食管癌的放射治疗进展

食管癌的放射治疗进展

食管癌患者首选的治疗方法就是通过手术治疗癌细胞，但有些患者因自身原因或者因内科的各种因素而选择放射治疗，食管癌的放射治疗主要是应用三维适形放疗中的调强放疗，已经长达十年之久，但其治疗效果并没有突破性的进展。目前学者们讨论较多的问题就是对淋巴结的预防照射。早期评估食管癌较为有效的方法就是通过CT或者是PET，通过这两种方法使患者避免进行不必要的手术，可以很好的保留食管。其中放化疗联合靶向药物进行治疗是当前比较热点的话题，通过放射治疗有效的治疗食管癌。

标签：食管癌；放射治疗；疗效进展

食管癌是比较常见的消化道肿瘤，据统计，全世界每年死于食管癌的患者约占30万人。每个国家的病死率与发病几率大不相同，其中我国就是食管癌的高发地区之一，在我过平均每年有15万人口死于食管癌，其中男性患者要多于女性，其中发病的患者多数年龄在40岁之上[1]。其中食管癌比较常见的临床表现为进行性的咽下困难，首先是交干的食物，随后是半流质的食物，最后到水或口水难以下咽。目前治疗该病就是通过放射治疗，目前也是治疗该病比较有效、安全的方法。随着放射与诊断技术的迅猛发展，精确的治疗也不断的发展，可以在对靶区进行高剂量的照射时，可以更好的保护正常的组织与器官，笔者现针对食管癌的放射治疗进展进行研究，现报告如下。

1 三维适形放疗

1.1 理论基础

三维适形放射治疗主要是根据CT图像进行从新的建立三维的肿瘤构造，根据不同的位置方向进行调节一系列不相同的照射野，同时选取与病灶形状不相同的适形进行挡铅，可以让高剂量区域形状分布在前后、左右、上下的方向与靶区的形状均相同，并且可以降低病灶四周正常组织结构的受量。

1.2 剂量学的研究

有关资料显示，食管癌在接受60至70Gy的照射的效果明显要高于不足60Gy的照射，食管癌没有得到有效控制甚至会复发的情况较高。所以很多学者认为通过增加食管癌的放疗剂量可以有效的提高癌症的控制率[2]。三维适形放疗可以满足GTV在90%等剂量的曲线之内，并且可以规避周围较为重要的器官，从不相同的角度展示出临床剂量学的原则，从而食管癌的放射治疗得到了新的研究方向。潘基建等[3]学者在食管癌三维适形放射治疗剂量学的研究中得出，三维适形放射治疗可以将肿瘤靶区的剂量提高，并且可以保护四周正常的组织及细胞。同时还指出三维适形放疗靶区的剂量分布比较理想，可以明显降低正常肺部的照射的剂量，减少肺部照射的体积及放射性肺炎的产生。所以笔者认为三维适形放疗可以将剂量均匀的分布给肿瘤靶区，可以很好的保护脊髓、同时患者的心脏与

两肺均在可以忍受的范围之内。采用三维适形放疗治疗食管癌近、中期的结果明显优于传统的治疗方法，但远期的治疗方法与不良反应还需要进一步的研究观察。有部分学者认为，三维适形放疗可以在不提高全肺平均受量的情况下，将肿瘤靶区的剂量提升到5至10Gy，从而可以有效的的将肿瘤的控制率提升到15%至25%。

1.3 隐患问题

目前三维适形放疗技术在临床上已经被广泛应用，但这种技术还没有完全的成熟，将CT作为基础把GTV的准确性、CTV及PTV的外扩范围勾画出来，学者们对以上的问题意见还未进行统一。现在临床上的所有技术还不能够精确的将病灶检测出来，只能通过临床规律及症状进行判定，所以在确定CTV上各治疗中心还存在着的差异性与盲目性。对于食管癌PTV的勾画，不同地方也存在着很大的差异。通过我院特殊的训练，可以有效的改善PTV的界定差异，同时也需要对PTV界定的难度以及治疗结果充分的认识。通过以上所述，三维适形放疗技术治疗食管癌中还存在着很多问题，还需要对作进一步研究，同时远期的治疗效果也需要进行有效的观察。

