第二节肺转移(一)概述肺脏是仅次于肝脏，结直肠癌第二常见转移的部位。
过去认为，结直肠癌肺转移患者预后较差，通常认为是不可治愈的，所以常常选择化疗、支持治疗等保守治疗。
近年来，通过一些小样本的临床研究，发现经过合理选择的结直肠癌肺转移患者在接受肺转移瘤R0切除后，辅以综合治疗，生存也有获益。
由此，对结直肠癌肺转移的诊疗又有了新的认识。
(二)分类和发生率据统计，结直肠癌患者约有10%~15%发生肺转移。
通常，肺转移同时合并其他脏器的转移。
Tan等人对754例结直肠癌患者的研究发现，孤立性肺转移的发生率约为7.4%。
国际上常用的对结直肠癌肺转移分类标准是按照肺转移瘤出现的时期，分为两类:①同时性肺转移(synchronous pulmonary metastases)：结直肠癌确诊时发现或结直肠癌原发性病灶根治术后6个月内发生的肺转移，约占11.0%；②异时性肺转移(metachronous pulmonary metastases )结直肠癌根治术后6个月后发生的肺转移，约占5.8%。
但是在临床工作中，结直肠癌确诊时合并肺转移与结直肠癌原发病灶根治性切除术后发生的肺转移在治疗上具有差别。
因此，本文治疗部分按“结直肠癌确诊时合并肺转移”和“结直肠癌根治术后肺转移”两方面进行阐述。
(三)发生机制结直肠癌大多是通过血行播散转移至肺部。
随着结直肠癌局部进展，在体液生长因子的作用下，肿瘤的营养血管长入其内部，由于肿瘤血管壁常不完整，肿瘤细胞脱落进入血管，成为循环肿瘤细胞。
另一方面，全身血液汇入上下腔静脉后，经右心入肺。
肺内丰富的毛细血管网能截留循环血液中的肿瘤细胞，后者在肺内逐渐形成转移病灶。
因此，肺是转移瘤最多、也是最易发生的部位。
北京大学肿瘤医院张成海等对一组268例结直肠癌术后肺转移患者进行研究，发现直肠癌术后单纯性肺转移的发生率明显高于结肠癌。
Weiss等在1986年对1541例结直肠癌患者的血行播散转移研究发现，直肠癌肿瘤细胞可经直肠中下静脉通过下腔静脉入肺，而结肠癌则多经过门静脉入肝，经门静脉入肝的肿瘤细胞及瘤栓大多被肝窦截留，很少汇入体循环，因此结肠癌发生单纯性肺转移相对较少。
同样的结果亦被Pihl等人的观察证实，在1578例结直肠癌术后的患者中，约有11.5%的直肠癌以及3.5%的结肠癌患者发生肺转移，两者间的差异具有统计学意义(P<0.001)。
(四)临床表现结直肠癌肺转移患者除了原发病灶的临床表现外，肺转移瘤的临床表现多不典型。
部分患者疾病进展到一定阶段可出现呼吸系统症状，如咳嗽咳痰、胸痛、胸闷气短。
其中胸痛、胸闷多与肺内广泛转移或癌肿侵犯胸膜以及胸腔积液有关。
少数患者可合并气胸、阻塞性肺炎、肺不张等。
相比上述症状，结直肠癌肺转移患者出现咯血相对少见。
(五)诊断1.影像学检查在结直肠癌肺转移的诊断中，影像学检查有着重要的意义。
无论是结直肠癌患者的初诊，还是根治术后的定期随访，均需行胸部影像学检查明确肺部有无合并转移病灶。
无论原发病灶的发生部位，肺转移瘤典型的胸部X线表现：双肺中下野，中、外带多个大小不等的圆形或类圆形结节/肿块影，密度多均匀，边界较清楚；病灶直径一般在0.5~5.0cm 左右。
双侧或单侧肋隔角变钝提示合并胸腔积液，肺门增宽或纵隔变形多提示肺门或纵隔淋巴结肿大。
胸部CT(平扫+增强)能更好地显示肺部转移瘤，且具有无创、价廉等优点，是首选的检查手段。
结直肠癌肺转移多同时累及双肺，典型的CT表现有如下三种类型。
