【衡道丨干货】2021CSCO结直肠癌诊断指南共识

2021CSCO结直肠癌诊疗指南2021版CSCO免疫检查点抑制剂临床应用指南更新视频解读|幻灯讲者：浙江大学医学院附属第二医院袁瑛教授筛查①一般风险人群结直肠癌筛查•将“一般人群”和“高危人群”分别改为“一般风险人群”和“高风险入群”；•将“50-74岁个体直接结肠镜检查”从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐，并增加“在具备条件的地区”的限制；•将FIT-DNA检测和CT结肠成像列入一般风险人群筛查的Ⅲ级推荐。

•②无症状健康人群：一般风险人群筛查•在县备条件的地区，50-74岁个体，直接结肠镜检查（从Ⅱ级推荐→Ⅰ级推荐）。

•••③无症状健康人群：一般风险人群筛查•增加“粪便DNA（FIT-DNA）检测”的Ⅲ级推荐；•增加“CT结肠成像”的Ⅲ级推荐。

•••0影像学•结肠癌和直肠癌诊断的表格中均删除了钡剂灌肠。

•••0病理学•转移性结直肠癌手术/活检标本中，将“RAS和BRAF基因突变”检测从Ⅱ级推荐改为Ⅰ级推荐。

6、术后辅助化疗的注释中，增加了“基于IDEA研究结果，优先推荐CAPEOX'的表述。

7、删除注释关于“不推荐使用卡培他滨+西妥昔单抗治疗”。

转移性患者治疗更新1、潜在可切除组治疗：对于RAS和BRAF均为野生型患者，新增FOLFOXIRI+西妥昔单抗（2B类证据），Ⅲ级推荐。

2、不可切除结肠癌（部分T4b，M0的患者即使采用联合脏器切除也无法达到根治的目的）的治疗中新增注释，“基于KEYNOTE 177研究结果，MSI-H/dMMR的患者，在转化治疗或姑息性治疗中可考虑使用PD-1抑制剂免疫治疗”。

3、姑息治疗一线方案：将MSI-H/dMMR患者单列，并把帕博利珠单抗作为（1A类证据），Ⅰ级推荐。

4、姑息治疗组二线和三线方案：将MSI-H/dMMR患者单列，并把PD-1抑制剂（不限具体类型）作为（2A类证据），Ⅱ级推荐。

5、姑息治疗组三线方案：新增曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗（2B类证据），Ⅲ级推荐；西妥昔单抗+伊立替康（之前接受过西妥昔单抗治疗）（3类证据），Ⅲ级推荐。

CSCO诊疗指南证据类别注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。

B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。

C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。

D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。

影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。

临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。

B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。

C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。

D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。

E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。

F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。

G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。

2021版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版解读（全文）结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，为规范诊治，2017年4月我国发布第一版中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology, CSCO）结直肠癌诊疗指南，此后每年进行更新。

2021版结直肠癌CSCO诊疗指南更新版：Update in version 2021 of CSCO guidelines for colorectal cancer from version 2020发表在了《中国癌症研究》英文杂志（Chinese Journal of Cancer Research, CJCR）2021年第3期。

更新的主要内容分以下几部分。

1 筛查部分将“一般人群”和“高危人群”的表述分别改为“一般风险人群”和“高风险人群”。

在一般风险人群筛查中将“50~74岁个体直接结肠镜检查”从II级推荐改为I级推荐，并增加“在具备条件的地区”的限制。

今年首次将fecal immunochemical test (FIT)-DNA （FIT-DNA）检测及computed tomography (CT)结肠成像列入一般风险人群筛查的III级推荐。

对于大便隐血阳性个体，在结肠镜之前加做FIT-DNA 检测，对于结肠镜检查存在禁忌的个体，可采用CT结肠成像检查。

2 非转移性不可切除结肠癌的治疗KEYNOTE 177研究提示，跟单纯化疗、靶向治疗比较，帕博利珠单抗一线免疫治疗给microsatellite-instability-high ormismatch-repair-deficient（MSI-H/dMMR）型转移性结直肠癌（metastatic colorectal cancer, mCRC）患者带来了显著的无进展生存期（progression-free survival, PFS）的改善，PFS由8.2个月延长至16.5个月（1）。

