互联网上网服务营业场所(网吧)设立申请审批表
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1 编号：
互联网上网服务营业场所（网吧）设立申请审批表
企业名称： 拟设网吧名称：
敬 告
1．在签署文件和填表前，申请人应当认真阅读相关文化市场管理法规和本申请审批表，并确知其享有的权利和应承担的义务。
2．申请人对其所提交的文件、证件的真实性、有效性和合法性承担责任。
3．申请人提交的文件、证件应当是原件，并附属复印件，确有特殊情况不能提交原件的，应当提交加盖公章并经法定代表人签字的文件、证件复印件。
4．申请人提交的文件、证件应当使用A4纸。
5．申请人应当使用钢笔、毛笔或签字笔工整地填写申请表或签字。
6．申请人提交的文件、证件应当规整、洁净，不得涂改。
本人在申请表格中所填事项及提供的相关文件和证件符合国家有关法律法规规定，不含任何虚假成份，谨此确认，否则愿意承担一切法律责任。
申办单位： （盖章）
法定代表人： （签章）
申请日期： 年 月 日
深圳市光明新区社会事务办公室 印制 2 一、申请发证应提交的文件资料目录
序号 文 件 名 称 有关说明 页数 备注
1 互联网上网服务营业场所筹建立项批复
2 租赁合同
3 资金信用证明
4 消防安全检查意见书
5 网络安全检查意见书
6 计算机信息网络安全员培训合格证书
7 消防安全培训合格证书
8 消防安全责任人的任命书
9 场所与计算机安全管理责任人签订的聘用合同
10 场所与信息审查员签订的聘用合同
11 场所与消防安全管理人签订的聘用合同
12 场所内部信息网络安全制度
13 场所安全技术措施文本
14 守法经营承诺书
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提交材料人签字： 联系电话： 年 月 日
（本栏由登记机关填写）
以上共收到____份文件，其中原件____份 受理人签字： 年 月 日
注：1、“说明”栏应注明提交的资料是原件还是复印件，其它问题在“备注”栏填写。
2、 租赁他人场所立项时没有提供租赁合同的，需提供第二项材料。
3、 本表没有标明的文件，可在后面空格栏填写，不够填时，可另备纸张续填附后。 3 二、申请书
深圳市光明新区社会事务办公室：
(填写申请单位名称)拟在 （填写拟开办经营场所的详细地址）设立网吧经营场所，拟设网吧名称为 ，企业类型为 ，拟设立网吧的投入资金为 万元人民币，该场所实际经营面积为 平方米，拟设立计算机台数为 台。
现向贵单位提出申请。
申请人签名（盖章）
年 月 日 4 三、企业基本情况
企业名称
企业地址
联系电话 邮政编码
注册资本 万元（小写） 固定资产
投资总额 万元（小写）
万元（小写）
企业类型 □有限责任公司 □有限责任公司（国有独资） □股份公司
□股份公司（上市） □个体独立企业 □中外合资企业
□中外合作企业 □外商独资企业 □其他企业
投资人员 姓名（名称） 工作单位
（法定代表人）
姓名（名称） 工作单位
（法定代表人）
姓名（名称） 工作单位
（法定代表人）
姓名（名称） 工作单位
（法定代表人）
经营范围
经营方式
注： 1、“企业地址”指公司办公所在地，应填写市、区、街道名称、门牌号、房间号。
2、“企业类型”栏打“√”选择。
3、“投资人员”是自然人的，填写姓名和工作单位；“投资人员”是企业的，填写企业名称和企业法定代表人，不够填时，可复印续填附后。 5 四、企业法定代表人情况
姓 名 身份证号码
照片 性 别 出生年月 文化程度
住 址
联系方式 固定电话 传真电话
移动电话 电子信箱
人事关系
所在单位 是否在党政机关任职
个人简历
注： 1、“法定代表人”即董事长或者执行董事。
2、 提交法定代表人身份证复印件。
3、 工作简历从参加工作时开始填起内容包括：起止时间，工作单位和具体部门，职务。
4、 本页不够填时可复印续填附后。 6 五、企业负责人情况
姓 名 身份证号码
照片 性 别 出生年月 文化程度
住 址
联系方式 固定电话 传真电话
移动电话 电子信箱
人事关系所在单位 是否在党政机关任职
个人简历
注： 1、“负责人”即企业从事具体经营活动的总经理、部门经理等。
2、 提交负责人身份证复印件。
3、 工作简历从参加工作时开始填起内容包括：起止时间，工作单位和具体部门，职务。
4、 本页不够填时可复印续填附后。 7 六、专业人员情况
姓名 性别 文化程度 身份证号码 人事关系所在地
填报说明：1. 专业人员是指网络信息安全员、消防安全员等。
2. 专业人员必须提供身份证复印件、资质证书等文件。 8 七、拟设网吧情况
网吧名称
经营地址
实际经营面积 平方米 拟设计算机台数 台
与中小学的
最近距离 米 所在楼层 层
经营场地草图：
9 八、消防主管部门安全检查意见书
（贴复印件）
10 九、公安机关网络安全检查意见书
（贴复印件）
11 十、审批部门意见
（本页内容由文化行政部门填写）
初审意见
（含资料审查、实地检查等内容）
经办人：________ ________ ________
年 月 日
科长意见
签名：
年 月 日
办领导
意 见
签名：
年 月 日
备 注
