picco原理

甘肃医药２０１５年第３４卷第８期Ｇａｎ—ｓｕ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ—，２０１５，Ｖｏ１．３４，Ｎｏ．８　・５６１・　

・论著・　

ＰｉＣＣＯ指导下液体复苏在ＡＲＤＳ合并感染性休克老年　

患者ＥＧＤＴ中的意义　

田瑞兆张丽　

【摘要】　目的：探讨脉波指示剂连续心排血量（ＰｉＣＣＯ）指导下液体复苏在治疗ＡＲＤＳ合并感染性休克老年患者ＥＧＤＴ中的意　义，为临床治疗提供指导依据。方法：选用自２０１３年５月来我院就诊ＡＲＤＳ合并感染性休克老年患者１３７例作为研究对象，随机分　为对照组和治疗组，对照组３Ｏ例（４４．１％），按照常规进行ＥＧＤＴ治疗；治疗组３８例（５５．９％），采用ＰｉＣＣＯ指导下ＥＧＤＴ治疗。记录两　组患者在６ｈ、１２ｈ、２４ｈ液体复苏情况，分析两组复苏１ｄ后ＭＡＰ、ＣＶＰ、ＳｃｖＯ２、ＰａＯ￣ＦｉＯ２和血管活性物质状况。并分析６ｈ、１２ｈ、２４ｈ患　者身体状况达标率以及４周后死亡率。结果：治疗组和对照组液体复苏在６ｈ、１２ｈ、２４ｈ存在显著的统计学差异（　＝３．１０２、３．２９６、　２．８５３，Ｐ＜０．０５），１ｄ血管活性药物用量治疗组显著低于对照组（￡＝１．８９５、４．２１６，Ｐ＜０．０５），在ＭＡＰ、ＣＶＰ、Ｓｃｖ％、ＰａＯ２／ＦｉＯ２上，治疗组要显　著高于对照组（Ｐｌ＜０．０５）。两组之间２４ｈ达标率和４周后死亡率存在统计学差异（ｘ　１１．２５０、７．０７１，Ｐ＜０．０５）。结论：ＰｉＣＣＯ指导下液体复　苏对ＡＲＤＳ合并感染性休克老年患者ＥＧＤＴ临床具有良好的疗效，临床值得推广。　【关键词】ＰｉＣＣＯ；ＡＲＤＳ合并感染性休克；ＥＧＤＴ　文献标识码：Ａ　文章一号：１００４—２７２５（２０１５）０８—０５６１—０３　

Ｔｈｅ　ｓｉｇｕｉｆｉｃｅｎｃｅ　ｏｆ　ＰｉＣＣＯ　ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ　ｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ　ｉｎ　ｇｕｉｄａｎｃｅ　ｏｆ　ｆｌｕｉｄ　ｒｅｓｕｓｃｉｔａｔｉｏｎ　ｏｎ　ＥＧＤＴ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｏｌｄ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｈ　ＡＲＤＳ　ａｎｄ　ｓｅｐｔｉｃ　ｓｈｏｃｋ　ＴＩＡＮ　Ｒｕｉ－ｚｈａｏ　ＺＨＡＮＧ　Ｌｉ　Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ＩＣＵ，ｔｈｅ　Ｃａｎｃｅｒ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆ　Ｇａｎｓｕ　Ｐｒｏｖｉｎｃｅ，Ｌａｎｚｈｏｕ　７３００５０，Ｃｈｉｎａ　

脉搏指示连续心排血量测定及临床应用

脉搏指示连续心排血量（Pulse indicator Continous Cadiac Output，PiCCO）是将经肺热稀释技术与动脉搏动曲线分析技术相结合，采用成熟的热稀释法测量单次心输出量，并通过分析动脉压力波型曲线下面积与心输出量存在的相关关系，获取个体化的每搏量（SV）、心输出量（CCO）和每搏量变异（SVV），以达到多数据联合应用监测血流动力学变化的目的。

第一节、PiCCO原理 和方法

（一）原理

1.经肺热稀释法（Transpulmonary Thermodilution, TPTD）

早在1897年，Stewart首先将人造指示剂直接注入血流，然后在其下游测定其平均浓度和平均传输时间，计算出心排血量。后来1966年Pearse 等在心肺实质容量测定中，进一步在临床上确定了从中心静脉同时注入温度染料两种指示剂，在股动脉除了测定心排血量，可计算出不透过血管壁的血管内染料容量（胸内心血管）和透过血管壁的温度容量。PiCCO中单一温度热稀释心排血量技术就是由温度－染料双指示剂稀释心排血量测定技术发展而来。

与传统热稀释导管不同之处为PiCCO从中心静脉导管注射室温水或冰水，在大动脉（通常是主动脉）内测量温度-时间变化曲线（见图1），从热稀释曲线，测定出特定传输时间乘以心排血量,就可计算出特有的容量，这些特定的传输时间包括平均传输时间（MTt）和指数下斜时间（DSt）（见图2）。