结直肠癌药学门诊服务规范医药专家共识为贯彻落实《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》（国卫医发〔2020〕2号）、《关于印发医疗机构药学门诊服务规范等5项规范》（国卫办医函〔2021〕520号）和《关于推动设立外科药师岗位的通知》（粤药会〔2018〕116号），进一步创新药学服务模式，促进外科药学服务与药学门诊服务一体化，广东省药学会药物治疗管理专业委员会联合老年病学委员会组织医药专家以结直肠癌肿瘤门诊为例，制订形成了本规范共识，供更多肿瘤药学门诊参考。

结直肠癌是威胁我国居民生命健康的主要癌症之一，根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）发布的全球肿瘤流行病统计数据（GLOBOCAN 2020），2020年全球结直肠癌新发病例193.16万[1]。

但是随着结直肠癌的预防、诊断和治疗水平的提高，结直肠癌的生存期逐步延长，稳定期的患者人数增多[2]。

结直肠癌药学门诊是指医疗机构药师为结直肠癌患者提供用药评估、用药咨询、用药教育、用药方案调整建议，配合结直肠癌外科手术等一系列专业药学服务的门诊。

目前多家医疗机构已经开设了肿瘤药学门诊，但是尚未建立规范化的操作规程。

1 意义和目的结直肠癌药学门诊是一种基于药学专业特色的多学科合作、多种形式的门诊形式，主要是为结直肠癌肿瘤稳定期的患者提供全疗程的服务[肿瘤稳定期是指疾病稳定（stable disease，SD）：基线病灶最大径之和有减少但未达部分缓解（partial response，PR）或有增加但未达病变进展（progressive diesase，PD）[3]]，提高患者治疗的安全性、有效性以及依从性。

结直肠癌药学门诊的主要目的包括：（1）建立结直肠患者药物治疗管理档案；（2）协助临床医师，共同为结直肠癌患者制定或调整个体化的抗肿瘤治疗方案；（3）对结直肠癌患者的药物不良反应进行长期的、规范的监测及干预；（4）为结直肠患者提供随访管理和家庭药师服务，提高患者对治疗全程的满意度；（5）提高结直肠癌患者的用药安全性、有效性以及依从性。

2023 CSCO结直肠癌指南更新（全文）2023 CSCO结直肠癌指南更新要点——影像诊断结直肠癌肝脏转移瘤-影像诊断1. 结直肠癌诊断方法中，“肝脏细胞特异性造影剂增强肝脏MRI”名词更新。

直肠癌的诊断2. 结直肠癌TNM分期更新。

下段直肠癌的T4a/b分期统一。

直肠癌的T分期增加【注释c】，直肠癌cT4a 期：直肠癌侵犯脏层腹膜而未侵犯MRF，诊断为T4aMRF-；直肠癌侵犯脏层腹膜且在无脏层腹膜覆盖的区域同时侵犯MRF，诊断为T4a 伴MRF+。

增加【注释d】，直肠癌cT4b 期：直肠癌侵犯盆腔脏器及结构，包括盆腔脏器(输尿管膀胱尿道、前列腺精囊腺、子宫宫颈阴道卵巢、小肠及结肠等)、直接侵犯而非血行转移盆腔骨骼、盆底肌肉(坐骨尾骨肌、梨状肌、闭孔肌、肛提肌、耻骨直肠肌、外括约肌等)、盆底神经、骶棘或骶结节韧带、直肠系膜外血管、脂肪等结构。

3. 直肠癌N分期更新，增加侧方淋巴结概念，引入TD概念，定义MRF。

直肠癌的N分期增加【注释e】，直肠癌cN分期：临床诊断的淋巴结转移依据，包括短径≥5mm，形态不规则、边界不清楚、信号/回声不均匀；区域淋巴结包括直肠系膜、乙状结肠系膜远端、直肠上动静脉旁、闭孔、髂内淋巴结，报告为cN 分期；非区域淋巴结包括髂外淋巴结、髂总淋巴结及腹股沟淋巴结，报告为cM分期；如为直肠癌向下侵犯肛管达齿线（耻骨直肠肌）以下，腹股沟淋巴结考虑为区域淋巴结，报告为cN 分期；推荐放射科医师标注淋巴结位置。

