ｎｎ＾ＺＺＵ临床肝胆病杂志第３２卷第２期２０１６年２月ＪａｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖ０１．３２Ｎｏ．２，Ｆ曲．２０１６
姗硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南》解读
丁惠国１，徐小元２，令狐恩强３，贾继东４
（１首都医科大学附属北京佑安医院肝病消化中心，北京１０００６９；２北京大学第一医院感染疾病科，北京１０００３４；
３中国人民解放军总医院消化内科，北京１００８５３；４首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心，北京１０００５０）
关键词：肝硬化；门静脉高压；食管和胃静脉曲张；诊疗准则
中图分类号：Ｒ７３５．７文献标志码：Ｂ文章编号：１００１—５２５６（２０１６）０２—０２２０—０３
Ｉｎｔｅｒｐｒｅｔａｔｉｏｎｏｆｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇｉｎｃｉｒｒｈｏｔｉｃ
ｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎＤＩＮＧＨｕｉｇｕｏ，ＸＵＸｉａｏｙｕａｎ，ＬＩＮＧＨＵＥｎｑｉａｎｇ，ｅｔａ１．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＤｉｇｅｓｔｉｏｎ，ＢｅｉｊｉｎｇＹｏｕＡｎＨｏｓｐｉｔａｌ，ＣａｐｉｔａｌＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｂｅｉ—
ｒｉｎｇ１０００６９，Ｃｈｉｎａ）
Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；ｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ；ｅｓｏｐｈａｇｅａｌａｎｄｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅｓ；ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅ
肝硬化门静脉高压并发食管胃静脉曲张破裂出血（ｅｓｏｐｈａ—
ｇｅａｌｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＥＶＢ）是临床常见的危急症之一。
尽管近１０年来药物及内镜治疗成绩显著，但其６周内病死率达
１５％～２０％，肝功能Ｃｈｉｌｄ—ＰｕｇｈＣ级合并ＥＶＢ患者病死率高
达３０％～４０％ＬＩ－ｚ！。２００８年中华医学会肝病学分会、消化内镜
分会及消化病学分会（称为“三个学会”）首次制订了我国《肝硬
空堡囱型苤圭！Ｑ！！生！旦苤！！鲞筮！塑￡！堕』！！！！婴丛型：』塑！！盟！！！！：ｙ！！：ｉｉ：塑！：！
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南
中华医学会肝病学分会中华医学会消化病学分会中华医学会消化内镜学分会
一、概述门静脉高压症是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化。门静脉高压症基本病理生理特征是门静脉系统血流受阻和／或血流量增加，门静脉及其属支血管内静力压升高并伴侧支循环形成，临床主要表现为腹水、食管胃静脉曲张（ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓ，ＧＯＶ）、食管胃静脉曲张破裂出血（ｅｓｏｐｈａｇｏｇａｓｔｒｉｃｖａｒｉｃｅａｌｂｌｅｅｄｉｎｇ，ＥＶＢ）和肝性脑病等，其中ＥＶＢ病死率高，是最常见的消化系统急症之一。为规范肝硬化门静脉高压ＥＶＢ的预防、诊断和治疗，中华医学会肝病学分会、消化病学分会和消化内镜学分会于２００８年组织国内有关专家制订了《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》¨。。近７年来，国内外有关肝硬化门静脉高压ＥＶＢ的临床研究取得一定进展。许多随机对照研究更新了ＥＶＢ的处理方法，发表了２００８年的苏格兰校际指南网络（ＳＩＧＮ）、２０１２年英国国家卫生与临床优化研究所（ＮＩＣＥ）指南和２０１５年英国指南及ＢａｖｅｎｏＶＩ‘２。等。此外，有关患者教育、基础治疗、如何降低内镜治疗后再出血率，以及术前术后的评估（包括肝功能、门静脉高压及侧支循环）等对治疗方案选择的影响，也是临床存在的突出问题。本指南旨在帮助医生在肝硬化门静脉高压ＥＶＢ的诊疗和预防工作中做出合理决策，但不是强制性标准，也不可能包括或解决肝硬化门静脉高压ＥＶＢ诊治中的所有临床问题。因此，临床医生在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者具体病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制定全面合理的诊疗方案。本指南中的证据等级分为Ａ、Ｂ、Ｃ３个级别，推荐等级分为１级和２级两个级别（表１）。二、基本概念（一）ＥＶＢ的治疗目的包括：（１）预防首次ＥＶＢ（一级预防）；（２）控制急性ＥＶＢ；（３）预防再次ＥＶＢ（二级预防）；（４）改善肝脏功能储备。（二）ＥＶＢ和再出血１．ＥＶＢ的诊断：出血１２～２４ｈ内进行食管胃十二指肠镜（ｅｓ叩ｈａｇｏｇａｓｔｒｏｄｕｏｄｅｎｏｓｃ叩ｙ，ＥＧＤ，简称胃镜）检查是诊断
