下载文档原格式
中医耳鼻喉科临床诊疗指南·耳鸣1 范围本《指南》提出耳鸣的诊断、辨证、治疗、预防以及调护建议。
本指南适用于耳鸣患者的诊断、治疗及预防调护。
本指南适合中医/中西医结合耳鼻喉科、耳鼻喉头颈外科等相关临床医师使用。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。
耳鸣tinnitus。
耳鸣是指患者自觉耳中或头颅鸣响而周围环境中并无相应声源为突出症状的疾病。
原发性耳鸣idiopathic tinnitus。
伴或不伴感音神经性聋的特发性耳鸣。
3 诊断3.1 诊断要点3.1.1 临床症状患者自觉一侧或两侧耳内或头颅内外有鸣响的声音感觉，如蝉鸣声、吹风声等，这种声感可出现一种或数种，呈持续性或间歇性，患者常因听到这种鸣声而引起烦躁、焦虑、抑郁、失眠、注意力不集中等症状，影响学习和工作。
3.1.2 局部检查外耳道及鼓膜检查一般无明显异常。
3.1.3 其他检查3.1.3.1耳鸣严重性评价耳鸣的负性反馈（如焦虑和抑郁）的严重性的测试有助于对耳鸣患者的病情严重性的判断，测试结果有助于决定治疗的优先顺序。
常用的问卷有中华中医药学会推荐的耳鸣评价量表、耳鸣评残量表（THI）等。
推荐使用中华中医药学会颁布的耳鸣评价量表。
3.1.3.2听力学检查音叉试验、纯音听阈测听等听力学检查显示听力正常或伴有不同程度的感音神经性聋。
3.1.4.3 耳鸣心理声学测试有条件时进行耳鸣音调及响度匹配、耳鸣掩蔽曲线测试、耳鸣残余抑制试验等检查，有助疾病的诊断。
3.2 鉴别诊断3.2.1 幻听幻听与耳鸣均可在无声源时产生声音听觉。
区别在于耳鸣为单调、无意义的鸣响声音，而幻听为有意义的声音，如语言、唱歌或音乐。
3.2.2 体声体声有客观的声源，如血管的搏动声、肌肉的颤动声、呼吸气流声等；耳鸣无客观声源。
3.2.3 耵耳、外耳道异物耵耳及外耳道异物可出现耳鸣，取出耵聍或异物后耳鸣即消失。
3.2.4 耳胀、脓耳耳胀及脓耳可出现耳鸣，但检查可见鼓膜内陷、鼓室积液或鼓膜穿孔，听力检查为传导性聋；本病鼓膜一般无异常，听力检查正常或呈感音神经性聋。
耳鸣耳聋（感音神经性耳鸣耳聋）耳鸣是指患者自觉耳中鸣响而周围环境中并无相应的声源，耳聋指不同程度的听力减退，耳聋耳鸣是耳鼻咽喉科常见病、多发病，随着社会的发展和生活节奏的加快，本病的发病率逐渐增高。
本病类似于西医的神经性耳聋或耳鸣，其临床治疗成为当今公认的世界难题之一，中医药在耳鸣耳聋这一疑难病的防治过程中所占的地位日益受到国内外学者的重视。
祖国医学众医籍中很多关于耳聋耳鸣的精辟论述，对耳聋耳鸣的认识归纳起来主要与肝、肾及人体自然衰老等方面关系最为密切。
我们总结前人的经验，根据多年的临床实践，与现代医学相结合, 对耳聋耳鸣的患者分成两种类型，暴聋和久聋，暴聋的患者根据临床症状和体征, 理化检查等确诊，久聋的患者通过舌象脉象，耳鸣匹配和纯音测听，分成以低频降低为主的虚实夹杂证和以高频降低为主的虚证，并以“火、瘀”观点论治暴聋, 认为暴聋辩证较多较杂，多属实证，“火”即肝火，肝火的形成多因七情过激，肝阳化火，肝经蕴热所致。
中医素有肝火上扰清窍则暴聋的说法。
肝为刚脏，主疏泄，其性升发，疏泄适度，则清阳得升，耳窍得养。
升发太过，肝气上逆，冲犯两耳，可致暴聋；以“虚、瘀”的观点论治久聋，久聋久病精气亏损或肾精亏损，髓海空虚，清窍失养，致使耳窍失聪，听位功能失常，以“虚”论治多辨证为肾精亏损，治宜补肾益精，活血开窍。
因此根据以上理论，临床治疗中将原发性的感音神经性耳鸣耳聋患者在排除其他器质性疾病的同时根据病情分成两大证型，暴聋者以肝火血瘀型为主，久聋者以肾虚血瘀为主。
病因病机1、肝火上扰循经耳窍，引起耳鸣耳聋。