图1. 心血管系统混合腔室的示意图

注： RAEDV-右房舒张末期容积 RVEDV-右室舒张末期容积 PBV-肺血容量 EVLW-血管外肺水

LAEDV-左房舒张末期容积 LVEDV-左室舒张末期容积

图2 指示剂稀释曲线和时间取值图

注：In c(1)-浓度自然对数 At-显现时间 DSt-为指数曲线下斜时间 MTt-平均传输时间。

平均传输时间容量(MTt volume): 把心肺当作相连的系列混合腔室，股动脉探测的稀释曲线，实际是由所有混合腔室产生的最长衰减曲线所形成的（见图1）。其平均传输时间(MTt)与心排血量(CO)的乘积就是相应指示剂流经的容量,即注入点（中心静脉）和探测点（降主动脉）之间的全部容量。作为温度指示剂的这种全部胸内温度容量(ITTV)，是由总舒末容量(GEDV)、肺血容量(PBV)、血管外肺水（EVLW）共同组成。

Ｉ缶床合理用药２０１５年１１月第８卷第１１Ａ期Ｃｈｉｎ　Ｊ　ｏｆ　Ｃｌｉｎｉｃａｌ　Ｒａｔｉｏｎａｌ　Ｄｒｕｇ　Ｕｓｅ。Ｎｏｖｅｍｂｅｒ２０１５，Ｖｏ１．８　Ｎｏ．１ｌＡ　・１ｌ１・　・临床研究・　ＰｉＣＣＯ监测指导严重脓毒症合并肺损伤患者液体管理的　临床价值　秦学东，杜爱书，周立平，王小丹，于立慧　【摘要】　目的分析脉搏指示连续心排出量（ＰｉＣＣＯ）监测指导严重脓毒症合并肺损伤患者液体管理的临床价　值。方法　将１２０例严重脓毒症合并急性肺损伤患者，随机分为观察组与对照组各６０例。对照组患者入院后依据　中心静脉压（ＣＶＰ）与血乳酸（Ｌａｃ）浓度综合评估给予常规液体管理。观察组患者入院后行ＰｉＣＣＯ监测指导患者液体　复苏管理。对比２组天门冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）、肌酐（Ｓｃｒ）、尿素氮（ＢＵＮ）、血小板计数（ＰＬＴ）、脑钠肽（ＢＮＰ）、降　钙素原（ＰＣＴ）水平变化，对比观察２组患者气管插管发生率、机械辅助通气支持时间、ＩＣＵ住院时间、ＩＣＵ住院费用、临　床病死率差异。结果治疗前２组ＡＳＴ、Ｓｃｒ、ＢＵＮ、ＰＬＴ、ＢＮＰ、ＰＣＴ水平差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。治疗后２组　ＡＳＴ、Ｓｃｒ、ＢＵＮ、ＢＮＰ、ＰＣＴ明显降低，ＰＬＴ水平升高，且观察组波动幅度大于对照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。观　察组气管插管发生率和临床病死率低于对照组，机械辅助通气支持时间、ＩＣＵ住院时间短于对照组，ＩＣＵ住院费用少　于对照组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论严重脓毒症合并急性肺损伤患者早期实施液体管理策略有助于　临床痊愈，ＰｉＣＣＯ监测指导严重脓毒症合并急性肺损伤患者早期实施液体管理效果优于传统容量指标，值得临床推广　使用。　【关键词】脉搏指示连续心输出量监测；液体复苏；脓毒症；肺损伤；价值分析　【中图分类号】Ｒ　３２２．３　５【文献标识码】Ａ【文章编号】　１６７４—３２９６（２０１５）ｌ１Ａ一０１１１一Ｏ２　ｄｏｉ：１０．１５８８７／ｊ．ｃｎｋｉ．１３．１３８９／ｒ．２０１５．３１．０７４　严重脓毒症患者早期容量复苏是治疗的关键环节。入院　后６ｈ容量复苏目标达成一致是临床强调的重点　。早期充　分的液体复苏有助于缓解组织细胞缺氧，减少继发性脏器损　伤。急性肺损伤患者肺毛细血管通透性增加，血管渗漏率增　高，导致肺间质与实质内血管外肺水增多。适当的液体控制策　略可以有效减少毛细血管渗漏，减少肺部感染以及呼吸窘迫综　合征发生　ｌ４］。严重脓毒症合并急性肺损伤患者如何合理控　制液体负荷对于病情的发展及继发性损伤的预防具有积极作　用　ｌ６　Ｊ。脉搏指示连续心排出量（ＰｉＣＣＯ）监测是近年来临床推　出的新一代容量监测仪，可以对血流动力学进行全面的动态监　测　。课题研究目的试分析ＰｉＣＣＯ监测指导严重脓毒症合并　急性肺损伤患者液体管理的临床价值。　１资料与方法　１．１临床资料选择２０１２年６月一２０１５年１月诊断为严重　脓毒症合并急性肺损伤患者１２０例，男６７例，女５３例；年龄　（６６．９２－４－５．３７）岁；肺部感染６９例，腹腔感染２３例，泌尿系感　染１８例，血行感染１０例。急性生理学与慢性健康状况（Ａ．　ＰＡＣＨＥ）评分为（２９．８７±５．１６）分。严重脓毒症诊断符合２０１２　年国际严重脓毒症及脓毒症性休克诊疗指南。急性肺损伤诊　断标准符合中华医学会重症医学分会制定急性肺损伤／急性呼　吸窘迫综合征诊断和治疗指南２００６年版。排除标准：（１）急　性心力衰竭合并肺水肿；（２）急性严重脑血管疾病合并神经源　性肺水肿；（３）急性间质性肺疾病等。本研究已获医院医学伦　理委员会批准，所有治疗方案获得患者或家属的知情同意，并　与患者家属签署知情同意书。１２０例患者随机分为研究组和　对照组各６０例，２组一般资料差异无统计学意义（Ｐ＜０．０５），　作者单位：Ｏ６５２０ｏ河北省三河市医院（秦学东、王小丹、于立　慧）；０５１２３０河北省赞皇县中医医院（杜爱书）；０６５２００河北省三　河市妇幼保健站（周立平）　具有可比性。　１．２方法对照组患者入院后依据中心静脉压（ＣＶＰ）与血乳　酸（Ｌａｅ）浓度综合评估给予常规液体管理。研究组患者入院　后给予ＰｉＣＣＯ监测指导患者液体复苏管理。　１．３观察指标采用德国罗氏ＲＢ７６００型全自动生化分析仪　分析血天门冬氨酸氨基转移酶（ＡＳＴ）、肌酐（Ｓｅｔ）、尿素氮　（ＳＵＮ），全自动血常规检测仪检测血小板计数（ＰＬＴ），免疫发　光法检测血脑钠肽（ＢＮＰ），降钙素原专用试剂盒检测血清降钙　素原（ＰＣＴ）水平变化，观察２组患者气管插管发生率、机械辅　助通气支持时间、ＩＣＵ住院时间、ＩＣＵ住院费用、临床病死率　差异。　１．４统计学方法应用ＳＰＳＳ　１９．０统计软件进行数据处理。　计量资料以　±ｓ表示，组间比较采用ｔ检验，Ｐ＜０．０５为差异　有统计学意义。　２结果　２．１检验指标治疗前２组ＡＳＴ、Ｓｃｒ、ＢＵＮ、ＰＬＴ、ＢＮＰ、ＰＣＴ水　平差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。治疗后２组ＡＳＴ、Ｓｅｔ、ＢＵＮ、　ＢＮＰ、ＰＣＴ明显降低，ＰＬＴ水平升高，且观察组波动幅度大于对　照组，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表１。　２．２临床指标观察组气管插管发生率和ｌＩ缶床病死率低于对　照组，机械辅助通气支持时间、ＩＣＵ住院时间短于对照组，ＩＣＵ　住院费用少于对照组，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见　表２。　表２，２组临床指标比较（露±ｓ）　相州　脑ｌ黼　磬婺　ＩＣＵ住院时　ＩＣＵ住院费临床病死率　组别侧数　通Ｒｄ气支持　用（；；　了ｆＩＷＩ（Ａ￣　［例（％）］……，　“…　