增加【注释f】，侧方淋巴结：下段直肠癌或cT3-4可等可被考虑为侧方淋巴结转移的高风险因素；新辅助治疗后，侧方淋巴结显著缩小或消失，则肿瘤残留概率低。

增加【注释g】，癌结节( tumor deposit，TD )：有研究提出TD 影像诊断依据可包括形态不规则、棘状突、信号或回声不均匀位于血管走行区域、与直肠癌原发灶无直接连接。

TD 与直肠癌患者生存预后存在关联性，需密切关注但是TD 与完全被肿瘤侵犯的淋巴结存在影像学鉴别诊断困难。

2021版《结直肠癌分子检测高通量测序中国专家共识》发布一文读懂硬核知识点重磅发布近日，2021版《结直肠癌分子检测高通量测序中国专家共识》（以下简称“共识”）正式发布！该共识由中国抗癌协会靶向治疗专业委员会发起，在临床、病理等多个领域20余名专家指导下，以及行业内包括燃石医学在内的10余家头部诊断企业的参与支持下，结合结直肠癌实际诊疗需求，分别从临床角度和实验室流程质控角度出发提供指导意见，历经一年反复讨论，正式发表于《临床肿瘤学杂志》2021年3月第26卷第3期。

2021版《结直肠癌分子检测高通量测序中国专家共识》. 临床肿瘤学杂志. 2021;26(3):253-264燃石凯康®作为被推荐用于检测MSI的NGS方法之一写入2021版《结直肠癌分子检测高通量测序中国专家共识》。

2021版《共识》的推出基于什么背景？究竟有何重要意义，又有哪些精彩看点？背景：精准医疗助力结直肠癌患者更长的生存获益，NGS检测的广泛应用需要规范的质控流程结直肠癌在我国的发病率呈逐年上升的趋势，世界卫生组织国际癌症研究机构（International Agency for Research on Cancer, IARC）数据显示，我国2020年结直肠癌的新发病例数为56万例，因结直肠癌死亡病例达29万例[1]。

约25%的结直肠癌患者在诊断时已出现远处转移。

此外，30%的患者在治疗过程中发生转移，转移性结直肠癌患者预后较差，5年生存率降至11.7%%[2]。

近年来，随着诊疗水平的进步和靶向药物、免疫治疗的出现，越来越多的结直肠癌患者跨越了五年生存期，实现了更长的生存获益。

在转移性结直肠癌患者中，RAS基因野生型的患者能够通过特定的精准靶向治疗药物（如抗EGFR单抗）实现生存获益，预后良好。

分子标志物检测是筛选靶向治疗获益人群的前提，近年来随着检测技术的飞速发展，高通量测序，也称为下一代测序（next generation sequencing, NGS）由于能够一次并行对几十万到几百万条DNA分子进行序列测定，快速生成非常大的基因组学、表观基因组学和转录组学研究数据集，无疑为精准诊断提供了更大可能性。

中国结直肠肿瘤综合预防共识意见（2021年，上海）要点结直肠癌的一级预防结直肠癌从发生学角度大致分为家族遗传性和散发性。

无论是遗传性还是散发性结直肠癌，环境因素均是影响其发生和进展的重要因素。

1. 散发性结直肠癌的预防1）预防散发性结直肠腺瘤初次发生调整饮食习惯和生活方式是预防结直肠癌的基础，包括高膳食纤维饮食、减少红肉（牛肉、羊肉、猪肉等哺乳动物的肌肉组织）和加工肉类制品（腌制、熏烤、煎炸等肉类食品）的摄入以及合理的体育锻炼，避免肥胖、长期吸烟和长期大量饮酒。