2、气机不畅，瘀血内阻，耳窍经脉雍阻，清窍闭塞，发生耳鸣或者耳聋。
3、肾精不足，耳窍失养故耳鸣耳聋。
4、气血亏虚，耳窍失养而致耳鸣耳聋。
耳鸣耳聋有虚实之分，实者多因脏腑实火主要是肝火上扰耳窍，亦或瘀血蒙蔽清窍；虚者多为脏腑虚损、清窍失养。
诊断要点1、病史：无耳外伤史、爆震史，噪声接触史、耳毒性药物用药史，耳流脓史等。
中医耳鼻喉科临床诊疗指南·耳鸣(修订）1 范围本《指南》提出耳鸣的诊断、辨证、治疗、预防以及调护建议。
本指南适用于耳鸣患者的诊断、治疗及预防调护。
本指南适合中医/中西医结合耳鼻喉科、耳鼻喉头颈外科等相关临床医师使用。
2 术语和定义下列术语和定义适用于本《指南》。
耳鸣tinnitus。
耳鸣是指患者自觉耳中或头颅鸣响而周围环境中并无相应声源为突出症状的疾病。
原发性耳鸣idiopathic tinnitus。
伴或不伴感音神经性聋的特发性耳鸣。
3 诊断3.1 诊断要点3.1.1 临床症状患者自觉一侧或两侧耳内或头颅内外有鸣响的声音感觉，如蝉鸣声、吹风声等，这种声感可出现一种或数种，呈持续性或间歇性，患者常因听到这种鸣声而引起烦躁、焦虑、抑郁、失眠、注意力不集中等症状，影响学习和工作。
3.1.2 局部检查外耳道及鼓膜检查一般无明显异常。
3.1.3 其他检查3.1.3.1耳鸣严重性评价耳鸣的负性反馈（如焦虑和抑郁）的严重性的测试有助于对耳鸣患者的病情严重性的判断，测试结果有助于决定治疗的优先顺序。
常用的问卷有中华中医药学会推荐的耳鸣评价量表、耳鸣评残量表（THI）等。
推荐使用中华中医药学会颁布的耳鸣评价量表。
3.1.3.2听力学检查音叉试验、纯音听阈测听等听力学检查显示听力正常或伴有不同程度的感音神经性聋。
3.1.4.3 耳鸣心理声学测试有条件时进行耳鸣音调及响度匹配、耳鸣掩蔽曲线测试、耳鸣残余抑制试验等检查，有助疾病的诊断。
3.2 鉴别诊断3.2.1 幻听幻听与耳鸣均可在无声源时产生声音听觉。
区别在于耳鸣为单调、无意义的鸣响声音，而幻听为有意义的声音，如语言、唱歌或音乐。
3.2.2 体声体声有客观的声源，如血管的搏动声、肌肉的颤动声、呼吸气流声等；耳鸣无客观声源。
3.2.3 耵耳、外耳道异物耵耳及外耳道异物可出现耳鸣，取出耵聍或异物后耳鸣即消失。
3.2.4 耳胀、脓耳耳胀及脓耳可出现耳鸣，但检查可见鼓膜内陷、鼓室积液或鼓膜穿孔，听力检查为传导性聋；本病鼓膜一般无异常，听力检查正常或呈感音神经性聋。
耳鸣的诊治思路患者，女，52岁，因“左耳耳鸣、耳闷半年突发听力下降1天”为主诉，门诊以“突发性耳聋、神经性耳鸣”为初步诊断，收入我院耳鼻喉科。
电测听检查：左耳轻度感音神经聋，呈平坦型。
声导抗A 型。
病例分析：作为一名耳鼻喉科临床医师，结合患者听力检查，针对突发性耳聋，有着规律的治疗方案。
而长期的耳鸣，却是让人头疼的问题，特别是此位患者病史已半年。
在没更进一步的检查下，这种初诊“神经性耳鸣”（药物治疗无效）的患者，我们更多的是安抚。
但是针对长期毫无诱因的单侧耳鸣，无论治疗效果好坏，临床医师都必须尽一切可能梳理并筛选病因，除了详细的病史和听力学检查，影像学检查更为直观得显示是身体的一些占位性病变。
此患者入院后即申请内耳道磁共振检查，因考虑费用，一直未做，给予改善循环及营养神经治疗5天不见好转，患者才接受检查，结果提示左侧桥小脑角区异常信号，考虑占位性病变。
手术治疗，术后病检示听神经瘤。
一、什么是听神经瘤？首先什么是听神经？听神经是第Ⅷ对颅神经，又称“前庭神经”。
神经干分为耳蜗神经与前庭神经两部分。
耳蜗神经起自内耳螺旋神经节的双极细胞，周围突终止于内耳柯替器。
前庭神经起源于内耳前庭神经节的双极细胞，周围突终止于囊斑及壶腹嵴。