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识
2015-03-02 18:30阅读：387 来源：临床内科杂志责任编辑：学海无涯
[导读] 食管胃静脉曲张出血是肝硬化所致门静脉高压症的主要症状之一，一旦发生，病情凶险，严重者可导致死亡。大约20%门静脉高压曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡，未经治疗的患者，远期再次出血的发生率高达60%,多数在首次出血后1-2年内发生。
食管胃静脉曲张出血是肝硬化所致门静脉高压症的主要症状之一，一旦发生，病情凶险，严重者可导致死亡。大约20%门静脉高压曲张静脉破裂出血患者在6周内死亡，未经治疗的患者，远期再次出血的发生率高达60%,多数在首次出血后1-2年内发生。因此，食管胃静脉曲张出血的预防及治疗是临床研究的重点。目前，食管胃静脉曲张的防治手段主要有药物防治、内镜防治、介入诊疗及外科手术等。
一、肝硬化食管胃静脉曲张形成的预防
对于新诊断的肝硬化患者，应常规行胃镜检查明确有无静脉曲张及其严重程度，并定期随访复查。建议无静脉曲张肝硬化患者每2-3年行1次胃镜检查，有轻度静脉曲张患者每1——2年行1次胃镜检查，有中、重度静脉曲张的失代偿期患者可每年胃镜检查1次。对于没有静脉曲张的患者主要针对肝硬化病因进行治疗，以延缓并发症的发生发展，该类患者无需预防性使用非选择性β受体阻滞剂。1项多中心随机对照试验显示，非选择性β受体阻滞剂不仅不能预防肝硬化患者食管胃静脉曲张的形成，还存在与服药有关的不良反应。
二、食管胃静脉曲张首次出血的预防（一级预防）1.肝硬化轻度静脉曲张：如果出血风险较大（肝硬化Child-Pugh分级为B/C级），推荐使用非选择性β受体阻滞剂；如果出血风险不大（Child-PughA）使用非选择性β受体阻滞剂的长期益处并未得到证实，但需重视对原发病的治疗，如抗病毒和抗肝纤维化治疗等。
2.肝硬化中、重度静脉曲张：对于肝硬化食管中重度静脉曲张患者，如果出血风险较大（Child-PughB/C或者红色征阳性），推荐使用非选择性β受体阻滞剂或内镜下套扎治疗。如果出血风险不大（Child-PughA或红色征阴性）更倾向于使用非选择性β受体阻滞剂，但对有β受体阻滞剂禁忌证或不耐受的患者，可以考虑内镜下套扎治疗。对于胃静脉曲张患者可使用非选择性β受体阻滞剂进行预防出血。
中华肝脏病杂志２０１５年４ｆｌ第２３卷第４期ＣｈｉｎＪＨｅｐａｔｏｌ，Ａｐｒｉｌ２０１５，Ｖ０１．２３，Ｎｏ．４
肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的
防治研究
辅燃徐小元
【关键词ｌ肝硬化；食管和胃静脉曲张；门静脉高压
Ｒｅｓｅａｒｃｈｅｓｏｎｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｂｌｅｅｄｉｎｇ
ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓｓｅｃｏｎｄａｒｙｔｏｐｏｒｔａｌｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｉｎ
ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｃｉｒｒｈｏｓｉｓＬｉＭｉｎｒａｎ，ＸｕＸｉａｏｙｕａｎ．
［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］Ｃｉｒｒｈｏｓｉｓ；Ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓ；Ｐｏｒｔａｌ
ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎ【Ｆｉ璐ｔａｕｔｈｏｒ’ｓａｄｄｒｅｓｓ］ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｓｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，
ＰｅｋｉｎｇＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＦｉｒｓｔＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ１０００３４，Ｃｈｈｔａ
Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＸｕＸｉａｏｙｕａｎ，Ｅｍａｉｌ：ｘｉａｏｙｕａｎｘｕ６＠１６３．ｒ，）ｍ
肝硬化门静脉高压的基本病理生理特征是门
静脉系统血流受阻和（或）血流量增加，门静脉
及其属支血管内压力升高并伴侧支循环形成，临
床主要表现为腹水、肝性脑病、食管胃静脉曲张
（ｇａｓｔｒｏｅｓｏｐｈａｇｅａｌｖａｒｉｃｅｓ，ｃｏｖ）出血等，其中ｃｏＶ
出血是常见的急症之一，病死率高。ＧＯＶ可见于
约５０％的肝硬化患者，静脉曲张出血的年发生率
为５％～１５％，６周内的病死率为１５％～２０％。目
前ＧＯＶ出血的治疗目标是如何控制出血和预防再出
血，包括防止ＧＯＶ形成和ＧＯＶ首次出血的预防（一
级预防），急性ＧＯＶ出血的治疗，ＧＯＶ再次出血的
预防（二级预防）”】。本文重点分析了近年来关于
ＧＯＶ出血预防和治疗的进展。一、ＣＯＶ出血的一级预防
曲张静脉壁张力是决定是否破裂的关键因素。影
响曲张静脉壁张力的主要因素为血管直径、血管壁