picco基本原理和参数解读

在理解picco的基本原理和参数之前，首先需要了解picco的定义与作用。picco，全称为PICCO（Pulse Induced Continuous Cardiac

Output），是一种基于动脉压力波形测量心输出量（Cardiac Output，CO）的监测技术。它通过连续地监测动脉血压波形和脉搏血压波形，来评估患者的心血管功能和循环容量状态，从而引导临床治疗和监测疾病进展。

picco的基本原理主要包括两个方面：血流动力学参数和心输出参数。血流动力学参数包括心输出量（Cardiac Output，CO）、心指数（Cardiac Index，CI）、全身血管阻力（Systemic Vascular

Resistance，SVR）等；心输出参数包括血浆体积（Intrathoracic

Blood Volume，ITBV）、肺血容量（Global End-Diastolic Volume，GEDV）等。picco通过对这些参数进行监测和分析，可以提供医生全面的心血管功能和循环容量状态信息。

在picco监测中，有几个关键参数需要特别关注。首先是心输出量（CO），它是指心脏每分钟向全身重要器官输送的血液量。CO的正常范围是每分钟4到8升，对于循环功能的评估至关重要。其次是心脏指数（CI），它是CO与体表面积的比值，可以更客观地评估患者的心脏功能。全身血管阻力（SVR）也是一个重要参数，它反映了全身血管对血液流动的阻力，对判断循环功能和平衡状态至关重要。

在实际应用中，picco技术可以帮助医生更准确地评估患者的心血管功能和循环容量状态，指导治疗方案的制定和调整。对于心脏手术、危重患者、感染性休克等需要密切监测心血管功能的病情，picco技术可以发挥重要作用。picco还可以帮助医生更及时地发现患者的心血管功能异常，减少不必要的治疗误区。

总结回顾起来，picco技术通过连续监测动脉血压波形和脉搏血压波形，评估患者的心血管功能和循环容量状态，为临床治疗提供重要参考。在实际应用中，picco技术需要医生全面、深入地了解其基本原理和关键参数的解读，以确保监测结果的准确性和可靠性。