可用检查听力、观查眼球震颤和共济失调等来了解听神经的功能。
听神经瘤是侧颅底外科和耳神经外科最常见的良性肿瘤，占颅内肿瘤6％～8％和桥小脑角肿瘤80％～90％，起源于前庭神经鞘膜的胶质一雪旺鞘膜结合部，又称为前庭神经鞘膜瘤，主要位于内听道及桥小脑角，其症状包括听力下降、耳鸣、眩晕、面部疼痛或感觉减退等。
流行病学研究发现听神经瘤的耳鸣为首发症状者约占10%，单侧性耳鸣而听力正常者，一定要排除听神经瘤。
而磁共振是发现和鉴别听神经瘤敏感而特异的方法，是诊断听神经瘤的金标准。
二、什么是耳鸣？耳鸣(Tinnitus): 是患者在耳部或头部的一种声音感觉，但外界并无相应的生源存在!三、耳鸣与幻听的区别1、幻听（Auditory Hallucination）：是一种虚幻的听觉，即患者听到了并不存在的声音，是精神科临床最常见的幻觉。
耳鸣临床路径一、耳鸣中医临床标准门诊路径（一）适用对象第一诊断为：耳鸣（ICD-10编码为：H93.101）。
（二）诊断依据1.疾病诊断参照全国高等中医药院校研究生规划教材《中医耳鼻喉科临床研究》（王士贞主编，人民卫生出版社，2009年）。
2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组耳鸣诊疗方案”。
耳鸣临床常见证候：风热侵袭证肝火上扰证痰火郁结证脾胃虚弱证肾精亏虚证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组耳鸣诊疗方案”1.诊断明确，第一诊断为耳鸣。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四）标准治疗日为≤35天（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合耳鸣（ICD-10编码：H93.101）的患者。
2．患者同时具有其他疾病，若在住院期间无需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
3．外耳道阻塞、中耳疾病、鼻咽癌、听神经瘤、脑外伤及糖尿病、甲亢等疾病引起的耳鸣患者，不进入本路径。
4. 伴有严重的抑郁症或其他精神性疾病以及严重的心、肝、肺、肾、血液或影响其生存的严重疾病者，不进入本路径（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）门诊检查项目1．必须的必查项目(1)外耳道及鼓膜检查；（2）声导抗及纯音测听。
2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如各项临床听力学检查（如声导抗测试、耳声发射测试及电反应测听）及耳鸣测试（如耳鸣音调、响度匹配，耳鸣掩蔽曲线测试，耳鸣残余抑制试验等）。
（八）治疗方法1．辨证选择口服中药汤剂或中成药（1）风热侵袭证：疏风清热，散邪通窍。
方药可选用桑菊饮、银翘散或蔓荆子散加减。
中成药可选用防风通圣丸、川穹茶调散、小柴胡颗粒等（2）肝火上扰证：清肝泻火，开郁通窍。
方药可选用丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤或当归龙荟丸加减。
中成药可选用龙胆泻肝丸、当归龙荟丸等。
（3）痰火郁结证：化痰清热，散结通窍。
耳鸣的病例分析以及中医疗法耳朵接受外界声音刺激，在耳朵里产生听到声音的感觉，这是正常的听觉功能。
而如果外界根本没有发生声音的音源，但主观上却感到有各种各样的声音，这就是耳鸣。
中医认为，肾开窍于耳，并自古有“肾主耳”之说。
历代名家也各有论治：我国明代医籍《景岳全书》早就指出“肾气充足，则耳目聪明，若多劳伤血气，精脱肾惫，必致聋聩。