需要指出的是，除了肺转移瘤的直接征象外，胸部CT尚能提示若干间接征象，如：肺门及纵隔淋巴结肿大提示可能伴有淋巴结转移，肺不张及阻塞性肺炎与肺转移病灶压迫以及炎症有关等。
典型的肺转移瘤胸部CT表现：（1）多发结节型：最常见，多见于胸膜下和肺基底部，大小从几毫米到几厘米不等。
较小者呈圆形或粟粒性，密度均匀，边缘锐利。
较大者多为圆形偶有分叶、毛刺和空洞等。
(2)粟粒播散型：相对少见，双肺无数细小结节，尤以中下肺为著，位于胸膜下，呈粟粒样弥漫分布，大小约2~5cm。
轮廓大多清楚，偶可见个别较大结节。
(3)淋巴管炎型：多见于原发肿瘤经淋巴循环转移至肺部的患者，常伴有肺门及纵隔淋巴结肿大，造成肺门及纵隔区团块及片状阴影。
特征表现是从肺门向外放射分布的索条影。
在薄层CT上可见网状结节影沿支气管血管束分布。
除上述典型的胸部CT表现外，结直肠癌肺转移瘤亦有诸多不典型影像学表现：（1）单结节型：以肺中下野和外周多见，大小为几毫米至几厘米不等。
结节呈圆形或卵圆形，内部密度尚均匀，边缘锐利或可有分叶及毛刺等。
（2）空洞型：少数结直肠癌患者肺转移瘤内部可出现空洞。
在整体形态上，空洞型肺转移结节保留了转移瘤的基本特点，如多发、边缘锐利等。
与原发性肺癌的厚壁空洞不同，转移瘤的空洞壁一般较薄，多数<0.5cm。
且内外壁光整。
（3）钙化型：一般而言，肺内结节合并钙化多提示良性，但结直肠癌肺转移患者肺内结节也可发生钙化或骨化。
在形态上，结节内钙化无特殊性，可为斑块、结节状或弥漫分布，有时难与其他病变鉴别。
正电子发射计算机断层成像（Positron emission tomography,PET）在肿瘤的早期诊断和疗效评价方面具有较高的敏感性和特异性，但由于空间分辨力较差，无法显示病变的准确位置和较小病变。
而正电子发生计算机断层成像-计算机断层成像（Positron emission tomography-computed tomography.PET-CT）则是将PET和CT相结合的一种复合成像装置，综合了PET的功能成像和CT的精确定位，两者优势互补，从功能代谢和形态结构两方面判断病变性质。
在肿瘤诊疗中，PET-CT广泛用于肿瘤高危人群筛查，初始诊断时临床分期以及随访过程中复发、转移病灶的早期发现等。
临床工作中，PET-CT诊断学采用半定量的方法鉴别肿瘤的良恶性，常用的指标是标准摄取值（standard uptake value,SUV），无论是原发肿瘤病灶还是转移病灶中，SUV值均高于正常组织。
国内研究发现，肺转移瘤对18F-FDG的摄取程度与转移瘤的大小有关，随着肺转移瘤的增大，其SUV值和PET阳性率明显增高。
党玉平等人统计，当病灶≦0.5cm、0.6~1.0cm、1.1~1.5cm、1.6~2.0cm和>2.0cm时，PET阳性病灶检出率为15.30%、31.58%、61.43%、71.43%和100%，SUV平均值分别为1.47/2.86/4.01/6.14和7.54.此外双时相PET成像具有重要意义，如果延迟成像SUV不变或下降，则支持良性病变；相反，如果延迟成像后病灶SUV升高，则考虑恶性病变可能性大。
基于PRT-CT在肿瘤影像诊断中的突出优势，2Ol3版NCCN指南建议：有条件的结直肠癌患者在初始诊断时行PET-CT检查、除外包括肺转移在内的远处脏器转移。
而对于手术治疗以后的结直肠癌患者。
出现不明原因CEA升高，建议行PET-CT检查除外复发及转移。
结直肠癌肺转移灶在PET-CT上表现为双肺多发的高代谢病灶、大小不等，形态圆形或卵圆形。