2 调强放疗

2.1 理论基础

调强适形放疗（IMRT，intensity modulated radiation therapy）是在三维适形放疗的基础上发展起来的技术，是在照射野和靶区外形相同的条件下，在靶区三维形态和四周正常的组织与靶区呈现的具体解剖关系，根据调节照射野中的各个输出率对靶区内部以及表面的剂量进行确保工作[4]。它可以在不增加正常组织细胞并发症的同时，对肿瘤局部剂量进行有效的提高。在前列腺癌及头颈部肿瘤的临床实验中，调强适形放疗已经具有良好的临床收获。

2.2 剂量学研究

调强适形放疗可以有效的将照射野内的各点的输出剂量进行适当的调节，可以将PTV的剂量比三维适形放疗技术更均匀的分布。同时在PTV的边缘可以将剂量形成比较陡的梯度，这样显示出在靶区四周正常的组织可以忍受较高剂量的辐射，并且受照射的体积明显减少，也可在很大程度上降低正常组织的受量，较大幅度的增加肿瘤的部分剂量。Nutting CM等[5]学者研究结果显示，在肺部的平均剂量不改变的同时，通过调强适形放疗技术可将肿瘤的剂量调制大60Gy，而且有效的保证了患者脊髓的忍受量在正常的范围内。所以认为调强适形放疗技术可以在提升肿瘤局部照射的剂量的同时，降低了放射性肺炎的产生。在进行照射的过程中调强适形放疗可以根据不同的靶区各有不同的剂量进行照射，在对原发病灶进行高剂量照射的同时，对具有选择性区域或亚临床灶可以实施低剂量的照射，让预防照射与肿瘤的加量可以合并在相同的计划中进行，有效的缩短了治疗的时间。对于上胸段发生食管癌的患者，因食管沿着人体的纵轴位置梯度的变化情况比较大，三维适形放疗技术不能达到比较满意的分布剂量。笔者发现，调

强适形放疗技术在保护正常器官上具有显著的优势，全肺的平均剂量明显优于三维适形放疗技术，脊髓剂量均无显著差别，所以调强适形放疗技术治疗食管癌可以更好的保护患者的正常组织。

2.3 隐患问题

调强适形放疗技术正处于发展的过程中，还需要进行临床的证实、系统的计划、质量控制、计划的实施以及放射生物学等方面进行大量的研究。通过调强适形放疗治疗食管癌，也存在着较多的不确定因素，如很多学者的相关报道结论的差别较大，并且多数均属于小样本的病例，得出的结论也缺少说服力[6]。同时对CTV的勾画也没有进行统一的规范，患者在治疗中食管发生移位及进行影像学检查等均会影响调强适形放疗的准确度，要如何进行布野工作更有优势，还需要学者們进一步的探究，全面的疗效结果还需要对临床实验进行长期的随访观察。3 质子放疗

3.1 理论基础

质子粒子及其微小，当1万亿个质子排成一条直线时，长度只有1毫米左右，质子本身带有正电，可以通过电场进行高速的旋转运动，最后产生较高的能量。应用质子加速器生成高能质子束，可以在准确的控制下将其射入人体内，把能量准确的释放在病变的位置，最后起到治疗的效果[7]。