证据等级：2；推荐等级：B；陈述同意率：91.3%阿司匹林、环氧合酶-2抑制剂等非甾体抗炎药可减少结直肠腺瘤初次发生（2a），但存在潜在不良反应（1）。

证据等级：2a；推荐等级：B；陈述同意率：87.7%叶酸干预可预防散发性结直肠腺瘤的初次发生。

证据等级：2a；推荐等级：B；陈述同意率：83.9%补充维生素D在一定程度上可能减少结直肠腺瘤的发生。

证据等级：2b；推荐等级：B；陈述同意率：81.5%通过调节肠道微生态预防结直肠腺瘤或结直肠癌具有一定前景。

证据等级：3；推荐等级：C；陈述同意率：84.0%2）预防散发性结直肠腺瘤复发内镜下摘除结直肠腺瘤可明显降低结直肠癌发病率，但需关注摘除后的结直肠腺瘤再发率。

证据等级：1；推荐等级：A；陈述同意率：98.8%改善生活习惯和调整饮食结构可能降低结直肠腺瘤摘除后再发率。

证据等级：2b；推荐等级：B；陈述同意率：90.2%低剂量阿司匹林可用于年龄小于70岁且预期寿命≥10年、有心血管疾病风险、无消化道出血高危因素者结直肠腺瘤的再发预防；COX-2抑制剂等其他非甾体抗炎药（NSAIDs）有减少腺瘤再发的作用，但需平衡风险-获益比。

证据等级：1；推荐等级：A；陈述同意率：81.5%钙剂和维生素D单独或联合应用对结直肠腺瘤的再发可能有一定预防作用。

证据等级：1；推荐等级：B；陈述同意率：81.5%叶酸对结直肠腺瘤再发的预防作用尚无定论。

中国家族遗传性肿瘤临床诊疗专家共识（2021年版）—家族遗传性结直肠癌一、L ynch 综合征Lynch 综合征是一种常染色体显性遗传肿瘤综合征，约占所有肠癌的2%～4%，其病因是错配修复（mismatch repair，MMR）基因变异导致患者结直肠癌及其他多种Lynch 综合征相关肿瘤发病风险明显高于正常人群。

1. 风险评估及基因检测（1）风险评估及适检人群：Lynch 综合征的诊断早期通过各种临床遗传标准（如阿姆斯特丹标准Ⅰ、Ⅱ 及各国的修正标准）；后期则以分子指标检测为主。

由于阿姆斯特丹标准过于严格，若单纯按照该标准诊断有68% 的Lynch 综合征患者会被漏诊。

针对此缺点，美国国家癌症研究所提出了Bethesda 准，在临床参数初筛的基础上进一步结合微卫星不稳定状态（microsatellite instability，MSI）进行复筛。

此策略有针对性地扩大筛查人群，显著降低漏诊率，富集了最终需要测序的人群，一定程度上提高了成本效益。

随后，研究者提出对新发肠癌患者进行MMR 蛋白或MSI 状态检测作为Lynch 综合征的非选择性（系统性）筛查策略。

尽管研究数据显示非选择性筛查具有更高的敏感性和诊断率，但也显著增加了经济成本。

另一个策略是根据年龄，灵活采用非选择性与选择性筛查结合，即对<70 岁的结直肠癌患者采用非选择性筛查，而≥70 岁则仅对符合Bethesda 标准的患者行进一步筛查。

该策略的敏感性为95.1%，特异性为95.5%；虽然会漏诊4.9% 的Lynch 综合征患者，但是能使接受MMR 蛋白或MSI 状态检测的患者减少35%，接受胚系变异检测的患者同样减少29%，兼顾了筛查的敏感性和经济成本。

（2）检测基因Lynch 综合征的致病原因是4 个MMR 基因（MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2）之一发生胚系变异。

此外，上皮细胞黏附分子（epithelial celladhesion molecule，EPCAM）基因的大片段缺失通过使MSH2 启动子甲基化导致基因沉默，也可致病。

最新版CSCO结直肠癌指南发布，权威专家解读来了！领域内⼤咖——陈功教授、袁瑛教授及章真教授为你解读2020版最新结直肠癌指南！4⽉25⽇晚线上举办的中国临床肿瘤学会（CSCO）结直肠癌指南更新发布会上，中⼭⼤学附属肿瘤医院结直肠科副主任陈功教授、浙江⼤学医学院附属第⼆医院肿瘤内科主任袁瑛教授及复旦⼤学附属肿瘤医院放疗科章真教授分别为⼤家解读了新版指南中⾮转移性结肠癌的治疗、转移性结肠癌的治疗及直肠癌治疗这3部分。

