按照国家规定进行薪酬分配，存在薪酬分配不公平、不合理等问题。

3.2 福利发放不合规：医疗机构未按照国家规定发放福利，存在违规发放福利、滥用福利等问题。

3.3 绩效考核不公正：医疗机构未按照国家规定进行绩效考核，存在绩效考核不公正、不合理等问题。

四、医疗机构内部管理和监督环节4.1 内部管理不完善：医疗机构内部管理制度不健全，存在管理混乱、制度不执行等问题。

4.2 监管不到位：医疗机构监管部门未按照职责进行监管，存在监管不到位、监管不力等问题。

4.3 廉洁教育不深入：医疗机构未按照国家规定进行廉洁教育，存在廉洁教育不深入、不全面等问题。

4.4 违规行为处理不力：医疗机构对发现的违规行为处理不力，存在包庇、纵容等问题。

防范欺诈骗保承诺书
本单位郑重承诺：
一、严格遵守《中国人民共和国社会保险法》、国家、江苏省、南通市及如皋市有关政策规定。

切实履行“如皋市基本医疗保险定点医疗机构/零售药店服务协议”，建立健全内部医保管理部门，配备专(兼)职管理人员，严格履职尽责，确保提供合法、合规、合理的医保服务。

二、采取切实有效措施提升技防手段，加强预警防控，在收费、挂号及发药窗口等医保服务区域配备监控设备，做好监控及存储设备的日常维护工作，保留必要的期限，并积极配合医保部门调取视频监控。

三、认真贯彻落实如皋市医疗保障局《关于加强医保协议管理工作的通知》精神，坚决杜绝虚构服务、盗刷医保卡等有损基金安全的违法违规行为，营造风清气正的医保服务环境，全力维护医保基金安全，切实加强防范和打击欺诈骗保行为，一经发现立即上报医保部门，若本单位内部发现违规行为，一律严肃处理，绝不姑息。

如经查实有欺诈骗保违法行为，本单位愿接受相关部门作出的处罚处决、并承担相应的法律责任。

承诺单位法定代表人：
单位(盖章)
年月日。

医院医保三违清单表格和控制措施今年以来，谷城县医保局以假病人、假病情、假票据为切入口，持续开展打击“三假”专项整治行动，着力整治医药服务领域群众身边的腐败，切实维护好人民群众的利益。

一是开展政策宣传。

以“织密基金监管网，共筑医保防护线”为主题，集中进行政策宣传，印制宣传手册2万余份，打击“三假”宣传海报和线索征集公告200余份，在全县22家定点医疗机构、138家定点药店显著位置张贴，通过制作短视频、线索征集微信和公布举报电话等形式向社会发布，营造社会关注、群众知晓的工作氛围。

目前，已受理查实3起个人骗保举报线索，追回2起个人欺诈骗取医保基金1.9万元，拒付1起个人住院费用1.8万元。

二是组织专项检查。

4月，对县内23家门诊慢性病定点药店进行专项抽查。

重点检查2021年1-12月门诊慢病患者购药信息；抽审大额慢性病用药台账登记内容，进行电话回访；核对“双通道”药店采购特殊药品库销存是否一致。

通过检查，对1家存在串换药品的药店，中止慢性病医保服务协议一年并暂停三个月医保刷卡服务；对7家连锁药店摆放销售食品、妆字号商品，限期责令改正。

三是加强日常稽核。

通过信息化手段和日常检查的方式对医疗机构上传医药费用信息进行100%初审，对初审通过的费用清单按比例随机抽查进行复审。

截至目前，已下发13期稽核通报，查实违规违约费用4.276万元，合计扣除违规违约费用6.2074万元。

四是建立“三违”清单。

要求各定点医院对照2019-2021年度经省局飞行检查、市局交叉检查发现的违规使用医保基金问题建立“三违”（违约、违规、违法）清单，让医院知晓“哪里违规、为何违规、如何整改”，自查整改、逐一销号、引以为戒。

自觉规范内部管理，完善工作机制，补齐制度短板，规范合理使用医保基金。

定点医疗机构零售药店违法违规负面清单一、定点医疗机构及其工作人员的违法违规使用医保基金的10大行为（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（八）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（九）虚构医药服务项目；（十）其他违法违规和骗取医疗保障基金支出的行为。

定点医疗机构必须规避的三类违规问题：串换收费项目、挂床住院、虚假住院串换项目收费。

以收费较低的诊疗项目串换类似高收费诊疗项目，或将医保目录外的诊疗项目串换为医保目录内的诊疗项目。

此外，串换高值耗材也较常见，如收取的是高值耗材的费用但实际给患者使用的却是价格便宜的材料。

挂床住院，部分医疗机构为达某目的吸引轻症、老年基础性疾病患者或无病者入院治疗，而住院期间参保人长时间离开医疗机构或未进行相关实质性诊疗，造成医保基金损失的行为。

这类患者通常伴随者低标准入院，未达到入院标准就进行入院治疗，基层低等级的医疗机构比较常见。

某些医院以持医保凭证就可以到医院免费治病、免费接送、免费提供餐食、免费住院以及出院时获赠药品或返现金等为噱头，吸引大量医保患者到医院虚假诊治、住院，通过空刷医保凭证虚假就医的方式骗取医保基金。

此类行为已构成诈骗罪，将涉及刑事责任。

医疗机构一定要警惕!违规行为分类第一类医保管理类如未建立医疗保障基金使用内部管理制度、未按照规定保管财务账目、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务等。