病灶SUV值越高，延迟扫描后只SUV继续增高均高度提示恶性病变。
2.实验室检查血清肿瘤标志物癌胚抗原3.病理学检查（六）鉴别诊断（七）治疗手术治疗预后：手术预后：对于接受肺转移瘤切除治疗的结直肠癌患者，国内外研究报告了患者术后生存的影响因素。
包括:1)肺转移病灶切除前血清癌胚抗原汀（CEA)水平：欧洲学者Rama分析了61例结直肠癌肺转移患者，发现肺转移瘤切除术前CEA水平正常者，术后5年生存率为57%，明显高于术前CEA水平异常者，后者5年生存率为18%，差异具有统计学意义。
其他多数文献也报告了类似的结果。
2)无瘤间期(disease free interval,DFI)：所谓无瘤间期是指结直肠癌根治术至肺转移瘤切除术之间的时间间隔。
Rama研究报告，DFI越短患者预后越差。
同样，在Rena等人的研究报告中，将患者根据DFI的长短分为0~11月、12~35月、35月以上3组，各组的5年生存率分别为22.6%、38.6%和55%，差异具有统计学意义。
3）肺转移瘤的个数及大小：多数研究报告肺转移瘤单发的患者其顶后好于多发者。
Borasio等对137例结直肠癌肺转移患者的研究发现，肺转移瘤的数目是转移瘤R0切除术后患者生存的独立影响因子。
对于肿瘤大小，多数研究中心认为肿瘤最大径与预后无显著关系，但lizasa等报告肿瘤最大径大于与小于3cm患者的预后差异明显，5年生存率分别为32%和43%。
5.射频治疗射频治疗(Radiofrequency ablation,RFA)其原理是利用电磁波在生物介质中产生的热及非热效应凝固癌组织，杀死癌细胞。
一般而言，肿瘤细胞对热的耐受力差于正常组织细胞,49℃以上即可发生不可逆的细胞损伤。
射频电极可使局部温度升至90℃以上，能快速有效的杀灭肿瘤细胞。
结直肠癌肺转移患者行射频治疗的指征相对宽泛，除要求患者KPS评分>70分；重要脏器功能耐受外，射频治疗特别适合于不能手术切除的肺部转移瘤，单侧肺转移瘤数目大于3处，双肺转移等情况。
对于单侧肺车专移灶>6个，转移灶直径>5cm，紧邻大血管和(或)主支气管，伴有严重出血倾向者，属于射频治疗禁忌证。
从2O00年Dupuy等人首次使用RFA治疗肺部肿瘤以来，RFA在结直肠癌肺转移治疗中引起患者直接死亡的报告很少见，其治疗后患者肺功能的影响明显较手术小。
常见的治疗并发证有：(1)气胸：发生率约20%~50%，且多数为无症状的亚临床型气胸，需要胸腔闭式引流的中重度气胸仅占总气胸患者数的20%。
Hiraki等研究报道，男性、无肺部手术史、消融癌肿数目多、中下叶病灶、电极在肺中穿行距离长等因素与气胸发生率明显相关。
(2)胸腔积液：发生率约l0%，多为电极刺激胸膜所致。
约5%患者需要穿刺引流，其余多为自限性。
据统计，射频治疗时间越长、病灶距离胸膜距离越短、病灶越大则发生胸腔积液的概率越高。
(3)出血：RFA治疗后罕有出血发生，Sano报告一例患者因肺门淋巴结行RFA治疗后出现大咯血致死的病例。
因此，在治疗肺门部肿物时应仔细，避免发生致死性出血。
有专家建议，结直肠癌肺转移行RFA时肿物距离大气管或血管至少1cm 。
少数的因电极穿刺发生的肺内出血，经密切随访，l周内均能自行吸收，无需特殊处理。
(4)其他:肺部癌肿经RFA后形成空腔，随后1年左右形成瘢痕组织。
因此术后需规律影像学复查，明确原癌肿病灶内有无肿瘤残留或是继发感染等。
Guihaire等报告了一例结直肠癌肺转移患者行RFA治疗后，胸壁新发转移灶，考虑与针道种植有关。