故人于中年之后，每多耳鸣，如风雨，如蝉鸣，如潮声者，是皆阴衰肾亏而然。
”《素问·六元正纪大论篇》云：“木郁之发，甚则耳鸣旋转”。
因肝为刚脏，体阴而用阳，日久火灼阴伤，肝阴不足以制阳而致阳亢盛于上，故肝阳上亢的基础必定存有肝阴不足。
【病理分析】生理性耳鸣在身体内部，血管搏动、血液流动、肌肉收缩、关节活动、呼吸运动等，都会发生微弱的声音，其中距耳较近者，就会感觉出这种声音。
平时由于外界有较强的声音，把这种微弱的声音掩盖了，而没有感觉出来。
但如果走进隔声室或在安静的深夜，有时就会感觉到耳内有微弱的响声，这就是生理性耳鸣。
传导性耳鸣此种耳鸣的原因是听觉系统的传导部分发生障碍，如外耳道肿胀、堵塞、鼓膜穿孔、内陷、中耳炎症、粘连、硬化等。
传音障碍降低了听取外界声音的能力，减弱了其掩盖体内所发生声音的作用，使之能感觉出来，而成为耳鸣。
再有，通过骨导传入耳内的声音，由于传导障碍，向外逸散渠道受阻，而提高了耳内声音的感觉，成为一种以低频为主的，象刮风似的呼呼响声。
我们自己可以试试，用一只手捂住耳朵，就感到耳内轰轰的响声，这就是典型的传导性耳鸣。
神经性耳鸣原因是听觉系统的感音神经部分发生障碍。
当内耳听觉感受器有病，如药物中毒、噪声外伤、美尼尔氏病等；听神经和听觉中枢遭受外伤或发生炎症、中毒、缺血、肿瘤等；以及颅内各种病变影响到听神经或听觉中枢时，都会出现耳鸣。
这种耳鸣多为高频性蝉鸣或刺耳的尖声。
有些全身性疾病也可以引起耳鸣，如高血压、低血压、植物神经功能失调等而影响供血、某些疾病的毒素的影响、精神紧张、焦虑等引起的内分泌失调等。
中医耳鼻喉科如何诊治耳鸣耳鸣是一种常见的耳部症状，指在没有外界声源时，患者耳内或颅内产生嗡嗡声、蝉鸣声、嘶嘶声等异常声音的感觉。
中医认为，耳鸣的发生与多种因素有关，如情志失调、饮食不节、劳逸失度、外感邪气等，导致人体脏腑功能失调，气血津液运行失常，耳部经络气血瘀滞，从而出现耳鸣。
中医耳鼻喉科在诊治耳鸣方面有着独特的理论和方法，下面我们就来详细了解一下。
一、中医对耳鸣的病因病机认识1、肝胆火旺情志抑郁或恼怒，导致肝气郁结，气郁化火，肝火上扰清窍，可引起耳鸣。
此类患者常伴有口苦咽干、头晕目眩、心烦易怒、面红目赤等症状。
2、痰火郁结饮食不节，嗜食肥甘厚味、辛辣炙煿之品，损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，痰郁化火，上扰清窍，发为耳鸣。
多伴有头重如裹、胸闷脘痞、咳嗽痰多等症状。
3、肾精亏损素体虚弱，或久病伤肾，或房劳过度，导致肾精不足，不能上充于耳，耳窍失养，可出现耳鸣。
常伴有腰膝酸软、头晕眼花、失眠健忘、性功能减退等症状。
4、脾胃虚弱饮食劳倦，损伤脾胃，气血生化不足，不能上荣于耳，耳窍失养，发为耳鸣。
多伴有神疲乏力、面色萎黄、食少腹胀、大便溏薄等症状。
5、心血不足劳心过度，耗伤心血，或久病血虚，不能养心，心神失养，耳部脉络失于濡养，可导致耳鸣。
常伴有心悸失眠、多梦健忘、面色无华等症状。
6、风热侵袭外感风热之邪，循经上扰耳窍，气血壅滞，可引起耳鸣。
多伴有发热恶寒、头痛、鼻塞流涕等症状。
二、中医耳鼻喉科的诊断方法1、望诊观察患者的面色、神态、耳部形态及局部皮肤的色泽、润燥等情况。
如面色潮红、烦躁易怒，多为肝胆火旺；面色苍白、神疲乏力，多为气血不足。
2、闻诊注意倾听患者耳鸣的声音特点，如高音调、低音调、持续性、间歇性等，以判断病情的轻重及性质。
3、问诊详细询问患者耳鸣的发生时间、诱因、伴随症状、饮食起居、情志变化等情况，了解病因病机。
4、切诊通过触摸耳部及周围的经络穴位，感受其温度、湿度、压痛等情况，以及切脉判断脉象的浮沉、迟数、弦滑等，为诊断提供依据。