陈功教授：⾮转移性结肠癌的治疗术前诊断结肠癌分期诊断的主要⽬的是判断是否属于可根治性切除疾病。

T分期：主要甄别是否为T4b（侵犯周围脏器或结构），推荐检查为增强CT；N分期：甄别是否存在⽆法切除的区域肿⼤淋巴结，或区域外转移淋巴结，推荐检查为增强CT；M分期：排除肝、肺、腹盆腔等远转移，推荐检查为胸、腹、盆腔增强CT。

可切除⾮转移性结肠癌的治疗1. 内镜治疗策略说明：a 所有⽆蒂息⾁或怀疑癌变的息⾁，均建议在明确病理后再决定是否镜下切除。

各种特殊内镜检查⽅法有助于判断息⾁的良恶性。

b 在T1癌（黏膜下层，SM）内镜治疗后，不仅局部⾏结肠镜检查，同时需检测肿瘤标志物（癌胚抗原，CEA）、腹部超声、胸部和腹部CT。

c 治愈性内镜下切除T1结肠癌的组织学确定标准：黏膜下浸润＜1000µm的病变；⽆淋巴⾎管侵犯情况；肿瘤分化好；肿瘤距切缘≥1mm。

d 当切缘⽆法判断阴性还是阳性时，建议3~6个⽉之内复查内镜。

如果切缘阴性可在内镜治疗后1年内复查。

e 较⼤的病变可能需要PEMR，但PEMR局部复发率较⾼，需加强监测。

2. 息⾁镜下切除术后处理策略说明：b 预后良好具备以下全部因素：标本完整切除；切缘阴性且组织学特征良好（包括：1/21级分化，⽆⾎管/淋巴管浸润）。

c 预后不良具备以下因素之⼀：标本破碎，切缘未能评估或阳性（距切缘1mm内存在肿瘤或电⼑切缘可见肿瘤细胞）；具有预后不良的组织学特征：3/4级分化或⾎管/淋巴管浸润。

CSCO诊疗指南证据类别注释：A.结直肠癌的诊治应重视多学科团队（multidisciplinary team，MDT）的作用，推荐有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者，尤其是转移性结直肠癌患者的诊疗纳入MDT的管理。

B.MDT的实施过程中由多个学科的专家共同分析患者的临床表现、影像、病理和分子生物学资料，对患者的一般状况、疾病的诊断、分期／侵犯范围、发展趋向和预后作出全面的评估，并根据当前的国内外治疗规范／指南或循证医学依据，结合现有的治疗手段，为患者制定最适合的整体治疗策略。

C.MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。

D.MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案，以期最大幅度地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。

影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录”A.患者存在临床显性肠梗阻，鉴于结肠镜检查前肠道准备会加剧梗阻或造成穿孔，原则上禁止行结肠镜检查。

临床疑似或诊断肠梗阻患者不建议钡剂灌肠检查。

B.患者不具备条件，或拒绝全结肠镜检查，或结肠镜不能检查全部结肠，建议清洁肠道后腹部/盆腔增强CT行结肠检查。

C.鉴于颈胸部淋巴结等诊断与鉴别诊断需要，推荐增强胸部CT；强调高空间分辨率重建图像诊断和鉴别诊断结肠癌肺转移瘤。

D.患者存在静脉造影的禁忌证，建议腹/盆腔增强MRI 加非增强胸部CT。

E.CT不能确诊肝转移瘤时，或肝转移瘤存在手术切除机会时，建议行腹部MRI，且包含T2 加权，DWI 加权以及多期T1 加权增强成像序列，用于确定肝转移瘤数目、大小及分布；有条件者可行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI，该方法有助于检出1cm 以下病灶。

F.有条件者可行肝脏超声造影或术中超声造影，进一步明确诊断肝脏转移瘤。

G.临床怀疑转移但其他影像检查无法确诊、或重大治疗决策前，PET/CT可用于发现可能存在的转移灶，从而避免过度治疗；但不推荐PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查。