3.2 剂量学的研究

在临床上应用质子放疗技术治疗食管癌，可以有效的控制肿瘤后方组织的照射剂量，降低了组织前方与侧方正常组织的照射剂量，从而有效的减少了患者心脏、双侧肺及脊髓早期、晚期发生的不良反应。有学者将质子放疗与调强放疗的剂量分布进行比较，结果发现通过质子放疗可以有效的降低了食管四周正常组织的照射剂量，同时也保护了两侧肺组织，避免了放射型肺炎的发生[8]。质子束以高能高速度进入患者的身体，具有极强的穿透力。临床上X射线与Y射线主要以指数的形式衰减，没有办法控制射程，因此这两种方法对肿瘤后正常组织及浅层组织的损伤性比较严重。而通过质子治疗的时候，肿瘤前端组织受到的照射是小剂量的，同时对肿瘤后面、侧面正常组织的照射几乎为零，不会损伤到正常组织[9]。

3.3 隐患问题

因为质子放疗系统的装置比较复杂，同时价格也比较昂贵，导致临床应用受到了限制。在使用质子进行治疗肿瘤的时候，其中低剂量区域高剂量区的界限的明确度要高于光子，所以对靶区的计划设计、勾画、质量的控制等更为严格。目前通过质子放疗治疗食管癌的相关报道较少，治疗的效果需要进一步的探究证实，但质子治疗肿瘤是有优势的[10]。

4 图像引导放疗

4.1 理论基础

上述提到三维适形放疗、调强适形放疗主要通过高度适形的照射可以降低对正常组织的受照射的体积，同时有效的改进了剂量分布情况。但是在放疗的过程中存在者诸多的不确定的因素，例如：在分次间或者分次内治疗时肿瘤的本身容积出现变化情况，周围形态或者器官改变，在进行放疗中患者的摆位有较多的误差等等，均会影响实质照射的剂量分布，最终导致患者缺少剂量或者剂量过多危及患者器官的照射[11]。为了减少这些问题，将成像设备与放射治疗机进行有效的结合，在进行分次摆位的治疗时，或者在治疗的过程中收集相关的图像信息，对靶区的结构及重要的位置、形态等可以准确的确定，同时在必要的情况下对剂量的分布于进行的位置进行适当的校正，从而起到了引导治疗的作用，将这种方式称作图像引导放疗[12]。

图像引导放疗可以有效的限制肿瘤的靶区，在降低并且消除放疗的不确定因素的过程中对其起到了重要作用。有学者研究发现，图像引导放疗可以对摆位误差进行合理的校正，使靶区以及四周的正常组织器官可以准确的分布剂量，更好的提升靶区的剂量，降低正常组织的受量，为其临床放疗工作提供了有效的保证。但目前对于这种技术还需要更多的病例进行研究，可以准确的获得食管癌的移动数据，对食管癌的靶区进行指导设计，从而保证的靶区的照射不被遗漏，也对周围组织起到了保护的作用。

5 总结

食管癌的主要治疗方法就是通过放射治疗，其中三维适形放射治疗与调强适形放疗在对靶区进行高剂量的照射时，可以更好的、有效的保护周围正常组织及器官，在临床上以被广泛应用，但这两种技术目前还未完全的成熟，仍然存在着较多的不确定的因素。质子放疗有着比较特殊的深度分布剂量，能够通过对肿瘤剂量的提高而对肿瘤局部起到控制的作用，在治疗过程中，周围正常组织不会被照射到或者很少的被照射到，从而避免了发生并发症。而图像引导放疗可以校正在放疗过程中或者正常的组织运动时而引发的误差，在对肿瘤进行有效的控制时，也很大程度的降低了对四周正常组织及器官的损伤，是放疗具有较高的精准性，非常值得进一步探究。

参考文献：

[1]施学辉，吴根娣，刘新伟.后程加速超分割放射治疗食管癌的长期疗效[J].中华放射肿瘤学杂志，2010，6（1）：12-15.

[2]于广娟，李润花，戴建平，等.后程加速超分割放射治疗加化疗治疗食管癌的疗效分析[J].肿瘤研究与临床，2012，18（9）：626-627.

[3]潘基建，陈文娟，王捷忠，等.食管癌三维适形放射治疗剂量学与放射性肺炎发生相互关系的研究[J].中华肿瘤防治杂志，2012，14（19）：1483.